在迎接等级医院评审验收动员大会上的讲话范文

第一篇：在迎接等级医院评审验收动员大会上的讲话范文

在迎接等级医院评审验收动员大会上的讲话

刘培圣

2009年9月14日

同志们：

今天我们在这里召开全院干部职工大会，主要是就县人民医院如何做好迎接创建“二甲”医院评审验收最后冲刺阶段的工作，再做一次全面动员和紧急部署。应当说，前阶段，县医院全体干部职工为创建“二甲”医院做了大量的艰苦细致、并且卓有成效的工作，通过创建，医院管理得到明显加强，科技装备得到明显改善，医疗服务质量得到明显提升，医德医风得到明显进步。这些成绩的取得，凝结着全县广大干部职工的辛勤汗水和艰辛付出，也离不开市县卫生行政主管部门的有力指导和大力支持。我想，只要我们继续保持这种良好的工作作风、工作氛围和工作态势，我想我们一定会得到很好的回报。但是，另一方面，在充分肯定我们前阶段工作成绩的同时，我们更应该清醒地认识到自身在创建工作中依然存在一些不容忽视的问题，我认为主要是“三个不到位”：一是相关管理制度执行不到位。二是资料整理归档不到位。三是少数同志技术操作不到位。针对这些问题，我们来不得半点懈怠，来不得半点马虎，来不得半点侥幸，一定要高度重视，严阵以待，决不能因此造成大的失误和问题，进而影响整个工作大局。

刚才，贺院长做了具体的工作安排部署，县卫生局周晓峰局长做了很好的讲话，他们的讲话，具有很强的指导性、针对性和可操作性。我完全赞同，请大家认真贯彻落实。下面，我就做好创建迎评工作再补充几点意见。

医院等级的评定有着十分严格和详细的规定，内涵丰富，刚性要求高。在创建过程中，既要突出工作重点对症下药，也要把握难点协同作战，更要统筹兼顾狠抓

落实，确保创建工作取得圆满成功。这次创建“二甲” 医院是县医院在新时期、新形势下瞄准的又一个新起点、新高度。在新的起点前进，我认为，这是准确把握机遇、主动谋求发展践行科学发展观的重要体现，是积极缓解人民群众“看病难”、提升广大医护人员形象的具体行动。大家要正确地认识到，创建二级甲等医院是加快医院发展的必然要求，我们的创建工作不只是对照标准公式化、概念化地开展活动，更重要地是通过整个创建过程，实现对医院工作全方位的检查、评估与促进，目的是提高综合竞争力，从而加快医院发展，评审工作是促进我们医院各项工作向前推进的动力。以评促改，以评促优，从而进一步完善医院管理、加强医院建设、加快医院发展。创建二甲医院也是提高医院档次，提升医院形象、打造医院全新品牌的一张重要名片。创建的结果将直接影响到医院的社会声誉、社会形象，直接影响到医院的业务建

设、学科发展等一系列问题。

创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程。医院所有干部职工要把思想统一到创建工作总体部署安排上来，把创建工作作为医院实现追赶跨越、医护人员实现锻炼提高的“革新”机遇，把创建工作当作一次学习技术、学习管理、提高素质、开拓思维的实践历练，全院上下要做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切实把创建工作作为当前重中之重的工作做实、做细、做好。

一要突出重点。要对照二级甲等综合性医院评审标准，认真疏理、查找存在的不足，特别是存在的“硬伤”，以问题为导引，以问题为着力点，采取得力改进措施，限期整改到位，决不能有任何侥幸心理，否则会因小失大，影响整个创建工作成效。要积极学习借鉴县外兄弟医院创建“二甲”的成功经验做法，多多请教先进等次医院和专家学者，扬长避短，取长补短，为创建工作寻求帮助与支持。县卫生局要根据创建需要，作好有关方面的指导服务工作，提供必要的支持和帮助。

二要统筹兼顾。创建工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，涉及到医院的历史、现在与将来。要在准确理解和把握评审标准的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、硬件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，认真开展“回头看”，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目也符合评审要求，让考核专家学者满意，让所有参与创建工作的同志们满意。

三要狠抓落实。创建过程是艰辛的，但满意的结果是令人欣慰的。这次创建工作时间紧、任务重、压力大，创建工作又是一件实实在在的事，不能有半点马虎和懈怠，改进是基础，落实是关键。全院上下要发扬只争朝夕的精神，采取时间倒排、目标倒排和任务倒排，保证各项工作有序、有效、快速推进。医院所有干部职工要全身心参与，讲团结，讲奉献，顾大局，遵守创建工作纪律要求，形成强大工作合力，按时按质按量完成各自工作任务。

四要加强领导。县卫生局要加大对创建“二甲”工作的组织领导，加大与上级主管部门的联系和协调力度，帮助医院顺利创建。全院上下要思想认识高度统一，决策指挥高度统一，行动步调高度统一，切实做到目标同向，工作同步，落实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合，互相支持，形成强大的创建工作合力。对涉及到多个科室共同完成的指标，要有团队精神、协作意识，科室之间的要及时交流沟通，相互完善，高效有序地共同做好工作。要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准，高标准地完成各项指标。同时，还要进一步完善责任机制、考核机制、奖惩机制，严格要求，严肃纪律，严厉督查指导，把这次创建工作与对干部职工的年度考核挂钩，对在活动进行中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门，对相关责任人取消年终评优、当年晋级，乃至调整工作岗位。

同志们，创建“二甲”医院工作任重道远，意义重大，是对我们医院医疗技术水平、医疗服务水平、科研水平、综合管理水平的一次综合展示，是对我们医德医风、精神面貌、工作能力的一次大检验。我们一定要有饱满的激情，攻坚的准备，必胜的信心，全力作好创建工作。我坚信，通过县医院全体干部职工的共同努力，克难求进，扎实工作，一定能把县医院建设成为二级甲等综合性医院，也一定能为全县人民的健康福祉作出更大贡献。

谢谢大家！

第二篇：在迎接等级医院评审验收动员大会上的讲话（精选）

今天我们在这里召开全院干部职工大会，主要是就如何做好迎接创建二级医院评审验收最后冲刺阶段的工作，再做一次全面动员和紧急部署。应当说，前阶段，医院全体干部职工为创建“二级”医院做了大量的艰苦细致、并且卓有成效的工作，通过创建，医院管理资料规章制度不断完善，管理有所加强，医疗服务质量得到明显提升，医德医风得到明显进步。这些成绩的取得，凝结着全院广大干部职工的辛勤汗水和艰辛付出，也离不开医院管委会有力指导和大力支持。我想，只要我们继续保持这种良好的工作作风、工作氛围和工作态势，就一定会得到很好的回报。但是，另一方面，在充分肯定我们前阶段工作成绩的同时，我们更应该清醒地认识到自身在创建工作中依然存在一些不容忽视的问题，我认为主要是“四个不到位”：一是少数同志认识不到位，一是相关管理制度执行不到位。二是资料整理归档不到位。三是少数同志技术操作不到位。针对这些问题，我们来不得半点懈怠，来不得半点马虎，来不得半点侥幸，一定要高度重视，严阵以待，决不能因此造成大的失误和问题，进而影响整个工作大局。

医院等级的评定有着十分严格和详细的规定，内涵丰富，刚性要求高。在创建过程中，既要突出工作重点对症下药，也要把握难点协同作战，更要统筹兼顾狠抓落实，确保创建工作取得圆满成功。大家要正确地认识到，创建二级医院是加快医院发展的必然要求，我们的创建工作不只是对照标准公式化、概念化地开展活动，更重要地是通过整个创建过程，实现对医院工作全方位的检查、评估与促进，目的是提高综合竞争力，从而加快医院发展，评审工作是促进我们医院各项工作向前推进的动力。以评促改，以评促优，从而进一步完善医院管理、加强医院建设、加快医院发展。创建二级医院也是提高医院档次，提升医院形象、打造医院全新品牌的一张重要名片。创建的结果将直接影响到医院的社会声誉、社会形象，直接影响到医院的业务建设、学科发展等一系列问题。创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程。医院所有干部职工要把思想统一到创建工作总体部署安排上来，把创建工作作为医院实现追赶跨越、医护人员实现锻炼提高的“革新”机遇，把创建工作当作一次学习技术、学习管理、提高素质、开拓思维的实践历练，全院上下要做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切实把创建工作作为当前重中之重的工作做实、做细、做好。

刚才一一一一下面，我就做好创建迎评工作再补充几点意见。

一要突出重点。要对照二级综合性医院评审标准，认真疏理、查找存在的不足，特别是存在的“硬伤”，以问题为导引，以问题为着力点，采取得力改进措施，限期整改到位，决不能有任何侥幸心理，否则会因小失大，影响整个创建工作成效。要根据创建需要多与卫计委联系，作好有关方面的指导服务工作，提供必要的支持和帮助。

二要统筹兼顾。创建工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，涉及到医院的历史、现在与将来。要在准确理解和把握评审标准的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、硬件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，认真开展“回头看”，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目也符合评审要求，让考核专家满意，让所有参与创建工作的同志们满意。

三要狠抓落实。创建过程是艰辛的，但满意的结果是令人欣慰的。这次创建工作时间紧、任务重、压力大，创建工作又是一件实实在在的事，不能有半点马虎和懈怠，改进是基础，落实是关键。全院上下要发扬只争朝夕的精神，采取时间倒排、目标倒排和任务倒排，保证各项工作有序、有效、快速推进。医院所有干部职工要全身心参与，讲团结，讲奉献，顾大局，遵守创建工作纪律要求，形成强大工作合力，按时按质按量完成各自工作任务。

四要加强领导。管委会要加大对创建“二级”工作的组织领导，加大与上级主管部门的联系和协调力度，帮助医院顺利创建。全院上下要思想认识高度统一，决策指挥高度统一，行动步调高度统一，切实做到目标同向，工作同步，落实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合，互相支持，形成强大的创建工作合力。对涉及到多个科室共同完成的指标，要有团队精神、协作意识，科室之间的要及时交流沟通，相互完善，高效有序地共同做好工作。要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准，高标准地完成各项指标。同时，还要进一步完善责任机制、考核机制、严格要求，严肃纪律，严厉督查指导，对在活动进行中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门，评审结束后要严肃处理。

同志们，创建“二级”医院工作任重道远，意义重大，是对我们医院医疗技术水平、医疗服务水平、科研水平、综合管理水平的一次综合展示，是对我们医德医风、精神面貌、工作能力的一次大检验。我们一定要有饱满的激情，攻坚的准备，必胜的信心，全力作好创建工作。我坚信，通过医院全体干部职工的共同努力，克难求进，扎实工作，一定能把医院建设成为二级综合性医院，也一定能为全市人民的健康福祉作出更大贡献。

谢谢大家！

第三篇：张潋在迎接等级医院评审验收动员大会上的讲话

在迎“二甲”等级复评动员大会上的讲话

张潋

2012年11月22日

同志们：

“二甲”复评迎检工作是我院今年各项工作的重中之重，为了使这项工作规范有序进行，经院务会研究决定，今天在这里召开全院干部职工动员大会，目的就是要大家坚定信心、鼓足干劲，积极投入到“二甲”复评迎检工作去，力争2013年3月顺利通过湖南省中医药管理局组织的“二甲等级”复查验收。在此之前，医院已制定出了切实可行的《“二甲”等级复评工作实施方案》、《关于加强中医病历管理的通知》和《“二甲”等级复评工作目标责任书》，各项迎检工作也正在有条不紊地行进行。但是，我们更应该清醒地认识到，当前的复评迎检工作中依然存在一些不容忽视的问题，我认为主要是存在“三个不到位”：一是相关管理制度执行不到位；二是资料整理归档不到位；三是少数同志技术操作不到位。对于这些问题，我们要予以高度重视，认真加以解决。不能懈怠，不能马虎，不能心存侥幸，一定要严阵以待，决不能因为疏忽而造成大的失误和问题，进而影响整个工作大局。下面，我就做好“二甲”复评迎检工作提几点要求： 一是要提高认识。医院等级的评审有着十分严格和详细的规定，项目多，刚性要求高。在迎检过程中，既要突出工作重点对症下药，也要把握难点协同作战，更要统筹兼顾狠抓落实，确保复评工作顺利通过。

这次 “二甲”复评 是医院在新时期、新形势下瞄准的又一个新起点、新高度。在新的起点前进，我认为，这是准

确把握机遇、主动谋求发展、忠实践行科学发展观的重要体现，是积极缓解人民群众“看病难”、提升医疗服务质量的具体行动。大家要正确地认识到，二甲医院是提高医院档次，提升医院形象、打造医院全新品牌的一张重要名片，“二甲”等级复评是加快医院发展的必然要求。复评的结果将直接影响到医院的社会声誉、社会形象，直接影响到医院的业务建设、学科发展等一系列问题。我们的复评迎检工作不只是对照标准公式化、概念化地开展工作，更重要地是要通过复评迎检过程，实现对医院工作全方位的检查、评估、提高与促进，目的是要进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，提高临床疗效，提高综合竞争力，复评迎检工作是促进我们医院各项工作向前推进的动力。要以评促改，以评促优，从而进一步完善医院管理、加强业务建设、加快医院发展。

“二甲”复评迎检过程是一个不断超越自我、发展自我的过程。全院所有干部职工要把思想统一到复评迎检工作总体部署安排上来，把复评迎检工作作为医院实现追赶跨越、医护人员实现锻炼提高的“革新”机遇。要切实把复评迎检工作当作一次学习技术、学习管理、提高素质、开拓思维的实践历练。全院上下要做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切实把各项复评迎检工作做实、做细、做好。

二要突出重点。要对照二级甲等中医医院评审标准，认真疏理、查找存在的不足，以问题为导引，以问题为着力点，采取得力改进措施，限期整改到位，决不能有任何侥幸心理，否则会因小失大，影响整个复评迎检工作成效。要积极学习借鉴县外兄弟医院创建“二甲”的成功经验与做法，多多请

教上级医院，扬长避短，取长补短，为复评工作寻求帮助与支持。

三要统筹兼顾。复评工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，涉及到医院的历史、现在与将来。要在准确理解和把握评审标准的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、硬件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，认真开展“回头看”，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标要进一步优化，基础差的项目也要符合评审要求，让评审专家满意，让所有参与复评工作的同志们满意。

四要狠抓落实。复评迎检的过程是艰辛的，但复评过关的结果是令人欣慰的。这次复评工作时间紧、任务重、压力大，复评迎检工作又是一件实实在在的需要逐项落的事情，不能有半点马虎和懈怠。改进是基础，落实是关键。全院上下要发扬只争朝夕的精神，采取时间倒排、目标倒排和任务倒排的方法，保证各项迎检工作有序、有效、快速推进。医院所有干部职工要全身心参与，讲团结，讲奉献，顾大局，遵守复评工作纪律要求，形成强大工作合力，按时、保质、保量完成各自工作任务。

五要加强领导。全院上下的思想认识要高度统一，决策指挥高度统一，行动步调高度统一，切实做到目标同向、工作同步、落实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合、互相支持，形成强大的复评迎检工作合力。对涉及到多个科室共同完成的指标，要有团队精神、协作意识，科室之间要及时交流沟通、相互完善、高效有序地共同做好工作。要对

照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准，高标准地完成各项指标。同时，还要进一步落实和完善责任机制、考核机制、奖惩机制，严格要求、严肃纪律、严厉督查指导，把这次复评迎检工作与对干部职工的考核挂钩，对在迎检工作开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门，对相关责任人将取消年终评优、当年晋级，乃至调整工作岗位。

同志们，“二甲”复评迎检责任重大，意义深远，是对我们医院医疗技术水平、医疗服务水平、科学研究水平、综合管理水平的一次综合展示，是对我们医德医风、精神面貌、工作能力的一次大检验。我们一定要以饱满的工作激情、攻坚克难的思想准备、敢于亮剑的必胜心态，全力作好各项迎检工作。我坚信，通过医院全体干部职工的共同努力，我院的“二甲”复评工作一定顺利过关，也一定能为全县人民的健康福祉作出更大贡献。

谢谢大家！

第四篇：在迎接创建“三甲”医院评审验收动员大会上的讲话

在迎接创建“三甲”医院评审验收动员大会上的讲话

同志们：

今天我们在这里召开全院干部职工大会，主要是就县人民医院如何做好迎接创建“三甲”医院评审验收最后冲刺阶段的工作，再做一次全面动员和紧急部署。应当说，前阶段，县医院全体干部职工为创建“三甲”医院做了大量的艰苦细致、并且卓有成效的工作，通过创建，医院管理得到明显加强，科技装备得到明显改善，医疗服务质量得到明显提升，医德医风得到明显进步。这些成绩的取得，凝结着全县广大干部职工的辛勤汗水和艰辛付出，也离不开市县卫生行政主管部门的有力指导和大力支持。我想，只要我们继续保持这种良好的工作作风、工作氛围和工作态势，我想我们一定会得到很好的回报。但是，另一方面，在充分肯定我们前阶段工作成绩的同时，我们更应该清醒地认识到自身在创建工作中依然存在一些不容忽视的问题，我认为主要是“三个不到位”：一是相关管理制度执行不到位。二是资料整理归档不到位。三是少数同志技术操作不到位。针对这些问题，我们来不得半点懈怠，来不得半点马虎，来不得半点侥幸，一定要高度重视，严阵以待，决不能因此造成大的失误和问题，进而影响整个工作大局。

刚才，×做了具体的工作安排部署，县卫健委×主任做了很好的讲话，他们的讲话，具有很强的指导性、针对性和可操作性。我完全赞同，请大家认真贯彻落实。下面，我就做好创建迎评工作再补充几点意见。

医院等级的评定有着十分严格和详细的规定，内涵丰富，刚性要求高。在创建过程中，既要突出工作重点对症下药，也要把握难点协同作战，更要统筹兼顾狠抓落实，确保创建工作取得圆满成功。

这次创建“三甲”医院是县医院在新时期、新形势下瞄准的又一个新起点、新高度。在新的起点前进，我认为，这是准确把握机遇、主动谋求发展践行习近平新时代中国特色社会主义思想的重要体现，是积极缓解人民群众“看病难”、提升广大医护人员形象的具体行动。大家要正确地认识到，创建二级甲等医院是加快医院发展的必然要求，我们的创建工作不只是对照标准公式化、概念化地开展活动，更重要地是通过整个创建过程，实现对医院工作全方位的检查、评估与促进，目的是提高综合竞争力，从而加快医院发展，评审工作是促进我们医院各项工作向前推进的动力。以评促改，以评促优，从而进一步完善医院管理、加强医院建设、加快医院发展。创建三甲医院也是提高医院档次，提升医院形象、打造医院全新品牌的一张重要名片。创建的结果将直接影响到医院的社会声誉、社会形象，直接影响到医院的业务建设、学科发展等一系列问题。

创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程。医院所有干部职工要把思想统一到创建工作总体部署安排上来，把创建工作作为医院实现追赶跨越、医护人员实现锻炼提高的“革新”机遇，把创建工作当作一次学习技术、学习管理、提高素质、开拓思维的实践历练，全院上下要做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切实把创建工作作为当前重中之重的工作做实、做细、做好。

一要突出重点。要对照二级甲等综合性医院评审标准，认真疏理、查找存在的不足，特别是存在的“硬伤”，以问题为导引，以问题为着力点，采取得力改进措施，限期整改到位，决不能有任何侥幸心理，否则会因小失大，影响整个创建工作成效。要积极学习借鉴县外兄弟医院创建“三甲”的成功经验做法，多多请教先进等次医院和专家学者，扬长避短，取长补短，为创建工作寻求帮助与支持。县卫健委要根据创建需要，作好有关方面的指导服务工作，提供必要的支持和帮助。

二要统筹兼顾。创建工作是一个庞杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，涉及到医院的历史、现在与将来。要在准确理解和把握评审标准的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、硬件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，认真开展“回头看”，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目也符合评审要求，让考核专家学者满意，让所有参与创建工作的同志们满意。

三要狠抓落实。创建过程是艰辛的，但满意的结果是令人欣慰的。这次创建工作时间紧、任务重、压力大，创建工作又是一件实实在在的事，不能有半点马虎和懈怠，改进是基础，落实是关键。全院上下要发扬只争朝夕的精神，采取时间倒排、目标倒排和任务倒排，保证各项工作有序、有效、快速推进。医院所有干部职工要全身心参与，讲团结，讲奉献，顾大局，遵守创建工作纪律要求，形成强大工作合力，按时按质按量完成各自工作任务。

四要加强领导。县卫健委要加大对创建“三甲”工作的组织领导，加大与上级主管部门的联系和协调力度，帮助医院顺利创建。全院上下要思想认识高度统一，决策指挥高度统一，行动步调高度统一，切实做到目标同向，工作同步，落实同力，既分工明确、各司其职，又密切配合，互相支持，形成强大的创建工作合力。对涉及到多个科室共同完成的指标，要有团队精神、协作意识，科室之间的要及时交流沟通，相互完善，高效有序地共同做好工作。要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准，高标准地完成各项指标。同时，还要进一步完善责任机制、考核机制、奖惩机制，严格要求，严肃纪律，严厉督查指导，把这次创建工作与对干部职工的考核挂钩，对在活动进行中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门，对相关责任人取消年终评优、当年晋级，乃至调整工作岗位。

同志们，创建“三甲”医院工作任重道远，意义重大，是对我们医院医疗技术水平、医疗服务水平、科研水平、综合管理水平的一次综合展示，是对我们医德医风、精神面貌、工作能力的一次大检验。我们一定要有饱满的激情，攻坚的准备，必胜的信心，全力作好创建工作。我坚信，通过县医院全体干部职工的共同努力，克难求进，扎实工作，一定能把县医院建设成为二级甲等综合性医院，也一定能为全县人民的健康福祉作出更大贡献。

谢谢大家！

第五篇：迎接等级医院评审准备工作

临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明

一、思想准备：

1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。

2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。

二、资料准备：

1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。

2、医疗文书。

3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）

三、工作准备

1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。

根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回 答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人 员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关 信息。本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质 量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点 是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员 从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入 院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检 查到哪里，追踪内容包括：

（1）、与相关工作人员一起回顾病历。

（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了 解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评 估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗 行为是否规范； ⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。

（3）、直接观察对病人的服务。

（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。

（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使 用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的 规范使用）。

（6）、观察感染控制问题。（7）、观察诊治计划执行过程。

（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中 学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。

（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊 疗质量。（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角 色。（11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在 追踪检查中发现的问题。(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在 辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者 可访问血库。

(13)、检查者还可能抽查 2-3 份其他额外病历，以确认已经确定 的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下 列标准可能被使用于指导病历的选择：

①、相似或同一诊断或检查。②、病人即将出院。

③、同一诊断但不同主管医生。④、同一检查但不同地方。⑤、同年龄或同性别。⑥、住院时间长短。（14）、访谈工作人员。

（15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好 在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治 疗、服务等。

2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：

（1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不 仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审 员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检 查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗 工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主 任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检查，发 现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准 落实到位。

（2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规 范记录于病历中。

（3）、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知 晓本科室相关临床路径工作流程。使符合临床路径标准的患者入组率 ≥50%，入组完成率≥70%

（4）、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单 病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。

（5）、严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追踪检查方 式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种 ICD10 编码的顺序，随机抽取病历 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、运行 5 份，“单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患 者病历。因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和 出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：

①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。

②、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：a.制度落实 的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的 时限性要求。b.病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的 部分是否符合有关制度的规范性要求。c.病历内容的完整性。涉及核 心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表 述清楚。

③、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。重点检查以 下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病 程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨 论。b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情 转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论 和评估。c.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当 有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分 析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制 度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力 度。

病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士 在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评审员与医院、临床 科室病历质控相关医师和护士共同复合，认定病历评价等级，并 逐份提出改进意见。

（6）、加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。科主任要加 强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全 目标，对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施；要做好 本科室人员的培训及考核（“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等，可根据情况每周或每月一次），持续改进本科室 医疗工作，保证医疗安全。

（7）有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年新建立的 “科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等条款，如能按要求做好质量管理工作，并将所做的工作记 录下来，将使医疗管理提高到一个新的水平。与此同时，医生交接班 记录、危重病人记录和术前讨论记录等（几大本），既是保证医疗质 量的有力措施，又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。（8）、尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中 要求医务人员应知应会的内容（具体内容近日下发），并不断地督促 和考核，力争达标。

等级办 2012.4.6