神经外科病例压疮预防及护理措施分析

第一篇：神经外科病例压疮预防及护理措施分析

神经外科病例压疮预防及护理措施分析

【摘要】 工作目标：预防患者发生压疮，为有压疮患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。工作重点：1.遵循标准预防，消毒隔离，无菌技术，安全的原则；2.评估和确定患者压疮的危险程度，采取预防措施；3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗的健康指导。结果标准：1.患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对我们的护理及采取的措施满意；2.预防压疮的措施到位；3.促进压疮愈合。

【关键词】 神经外科；压疮预防；压疮的护理措施

【中图分类号】R758.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2014）03-0067-01

压疮是身体局部组织长期受压，导致血液循环受到阻碍，不能及时供给皮肤及皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂或组织坏死。神经外科压疮多见于长期卧床、肢体偏瘫、意识障碍、二便失禁、营养不良的患者，它是临床常见的并发症之一，如得不到有效控制，将增加病人痛苦，延迟原发病痊愈时间，甚至感染危机生命，所以预防压疮是我们的护理工作重点。

调查资料：

自2013年1月至2013年12月神经外科共收治需要压疮预防的患者59例，其中昏迷的患者43例，偏瘫不能自理的患者11例，年龄在80以上的3例，院外自带压疮2例。根据患者的病情、年龄、基本情况，给予相应的压疮预防措施，在临床中取得了较好的效果，其分析如下。压疮发生的主要原因

（1）压力：持续垂直压力、摩擦力、剪切力等。

（2）物理刺激：二便失禁、潮湿刺激。

（3）营养缺乏、年老体弱等。压疮的分期及临床表现

（1）1期压疮：皮肤完整，局部发红，与周围的皮肤界限清楚，压之不褪色，但疼痛，有皮温改变，常局限于骨隆突处。

（2）2期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的充血性水泡。

（3）3期压疮：全程皮肤缺损，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露，可有潜行或窦道。

（4）4期压疮：全程皮肤缺损，有骨、肌腱、肌肉暴露，局部有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。

（5）5期压疮：可疑深部组织受损，皮肤完整，皮肤颜色呈紫色或褐红色或充血性水泡，可伴有疼痛、硬块，深部组织损伤难以检出时，需清创后方能准确分析。

（6）6期压疮：难以分析的压疮，全程皮肤缺损，但溃疡基底部覆有腐痂和痂皮，需祛除方可检出。压疮的预防及护理措施

（1）病室环境：将病人安置在空气清新，阳光充足的病室内，温湿度适宜，定时开窗通风，空气消毒，注意保暖。

（2）卫生处置：长期卧床的患者，保持床单元清洁干燥，及时处理二便，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。

（3）减轻或祛除压力的外界因素：对易发生压疮的部位，特别是骨隆突处使用海绵圈，使其不直接接触床面减轻身体压力；我科最常采用的是使用荞麦皮床垫或电动充气床垫：荞麦皮床垫经济实惠、松软、干燥、可移动性，减轻身体压力；效果最好的是使用电动充气床垫，其原理是由相互间隔的气袋组成，在气泵的作用下，每隔10分钟交替充气，使气袋交替鼓起，相当于10分钟交替1次患者身体与床垫的接触位置，另外，床垫的表面有微小气孔，可有微量的气体喷出，保持床单元的干燥，适用于长期卧床、年老体弱的患者。

（4）改善血液循环，增加营养：每1-2小时翻身一次，按摩受压部位，促进血液循环；每天用温湿毛巾敷受压部位2-4次，或用50%的酒精按摩帮助肌肉活动，指导家属做偏瘫肢体的功能锻炼。对于营养不良者，嘱其进蛋白质、高热量、高维生素饮食，不能进食的患者，尽早给予静脉营养或鼻饲，以增加机体体抗力和组织的修复能力。

（5）对已经发生了的压疮，给予局部处置：1期压疮勤翻身是预防压疮进展最经济有效的方法，患者侧卧位时，可在后背放置大的荞麦皮枕头，使身体与床面呈45度角，半卧位时可抬高床头20-30度角，时间小于30分钟，并建立翻身卡，严格交接班；2期压疮有水泡形成者，需在无菌操作下剪开水泡，用0.2%的碘伏消毒周围皮肤，生理盐水冲洗创面，用无菌敷料包扎或暴露，每日换药2次，直到创面干燥结痂；3期压疮清洁创面，祛除腐痂，促进新生，伤口给予清创处置，常用方法：①常用溶液：生理盐水、双氧水、1：5000高锰酸钾等。②外科换药方法处置创面。③氧疗或紫外线疗法：用吸氧面罩罩住创面，将氧流量调至5-6L/min，每次15分钟，每日2次；分泌物较多的创面，湿化瓶内可放75%的酒精，可起到抑制细菌生长，减少分泌物；也可用紫外线直接照射10秒钟左右，每日2次，效果较好。

经过多年的临床实践，压疮的预防与护理向专业化的方向发展。我院压疮年护理目标要求0发生，所以在压疮的护理工作中，应注意预防为主，做好压疮高危患者的筛选，进行高危患者压疮危险因素的评估，积极采取有效措施，由被动变主动。提供人性化护理，积极为患者/家属提供有效信息，提高了我科护士的高度责任心，提高了患者及家属对护理服务的满意度。

第二篇：预防压疮护理规范措施

预防压疮护理措施

2012.6制定

预防压疮风险评估

1、对入院患者在入院2小时内完成首次Braden皮肤评估。

2、住院患者压疮风险评估率100%。

3、对存在风险的患者根据院内要求记录于压疮风险评分登记表和预防治疗跟踪表。

4、患者发生病情变化随时评估。

5、对新入院有压疮风险的患者，当天班班评估。

6、所有存在危险的患者按照护理部规定的评估频次进行评估。

轻度危险--15-16分，≥70岁为15-17分，每周评估1次。中度危险--13-14分。每3天评估一次。重度危险--10-12分。每天评估一次。极度危险≤9分。每班评估。

轻、中度危险的患者记录压疮风险评估表并按时跟踪分值变化。重度危险的患者填写压疮预报表和压疮跟踪表，通知本科室护士长或压疮护理小组成员核查后，再通知院内压疮分管护士长，节假日通知值班护士长。极度危险的患者填写压疮预报表和压疮跟踪表，通知本科室护士长或压疮护理小组成员核查后，再通知院内压疮护理小组组长，节假日通知值班护士长。

预防压疮措施

1、患者做好患者及家属的告知，严格交接班

2、定时翻身

3、软枕

4、温水擦浴

5、减压装置

全身减压：气垫床

局部减压：泡沫敷料

水胶体敷料

椅垫

足跟护垫

统一压疮预防采取措施

轻度危险患者采取1-4项措施。中重度危险患者采取1-5项措施。

遇特殊情况，可加强预防措施。

预防压疮护理措施

---皮肤护理措施

1、皮肤清洗：

（1）老年、儿童和水肿患者清洁皮肤时勿用力擦洗，以免摩擦力过大损伤皮肤。（2）大小便失禁者应随时清洗和更换。

（3）长期卧床的患者应根据患者的潮湿度及季节情况每周1-2次用温水清洁皮肤，特别注意保持会阴部、腋下、腹股沟等部位的清洁。

2、皮肤保护：

减压患者局部受压，对活动能力受限的患者，定时被动变换体位。每2小时一次，受压皮肤在解除压力30分钟后压红不消退者应该缩短翻身时间。（1）对感觉障碍的患者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤、冻伤。

（2）干燥皮肤的保护：干燥的皮肤易受损伤，对皮肤干燥的患者指导水份摄入的同时建议使用润肤剂。

（3）潮湿皮肤的保护：当患者有各种分泌物时应垫柔软、吸水性好的成人纸尿垫或软布垫，并及时清洗，保持皮肤清洁干爽。

（4）躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用水胶体贴膜保护。

（5）在椅子上的患者，必须使用泡沫安全垫或凝胶垫，每15分钟更换一次体位，限制坐椅时间不得超过30分钟。

第三篇：预防压疮的护理措施

一、压疮危险因素的评估

如果在发生压疮之前对病人进行了评估，则可识别危险因素，明确压疮的高危病人，从而采取积极的有针对性的预防措施；而目前也认识到，在某些情况下不可避免地会出现压疮，但无论如何医疗机构或单位有责任以最佳的实践操作来预防压疮的发生。

经研究表明Braden评估表具有可靠性和较高的敏感度，对压疮高危人群具有较好的预测效果，Braden评估表在国内外广泛使用。我院采用Braden评估表进行住院病人压疮危险因素的评估。

二、压疮的预防措施

1.体位安置与变换：侧卧位时尽量选择30°侧卧位；充分抬高足跟；避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位；定时变换体位，频率根据病情、皮肤耐受程度、移动能力等决定；正确使用移动技巧，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

2.压力缓解工具的使用：海绵垫、气垫床等全身减压；泡沫敷料、水垫等局部减压。

3.皮肤护理：每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位皮肤；干燥皮肤适当给予不含香精的温和的润肤霜；及时清洁受到排泄物污染的皮肤；小便失禁者使用尿片、尿裤、尿套、尿管收集尿液；大便失禁者安装造口袋等收集粪便；易受排泄物刺激的皮肤和脆弱的皮肤使用皮肤保护膜。

4.营养支持：通过经口进食、鼻饲、静脉输注等方法补充营养，必要时请营养师会诊。

5.健康教育：指导家属定时改变体位；根据病情使用合适的减压装置；保护皮肤，避免盲目局部按摩；增加营养；发现皮肤问题及时就诊。

第四篇：压疮预防护理措施

论文题目：压疮预防护理措施

姓名：

专业：

准考证号：

办学单位：

填表日期：年月

日

压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，应及时应用有效的护理措施，可大大降低压疮发生率，提高生命质量。

1.压疮病因及高危因素

1.1病因：压力、摩擦力、剪切力、潮湿。

1.2高危因数：感觉、营养、组织灌流状态、年龄、体重、精神心理因素。

2.压疮的预防管理

2.1压疮预防护理管理应做到“五早五到位”。

2.1.1五早：

①评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。

②早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。

③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。

④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。⑤早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。

2.1.2五到位

①落实到位，制定护理措施落实到位。

②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。

③指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。

④对护士进行压疮相关知识培训到位。

⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。

2.2压疮预防应做到”七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。

2.3压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国外常用的有Braden、Norton和Waterlow等评分表。

3.压疮的预防措施

3.1减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30医学|教育网搜集整理。一左侧位30.一平卧位（抬高床头不应超过3Ocm，半卧位时，床头抬高超过45cm病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5cm～30cm之间为宜），并配合软垫垫起，每种卧位持续1～2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫［

51、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫］等。其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用。

3.2减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，保持床面平整。平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪力的形成。半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。

3.3搬动病人时要减少病人皮肤与床面的摩擦。一人搬运时须将患者近侧的肩部稍托起，一手伸进肩部，并用手臂托扶住颈项部；另一手托住对侧肩背部，用力抬起患者上身移至近侧。再将患者的臀部、双下肢移近并屈膝，使患者尽量靠近护士，再轻轻将患者转向对

侧。

3.4保持皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。引流液、尿液及便渍均可导致皮肤潮湿或不清洁，及时更换床褥，用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤，动作轻柔，并可用赛肤润、维生素E、护臀膏、麻油涂于皮肤表面，能够在皮肤上形成保护层，防止皮肤水分过度蒸发，保护皮肤的柔软性和弹性，还可使摩擦系数减少到原来的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生。大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每3～4h更换1次。取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安。

经过以上处理及配合药物治疗，大便失禁得到了控制，从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺激，保持了肛周皮肤的清洁干燥。

3.5营养支持治疗：营养不良是压疮形成的主要危险因素之一。重症长期卧床患者，由于疾病消耗，加之营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症。而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。根据病情尽量应用胃肠内营养，应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。若肠内营养不能满足需要时，增加静脉营养，必要时输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生。应用肠内营养时，需每日做口腔护理。

3.6各种医疗器械的临床应用：采用各种医疗器械减轻软组织压力，或使软组织交替承受压力，缩短受压时间。国内目前使用的防压疮床有：脉冲式充气床垫、海绵式褥疮垫、自制水床。循环取穴艾炙是预防压疮一种很好的方法。

3.7避免护理误区：避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。慎用橡皮圈，橡皮气圈会因为放置不当，造成气圈部位的静脉回流受阻，使气圈中间的组织发生水肿，故现在已不提倡使用。

3.8心理护理与健康教育：为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸,社会支持可使病人应急情绪的消极影响减弱。

同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的各种高危因素，普及预防知识，减少压疮复发。

4.小结

通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心，一切从病人的实际出发，强调“个性化”的护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观地对待压疮发生的危险因素，充分认识其危害，并努力研究，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。

姓名：向倩

2014年3月24日

第五篇：压疮预防及护理

压疮预防

一、评估与观察要点

1.了解患者的营养状况、局部皮肤状态、压疮的危险因素。2.评估患者压疮易患部位。

3.告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。

二、操作步骤

1.用物准备：治疗盘、皮肤保护膜、薄膜类敷料或水胶体敷料、温水、毛巾、清洁被服、视患者情况可备减压垫（海绵垫、水垫、减压贴）。

2.及时评估：根据患者情况采用适宜的评估表评估皮肤情况。3.减压措施：

（1）对活动能力受限的患者，每两小时变换体位一次，保持患者舒适。（2）长期卧床患者可使用充气气垫床或者采取局部减压措施。（3）骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。4.皮肤保护：

（1）温水擦洗皮肤，使皮肤洁净无汗液。（2）保持床单位清洁、干燥、无皱褶。

（3）肛周涂保护膜，防止大便刺激。对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥，放置便器时防止托、推、拉等动作。

（4）高危人群的骨突出皮肤，可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。

5.加强营养：根据患者病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。6.严格交接：对高危人群每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。

三、指导要点

1.教会患者预防压疮措施，指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。保持皮肤干燥清洁。2.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。

四、注意事项

1.根据患者情况选择适宜的压疮评估表，如Norton、Braden等压疮危险因素表评估，及时评估患者的皮肤情况。

2.密切观察患者局部受压皮肤状态，受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间，禁止按摩压红部分皮肤。

3.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。4.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

压疮护理

（一）评估与观察要点

1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2.评估患者营养及皮肤状况，有无大、小便失禁。

3.辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、潜行、窦道、渗出液等。4.告知患者压疮预防及护理目的，取得配合。

（二）操作步骤

1.准备用物：治疗盘、治疗碗、弯盘、镊子、棉球若干、敷料（薄膜类、水胶体、藻酸盐等）、20ml注射器、无菌生理盐水、尺。

2.淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用预防压疮专用贴膜保护。

3.炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，充分引流后用无菌生理盐水清洗，喷洒溃疡粉，外层覆盖敷料；避免局部继续受压，促进上皮组织修复。皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。

4.溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

（三）指导要点

1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养，增加创面的愈合能力。

（四）注意事项

1.对出现压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，Ⅰ期压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

2.如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

3.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

4.长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。