女性盆底重建术替代材料的应用进展（最终定稿）

第一篇：女性盆底重建术替代材料的应用进展

关键词】 盆底障碍性疾病；盆底重建手术；补片

女性盆底障碍性疾病（PFD），表现为盆腔器官膨出（POP）和压力性尿失禁(SUI)等疾病〔1〕。近几年，随着大量生物技术替代材料的应用，以及用独立修补各处缺陷为原则的特异性修补术代替传统的宏观修补术，用恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术〔2〕，这标志着医学现已进步到 “再生医学”的新时代。可以说由过去的“三R”时代，即切除（resection）、修补(repair)和替代（replacement）进入到第四个“R”即再生医学阶段(regeneration medicine)〔3〕。目前，国内外最畅行用脱细胞生物补片行盆底重建术，术后恢复解剖结构及功能的同时并发症明显降低〔4〕。下面介绍替代物在盆底重建外科手术应用的由来及其进展。

盆底重建手术中的替代物

盆底支持组织病理、解剖的改变是导致盆底功能缺陷的重要原因，它推动了人工合成材料和生物材料补片在盆底重建手术中的应用，尤其是生物补片的快速发展对修复重建外科也有积极地推动和促进作用。依据盆底组织的修复特点，替代物主要是各种补片(mesh)和吊带（sling）。理想的材料应具备:生物相容性；可缩复性；易于操作；无菌性；允许胶原纤维长入；使组织永久修复；具有一定张力；抗感染；不致癌；不过敏。目前,补片种类较多,特性各异,但无论何种补片,均应符合以上特性〔5〕。

1.1 替代材料的种类

1.1.1 生物材料 ①自体或异体移植物:主要是大腿阔筋膜、腹直肌筋膜、阴道壁组织等。②同种：如供者或尸体的筋膜组织。③异种移植物：如牛阔筋膜、猪小肠黏膜下组织、猪真皮胶原、牛心包膜等。

1.1.2 合成材料 ①合成的不可吸收补片:Marlex聚丙烯补片、Mersilene聚乙烯对苯二酸酯补片、GoreTex聚四氯乙烯补片等。②合成的可吸收补片:主要有Vicyl聚多糖910补片,聚交酯补片,聚羟基乙酸,混合纤维补片。合成材料可分为4类：Ⅰ型：完全大孔型，如Atrium、及Trelex等，其孔径大于75 μm,可允许巨噬细胞、成纤维细胞、血管和胶原纤维生长入孔内。临床常用聚丙烯（不可吸收）吊带行“TVT及TVTO术”。Ⅱ型:完全小孔型，如Dual mesh等，其孔三个径线至少一个小于10 μm。Ⅲ型:具有多纤维丝或微孔的大孔型材料，如braided聚丙烯补片(Surgipro)、perforated PTFE补片(Mycro Mesh)、聚四氯乙烯补片(Teflon)，braided Dacron mesh(Mersilene)临床常用于IVS术。Ⅳ型:为具有亚微孔的生物材料,孔径小于1 μm，如Cell gard等〔6〕。

1.2 替代材料的选择 盆底重建手术选择何种补片的争论由来已久。一般说,合成材料性质稳定、材料坚固、应用方便,但可能存在并发症,如感染、排斥和黏膜磨损。自体组织无黏膜磨损及疾病传播的危险,并且感染率较低,但可能会存在与筋膜采集相关的并发症〔7〕。有人认为,患者盆腔脏器脱垂的发生与自身结缔组织的薄弱有关,故取其自身薄弱筋膜作重建材料并不适合〔8〕。异种移植物在泌尿外科及整形等其他外科中已有应用,但在女性盆底重建外科中的应用,资料尚不成熟。合成生物材料首先应用在腹股沟疝的修补中。1959年，聚乙烯补片开始引入临床，后10年，制成了聚丙烯补片和其他的一些人工合成材料〔7〕。从1901年第1例应用吊带治疗SUI,到1949年的耻骨后尿道固定术，到1961年的Burch手术,至今的各种补片应用,提供了更多的治疗选择〔9〕 2 补片在女性盆底重建手术中的应用

2.1 生物材料补片 生物材料在临床的应用，提示了生物技术的巨大潜力。它分为自体和同种异体及异种材料。同种异体及异种植物是一种脱细胞后的组织基质，组织相容性好，能促进损伤组织的细胞黏附、生长和增殖，支持宿主成纤维细胞生长、血管生长，从而修复缺损组织。获取尸体筋膜组织已在整形外科应用很多年〔10〕。生物材料的补片虽然降低了移植物的侵蚀性，但这些组织即使采用最严格的检测措施，也会有HIV或朊病毒感染的风险〔11〕。目前，应用异种移植物加固阴道膨出修复术正引起人们极大的关注〔12〕。

近年，生物材料制品在前盆腔修补术中的应用已不少见，尽管这方面的文献报道不多。Salomon等〔13〕应用猪皮肤胶原经闭孔固定于骶骨嵴治疗27例绝经后阴道前壁膨出的患者，平均随访时间为14个月，无排异现象发生，22例患者获得满意的解剖学结果，5例为持续无症状Ⅰ度和Ⅱ度阴道前壁膨出，1例1年后因继发于阴道的缝线持续性疼痛要去除胶原移植物。国内张晓红等对18例膀胱膨出患者行脱细胞生物补片修补未见侵蚀，其侵蚀发生率明显低〔14〕。国内朱兰等利用生物补片用于阴道后壁修补术6例，随访15.4个月，术后解剖结构均恢复到客观治愈，且不影响性生活的质量。但有待更多样本的观察、研究〔15〕。

2.2 合成材料补片 合成材料的应用可以追述到20世纪50年代，1903年北美首次将金属银补片应用于修复重建外科，接下来尼龙作为第二个被应用的产品，于1938年被首次应用，其后是1956年涤纶的应用。在很长一段时间内，mersilence是最流行的一种合成材料，但是随着聚丙烯的出现，它的应用迅速减少。聚丙烯以Merlex为商品名，在1958年应用以来，是目前应用最多的合成材料产品〔16〕。

2.2.1 合成材料补片在前POP修补术中的应用 Julian〔17〕在1996年最先提出使用合成材料加固的阴道前壁修补术。Comelsky〔18〕等报道了应用各种材料进行膀胱膨出阴道前壁修补手术的效果及复发情况，采用合成聚丙烯网片的复发率最低。de Tayrac等〔19〕手术治疗阴道前壁脱垂，治愈率为91.6%(77/84),7例(8.3%)出现阴道黏膜侵蚀。Migliari〔20〕等采用可吸收补片 Polyglactin910对15例重度阴道前壁膨出患者阴道行前壁修补术，平均随访23.4个月，未发现复发，在术后6个月，有2例患者新出现了直肠膨出，提示这种手术对支持组织薄弱或存在支持组织缺陷的患者适用，但短期和长期疗效，有待进一步研究。新加坡的Ng等〔21〕利用聚丙烯补片对重度阴道前壁及膀胱膨出患者行修补术，术后平均随访14.4～19.2个月（2～32个月），结果显示，经阴道无张力前壁聚丙烯补片修补治疗严重或复发性阴道前壁及膀胱膨出患者是简单、安全、易于完成且复发率及失败率低的术式。阴道前壁膨出伴有SUI可采用的术式为阴道前壁修补术加经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)和Burch手术，这两种手术被认为是现今治疗SUI的金标准手术〔22〕。

2.2.2 合成材料补片作为支撑材料进行中盆腔重建 对于阴道穹隆和直肠脱垂的患者行阴道穹隆骶骨悬吊术，术中用补片将脱垂的阴道穹隆牵拉向骶骨并固定，以恢复阴道的正常位置及轴向。一项前瞻性研究〔23〕，对95例不同程度盆腔器官脱垂的患者经阴道放置补片加固及阴道支持设备替代物4 w，随访6～12个月，术前术后生活质量评估，提高度满意。这项研究提示了使用补片和阴道支持设备的阴道手术是POP患者的一个有效的做法，然而，还有待于进一步研究。子宫骶韧带高位悬吊术(HUS)及骶韧带悬吊术(US)因基本不改变阴道轴向及容积,可与阴道前后壁修补同时进行,几乎适用于所有类型的POP。优点为术后能获得足够的阴道深度和宽度,性生活满意度较高〔24〕。国内凌金凤等〔25〕对10例不同程度的盆底障碍性患者，应用网片对阴道前壁加固及网带经阴道后路悬吊术，是近年十分常用的中盆腔缺陷微创术式,治疗POP及或SUI疗效好,尤其适于不能耐受手术者，在本领域具有明显的先进性和创造性。

2.2.3 在后盆腔缺陷的修补手术中并未确定应用补片的确切指征 为了减少术后复发率，一些学者提出，对复发性直肠膨出、自体组织薄弱或有高危复发因素的患者，如肥胖和慢性便秘的患者中，应加用补片加固。de Tayrac等〔26〕对阴式直肠膨出网片修补术进行2年随访,92.3%(24/26)治愈。杜培〔27〕等对23例患者行阴道前后壁修补联合补片的手术治疗方法式，观察无血肿发生，无尿道、膀胱及直肠损伤，术后6～20个月随访出现3例补片侵蚀（1例前壁，2例后壁补片），无补片感染发生，说明患者并发症少、耐受性好、治愈率高、近期效果满意，在盆底重建手术中具有一定的积极意义，临床值得推广。

2.2.4 补片在全盆腔重建术中的应用 盆腔器官脱垂常常是多部位、多脏器脱垂,因此,对于该类复杂性盆底结构功能障碍患者应行全盆腔重建(TPMR),2004年由法国Berrocal〔28〕等首次报道了应用Gynecare Prolift System行全盆底修补，因其价格昂贵，国内应用受限。国内李怀芳等报道66例应用聚丙烯补片行TPMR，随访11个月，未见复发及并发症〔29〕。李亚兰〔30〕等利用聚丙烯补片修剪成椭圆形周围附6根吊带的外形，将补片置入与吊带的作用结合起来同时加固前、中、后盆腔，观察12例，术后恢复较好，未见血肿、血管脏器损伤及感染，随访11例未见复发。蒋敏等〔31〕对12例盆腔器官膨出患者应用聚丙烯网片对子宫韧带、阴道前后壁、膀胱宫颈韧带进行全盆底悬吊，术后平均随访6月，患者的盆底结构基本正常，相关症状消失或明显改善。可以说全盆底悬吊术是一种在保留子宫的同时能完成全盆底结构和功能的全部或部分重建的有效的手术方法。

2.3 应用替代材料的并发症 感染和侵蚀是补片最常见的并发症。一般来讲，侵蚀可以通过将补片置于无张力状态下来降低其发生率。自体组织不存在侵蚀和疾病传播的危险，并且感染率极低，但可能发生与筋膜采集过程相关的并发症。在合成不可吸收补片中，Ⅰ型补片完全由大孔组成,通过巨噬细胞聚集阻止细菌的停留和生长,并且可以在大孔内迅速产生纤维增生和血管生成,从而阻止细菌的滤过和生长。常见的另一并发症是出血或血肿形成。另外经阴道行穹窿悬吊术和盆底重建手术术后可能会出现性交困难、臀肌或会阴的疼痛、排空过度刺激综合征等,这些症状多为自限性的。生物材料补片的出现在很大程度上避免了侵蚀问题，但使用寿命、安全性及客观效果尚有争议〔32〕。

2.4 替代材料应用前景 补片在女性盆底重建手术中的应用操作简便、易于掌握、并发症少、不延长手术时间、患者耐受性好、术后患者近期复发率低，新的术式对于盆底功能障碍性疾病的治疗具有一定积极意义，疗效明显、稳定。近年来,随着对盆底解剖研究的深入,新的理念不断提出,手术器具、修补材料也随之改进,盆底重建手术逐渐多样化，临床上应用各种类型的“悬吊及修补术”，很难说哪种术式适合于所有患者,需要根据患者年龄、对性功能要求、脱垂程度、有无合并症等综合考虑,然后制定出适合患者的个体化治疗方案。在国内，现已有合成材料及生物学产品供医师选用。目前研究初步表明补片手术降低了术后复发率,重建了盆底功能,但何种补片材料更佳、手术的远期疗效等均有待于延长随访时间、大规模前瞻性病例对照研究加以验证。