急诊科护理常规0611

第一篇：急诊科护理常规0611

目录

1.心肺复苏护理常规 2.急性中毒护理常规 3.镇静催眠药中毒护理常规 4.一氧化碳中毒护理常规 5.有机磷农药中毒护理常规 6.急性心肌梗塞护理常规 7.小儿高热惊厥的急救护理 8.高热护理常规 9.昏迷护理常规

10.严重复合伤病人的急救护理 11.过敏性休克抢救护理常规 12.休克护理常规 13.抽搐护理常规

14.气管切开患者护理常规 15.气管插管患者护理常规 16.使用呼吸机患者护理常规 17.（血）气胸护理常规

18.腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19.癫痫持续状态护理常规 20.上消化道大出血护理常规 21.呼吸衰竭护理常规 22.心力衰竭护理常规 23.急性肾衰竭护理常规 24.高血压的护理常规

1.心肺复苏护理常规

一、观察要点

观察患者复苏的有效指征:意识、瞳孔、脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。

二、护理要点

1、首先护士应独立或配合医师快速准确进行“CAB”步骤心肺复苏，即建立人工循环、保持气道通畅、人工呼吸。

2、尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。

3、及时准确的执行医嘱。

4、对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。

5、建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。

6、根据病因做相应的处理，观察有无并发症的发生。

三、并发症

1.肋骨骨折；2.气胸；3.血气胸。

2.急性中毒护理常规

一、观察要点 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。

二、护理要点

1.迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。2.吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3.接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。

4.口服药物中毒，给予洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。

6.基础护理，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

7.饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

8.安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。

9.心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

三、并发症

1.深度昏迷；2.癫痫发作；3.肺水肿；4.吸入性肺炎；5.呼吸功能衰竭；6.肝功能衰竭；7.肾功能衰竭。

3.镇静催眠药中毒护理常规

一、观察要点

注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力、对光反射和腱反射情况，若瞳孔散大、血压下降、呼吸变浅或不规则常提示病情恶化；密切观察药物作用、不良反应及患者的反应，监测脏器功能的变化，尽早防治各种并发症和脏器功能衰竭；定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

二、护理要点

1.立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

2.洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

3.呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

4.促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。5.静脉输液应用利尿剂，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

6.心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

7.记录24h出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要时留置导尿管。

8.留取呕吐物、尿标本，及时送验。9.注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

10.病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

三、并发症

1.昏迷；2.气道阻塞、呼吸衰竭；3.休克、急性肾衰；4.合并感染，如肺炎等。

4.一氧化碳中毒护理常规

一、观察要点

1.注意观察患者生命体征，尤其是呼吸和体温。

2.注意观察瞳孔大小液体出入量及有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。

3.神经系统的表现及皮肤、肢体受压部位损害情况。

二、护理要点

1.迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。

2.立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高压氧治疗。

3.呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

4.保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

5.烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。6.输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。7.脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

8.注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。病情稳定后，进行健康教育。

三、并发症

1.脑水肿；2.迟发型脑病；3.肺水肿。

5.有机磷农药中毒护理常规

一、观察要点

1.生命体征：严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压。2.神志、瞳孔变化：瞳孔缩小为有机磷中毒的体征之一，瞳孔扩大则为达到“阿托品化”的判断指标之一。

3.注意应用阿托品剂量，区别“阿托品化”与阿托品中毒。阿托品化：意识清楚或模糊；颜面潮红、干燥；瞳孔由小扩大；体温正常或轻度升高；心率≤120次/分，脉搏快而有力。阿托品中毒：谵妄、躁动、幻觉、抽搐、昏迷；皮肤紫红、干燥；瞳孔极度散大，体温高热，>40℃；心动过速，甚至有室颤发生。

二、护理要点

1.迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发(敌百虫中毒忌用肥皂)。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

2.口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。

3.洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困难时给氧气吸入（4~6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。5.保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。

6.有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。

7.保留呕吐物及剩余标本，以备检验。8.健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

三、并发症

中毒后“反跳”(症状好转后数日至一周后病情突然急剧恶化)迟发性多发性神经病（症状消失后2-3周，肢体末端的感觉异常和四肢肌肉无力萎缩）

中间型综合征（中毒后1-4天以肌无力为主）

6.急性心肌梗死患者的急救护理常规

一、观察要点 1.起病诱因：劳累或情绪激动时诱发

2.疼痛部位：胸骨前或心前区，可向左肩左臂放射。3.疼痛时间：持续时间较长。4.疼痛性质：压榨痛。

5.是否缓解：休息或含服硝酸甘油后是否缓解。6.密切观察心电监护有无心律失常的发生。

二、护理要点

1.绝对卧床。

2.给予氧气吸入，流量3～4L/min。

3.建立静脉通路（左上肢为宜），及时准确执行医嘱，注意滴速，以免加重心脏负担。

4.进行心电监护，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。5.尽快有效地控制胸痛，遵医嘱给予安定或吗啡注射。

6.遵医嘱应用抗血小板及溶栓药，观察有无再通性心律失常及有无出血等副作用。

7.严密观察病情变化，并做好各项记录。8.保持二便通畅，大便时避免用力。

三、并发症

1.心律失常；2.心力衰竭；3.心源性休克；4心脏破裂；5.室壁瘤；6.急性心包炎。

一、观察要点

7.小儿高热惊厥的急救护理

1、患者的意识、瞳孔、生命体征。

2、惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录。

3、惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录。

4、严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况。

5、观察镇静药的效果与不良反应。

二、护理要点

1.保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。2.惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。

3.用止惊药，开通静脉通道，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。

4.惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。

5.高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。

6.惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。

7.治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速记忆程序：一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六降温观察、七禁食少刺激

三、并发症 1.高热惊厥复发；2.癫痫。

一、观察要点

8.高热护理常规 1.密切观察病情与热型，测体温、脉搏、呼吸至少每4小时测一次，必要时监测血压。

2.注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。

3.观察末梢循环与尿液情况，高热而四肢末梢发冷、发绀提示病情加重。

二、护理要点

1.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。

2.给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。

3.鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。4.体温39度以上者，每4小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，给予酒精、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录。

5.保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入。

6.每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。

7.注意皮肤护理，预防褥疮，大量出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉。

8.诊断未明、疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，早日明确诊断。

三、并发症 1.抽搐；2.休克。

一、观察要点

9.昏迷护理常规 1.严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应。

2.评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解昏迷的深度。3.观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要时记录出入水量，作为指导每天补液量的依据。

4.观察有无感染（呼吸道、泌尿道等）、压疮、足下垂等并发症。5.药物治疗效果。

二、护理要点

1.一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。

2.保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。

3.做好口腔护理，每日早、晚用盐水棉球清洗口腔一次．可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口。

4.眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布覆盖，防止角膜干燥，溃疡。

5.尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋。

6.经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软．每2小时翻身一次．若用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤。7.保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过200ml，两次之间可补一定的水分。

8.病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动。

三、并发症

1.坠积性肺炎；2.压疮；3.深静脉血栓；4.肌肉萎缩。

10.严重复合伤病人的急救护理

一、观察要点 1.观察患者有无头颅伤，观察神志、瞳孔、面色、生命体征及有无活动性出血等。

2.观察患者呼吸道是否通畅，有无张力性气胸或开放性气胸。3.观察患者有无腹腔内出血，内脏损伤。

4.观察患者有无泌尿系统的损伤，有无血尿、下腹胀痛等。

5.观察患者有无骨外伤，有无骨盆、脊柱的骨折，有无四肢的骨折等。6.查看患者有无皮肤的广泛撕脱伤。

二、护理要点

1.根据病情采取适当的体位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。

3.迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。4.制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。5.配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。

6.除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。7.血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。

三、并发症

1.窒息；2.休克；3.多器官功能衰竭。

11.过敏性休克抢救护理常规

一、观察要点

1.血压：有不同程度的低血压，多数收缩压在60-70mmHg之间，亦可血压测不到。

2.心率与心律：一般心率增快，多为110-130之间，亦可高达150次/分或以上。但如心率40-50次/分，常提示迅速心脏骤停，可有心律失常或传导阻滞。

3.呼吸：一般呼吸增快。如有吸气性呼吸困难、明显紫绀、声音嘶哑，则提示喉头水肿，可有典型的哮鸣音。

4.皮肤：病人可有皮疹或荨麻疹。5.尿量：观察尿量的变化。

二、护理要点

1.立即停止给药，将病员平卧，就地抢救．吸氧。

2.迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1ml，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直到脱离危险期．严重者，应立即静注地塞米松5-10mg．

3.抗组织胺药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注．

4.针刺人中，十宣，内关，足三里，曲池，三阴交等穴．耳穴肾上腺，神门等穴。

5.呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂。酌情施行人工呼吸。急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术。如出现呼吸停止，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸．

6.心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ml，同时行胸外心脏按压术。

7.密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施。

三、并发症

1.肾衰；2.心脏骤停。

12.休克患者的急救护理常规

一、观察要点

1.意识：病人呈兴奋、烦躁不安，或表情淡漠、意识模糊甚至昏迷常提示不同程度的休克。

2.血压：收缩压<90mmhg、脉压<20mmhg提示休克。3.脉搏：休克早起脉率增快，休克加重时脉细弱。4.呼吸：急促、变浅、不规则，提示病情恶化。

5.体温：多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人可有高温。6.观察小时尿量，皮肤黏膜的温湿度，色泽。

二、护理要点

1.绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取平卧位或头和脚抬高30度。注意保暖。

2.尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。

3.给氧，鼻导管给氧2-4升∕分，保持通畅，必要时用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋剂。

4.保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药，及时纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5.保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松。药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。

6.早期扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100∕60-70mmHg即可。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外渗。

7.密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。8.按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。

9.饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。

三、并发症

1.多脏衰；2.严重代酸；3.心跳骤停。

13.抽搐护理常规

一、观察要点

密切观察抽搐发作情况，从哪个部位开始、如何扩展，发展顺序，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等。

二、护理要点

1.评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征，有无异常心态。

2.密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医生联系。

3.抽搐发作时应有专人看护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。

4.抽搐时减少对病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。

5.抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静。

三、并发症

1.窒息；2.骨折；3.跌伤。

14.气管切开患者护理常规

一、观察要点

⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

⒉观察气管分泌物的量及性状。⒊观察缺氧症状有无改善。

⒋严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

二、护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。

⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

⒊正确吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。

⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

⒋手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

⒌使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。⒍每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

⒎保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

⒏维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

⒐保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

⒑拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1～2天内应严密观察。

三、并发症

1.皮下气肿；2.气胸纵膈气肿；3.出血；4.脱管；5感染；6.拔管困难；7.气管食管瘘。

15.气管插管患者护理常规

一、观察要点

⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。⒉注意观察导管插入的深度。⒊观察气管分泌物的性质、颜色。

⒋拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

二、护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。

⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。

⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

⒌保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。⒍根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。

⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

⒐经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作； ⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸； ⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出； ⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；

⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；

⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

⒑拔管后的护理： ⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全； ⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现； ⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。

三、并发症

插管并发症：误入食管，误入一侧支气管，心律失常，低氧血症，误吸，口腔、牙齿、声带损伤，低血压。

拔管后并发症：创伤，气道塌陷，气道梗阻，喉痉挛，喉水肿，声带麻痹，与上呼吸道有关的肺水肿，喉功能不全。

16.使用呼吸机患者护理常规

一、观察要点

⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；

⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。

⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。

⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。

二、护理要点

⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

⒊保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。

⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

⒌保持湿化罐内注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。

⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。

⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。

⒒胸部物理治疗每4小时一次。

⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。

⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

⒕心理护理

⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。

⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

三、并发症

1.呼吸机相关性肺炎；2.气胸及皮下气肿；3.低氧血症；4.肺萎陷。

17.（血）气胸护理常规

一、观察要点

⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。

⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。

二、护理要点

⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。

⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。

⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。

⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。

⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。

三、并发症

1.切口感染；2.肺感染；3.胸腔感染。

18.腹部外伤性多脏器损伤护理常规

一、观察要点

⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。

⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。

二、护理要点

⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。

⒌术后护理：

⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； ⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录； ⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；

⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等； ⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。

三、并发症

1.损伤器官再出血；2.腹腔脓肿；3.休克。

19.癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。

一、观察要点

⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。

二、护理要点

⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。

⒊一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。

⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。

⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。

⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。

三、并发症

脑水肿，感染，代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病，酸中毒。

20.上消化道大出血护理常规

一、观察要点

⒈严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。⒉评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。⒊定时监测血气分析、电解质和尿量。

⒋评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量： ⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。⑵出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。⑷柏油便提示出血量为500ml－1000ml。⒌注意观察腹部体征。

⒍观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

⒎观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。

二、护理措施

⒈出血期的护理

⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

⑵体位：采用头抬高15～30°，下肢抬高30～45°卧位。⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗胃。

⑷床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。

⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。

⑹遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。

⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。⒉并发症期的护理 ⑴肝昏迷的护理：

①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。

三、并发症

休克，感染，窒息，误吸，氮质血症，肝昏迷

21.呼吸衰竭护理常规

一、观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

二、护理措施

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。

⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏ 用药护理

(1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

三、并发症

代偿性慢性呼衰、酸中毒、肺性脑病、消化道出血。

22.心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。

一、观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

二、护理措施

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。

三、并发症

压疮，血栓性静脉炎，坠积性肺炎，洋地黄中毒，心原性肝硬化，电解质紊乱，心律失常，心源性休克，急性肺水肿。23.急性肾衰竭护理常规

一、观察要点

⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。

二、护理措施

⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。

⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。

三、并发症

急性左心衰竭，高血压脑病，水、电解质紊乱，心律失常。

24.高血压的护理常规

一、观察要点

密切观察血压、心率变化，认真记录。出现高血压时头痛的程度，持续时间，是否伴有耳鸣，头晕，恶心，呕吐的情况。有无急进型高血压和高血压危重症症状,如剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等，严重时会出现神志不清、抽搐等症状。

二、护理要点

1.一般护理：

1.1、针对病人性格特征及有关社会心理因素，帮助患者调节负性情绪，教会其训练自我控制能力。

1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，戒烟酒、咖啡、浓茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要时给与润滑剂或轻泻剂。

1.4、一、二级高血压患者保证充足睡眠，不能作重体力劳动；血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息。

2.病情观察及护理

2.1、监测血压：每日1-2次，如测出血压过高（收缩压≥200mmHg）、过低（舒张压≤60mmHg），升降幅度过大（>40mmHg），立即告知医生。

2.2、观察症状：如发现血压急剧升高，并伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、面色潮红、视力模糊、心悸、气促、失语偏瘫等，应立即通知医生，同时备好降压药物及采取相应的护理措施。3.用药护理：

使用降压药后应定时测量血压以判断疗效，观察药物不良反应，避免急性低血压反应。

3.1、使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等应注意检测血钾浓度，酌情补钾。

3.2、使用β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、比索洛儿等应观察其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导阻滞、掩盖低血糖症状（心悸）、血脂升高等不良反应；使用α受体阻滞剂如哌唑嗪等应防止体位性低血压。

3.3、使用钙拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平应观察有无头痛、头晕、面潮红、胫前、踝部等外周水肿、反射性心动过速等；使用地尔硫卓（合贝爽）应观察有无心动过缓、房室传导阻滞等。

3.4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等应观察有无头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等。

3.5、使用血管扩张剂硝普钠时，从小剂量开始，不可与其他药物配伍，配制后4小时内使用，滴注宜避光，根据血压调节给药速度。用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度，注意观察有无低血压、头痛、恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛等症状。

4.健康教育：

4.1、保持良好心理状态和稳定情绪，避免紧张焦虑及不良刺激，指导使用放松技术如音乐治疗、缓慢呼吸等。

4.2、食盐3-5g/d，少吃动物内脏，戒烟酒及多吃新鲜水果、蔬菜及含钾食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意劳逸结合，根据年龄、病情选择适当的运动项目，当运动中出现头晕、心悸、气急等症状时应就地休息。

4.4、遵医嘱按时服药，避免随意增减药量而影响疗效或突然停药而致反弹性高血压。

4.5、教导病人或家属测量定时血压并记录，定期到医院复查，不适随诊。

三、并发症

脑血管的并发症：最常见，包括各种出血性或缺血性脑卒中、高血压脑病。

心脏的并发症：高血压性心脏病，急性左心衰，冠心病。肾脏的并发症：高血压肾病及慢性肾衰。高血压危象

其他：眼底改变及视力及视野异常，鼻出血，主动脉夹层。

第二篇：急诊科护理常规

急诊科护理常规

一、休克患者的急救护理常规

1.取休克卧位，抬高床头10～20°，抬高床尾20～30°，头偏 向一侧,保持呼吸道通畅。

2.给予氧气吸入，流量 2～4L/min。

3.给予多功能心电监护，每15～30分钟测血压、脉搏一次，并记录。

4.迅速建立两条以上静脉通路，及时、准确执行医嘱。5.根据患者情况进行病因治疗及处理。6.严密观察病情、神志、生命体征变化。

7.注意保暖和患者安全，预防患者坠床。8.记录出入量,观察尿量，必要时留置导尿管。

二、急性心肌梗死患者的急救护理常规

1.绝对卧床。

2.给予氧气吸入，流量3～4L/min。

3.建立静脉通路（左上肢为宜），及时准确执行医嘱，注意滴速，以免加重心脏负担。

4.进行心电监护，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。5.尽快有效地控制胸痛，遵医嘱给予安定或吗啡注射。6.严密观察病情变化，并做好各项记录。7.保持二便通畅，大便时避免用力。

8.做好心理护理，保持患者情绪稳定，以免加重病情。

三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 1.将患者置复苏体位，就地抢救。

2.解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。3 行胸外心脏按压,紧急气管插管，呼吸器辅助呼吸。4.迅速建立静脉通路（上肢为宜），及时准确执行医嘱。5.持续心电监护，发现心律失常如室颤时及时给予除颤。6.根据病因进行相应的处理。7.严密监测生命体征并记录。

四、急性脑梗死患者的急救护理常规

1.取平卧位头偏向一侧,抬高床头l5°～30°。

2.给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3.给予多功能心电监护，每15～30 分钟测血压、脉搏一次，并记录。

4.迅速建立静脉通路。

5.遵医嘱应用脱水剂，利尿剂或其它抢救药物。

6.严密观察神志，瞳孔，生命体征变化，肢体活动及皮肤受压情况，并做好记录。

7.遵医嘱给予留置尿管，记录出入量。8.注意安全、预防坠床。

五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规

1.取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

2.遵医嘱给予及时、有效、彻底洗胃，必要时留取标本送检。3.根据病情给予氧气吸入，流量2～4L/min。

4.给予心电监护，严密监测神志、呼吸、脉搏、血压、氧饱和情况。

5.呼吸浅慢或呼吸停止患者按呼吸心跳骤停护理常规进行抢救。6.迅速建立静脉通道，及时准确执行医嘱。

7.除去被污染的衣物，彻底清洗患者的头发及皮肤，注意保暖。8.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及用药后的反应并做好记录。

9.加强患者安全管理。

六、呼吸衰竭的急救护理常规

1.取坐位或半坐卧位。

2.给予氧气吸入（I型为高浓度高流量，II型为低浓度低流量），有肺水肿时应用酒精湿化，以改善肺的气体交换。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时遵医嘱给予超声雾化吸入。

3.给予多功能心电监护，注意观察生命体征及呼吸困难情况的变化，并认真做好记录。

4.迅速建立静脉通路，及时准确执行医嘱。

5.气管插管或气管切开者，应严格按照气管插管或气管切开患者的护理常规进行护理。

6.应用呼吸机通气时，应密切观察各参数的设定值是否与病情相符，并根据病情变化及时按医嘱进行调整。

7.注意观察氧疗的危害及其他并发症 8.注意安全、预防坠床。

七、上消化道出血的急救护理常规

1.绝对卧床休息。呕血时可取半卧位，头偏向一侧。

2.给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。随时清理血迹，减少不良刺激。

3.给予多功能心电监护，严密观察病情，监测生命体征，观察患者神志、呕血及便血情况，做详细记录。

4.快速建立多条静脉通道，及时准确执行医嘱。5.出血期禁食禁水。

6.积极协助医生抢救，备好急救物品。

7.做好心理护理，解除患者精神紧张及恐惧心理。

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规

1.取坐位或半坐位。

2.给予持续低流量给氧，流量1～2L/min。

3.给予多功能心电监护，密切观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇的颜色及血氧变化。

4.建立静脉通道，及时准确执行医嘱，根据病情记录出入量。5.指导患者有效咳痰，必要时吸痰。

6.注意肺性脑病早期症状，出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐时，应及时通知医生。

九、大咯血窒息的急救护理常规

1.绝对卧床，床头抬高10°～15°，头偏向一侧。

2.给予氧气吸入，及时清理呼吸道分泌物，清除血迹，保持呼吸

道通畅，减轻不良刺激。

3.给予心电监护，密切监测患者神志及病情变化。

4.迅速建立静脉通道，遵医嘱准确应用药物。应用止血药时，应注意观察用药后的效果及不良反应。

5.必要时行体位引流，体位引流无效时，应迅速准备气管插管或气管切开包，协助医师进行气管内取出淤血块。

6.准确记录抢救经过及清除血块的量、颜色、性质等。7.窒息解除时，应及时安慰患者，使其稳定情绪，减轻焦虑、恐惧心理。

十、电击伤的急救护理常规

1.轻者卧床休息，给予必要的对症支持治疗。重者绝对卧床，昏迷患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。2.给予氧气吸入。

3.给予多功能心电监护，严密观察生命体征及意识、瞳孔、尿量的变化，并认真做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱准确用药。

5.对休克期的患者，应严密观察尿液的颜色、量。6.对伤后伴有短暂昏迷者，应严密观察意识、瞳孔的变化。7.有创面者，清创时应注意无菌技术操作，防止引起感染。8.加强心理护理，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立康复的信心。

十一、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的急救护理常规 1.绝对卧床，根据病情取半坐位或端坐卧位。2.给予氧气吸入。建立人工气道者，加强气道湿化。

3.给予心电监护，密切观察生命体征、神志、面色、缺氧情况，认真做好记录。

4.建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。

5.使用机械通气时，应密切观察、记录各参数，及时处理报警信息。6.鼓励患者咳嗽、咳痰，指导有效呼吸，以改善通气。

7.严密观察病情变化做好记录。

十二、急性脑出血的急救护理常规

1.绝对卧床，头部抬高15～30°，昏迷患者头偏向一侧。2.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，必要时吸痰。

3.给予多功能心电监护，严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱及时准确用药，脱水剂等。5.注意安全，防止坠床。

6．有手术指征者，做好转运交接准备.十三、急性心力衰竭的急救护理常规

1.取半卧位或端坐卧位。

2.给予氧气吸入，肺水肿时酒精湿化给氧。3.持续心电监护。

4.建立静脉通道，遵医嘱及时正确用药，强心、利尿剂等。5.密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和情况，观察用药后的反应，及时描记异常心电图，并做好记录。

6.消除患者及家属的紧张、恐惧心理，保持安静，取得配合。

十四、癫痫持续状态的急救护理常规

十四癫痫急性发作的急救护理常规

1.绝对卧床，专人守护，防止坠床及意外伤害。

2.发作时，迅速解开衣扣、裤带。将牙垫或包裹纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防止舌咬伤。有舌咬伤者，在发作间歇时，及时给予处理。

3.给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。4.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔的变化，并做好记录。

5.建立静脉通道，遵医嘱应用镇静药物。

6.评估、观察、记录癫痫发作及间歇持续时间，发作时的症状及诱发因素。

7.告知家属勿用力按压患者肢体，以防关节脱位或肌肉拉伤。8.保持环境安静以减少刺激。

十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规 1.绝对卧床，保持环境安静。

2.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。有气道不畅时，应及早行气管插管或气管切开。

3.持续心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、电解质变化，并认真做好记录。

4.建立两条以上静脉通路，及时正确执行医嘱，防止并发症。5.遵医嘱应用胰岛素。纠正酸中毒药物，常用5%碳酸氢钠。6.应用胰岛素时，应注意观察血糖的变化，严防低血糖昏迷的发

生。

7.若出现心率加快、脉搏细速、血压下降、四肢湿冷、精神萎靡或昏迷时，应提示休克的存在。

8.注意观察血钾纠正情况，遵医嘱定时抽血送检，并注意腹胀、肠鸣音、肠蠕动及心电图等的变化。

十六、支气管哮喘的急救护理常规

1患者呈坐位或半坐位。

2.给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

3.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、发绀等情况，并做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱应用抗过敏药物，并密切观察药物副作用及疗效。

5.指导教会患者正确进行雾化吸入的方法，评估雾化效果。6.使用机械通气时，应密切观察呼吸机参数，及时处理报警信息。7.指导患者注意保暖，预防感冒，增强免疫力。日常生活中避免接触过敏原。

十七、主动脉夹层动脉瘤的急救护理常规

1.立即安置患者绝对卧床，保持情绪稳定。2.给予氧气吸入。

3.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等，并做好记录。4.建立静脉通道，遵医嘱用药，如降压、止痛剂等。观察用药后的效果及不良反应，控制血压在140/90mmHg以内。

5.严密观察病情变化。

5.1观察患者疼痛的性质、程度、持续时间。

5.2观察患者尿量、口渴、神志、有无血压下降等情况，及时发现休克先兆症状。

十八、高血压急症的急救护理常规

1.指导患者卧床休息，避免情绪激动，变换体位时动作应缓慢，以免发生意外。

2.给予氧气吸入。

3.密切观察血压的变化，严密监测尿量，及时发现心、肾功能的不良变化。

4.建立静脉通道，遵医嘱及时准确用药，如脱水剂、利尿剂等。5.严密观察病情变化，警惕高血压脑病、高血压危象、脑出血的发生。

5.1若出现头痛、呕吐、视物不清、意识障碍甚至抽搐、昏迷时，应考虑并发高血压脑病，应立即报告医生。

5.2若血压急剧升高，伴有头痛、呕吐时，应考虑有高血压危象的可能，应立即报告医生。

5.3剧烈头痛后突然昏迷，双侧瞳孔不等大，出现偏瘫等症状，应考虑脑出血，立即通知医生进行抢救。

6.安慰患者，帮助其消除焦虑、恐惧心理。

十九、安眠药中毒的急救护理常规

1.洗胃：1:10000高锰酸钾或生理盐水洗胃。

2.建立静脉通路，遵医嘱给予解毒、利尿、苏醒剂等。3.必要时吸氧。

4.密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。5.必要时可行血液透析、血液灌流。6.昏迷患者给予导尿。

二十、中暑的急救护理常规

1.降温

1.1脱离高温环境，置患者阴凉通风处。1.2轻度中暑者，口服清凉含盐开水等。

1.3重度中暑者，脱去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散热。

1.4头部放置冰枕或冰帽，身下铺冰毯。1.5遵医嘱冰盐水灌肠。

1.6置患者空调室内，减少室内人员走动。

2.观察患者有无脱水及电解质紊乱表现，若有肌肉抽搐或痉挛，应加快输液速度，以纠正体内水份及盐类损失过多，导致血容量不足而引起的休克，年老体弱的患者输液速度不宜过快，以防发生肺水肿。重症患者观察神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化，防止并发症。

3.留置导尿，记录尿量。在输液过程中如尿量少，应根据液体入量，防止高血钾的发生。

4.对热痉挛患者，轻者多饮含盐饮料，24小时内口服水5～6L，重者积极补钠及水分，直至血压恢复正常。

5.保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎，必要时吸痰。6.特殊情况对症处理。二

十一、溺水的急救护理常规

1.迅速清除呼吸道污泥、杂草、呕吐物等，开放气道，保持呼吸道通畅。

2.吸氧，心电监护。

3.建立静脉通道，遵医嘱正确用药。

4.严密观察患者病情，积极预防并发症，肺炎、肺水肿、脑水肿等。

5.加强心理护理，缓解、消除紧张、恐惧心理。二

十三、重型颅脑损伤患者的急救护理常规

1.立即给予心电、血压、血氧监护。

2.神志不清、呕吐或口、鼻、外耳道出血者，首先保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，必要时面罩加压给氧或气管插管。

3.减少头部活动。抽搐躁动者，应放牙垫或口咽通气道。4.放射科拍头颅正侧位及颅脑CT。

5.开放静脉通道，给予降低颅内压，维持水、电解质平衡等药物治疗。

6.开放性颅脑损伤应用无菌敷料包扎伤口。

7．密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率等变化并记录。8．脑脊液、鼻漏、耳漏者应取患侧卧位，便于引流通畅，并观察漏出液颜色、性质，禁忌冲洗，充填鼻和外耳道。二十二、一氧化碳中毒的急救护理常规

1.安置患者通风处，注意保暖。

2.给予吸氧，流量5～8L/min，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。3.持续心电监护，观察患者神志、瞳孔、生命体征及皮肤的变化，做好记录。

4.建立静脉通道，遵医嘱给脱水、降压、激素、呼吸兴奋剂等药物。

5.对症处理

5.1尿潴留时给予留置尿管，记录尿量。

5.2烦躁不安或惊厥时，遵医嘱给予镇静药物，必要时加床挡防止坠床。

5.3呼吸心跳停止时按心跳呼吸停止患者的急救护理常规。6.病情稳定的患者尽快高压氧治疗。二

十四、脑挫伤患者的急救护理常规

1.严密观察患者的意识变化，必要时应专人监护。2.患者宜采取侧卧位，保持气道通畅，可间断给氧。

3.若患者呈现昏迷状态且呼吸道分泌物较多，宜早行气管切开，及时吸痰。

4.抬高头15～30cm，以利颅内静脉回流，降低颅压。5.注意观察患者有无癫痫的发生。

6.严密观察患者的头痛性质及程度，做好记录。二

十五、胸部创伤患者的急救护理常规

1.保持呼吸道通畅，予氧气吸入；必要时可作气管插管或气管切开；心脏骤停者立即行心肺复苏术。

2.迅速建立两条以上静脉通道，补充血容量，纠正休克。3.气胸、血胸的处理 :开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。张力性气胸先用粗针穿刺胸腔减压，再做闭式引流。

4.纠正反常呼吸:可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。5.严密观察患者的病情变化，做好记录。二

十六、腹部外伤患者的急救护理常规

1.发现腹部有伤口，立即包扎；对有内脏脱出者，不可随便回纳，可用急救包或无菌敷料严加遮盖，再用治疗盆盖住脱出内脏后包扎。

2.抗休克治疗：

2.1保持呼吸道通畅、吸氧。

2.2立即建立2～3条静脉输液通路，快速输液，及时采血进行各种实验室检查，并输血。

2.3予以留置导尿，记录每小时尿量。2.4禁食，放置胃管，接吸引器进行胃肠减压。3.密切观察病情，注意生命体征变化，做好记录。

4.心理护理，消除恐惧紧张的情绪。二

十七、多发伤患者的急救护理常规

1.保持呼吸道通畅，舌后坠者放口咽管；呼吸困难的患者立即氧气吸入；呼吸衰竭者行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

2.维持有效循环，迅速建立静脉通路2条，输液、输血。3.及时处理活动性出血，给予加压包扎、夹板固定，抬高伤肢；慎用气压止血带。

4.观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化等，特别是对合并头部伤后躁动不安患者，提示可能为继发颅内血肿、脑疝。

5.对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管、尿管等术前准备；对无紧急手术指征的患者给予监护或一般护理观察。

6.实施心理护理，以稳定患者急剧波动的情绪，配合好治疗、护理。

二十八、复合伤患者的急救护理常规

1.及时清理呼吸道梗阻物，必要时气管插管或切开。患者如呼吸心跳停止，立即行心肺脑复苏。

2.迅速建立两条以上静脉通路。

3.有活动性出血的患者，立即加压包扎和止血带结扎止血；抬高患肢。内脏器官损伤引起的大出血，应在抗休克的同时立即做好术前准备。

4.留置尿管，观察有无泌尿系统损伤、观察循环灌注情况。5.心理护理：与患者及时交流，减轻患者心理上的痛苦。6.各器官损伤的急救护理

6.1颅脑损伤：遵医嘱给药。颅内血肿要迅速做好术前准备；出现脑疝，给予静脉快速输入甘露醇。对颅内有金属异物的不能立即拔出。

6.2胸部损伤：血气胸应尽快行胸腔闭式引流术；张力性气胸迅速用无菌粗针头穿刺减压；开放性气胸应立即用无菌敷料闭合胸壁创面。

6.3腹部内脏损伤

6.3.1配合医师行腹腔穿刺.B超、腹部CT。6.3.2准备性剖腹探查的患者，做好术前心理护理。6.3.3氧气吸入，保持呼吸道通畅。

6.3.4腹部有开放型伤口，局部做清创处理，以无菌敷料覆盖，严禁还纳脱出的内脏。

6.4骨与关节损伤：妥善处理伤口，妥善固定；术前准备:需要手术复位者，及时做好术前准备；留置尿管。二

十九、外科急腹症患者的急救护理常规

1.解除患者的焦虑和恐惧，尽快安排患者就诊。密切观察腹痛部位、性质、注意腹痛、体温变化，做好必要的血、尿、便常规化验。

2.掌握急腹症未明确诊断之前处理原则，即四禁：禁食、禁用止痛剂、禁热敷、禁灌肠。

3.腹部损伤有脏器经伤口脱出者，禁忌挤压或回纳，应尽力减少使腹腔内压力增加的因素，以免脏器继续脱出，用无菌敷料或无菌治疗碗覆盖伤口。

4.如患者有脱水、酸中毒症状出现，应遵医嘱静脉输液，并选用适当的抗生素。

5给予心理护理消除恐惧心里。三

十、骨折患者的急救护理常规

1.立即平卧，将患者受伤部位的衣服剪开，初步检查伤口情况，动作要轻，避免骨折部位再受搬动。

2.必要时吸氧，开放静脉通道，输液时应避开骨折肢体。3.协助病人到放射科拍片。4.根据骨折部位采取相应措施

4.1颈椎骨折：牵拉固定头部、颈部，避免或减轻脊髓神经损伤。4.2肋骨骨折：应密切观察有无合并症表现，如有血气胸症状，应立即准备胸腔闭式引流。

4.3上、下肢骨折：用夹板暂时固定，防止骨折端刺破血管及损伤神经。

4.4骨盆骨折：应留置导尿，查小便常规以确定有无尿道、膀胱及肾脏损伤。

5.开放性伤口：立即用无菌敷料给予包扎止血，注射破伤风抗毒素，并遵医嘱给予抗生素。

6.如有肢体断离，断端用无菌敷料给予包扎止血，断离的远端用无菌巾包裹放入不漏气的塑料袋内，置冰箱中，温度保持在0～4℃，切忌浸泡于高渗、低渗、冰水或消毒液中，以免影响肢体再植。三

十一、过敏性休克的急救护理常规

1.立即停药，就地平卧位或休克卧位，注意保暖，同时通知医生。2.皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素 0.5-1ml，小儿酌减，若症状不缓解，每隔 30 分钟皮下或静 脉注射 0.5ml。直到脱离危险期。此药具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心输 出量及松弛支气管皮滑肌的作用，是抢救过敏性休克的首选药物。

3.氧气吸入，呼吸受抑制时进行人工呼吸。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配 合行气管切开术。

4.遵医嘱给予抗过敏药物（地塞米松或扑尔敏），升压药物（多巴胺），纠正酸中毒（5% 碳酸氢钠），抗组织胺类药物（异丙嗪）。

5.如发生心跳骤停，立即进行胸外心脏按压术，同时施行人工呼吸。6.密切观察患者生命体征，意识，尿量及其他临床变化，并做好护理记录，患者未脱离危险 期前不宜搬动。

第三篇：急诊科护理常规[推荐]

急诊医学科专科疾病病人护理常规

一、巴比妥类药物中毒

【主要护理问题】 1.急性意识障碍

2.潜在皮肤受损的危险 3.生活自理能力下降 4.沉默、冷漠、易激怒

【护理措施】

1.立即清除药物 予以洗胃机洗胃，洗胃后遵医嘱给活性炭及导泻剂口服或胃管注入。2.密切观察病情变化 注意神志、瞳孔及生命体征变化，及早发现呼衰和休克征兆，准确记录病情变化。

3.昏迷病人应常翻身、拍背，防止肢体压迫，清洁皮肤，防止皮肤水泡的出现。低温时应注意保暖。躁动病人做好安全护理，防止坠床和外伤。

4.向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其积极配合治疗和得到充分休息。保持环境安静以减少感官刺激。

5.观察尿量，记录出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。【健康指导】

1.指导病人及家属预防受伤的保护性措施。2.指导家属每日用温水擦洗受压肢体，以促进血液循环和感觉恢复。给予肢体按摩和被动活动，保暖时防止烫伤。

3．教给照顾者协助病人日常生活活动，以减少能量消耗。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位臵。

4.给家属解释病人的发怒行为不是对家属的攻击，鼓励家属给病人心理安慰，倾听病人表达自己的感受。【护理评价】

1.病人意识情况恢复正常。

2.病人皮肤保持完整，降低并发症的发生。3.生活基本能自理。

4.对生活充满希望和信心。

二、毒蕈中毒

【主要护理问题】 1.舒适度的改变 2.有受伤、自伤危险 3.潜在并发症

【护理措施】

1.立即清除毒物、防止继续吸收。2.卧床休息。

3.遵医嘱使用解毒药，注意观察各种中毒症状，采取相应的措施，观察药物的反应。4.仔细做好各项记录，加强基础护理，防止并发症。

5.意识障碍烦躁时应加强用床档，必要时进行保护性约束。

6.安排在离护士站近侧房间，便于巡视病人。给予关心体贴病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理状况，嘱家属守护好，以防发生意外。【健康指导】

1.指导病人或家属有关的安全防护措施。2.指导病人出现头晕症状，应卧床休息。

3.指导患者多饮水，出汗后及时更换衣服，注意保暖。【护理评价】

1.患者能积极配合治疗护理。2.生活基本能自理。

3.对生活充满希望和信心。三、一氧化碳中毒

【主要护理问题】

1.舒适改变：头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐 2.感知改变 3.潜在并发症

【护理措施】

1.患者脱离现场后应放于通风的环境，注意保持呼吸道通畅，防止舌后坠，给予高浓度氧气吸入，必要时行高压氧治疗。

2.绝对卧床休息，保持环境安静。注意保暖，防止自伤和坠伤。3.密切观察病情变化，注意神经系统症状及皮肤肢体受压部位损害情况，如痴呆性木僵、癫痫、失语、肢瘫、皮肤水泡等。

4.准确记录出入量，注意液体滴速，防止脑水肿、肺水肿及水电解质紊乱等并发症。【健康指导】

1.告诉患者及家属一氧化碳中毒的有关知识。

2.告知保持呼吸道通畅，保证有效供养，减轻中毒症状。3.保持心情愉快，保证足够睡眠。4.饮食宜清淡，避免坚硬食物。【护理评价】

1.患者能积极配合治疗护理。2.患者中枢神经系统症状消失。

3.患者脑水肿、肺水肿及水电质紊乱等并发症缓解或消失。

四、有机磷农药中毒

【主要护理问题】 1.清理呼吸道无效 2.感知改变 3.潜在并发症 4.恐惧 5.知识缺乏

【护理措施】

1.立即清除毒物 口服中毒者予以洗胃机彻底洗胃，必要时要保留胃管。皮肤接触中毒者，脱去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%苏打水冲洗皮肤。2.绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉。3.保持呼吸道通畅平卧头偏向一侧，定时翻身、拍背，及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时吸痰。准备好气管插管、呼吸机等抢救物品。

4.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化。准确记录出入量。

5.对精神紧张、烦躁不安者，遵医嘱给镇静剂，并加强保护措施，防止外伤和坠床。安慰、体贴病人，鼓励病人表达自己的感受，增强病人的自信，使其认识到自身的价值，对自杀病人要防止发生意外。

6.加强反跳猝死的观察，防止在恢复期和进食时因突然病情变化而死亡。7.做好晨晚间护理，积极预防皮肤、口腔粘膜感染。8.提供中毒预防和一般处理原则的医学知识。【健康指导】

1.向患者和家属讲解中毒有关知识，减轻或消除患者的恐惧心理，取得配合。2.插管洗胃后赞禁食，开始恢复饮食后，应从流质软质逐渐到普食。

3.注意阿托品反应引起头晕、视物模糊，烦躁，引发受伤，口干可多喝水。4.病情缓解后观察5～5天，注意反跳现象。【护理评价】

1.病人情绪平稳，乐观地配合治疗。2.无并发症。

3.呼吸道通畅，呼吸频率、节律正常。4.能够保持良好的意识水平。

五、上消化道大出血

【主要护理问题】

1、体液不足

2、活动无耐力

3、有受伤的危险

4、组织灌注不足

5、心输出量减少

6、知识缺乏

7、恐惧 【护理措施】

1、安静卧床，双下肢抬高10°～15°角，以增加回心血；保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，因过热可使周围血管扩张，血压下降；避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理，抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张，同时回答家属的疑问，以减轻他们的疑虑。

3、建立静脉通路，立即配血，配合医生迅速、准确的补充血容量，各种止血治疗及用药等抢救措施。开始输液宜快，一般用生理盐水、格林氏液加乳酸钠、低分子右旋糖酐或其他血浆替代品。输血量及速度，可根据出血的程度而定，但肝硬化并静脉曲张出血的病人，输血和输液速度均要慢，以防因为快速补液后静脉压再次升高而再次出血。如进行加压输血时，护士应严密观察，防止输血终末，空气随之进入血管造成空气栓塞。

4、严密观察病情

（1）每30分钟至1小时测量生命体征一次，如发热者，可给物理降温，严格记录24小时出入量。

（2）注意呕吐物及粪便的性状、量及颜色。呕血及便血的颜色和量，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时间短，颜色新鲜或有血块；出血量少，应留时间长则颜色比较暗或黑色。反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色黑便次数增多且稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进，周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或好转后又恶化，血压波动较大等，说明有活动性出血。

（3）如有出血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识模糊或烦躁不安时，应臵床档，防止坠床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在场内吸收，易引起氮质血症，引起血氨升高，因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠，排出肠内积血，以减少氨的产生和吸收。

（5）门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

5、止血措施

（1）按医嘱给各种止血药。

（2）食道胃底静脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现高血压、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血压、冠心病及孕妇忌用。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管内缓慢注入0～4°生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10000ml左右，30分钟使胃 内温度下降，起到止血作用。

（4）用8%的去甲肾上腺素盐水，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可2—4h，口服30ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，要进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

6、饮食护理 大出血伴恶心、呕吐或休克的情况下应禁食：待上述症状缓解后，或出血少无呕吐时，可少量多餐地进食如牛奶、豆浆等富含蛋白质的冷流质。以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功能障碍程度的病人，应予以无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

7、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

六、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性瘀血及组织器官灌注不足的临床综合症。

【护理评估】

1、病史 注意询问有无引起急性心力衰竭的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。

2、评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有无气短、呛咳、咯出粉红色泡沫痰、呼吸困难等。

3、皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。

4、心理反应 焦虑、恐惧情绪，或因极度呼吸困难烦躁不安有窒息感。

5、辅助检查 X线心影扩大，肺毛细血管平均压上升，心排血指数降低。【主要护理问题】

1、活动无耐力

2、睡眠紊乱

3、有皮肤完整性受损的危险

4、焦虑与恐惧情绪 【护理措施】

1、绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。

2、高流量吸氧，流量4～6Lmin，咳嗽加剧、出现粉红色泡沫样痰时，湿化瓶换30%～50%酒精，可用面罩或气管插管加压给氧。

3、遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。

4、严格观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时填写病情记录。

5、给患者心理支持，减轻患者的焦虑情绪。

6、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

7、根据患者的中心静脉压、尿量等调节患者的输液速度，以防发生急性肺水肿。

8、应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌食、中毒、头痛、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药物，尽量避免从中心静脉给药，注意观察周围血管注射局部有无外漏引起的组织坏死，观察用药效果及副作用。

9、保持床铺清洁、平整，注意保暖、翻身，水肿部位应轻握轻碰。

10、饮食宜清淡、低盐（限盐2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通畅。

七、脑梗塞

【主要护理问题】

1.躯体移动障碍 与偏瘫平衡能力降低有关 2.吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关 3.语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关

4．焦虑、抑郁 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持等有关 5.有失用综合症的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

【护理措施】

1.脑梗塞急性期或大面积脑梗塞病人，绝对卧床休息，头偏向一侧。2.随时观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔的改变、有无抽搐呕吐等。

3.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素、易消化饮食，观察病人能否自口进食，进食不同稠度食物的吞咽情况。床旁备吸引装臵，如果病人呛咳、误吸或呕吐，应立即让病人取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎，有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲饮食。

4.根据医嘱按时给药，抗凝治疗时注意有无出血倾向，如皮肤、黏膜、大小便、呕吐物等的观察。

5.尽早做语言训练、构音障碍的康复以发音训练为主，遵循由易到难的原则。6.有肢体功能障碍，病情稳定后，进行指导功能锻炼，制定活动计划。

7.做好基础护理，防止各种并发症的发生（压疮、口腔炎）。

八、心肌梗死

【主要护理问题】

1.疼痛：胸痛 :与心肌缺血坏死有关。

2.活动无耐力 ：与心肌氧的供需失调有关。

3.有便秘的危险 ：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.恐惧 ：与剧烈疼痛伴濒死感有关。5.知识缺乏 ：与缺乏本病相关知识有关 6.心输出量减少 :与心肌缺血坏死有关 7.自理能力缺陷 :与疾病需卧床休息有关

8.潜在并发症：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。【护理措施】

1.入院后住监护室（因监护室备有各类抢救药品及物品），便于抢救。

2.立即缓解疼痛，给予吗啡等药物止痛，如疼痛持续不缓解，可根据医嘱重复给予，同时要注意生命体征的变化，尤其是呼吸情况。

3.急性期（发病后的前3日内）要绝对卧床，尽量少搬动病人，非搬动不可时应轻慢平稳。协助床上进食、大小便等。满足病人的生活需要，并尽量限制探视，避免情绪紧张、激动。无并发症者，第四日可床上活动，无不适可床边活动。

4.给予持续心电、血压、血氧监测至少3日，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况。使用扩血管药物时应注意血压变化；使用利多卡因时注意心率、心律的变化，发现异常情况及时记录，以便及时处理，减少死亡率。

5.给予持续低流量吸氧2-3升/分，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6.准确记录出入量，如入量不足或过多，尿量少于30ml/h，应及时通知医生。

7.保持大便通畅，病人因长期卧床及不习惯床上大便，常会导致便秘，因此应常规观察病人排便情况，必要时给予开塞露，避免排便时用力而突然发生意外。

8.前3日应进食清淡易消化的流质饮食，逐渐过渡到低盐（2g/d）低脂饮食，且应少食多餐，禁止摄取过冷、过热或刺激性食物，以减少心脏负担。

9.观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱给予药物，并注意观察各种常见并发症的出现如心衰、休克、心律失常，随时做好抢救工作。

10.急性期病人多表现虚弱、疲倦、依赖、担心预后能否正常工作生活，应向病人解释病情，并保证各种治疗活动及时有效，缓解病人的焦虑情绪，以减轻心脏负担，听说保证充足的睡眠。

第四篇：急诊科护理常规

急 诊 科 护 理 常 规

一、心脏骤停的急救护理常规

二、急性左心衰护理常规

三、过敏性休克护理常规

四、急性中毒抢救护理常规

五、急性食物中毒护理常规

六、急性有机磷农药中毒护理常规七、一氧化碳中毒抢救护理常规

八、急性酒精中毒护理常规

九、急性巴比妥类药物中毒护理常规

十、急性亚硝酸盐中毒护理常规

十一、急性鱼胆中毒护理常规

十二、中暑抢救护理常规

十三、电击伤抢救护理常规

十四、溺水抢救护理常规

十五、高血压病护理

十六、急性心肌梗塞护理

十七、慢性阻塞性肺部疾患护理

十八、上消化道出血护理

十九、小儿高热惊厥的急救护理

二十、严重复合伤病人的急救护理 二

十一、休克病人的急救护理

心脏骤停的急救护理常规

一、心肺复苏基本生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】

1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。

2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；

听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。

3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】

1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。

2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道

（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。

（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患

者仰

卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，在开放气道。

（1）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10—12分/分钟，每次吹气量为700—1000ml。

应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600ml,频率10—12次/分钟。

送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（2）胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm，5～13岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高

级生命支持人员及仪器设备的到达。

（3）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在80Kpa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。

以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。

3、迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。

4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术 【健康指导】

1、安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。

2、与家属沟通，获得理解和支持。

心肺复苏高级和延续生命支持护理常规

按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】

1、严密监测生命体征、意识状态等变化。

2、评估患者的皮肤是否完好。

3、准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。

4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】

一、进行连续心电监护，每小时15—30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。

1、继续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术能和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。

2、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。

3、高热者按高热护理常规。

4、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

5、记录24小时出入水量，注意每小时尿量的变化。

6、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。

7、备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】

1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。

2、与家属沟通，取得家属理解与配合。

急性左心衰护理常规

按内科及心血管疾病一般护理常规。【护理常规】

1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。

2、观察患者的呼吸变化，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。

3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评价循环灌注及水电解质平衡情况。【护理措施】

1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量为5～6L/min，浓度为40%～60%，用50%酒精做湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。

3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。

4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。

5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。

6、准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。

7、做好患者安全护理，防止坠床。

8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。

【健康指导】

1、保持乐观、开朗，避免心理压力。

2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。

4、早期预防和控制基础疾病。

过敏性休克护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规 【护理评估】

1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。

2、评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。

3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】

1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2、就地抢救，将患者平卧。

3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5—1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30min再皮下或静脉注射0.5mg.4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。

5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困

难者可行气管切开。

6、遵医嘱予地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羥胺等。

7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。

8、评估患者生命体征、尿量、并记录表。【健康指导】

1、避免接触过敏源。

2、给予心理疏导，减轻紧张压力。

急性中毒抢救护理常规

按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。【护理评估】

1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。

2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。

3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊气味。

4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。

5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】

1、立即终止接触毒物。

2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。

（2）毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。

（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。

3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。

4、建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。

5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。

6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。

7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺，脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。

8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。

9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】

1、做好患者思想工作，解除顾虑，2、告知患者恢复期注意事项。

3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。

急性食物中毒抢救护理常规

按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规 【护理评估】

1.了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。2.观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。

3.观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。4.观察水电解质平衡情况，观察有无并发症。【护理措施】

1.对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。

2.快速建立静脉通道，促进已吸入毒物的排泄，遵医嘱予已利尿对症补液治疗。

3.遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。

4.加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂饮食。

5.重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。【健康指导】

1..嘱患者注意饮食卫生。2..勿食腐败变质食物。

急性有机磷农药中毒护理常规

按消化专科及急性护理常规。【护理评估】

1.了解患者发生中毒的时间,经过，毒物吸收的途径，种类。2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。

3.评估患者用药后的皮肤湿度，心率，瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。

4.观察有无休克，呼吸衰竭，脑水肿，肺水肿等并发症。5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑，抑郁等。【护理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤，粘膜和头发。

2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗至无药味为止。3.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。

4.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。

5.持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。

6.保持床单位干燥，平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。8.做好患者口腔护理。【健康指导】

1.给予适当的 心理疏导。

2.对自杀者的家属，提供情感支持。3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。

一氧化碳中毒抢救护理常规

按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】

1.评估发生一氧化碳中毒的环境和时间。2.监测患者的生命体征，神志，瞳孔等变化。3.评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。【护理措施】

1.将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2.将患者平卧，解松衣服。

3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。

4.对轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6~8L/min,有条件者行高压氧治疗。

5.建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6.做好口腔、皮肤等基础护理。7.高热患者按高热护理常规。8.昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】

1.做好定时对煤气管道的安全检查。

2.洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3.进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。

急性酒精中毒护理常规

按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】

1.了解中毒者饮入酒精的时间、量级浓度。2.评估患者的呼吸及意识状态。

3.评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。【护理措施】

1.对中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2.对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃粘膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。

4.保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。5.做好安全护理，躁动着防坠床和颅脑损伤。

6.对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7.纠正休克，防止脑水肿、低血糖发生。【健康指导】 1.给与心理疏导。

2.交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。

急性巴比妥类药物中毒护理常规

按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】

1.讯为患者服药时间、剂量和种类。了解服药前后是否有饮酒史。2.评估患者的生命体征、瞳孔的大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。

3.了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑，抑郁等症状。【护理措施】

1.立即用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。2.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸

停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。

4.建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。5.密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。

6.昏迷患者按昏迷护理常规.【健康指导】

1．向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。2．告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。3．指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。

急性亚硝酸盐中毒护理常规

按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】

1．评估患者的生命体征.意识状态，观察患者口唇.指甲及皮肤粘膜的颜色，判断中毒程度。

2.观察患者有无头晕、头痛、腹痛、烦躁不安、呼吸困难，有无昏迷、抽搐及休克症状。

3.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、恐惧等。【护理措施】

1．迅速排除体内毒素物，如洗胃.导泻.灌肠等。2.绝对卧床休息，给予保暖。

3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．对缺氧者，给予吸氧。呼吸衰竭者，遵医嘱予以呼吸兴奋剂。5.建立静脉通道，遵医嘱予以特效解毒剂，如1%亚甲蓝1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中缓慢静脉注射，同时大剂量使用维生素C。

6.对严重中毒者，做好交叉配血及输血准备，改善缺氧，增加循环血量，纠正循环衰竭。有休克者，遵医嘱使用升压药。

7.密切观察生命体征及其他病情变化，做好记录。【健康指导】

1.注意饮食卫生，不饮用苦井水。

2.勿食存放过久或变质的蔬菜，禁食新鲜腌制的咸菜。3.勿将亚硝酸盐当作食盐食用。

急性鱼胆中毒护理常规

按急性中毒抢救护理常规。【护理评估】

1.评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。

2.观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。

3.观察患者有无头痛、头晕、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。

【护理措施】

1.迅速排除体内毒素物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留

时间长短，仍须彻底洗胃。

2.建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。

3.患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。

4.中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。

5.密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。

6.合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。

7.昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】

1.向患者或家属讲解鱼胆中毒的预防。2.交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。

中暑抢救护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】

1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。

2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中著类型。

3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。

【护理措施】

1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20-25℃），取平卧位体息。

2、对先兆中暑或轻度中暑者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。

3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物隆温。

4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38℃，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。

5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。

6、做好口腔及皮肤护理。

7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。

8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。

【健康指导】

1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。

2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。

3、告知患者先兆中暑的自救知识。

电击伤抢救护理常规

按外科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】

1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。

2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。

3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变，肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。

【护理措施】

1、迅速切断电源。

2、电击伤轻者，卧床休息，观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。

3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅：

（1）心博骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。

（2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。

4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。

5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。

6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温在32℃，准确记录出入水量。

7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染，注射破伤风抗毒素。

【健康指导】

1、宣传安全用电知识。

2、交待患者及家嘱遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。

溺水抢救护理常规

按内科及急诊科抢救患者护理常规。【护理评估】

1、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。

2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程度及有无其他系统功能改变。

3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各种病理反射。

【护理措施】

1、对于心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停的急救及复苏后护理常规。

2、对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内侧水、分泌物等，保护呼吸道通畅。将患者取俯卧、头低足高位、倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响其抢救。

3、迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

4、给予高流量氧气吸入。

5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧治疗。

6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记

【健康指导】

1、指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。

2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。

高血压病护理

1.对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。

2.中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。

3.给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。4.根据病情每日测血压2~4次，必要时要定时间、定血压计、定体位测量，观察血压变化并做好记录。

5.严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。6.严重浮肿这应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。

7.熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。

8.准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

9.出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。

急性心肌梗塞护理

1.入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

2.急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。

3.梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。

4.发病24小时内给高流量吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分，5~7天以后可间歇吸氧。

5.给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。6.及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。

7.观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。

8.准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。

9.保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。

10.准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

11.做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱

发因素，终身服药，定期复查。

慢性阻塞性肺部疾患护理

1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量给氧，流量1~2升/分。

3.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监测血氧变化。

4.指导患者有效的咳痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。

5.注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。6.使用利尿剂时，根据病情记录出入量。

7.适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给低低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。8.注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。

9.指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。10.恢复期逐渐增加活动量。

11.出院指导

1.休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。2.避免着凉，预防上呼吸道感染。3.生活要规律，戒烟、戒酒。

4.坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。5.适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。

上消化道出血护理

1.安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕血者应头偏向一侧或床头抬高10°~15°，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。

3.严密观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细记录。必要时留取标本送检。

4.出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。

5.积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。降血氨药、解痉药等。

6.遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，以达到止血的目的。

7.对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用10%食醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准确记录24小时出入量。

9.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气清新。

10.做好皮肤及口腔护理，保持床单整洁。11.做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。12.及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。

13.出院指导：患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消化

小儿高热惊厥的急救护理

1.保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。2.惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。

3.用止惊药，开通静脉通，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。

4.惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。

5.高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。

6.对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。7.惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。

8.治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速记忆程序：一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁食少刺激。

严重复合伤病人的急救护理

1.根据病情采取适当的体位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。

3.迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。4．制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。5.配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。

6.严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。7.除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8.血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。

快速记忆程序：一体位、二给氧、三通道、四配血、五置管、六皮试，七记录

休克病人的急救护理

1.取休克体位头偏向一侧。保持呼吸道通畅。2.给予氧气吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立静脉通路，双管输液。

4.根据病人情况进行病因治疗及处理，如:外伤的包扎止血,过敏的抗过敏等处理。

5.严密观察病情、神志、生命体征变化，每 15～30分钟测血压.脉搏一次，并记录。

6.注意保暖和病人安全，预防病人坠床。7.记录出入量,观察尿量，必要时留置导尿管。

快速记忆程序：一体位、二给氧、三双通道、四抗毒升压去病因、五保暖、六置管、七记录

第五篇：2014急诊科护理常规

目录

1、安眠药中毒护理常规

2、中暑护理常规

3、溺水护理常规

4、刺激性气体中毒护理常规

5、多发伤护理常规

6、强酸强碱中毒护理常规

7、有机磷中毒护理常规

8、一氧化碳中毒护理常规

9、过敏反应护理常规

10、阿片类毒品中毒护理常规

11、酒精中毒护理常规

12、休克护理常规

13、电击伤护理常规

安眠药中毒护理常规

【概念】

指镇静催眠药使用过量对中枢神经系统有抑制作用，具有安定、松弛横纹肌及抗惊厥效应，可致中毒，抑制呼吸中枢与血管运动中枢，导致呼吸衰竭和循环衰竭。

镇静催眠药通常分为三类：苯二氮卓类（地西泮、硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等）、巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠、硫喷妥钠等）、其他类。【临床表现】

1.神经系统症状:表现为嗜睡、神志恍惚甚至昏迷、言语不清、瞳孔缩小、共济失调、腱反射减弱或消失。

2.呼吸与循环系统:表现为呼吸减慢或不规则，严重时呼吸浅慢甚至停止；皮肤湿冷、脉搏细速、发绀、尿少、血压下降、休克。3.其他:表现为恶心、呕吐、便秘，肝功异常，白细胞和血小板计数减少，部分发生溶血或全血细胞减少等。【护理评估】

1、一般情况，包括神志状况、生命体征、皮肤黏膜、瞳孔。

2、毒物的接触史。详细询问病人及陪同人员，明确毒物的种类、剂量、中毒的途径及时间。

3、对意识障碍的病人，应询问陪同人员发现的时间，当时的情况以及身边有无其他异常情况等。【护理措施】(一)病情观察

1、观察呼吸、血压、心率的变化，并记录。

2、观察患者意识的改变情况，准确描述意识状态并记录。

3、精心看护，注意精神因素的变化。

4、观察输液局部情况并记录和准确交接。(二)护理措施

1、洗胃：温水或1∶10000高锰酸钾水洗胃（无服药时间限制，必须洗胃）。

2、开放静脉通道：给予解毒、利尿、苏醒药等。

3、心电血压监护。

4、吸氧。

5、必要时可行血液透析、血液灌流。

6、昏迷的病人给予导尿。【健康指导】

1、根据病人精神状态改变过程及年龄因素，决定病人安全的需要，遵医嘱使用保护性约束，并向病人家属解释用约束的必要性。

2、对清醒而有自杀企图的病人应专人专护，并得到家属的配合。

3、告诫家属及病人用药的安全性。

4、对心理有问题的病人，要开导、鼓励与家属及时沟通，尽量避免不安全的隐患再次发生。

中暑护理常规

【概念】 热射病（中暑）是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。【临床表现】

（1）先兆中暑：体温＞37.5 ℃，出现头晕、眼花、胸闷、心悸、注意力不集中。（2）轻度中暑：体温＞38℃，面色潮红或苍白、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降、心率加快。（3）重症中暑：高热体温＞40℃，嗜睡、昏迷、皮肤湿冷、血压下降、呼吸加快、心率加快。

（4）热衰竭表现腋温高，周围循环衰竭、晕厥、神志不清。（5）热痉挛表现体温正常、阵发性肌肉痉挛、少尿。（6）热射病表现剧烈头痛、头晕、烦躁不安、意识障碍。【护理评估】

1、生命体征：神志，皮肤颜色、温度、湿度，受伤的环境，停留时间，劳动强度，病人的心理状态。

2、中暑的程度。【护理措施】(一)病情观察

1、观察输液速度，适当调整输液速度。

2、重症患者观察神志、瞳孔及生命体征、尿量等，并记录。

3、观察降温措施效果并记录。(二)护理措施

1、降温：脱离高温环境，置病人于阴凉通风处。（1）轻度中暑者，口服清凉含盐开水等。

（2）重度中暑者，脱去衣服，用冷水、冰水或乙醇擦浴全身、按摩肢体，加速散热。不力头部放置冰枕或冰帽，大血管处置冰袋。必要时冷盐水灌肠。（3）室内置冰块、电扇吹风，或置于空调室内减少人员走动。

2、开放静脉通道，常选用氯丙嗪25～50mg 加人葡萄搪盐水注射液250～500ml，快速静脉滴注，一般lh内滴完，如用药后3h体温不下降，可再重复使用。

3、观察病人有无脱水及电解质紊乱表现，若有肌肉抽搐或痉挛，应加快输液速度，并可输入血浆或血浆代用品，以纠正体内水分及盐类损失过多，导致血容量不足而引起的休克。

4、年老体弱的病人输液速度不宜过快，以防发生肺水肿。

5、防止并发症。

6、留置尿管，记录尿量。在输液过程中如尿量少，应限制液体入量，防止高血钾的发生。

7、对热痉挛患者，轻者多饮含盐饮料，24h 内口服水5～6L , 加食盐20～30g，重者积极补钠及水分，直至血压恢复正常。

8、保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎，呼吸衰竭者根据医嘱注射呼吸兴奋药，如有呼吸停止倾向，应做好气管插管及人工呼吸的准备。

9、注意病人皮肤护理，特别对昏迷病人应按时翻身，防止皮肤压疮。

10、对有心功能不全、肺水肿、休克、脑水肿、弥散性血管内凝血者，遵医嘱按各抢救常规积极抢救。【健康指导】

1、注意保持室内通风，保证病人足够的休息。

2、高温下保证足够的入量，加强营养，保证足够的清凉饮料。

3、介绍预防中暑的常识。

溺水护理常规

【概念】

淹溺又称溺水，是人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。水充满呼吸道和肺泡引起缺氧窒息；吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害。【临床表现】

（1）轻度溺水：吸入或吞入少量水，神志清楚、血压增高、心率增快。

（2）中度溺水：溺水达1～2min，呼吸道有大量水和呕吐物而发生窒息，或伴有反射性喉痉挛，神志模糊，呼吸不整或表浅，血压下降，心率减慢，反射减弱。

（3）重度溺水：溺水达3～4min，由于窒息，病人昏迷、发绀，呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物，四肢冷，血压低，心音减弱，心律失常，可诱发心室颤动，可伴有躁动、抽搐、呼吸不整。【护理评估】

1、生命体征:意识状态、心理状况、溺水的时间长短、水的性质、溺水前的情况、溺水后有无伴随疾病。

2、溺水程度。【护理措施】(一)病情观察

1、观察生命体征的变化，并记录。

2、准确记录尿量及液体输入量。

3、观察呼吸道清理效果。(二)护理措施

1、迅速恢复呼吸通畅，清除呼吸道污泥、杂草、呕吐物，将舌拉出口外，以免阻塞呼吸道。呼吸心跳未停的患者，迅速倒水，动作要敏捷。

2、病人如有呼吸、心跳，应迅速使病人俯卧，头低位，腹部或腰部垫高，以排出肺、胃中积水，切勿因倒水过久而耽误其他抢救措施。

3、呼吸心跳停止者，立即配合复苏抢救，气管插管，排出气管内水及分泌物，同时做人工呼吸、心外按压。

4、心电血压监护，监测体温。

5、留置尿管，监测尿量。

6、开放静脉通路，淡水溺水可给予2％～3％盐水，海水淹溺注意纠正血液浓度及血容量不足，给予5％葡萄糖或低分子右旋糖酐注射液。

7、积极预防和治疗并发症：防止肺炎、肺水肿、脑水肿，使用抗生素。

8、加强病人的心理护理，缓解病人紧张、恐惧的心理。【健康指导】

1、指导病人及家属注意保暖，并及时清理呼吸道分泌物。

2、普及急救知识，加强现场急救，为进一步抢救创造良好条件。

刺激性气体中毒护理常规

【概念】

刺激性气体是指对眼、呼吸道粘膜和皮肤具有刺激作用的一类有害气体,在化学工业生产中最常见。此类气体多具有腐蚀性,常因..未完待续吗？ 【临床表现】

1、眼、上呼吸道的刺激症状：主要表现为眼结膜充血、流泪、畏光、流涕、喷嚏、咽痛、咽充血、声音嘶哑、呛咳等。

2、喉痉挛或喉水肿：主要因吸入高浓度刺激性气体引起，喉痉挛常突然发生，表现为呼吸急促和喉鸣，可因缺氧、窒息而导致发绀甚至猝死，喉水肿发生较缓慢，持续时间亦较长。

3、化学性气管炎、支气管炎及肺炎：表现为剧烈咳嗽、胸闷、胸痛、气促；前二者肺部听诊为呼吸音粗糙、痰鸣音；后者则可闻及肺内散在湿啰音；体温、白细胞均可增高。支气管黏膜损伤严重时，恢复期可因黏膜破溃、脱落而咯出坏死组织，甚至因突然的呼吸道阻塞造成窒息。

4、化学性肺水肿：临床上分为四期：

（1）刺激期，吸入刺激性气体后很快发生，主要表现为呛咳、胸闷、气促、头晕、恶心等症状。

（2）潜伏期，刺激期症状逐渐减轻或消失，病情似开始康复;实际上肺部病理变化仍在进行，经过一段时间后乃发生肺水肿。

（3）肺水肿期，经一定潜伏期后，患者症状突然加重，表现为剧咳、气促、烦躁、呼吸困难、大量泡沫痰；检查可见发绀，未完待续？四期？ 【护理评估】

1、病史：详细询问中毒气体的种类、接触时间、暴露环境。职业中毒者应询问职业史。

2、病人神志、生命体征、皮肤情况。【护理措施】(一)病情观察

1、定时监测病人体温、呼吸、脉搏、血压及出入量。

2、观察病人有无呼吸困难。明显发绀、大量泡沫痰等急性中毒性肺水肿症状。(二)护理措施

1、阻止毒物继续吸收，即“撤、脱、洗”，迅速脱离有毒环境，将患者置于空气流通处。

2、注意保暖，对皮肤和眼部有污染的病人，迅速脱去污染物，对污染部位迅速用大量清水或者中和剂彻底清洗。

3、取半卧位，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

4、对症治疗，开放静脉通道给予镇静、解痉、止咳、化痰及其他抢救药物（如地塞米松、肾上腺素、解毒药），并严格掌握输液速度，限制补液量，防止肺水肿。

5、肺水肿的预防和治疗。

（1）病人卧床休息，及早吸氧，必要时气管插管或者气管切开。（2）限制静脉补液量，原则是出入负平衡（相差500～1000ml）。（3）早期用激素，预防和控制感染。（4）维持水、电解质及酸碱平衡。【健康指导】

1、消除事故隐患，控制接触水平。

2、告知如何急救，提高现场急救水平，控制毒物吸收。

多发伤护理常规

【概念】

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。【临床表现】

1、伤情严重，病情变化快：严重多发性创伤都伴有一系列的复杂全身应激反应。其反应程度除与创伤严重度有关外，还受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。

2、病死率高，严重多发伤可分为三个死亡高峰：

(1)第1死亡高峰：在伤后数分钟内即刻死亡。死亡原因多为脑、脑干、高位须髓（脊髓？）的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤，往往来不及救治而死亡。

(2)第2死亡高峰：出现在伤后6—8h之内。死因多为脑内脑膜下及硬脑膜外血肿、血气胸、肝或脾破裂，骨盆及骨干骨折所致的血管大出血，如抢救正确，转运及时，上述大部分创伤可免于死亡，此期是创伤急救的黄金时段。

(3)第3死亡高峰：出现在伤后数天或数周内。死亡的主要原因为严重创伤后引发的重症感染和器官功能衰竭。因此，严重多发伤急救要加强院前急救、院内急救和重症监护，以降低病死率。

3.伤势重，休克发生率高：严重多发伤损伤范围广，失血量大，故休克发生率高，休克总发生率约为50％，胸腔（腹？）联合伤为67％。休克发生的主要原因为失血性休克，也不排除胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致的心源性休克。

4.严重的低氧血症：严重多发性创伤早期低氧血症发生率可高达90％，尤其是颅脑创伤、胸部创伤伴有休克及昏迷者，氧分压可低至30—40mmHg的严重水平。所以对早期严重多发性创伤患者，应注意连续监测血气分析变化情况，以动态观察血液氧合状况。5.容易漏诊和误诊：多发伤的特点之一是损伤部位多，多数情况下是闭合伤和开放伤同时存在；明砂伤与隐蔽性外伤同时存在；多系统的创伤同时存在等。加之大多数伤员不能诉说伤情，若分诊医师和护士缺乏经验，极易发生漏诊。【护理评估】

1、评估有无威胁生命的征象，如休克、呼吸困难、未控制的大出血。

2、病史包括受伤机制、使用药物史、有无昏迷等。

3、全身系统地、反复地检查，包括各项生理指标、解剖损伤、临床检查结果及实验室检查结果。【护理措施】

（一）病情观察

1、密切观察病人神志、面色、瞳孔大小及反应并记录。

2、观察呼吸、血压、脉搏、体温并记录。

3、观察四肢活动。

4、观察尿量的变化并记录。

（二）护理措施VIPC：

1、V（ventilation）迅速建立呼吸通道，及时清除呼吸道分泌物。必要时气管插管或气管切开。

2、I（infusion）恢复血容量，迅速建立两个以上静脉通路，及时输液输血，扩充血容量即细胞外液，防止休克发生或恶化。

3、P（pulsation）监护心脏搏动，维护心泵功能，心脏压塞是破坏心泵功能的主要原因，一旦确诊，立即心包穿刺或切开。若心跳骤停，立即心肺复苏。

4、C（control bleeding）控制出血，广泛的创面渗血可以用纱布加压包扎。若有大血管损伤，可立即用止血带止血。

（三）各器官损伤的护理措施

1、颅脑损伤

（1）颅内血肿者，迅速做好术前准备，如备皮、配血、更衣等。（2）出现脑疝者，立即给予20％甘露醇注射液。（3）对于颅内有金属异物的不能给予拔出。

2、胸部损伤

（1）张力性气胸者，立即用粗针头在患侧第2～3 肋间刺入排气，针尾安一橡皮指套，在其顶部剪一小口，使之成为活瓣排气针。

（2）处理开放性气胸者，用5～6 块凡士林油纱封闭伤口，使之成为闭合性。（3）闭合性血气胸者，尽快配合医生放置胸腔闭式引流瓶。（4）有浮动胸壁者，用大棉垫外固定该胸壁，减轻反常呼吸运动。

（5）疑有心脏创伤者，给予心电监测，如出现心脏压塞三联征，迅速配合医生行剑突下心包穿刺或就地行开胸术。

3、腹部内脏损伤

（1）配合医生行腹腔穿刺、床旁B 超、腹部CT。

（2）准备剖腹探查的病人，积极做好术前准备，如留置胃管、尿管、备皮等。（3）吸氧，保持呼吸道通畅。

（4）腹部有开放型损伤者，局部做好清创处理，以无菌敷料覆盖，严禁将脱出的内脏还纳腹腔。可用大块无菌敷料覆盖。

4、骨与关节损伤

（1）妥善处理伤口，包括迅速止血和包扎。

（2）妥善固定骨折，减轻疼痛，防止再损伤，固定妥当再搬运。（3）术前准备，如备皮，配血等。

（4）留置尿管，对于骨盆骨折病人，应先留置尿管检查尿液，优先处理并发症。【健康指导】

1、颅底骨折者，出现脑脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。

2、胸部损伤者，说明吸氧、胸腔闭式引流、心包穿刺的注意事项。血压稳定者取半卧位，有利于呼吸，有利于引流，减轻疼痛。指导病人腹式呼吸或深呼吸，可缓解疼痛，减轻呼吸困难。

3、腹部损伤者，告知插胃管、尿管的意义。解释手术治疗的必要性，解除恐惧心理，加强与病人的沟通，讲解禁食水的意义。

4、肢体骨折者，治疗前患肢禁止活动，以免引起再损伤，安慰病人，讲解石膏固定后的护理知识。

强酸强碱中毒护理常规

【概念】

因强酸强碱经口服、皮肤、吸入等引起中毒。【临床表现】

1、皮肤接触：皮肤及眼烧伤，局部表现灼痛、充血、水肿、糜烂等。

2、消化道烧伤：食道、胃有强烈的烧灼痛

3、吸入性中毒:反射性的声门痉挛而致呼吸停止。【评估】

1、强酸强碱接触、吸入、误服史。

2、局部腐蚀伤口。

3、全身中毒的临床表现。【护理措施】(一)病情观察

1、密切观察生命体征变化并记录。

2、观察呕吐物的性质，大便颜色、腹痛变化、尿量等。及时发现胃穿孔、肾衰竭等并发症。(二)护理措施

1、强酸强碱吸入性中毒者：立即转移至空气新鲜流通处，并注意抢救者的自我防护，如戴口罩、手套、穿靴子或戴脚套等。

2、皮肤及眼烧伤

（1）强酸所致的皮肤及眼烧伤者，立即用大量清水彻底冲洗创面及眼内至少20min。待脱去污染的衣服后，再用清水或4％碳酸氢钠溶液冲洗、以中和与湿敷。在彻底冲洗皮肤后，烧伤创面可用无菌或洁净的三角巾、床单、被罩、衣服等包扎。眼内彻底冲洗后，可应用氢化可的松或氯霉素眼药膏或眼药水滴眼，并包扎双眼。

（2）强碱所致皮肤及眼烧伤者，立即用大量清水彻底冲洗创面及眼内，直到皂样物质消失为止。皮肤创面彻底冲洗后，可用食醋或2％醋酸冲洗或湿敷，然后包扎。眼内彻底冲洗后（禁用酸性液体冲洗），可用氯霉素等抗生素眼药膏或眼药水，然后包扎双眼。

3、消化道烧伤

（1）强酸所致消化道烧伤者，立即口服牛奶、蛋清、豆浆、食用植物油等，每次200ml；亦可口服2.5％氧化镁溶液或氢氧化铝凝胶100ml，以保护胃黏膜。严禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔；严禁口服碳酸氢钠，以免因产生二氧化碳而导致消化道穿孔。

（2）强碱所致消化道烧伤者，应立即口服食醋、柠檬汁、1%醋酸等，亦可口服牛奶、蛋清、食用植物油等，每次200ml，以保护胃黏膜。严禁催吐或洗胃，以免发生消化道穿孔。

4、保持呼吸道通畅：喉头水肿或痉挛时，立即气管插管。

5、开放静脉通道：遵医嘱给予解痉、保肝、抗感染治疗。【健康指导】

1、改革完善生产工艺，减少腐蚀剂跑、漏、冒的现象。

2、加强宣传，遵守操作规程，加强个人防护。

3、一旦出现事故，应彻底冲洗。

有机磷中毒护理常规

【概念】

指有机磷杀虫剂造成的人体中毒反应。【临床特点】

1、毒蕈碱样症状：出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。如恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多严重者出现肺水肿。

2、烟碱样症状：如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼脸、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。

3、中枢神经系统症状：主要表现头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分轻、中、重三级。

4、轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小。血胆碱酯酶活力为70%—50%。

5、中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍。血胆碱酯酶活力为50%—30%。

6、重度中毒：除上述症状外，瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷,呼吸麻痹。血胆碱酯酶活力为30%以下。【护理评估】

1、详细询问病人及陪同人员，明确毒物的种类、剂量，中毒的途径、时间及有无呕吐。

2、生命体征、神志。

3、评估临床症状并进行中毒分度，有机磷中毒病人口腔、呼出气、呕吐物及体表有蒜臭味，瞳孔针尖样大小，大汗淋漓，腺体分泌物增多，有肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现。

4、测定血液胆碱酯酶活性。【护理措施】

（一）病情观察

1、密切观察病人生命体征、瞳孔及意识的变化，特别是呼吸的变化。必要时查血气分析。

2、洗胃时观察洗胃液以及病人情况，有无出血、穿孔症状。

3、观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。阿托品化的临床表现有：瞳孔较前散大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿啰音消失及心率加快。如病人出现神志恍惚、高热，呼吸加快，烦躁不安，谵妄等，提示阿托品过量。

4、胆碱酯酶活力的观察

5、观察有无迟发毒性反应，急性有机磷中毒可反跳，病人可出现心律失常、呼吸衰竭，导致病人突然死亡，因此，要延长观察时间。

6、心理活动的观察与护理，有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀，护理人员应针对服毒原因给予安慰，让家属陪伴，不歧视病人，为病人保密。

7、以上观察内容均要有记录。(二)护理措施

1、维持病人呼吸循环功能是首要措施。当病人出现发绀或者呼吸停止，立即给予吸氧或进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。循环衰竭时，立即进行心肺复苏。同时开放静脉通道，便于抢救。

2、清除未吸收毒物，将病人撤离有毒环境，脱去污染衣物，用清水、肥皂水或者2%的碳酸氢钠溶液彻底清洗污染皮肤、毛发、指趾甲。禁用热水或乙醇，以免加速毒物吸收。

3、口服中毒者，立即给予有效的洗胃，以清除胃中毒物。常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠（敌百虫中毒禁用）、高锰酸钾（乐果中毒禁用）。

4、应用特效解毒药，确诊后立即给予足够的胆碱酯酶复活剂和抗胆碱能药。临床常用的胆碱酯酶复活药有碘解磷定、氯解磷定。阿托品为抗胆碱能药，是解救中毒的关键药物。【健康指导】

1、据病人精神状态改变过程及年龄因素决定病人的安全需要，如使用保护性约束、加床档以防病人受伤，并向家属解释约束的必要性。

2、对清醒而有自杀企图的病人应专人看护，并得到家属的配合。

3、告诫家属及病人在家中的农药容器上贴上明确的标记并存放于安全处，以防再次误服。

一氧化碳中毒护理常规 【概念】

一氧化碳为无色、无味、无刺激的气体，吸入人体后与血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白（COHb），使血红蛋白失去携氧能力，导致组织缺氧。【临床表现】

1、中毒程度与血液中COHb含量有关。

2、病人有剧烈的头痛、头晕、乏力、耳鸣、恶心、呕吐、嗜睡、神志不清、烦躁、谵妄、昏迷等。各种反射消失，可呈去大脑皮质状态。急性一氧化碳中毒病人在意识障碍恢复后，经过2~60d的“假愈期”，可出现痴呆、谵妄;震颤麻痹综合征；偏瘫、病理反射阳性、大小便失禁等；失语、失明等表现。

3.体征：面色潮红、皮肤黏膜呈樱桃红色、肢体受压部位可出现水疱。【护理评估】

1、一般情况，神志状况、生命体征、皮肤黏膜、瞳孔。

2、询问室内情况及同室其他人情况。

3、对有意识障碍病人，应询问陪同人员发生时间、当地情况以及身边有无其他异常情况等。【护理措施】(一)病情观察

1、观察意识的变化，并每30～60imn记录1次。

2、观察高压氧仓治疗后病情的改变情况。

3、观察患者呼吸的情况并记录。(二)护理措施

1、迅速将病人移至通风处，松领口注意保暖。

2、立即吸氧，必要时行气管插管，加压给氧保持呼吸道通畅，及时清除口腔内分泌物、呕吐物。

3、开放静脉通道，根据病情给药、脱水、降压、激素、呼吸兴奋药等。

4、有尿潴留时，给予导尿留置尿管，记录尿量。

5、严密观察神志、呼吸、脉搏、瞳孔变化及皮肤湿度及颜色，四肢肌张力以及昏迷程度，记特护记录。

6、患者重度缺氧、烦躁不安或惊厥时，遵医嘱给予苯巴比妥或氯丙嗪等镇静药物，必要时加床档防止坠床。

7、如出现呼吸心搏停止，可按猝死抢救。

8、昏迷患者要注意预防合并症的发生，尤其要预防肺部继发感染，纠正酸中毒和电解质紊乱及防治肺水肿、压疮等。

9、经急救处理后，病人可入高压氧仓治疗。

10、辅助检查有抽血生化全项、血气。【健康指导】

1、正确使用燃气设备，注意烟气通道的畅通。

2、对各种燃气设备，严格依照使用说明进行使用，出现症状及时就诊。

过敏反应护理常规

【概念】

过敏反映是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。【临床表现】

1、皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒、继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑、进而影响呼吸。

2、呼吸道阻塞症状：是本病最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，病人可出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀、最终因窒息而死亡。

3、循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为湿冷、发绀、血压迅速下降，进而脉搏消失，血压测不出，最终导致心跳停止。少数原动脉硬化的病人可并发心肌梗死。

4、意识方面的改变：往往首先表现为恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧的脑水肿加剧，可发生意识障碍或完全丧失；还可发生抽搐、肢体强直等。

5、其他症状较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。

严重的过敏反映为过敏性休克,有两大特点：一个是有休克表现，及血压急剧下降到 10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则嗜睡，重则昏迷；第二，是在休克出现之前或同时,有上述表现。【护理评估】

1、询问患者有无药物过敏史。

2、此次发病前是否接触过过敏物质。

3、一般情况，如生命体征、神志、皮肤情况。【护理措施】(一)病情观察

1、观察患者意识的变化。

2、观察生命体征的变化。

3、皮肤的变化。(二)护理措施

1、立即停止接触可疑药物或食物，保持气道通畅，平卧、保暖、吸氧。

2、心电血压监测。

3、建立静脉通路，遵医嘱给予抗过敏药物。

4、补充血容量，必要时可加入升压药。

5、呼吸兴奋药，必要时可做气管切开。

6、心搏骤停时进行心肺复苏术。【健康指导】

1、明确过敏原。

2、用药前向医师咨询，避免再次接触致敏药物。

阿片类毒品中毒护理常规

【概念】

阿片类毒品中毒指过量服用时抑制大脑皮质，然后累及延脑，抑制呼吸中枢。常死于呼吸或循环衰竭,有时发生意外死亡。

阿片类药物主要指的是吗啡、阿片、可待因、杜冷丁、海洛因、罂粟碱、美沙酮、狄奥宁、复方吐根散以及复方樟脑酊等。【临床表现】

阿片类药物中毒表现为：急性中毒有短暂的欣快感和兴奋表现。轻者有头痛、头晕、心跳加快、恶心呕吐及多汗、血压下降等症状;重者有面色苍白、粘膜紫绀、呼吸浅缓、昏迷、瞳孔缩小、谵妄、脉搏细弱等表现，晚期昏迷加深，体温下降、休克或呼吸麻痹，多在12小时内死亡。【护理评估】

1、一般情况，生命体征，神志，呼吸、瞳孔，皮肤黏膜。

2、对有意识障碍的病人，应询问当时的情况。【护理措施】

（一）病情观察

1、观察呼吸、血压及心率的变化，并记录。

2、观察患者意识的改变情况，准确描述意识状态并记录。

（二）护理措施

1、口服中毒者应予洗胃，防止毒物继续吸收（阿片毒品可使幽门括约肌痉挛，可使毒物在胃内停留较久，因此，在吞服毒品后较长时间洗胃仍有价值）。

2、心跳、呼吸骤停者，应立即心肺脑复苏。

3、昏迷且呼吸停止者应立即气管插管，给予人工机械辅助通气。

4、心电血压监护。

5、建立静脉通路，遵医嘱给予特效解毒药。【健康指导】

1、根据病人精神状态改变过程，决定病人的安全需要。

2、遵医嘱使用保护性约束，并向家属解释用约束的必要性。

酒精中毒护理常规

【概念】

饮入过量的酒精或酒类饮料后引起的中枢神经系统先兴奋随后出现抑制的状态，为急性酒精中毒俗称醉酒。临床上根据醉酒程度分为兴奋期、共济失调期、昏睡期。【临床特点】

1、兴奋期：血乙醇浓度达到11mmol/L时，即感头疼、欣快、兴奋。血乙醇浓度达到16mmol/L时，健谈、情绪不稳定、自负、可有粗鲁行为或攻击行为，也可能沉默孤僻。

2、共济失调期：血乙醇浓度达到33mmol/L，肌肉运动不协调，动作笨拙，言语含糊不清，眼球震颤，视力模糊，复视，步态不稳，出现明显共济失调。达到43mmol/L，出现恶心、呕吐、困倦。

3、嗜睡期：血乙醇浓度升至54mmol/L，病人表现昏迷，瞳孔散大，体温降低。血乙醇浓度超过87mmol/L，病人陷入深昏迷，心率快，血压下降，呼吸慢而有鼾音，可因呼吸循环麻痹而危及生命。【护理评估】

1、一般情况：有一次大量饮酒史，呼出气、呕吐物中有酒味。

2、专科情况

（1）兴奋期：病人面色苍白或潮红、烦躁、欣快多语。（2）共济失调期：病人步履蹒跚、语无伦次、动作不协调。

（3）昏睡期：病人昏睡或昏迷、皮肤苍白、湿冷、呼吸表浅，重者可因呼吸循环衰竭而死亡。【护理措施】

（一）病情观察：

1、密切观察生命体征、心电、呼吸、通气情况。

2、观察病人面色（苍白或潮红、皮肤湿冷）。

3、观察神经系统情况（神志、瞳孔、欣快多语、语无伦次、步履蹒跚、动作不协调、肌肉酸痛）。

（二）一般护理

1、一般醉酒者，休息、侧卧、头偏一侧，以免发生误吸。

2、保暖，给予浓茶或咖啡、果汁等可自行恢复。饮酒后可以给予清淡、易消化的食物以减少胃肠道刺激症状。

3、静脉输液，维持循环功能，密切观察生命体征。保持水、电解质、酸碱平衡。

3、氧气吸入。

（三）症状护理

1、躁动的病人做好安全护理，防止坠床及外伤

2.醉酒后呈现昏迷、脉搏细弱，呼吸慢而不规则，皮肤发绀，大小便失禁者应及时抢救。3.保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物。4.洗胃时勿使洗胃液误入气道而发生窒息。

5.准确记录液体出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。

6.洗胃、催吐，对大量饮用高浓度乙醇1小时内未吐者，可催吐。严重者用温水或1%的碳酸氢钠溶液洗胃。

（四）用药护理

1、减少乙醇吸收：静脉滴注50%葡萄糖100毫升和胰岛素10~20U，同时肌注维生素B6和烟酸各100mg。

2、对处于严重抑制状态而昏迷的病人，可使用盐酸纳洛酮0.4~0.8mg缓慢静脉注射，必要时可重复给药。

3、严重急性中毒时可用血液或腹膜透析促使体内乙醇排出。【健康指导】

1.宣传酒精的危害以及对酒精耐受程度的相关知识，增强自制能力。

2.介绍对酒精中毒病人洗胃后饮食的注意事项，指导病人不要用刺激性强的食物。病人清醒后大量喝水，以促进排泄。

休克护理常规

【概念】

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。【临床特点】

1.休克早期：在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。

2.休克中期：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，收缩压可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。

3.休克晚期：表现为DIC和多器官功能衰竭。

（1）DIC表现：顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常与器官衰竭并存。

（2）急性呼吸功能衰竭表现：吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸急促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现。

（3）急性心功能衰竭表现：呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心律缓慢，面色灰暗，肢端发凉，也属心功能衰竭征象，中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。

（4）急性肾功能衰竭表现：少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。（5）其他表现：意识障碍程度反映脑供血情况。肝衰竭可出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发病率并不高。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。【护理评估】

1、生命体征：收缩压低于10.7kPa（80mmHg）或原有高血压其收缩压下降＞10.7kPa（80mmHg），体温的高低；脉搏的频率、节律；呼吸的频率、深度；血压、脉压差。

2、意识状态：不安躁动、淡漠等。

3、皮肤温度、湿度和色泽。

4、每小时尿量，酸碱度、尿比重等，每小时尿量＜20ml。

5、甲床的颜色，毛细血管再充盈情况。

6、颈静脉和外周静脉的充盈度。

7、心理状态，合作程度。

8、发病情况、既往病史、休克症状、伴随症状、治疗经过等。【护理措施】(一)病情观察

1、观察血压、心率的变化，并30～60min 记录1次。

2、观察意识的变化，患者由兴奋转为抑制，出现表情淡漠，感觉迟钝时，警惕病情变化。

3、观察输液通路的情况。

4、观察尿量并记录。

5、观察休克改善情况，如皮肤、面色、口唇、四肢湿冷等并记录。(二)护理措施

1、平卧、保暖、心电血压监测。

2、开放静脉通道，可同时开放两条静脉通道，必要时行深静脉穿刺。

3、注意输液速度。

（1）血容量不足时，可适当加快。

（2）老年心肺肾疾病患者遵医嘱不宜过快，警惕肺水肿的发生。

4、吸氧，保持呼吸通畅，鼻导管3～4L / min，根据血气分析再调节氧流量。

5、必要时面罩给氧，40％～50％氧浓度，4～8L / min。

6、根据不同原因的休克与辅助科室联系，急查血型、血红蛋白、白细胞计数、配血、心电图、X线片等。

7、留置导尿，记录尿量和测尿比重。

8、及时纠正各种病因。

9、做好药品和抢救物品的准备。【健康指导】

1、指导病人采取最适宜的体位，抬高头部和下肢。

2、指导病人注意保暖，高热病人采取物理降温法，以免药物降温引起出汗而加重休克。

3、有心脏病史的病人，应注意避免一切诱发因素。

电击伤护理常规

【概念】

是指人体与电源直接接触后电流进入人体，造成机体组织损伤和功能障碍，临床上除表现在电击部位的局部损伤，可引起全身性损伤，主要是心血管和中枢神经系统的损伤。【护理评估】

1、生命体征、意识、电源的种类、电压、触电的时间、当时情况。

2、心律失常、心搏骤停。电流通过心脏导致心肌细胞内离子紊乱引起心室颤动可危及生命。

3、局部电灼伤。伤口的大小、深度、颜色、位置。

4、肢体骨折、关节脱臼。【护理措施】(一)病情观察

1、密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化并记录。

2、观察患者心理的变化。(二)护理措施

1、平卧、解开衣服，头向后仰，保持呼吸道通畅。

2、呼吸心搏停止者，现场进行心肺复苏术。立即采取除颤，心外按压，气管插入，人工呼吸等措施。

3、开放静脉通道，遵医嘱给药。

4、心电血压监护，监护心肌损伤和心律失常的情况。

5、留置尿管，准确记录出入量。

6、积极预防并发症，休克、脑水肿（头部置冰帽，减轻脑水肿）、肾功能不全、电解质失衡。

7、处理局部伤口，保护创面，预防感染，合理使用抗生素，破伤风抗毒素预防注射。

8、及时心理护理，电击伤后会给病人心理上带来极大的恐惧感，因此应抚慰病人，减少心理恐惧，使病人能积极配合治疗。【健康指导】

1、讲解遇到电击伤病人的急救方法及现场救护知识。

2、局部创伤禁用甲紫、红汞等有色素药物。

3、保持局部创面的干燥，防止创面感染。