填写领导干部个人有关事表报告表注意事项

第一篇：填写领导干部个人有关事表报告表注意事项

填写《领导干部个人有关事表报告表》注意事项

（根据中组部培训精神等整理）

一、《报告表》的内容

《报告表》共7个部分16页，具体是：“封皮”“填表须知”“报告人基本情况”《规定》第三条所列事项”的“8个事项（8项家事），《规定》第四条所列事项”的“6个事项（6项家产），“个人认为需要报告的其他事项”和“本人承诺”。

二、填报要求

（一）总体要求

1仔细阅读“填表须知”和每一事项表格下方的填写说明。2.《报告表》必须由本人亲笔填写，书写字迹要工整。3.某一事项内容较多在表格中填写不下时，请复制相应事项的报告，另附页填写。

4.首次填报有此类情况的详细填写现状，无此类情况的也要在相应位置的空白处填写“无”

5.填写结束后，报告人应将本人的报告材料密封，并在信封上签字。送交组织部。

有3个具体问题需要注意：一是表中所称“子女”，包括领导干部的婚生子女、非婚生子女（没有婚姻关系的男女所生的子女）、养子女（收养的子女）和有抚养关系的继子（丈夫与 前妻或妻子与前夫所生的子女）。二是“共同生活的子女”，是指领导干部的未成年子女和由其抚养的不能独立生活的成年子女。“未成年子女”是指不满18周岁的子女；“不能独立生活的成年子女”，是指不能辨认自己行为或不能完全辨认自己行为的无民事行为能力人或限制民事行为能力人，以及无劳动能力或无收入，不能独立生活的成年子女等。一般来讲，超过18周岁的正在读大学本科、硕士、博士的学生、待业（无业）的子女都属于由其抚养没有经济收入的子女，应算为共同生活的子女。如果确有在读的硕士、博士研究生有固定收入并能独立生活的，确实不是共同生活的子女，需在子女从业栏中明确注明。三是表中需要填报金额的事项，均以“万元”为单位，小数点后保留两位，境外的存款、投资等须注明币种。

（二）具体要求

填写时请认真阅读每一事项表格下方的填写说明，特别提醒注意以下情况。

封皮。

1.报告日期一栏要具体到日。2.阅签人一栏。暂时不需要审签。第1页，报告人基本情况。

1.填报的姓名应与公安机关登记相同，如使用其他姓名的在其他事项中注明。

2.在职状态栏要在相应“□”内划“√”。3.工作单位填写本单位名字，要填写全称或规范简称。4.现任职务要填写干部本人所在单位（部门）和具体职务，如，×××科科长、×××学院教师。同时担任多个职务的，要逐个分行填写。职级要填写规范、清楚，如，正处级、副处级、正科级、正高级、副高级、中级。

5.身份证号应填写18位居民身份证号码。

6.户籍地址应填写本人户口簿“住址”栏的详细地址，要填写到门牌号。

《规定》第三条所列事项（8项家事）。第一项，本人的婚姻变化情况。

1.首次填报，要在婚姻现状中的四项中选一项划“√”。2.今后再次填报时，上一年婚姻状况发生变化的，应填写变化时间和变化原因。变化时间填写到日（表中多次涉及到“时间”，如“登记时间”“起始时间”等，都要填写到日）。

第二项，本人持有普通护照的情况和本人因私出国的情况。

2-1.持有普通护照的情况。有此类情况的，应填写填报时的有效普通护照情况，以及截止到2018年5月26日以来失效的普通护照情况。

2-2.本人因私出国的情况。有此类情况的，填写截止到2018年5月26日以来的所有因私出国情况，所到国家包括从出国至回国期间到过的所有国家，含过境签的国家。3.事由主要包括探亲、访友、学术交流、就医、旅游、继承、接受和处理财产等。

4.“审批机构”，主要有2种情况：学校党委（处级干部）、学校外事会审批（非处级干部）。

第三项，本人持有港澳通行证、因私持有大陆居民往来台湾通行证及因私往来港澳、台湾的情况。

关于台湾通行证的，现在只需要填报因私持有大陆居民往来台湾通行证、因私往来台湾的情况。还有两种具体情况，持因公办理的往来台湾通行证，因私往来台湾的，或者持因私办理的往来台湾通行证，因公往来台湾的，既要填报证件，也要填报往来台湾情况，还要备注说明清楚具体情况。

第四项，子女与外国人、无国籍人通婚的情况。这里的“子女”，包括所有子女，既包括共同生活的子女，也包括未共同生活的子女。“无国籍人”就是不具有任何国家国籍的人，或者根据任何国家法律都不认为是其公民的人，如在采用血统国家的无法确定父母的婴儿若无人领养视作无国籍，还有因政治原因被剥夺本国国籍的人，或某国政权灭亡后又没有新的政权取代期间也会造成无国籍的情况。

第五项，子女与港澳以及台湾居民通婚的情况 与第四项相同，请详细阅读表格下面的说明。第六项，配偶、子女移居国（境）外的情况。6-1配偶、子女“移居国（境）外”的情况 “移居国（境）外”主要有3种情况，取得外国国籍、或者获取国（境）外永久居留资格、长期居留许可。配偶、子女原本就是外国公民，或者香港、澳门、台湾居民的，也属于“移居国（境）外”情形。既包括配偶、子女均已移居国（境）外的，也包括配偶、子女中有任何一人已移居国（境）外的情况。“备注”栏填写移居国（境）外的变化情况，如“已放弃”“无法放弃但已被列为公安机关登记备案人员”等。

6-2配偶、子女虽未移居，但连续在国（境）外工作、生活（含留学）一年以上的情况

3个关键词，一是“工作、生活”，包括留学。二是“连续”，如在国（境）外工作、生活期间，因探亲、旅行、出差等短期回国（入境）的，仍视为连续在国（境）外生活。三是“一年以上”，是指至填报日一年以上，如果2017年连续在国（境）外工作、生活（含留学）过一年以上，但现在已经回国（入境）了，不再连续在国（境）外工作、生活了，不用填写。

第七项，配偶、子女及其配偶从业情况。

1.“从业情况”，应填写配偶、子女及其配偶在国内或国（境）外就业的单位以及担任具体职务的情况。

2.未从业人员应填写就读情况、学龄前或“待业”。3.退休人员应填写退休前工作单位及原任职务，退休后再就业的，再就业情况一并填写。

4.持有居民身份证的，填写18位公民身份证号码。同时 持有军官证等其他证件的，证件情况填写在“个人认为需要报告的其他事项”栏。证件号码必须准确填写。

5.“是否担任高级职务”，担任私营企业高级职务或在外商独资企业、中外合资企业、境外非政府组织在境内设立的代表机构中担任由外方委派、聘任的高级职务的，需在“是否担任高级职务”栏“是”后的“□”内划“√”。关于“高级职务”，对上市公司，以公司章程对经营管理层的具体设定为准；对具有独立法人资格的非上市企业，以其章程对经营管理层的具体设定为准。“高级职务”一般包括：法定代表人、正副董事长、董事、监事、正副经理（经理、厂长）、财务负责人、上市公司董事会秘书等，以及境外非政府组织的境内代表机构的首席代表、代表。

第八项，配偶、子女及其配偶被司法机关追究刑事责任的情况。

1.“被司法机关追究刑事责任的情况”包括被司法机关立案侦查、审查起诉、刑事审判、提起公诉以及被人民法院依法判处刑罚等。

2.填写时应注明被追究的时间、原因、处理阶段、处理结果等。

以上8项家事属于要及时报告的事项，也就是说，在每年集中填报后，如发生变化时，应当在事后30日内报告变化情况。必须是书面报告，报告的形式可以写具体情况报告，也可以填写报告表。及时报告的事项，需要阅签的，也要按规定阅 签。及时报告后，也要在年度报告时报告。

第九项，本人的工资及各类奖金、津贴、补贴等。1.填报的时间范围为2017年一整年（1月1日至12月31日）。

2.是扣除所得税、养老保险、医疗保险、职业年金等的实际所得。住房公积金包括个人缴纳部分和单位缴纳部分。

第10项，本人从事讲学、写作、咨询、审稿、书画等劳务所得。

也是上一年扣除所得税后的全年实际所得。

第11项，本人、配偶、共同生活的子女为所有权人或者共有人的房产情况。房产是出问题比较多的事项之一。

1.要填写本人、配偶、共同生活的子女名下的所有房产，有两个关键词，“名下”、“所有”，也就是既包括是所有权人的房产，也包括是共有权人的房产。是共有产权的，应填写所有的产权人姓名，同时在“产权人”栏中注明共有方式（共同共有或按份共有），其中按份共有的应注明所占份额。

2.首次填报，既要填写现状，还要填写上一年出售、赠予他人等方式处置房产等情况。既包括上一年通过购买、继承、接受赠予等方式获取房产的情况，也包括上一年通过出售、赠予他人等方式处置房产等情况。

3.房产性质主要包括商品房、福利房、经济适用房、限价房、自建房以及有单独产权证书的车库、车位、储藏间等。厂 房、商铺、酒店式公寓等房产，也需要填报。租住的房屋，租赁的车库、车位、储藏间不需填报。车库和住宅不能合并填报。

“商品房”是指广义上的商品房，既包括开发商出售的房屋，也包括从房地产市场购买的二手房。“福利房”主要是指房改房，是根据国家有关规定，按照成本价或标准价购买的公有住房。单位的集资建房不属于福利房。“经济适用房”是指销售价格由政府核定的保障性住房，类似的还有安居住房，应以房屋产权登记证上的标注为准。“限价房”是指政府提出限制销售价格、限制销售对象等要求，由开发企业建设的普通商品住房。“自建房”分农村自建房和城镇自建房，是指在农村宅基地上建造的房屋或个人在享有土地使用权的城镇国有土地上建造的房屋。

4.在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的房产情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。

5.房产的具体地址、建筑面积、产权性质等，已取得不动产权证、房屋所有权证的，以证书记载的信息为准；尚未取得不动产权证、房屋所有权证的，以经备案的房屋买卖合同或房管部门的登记内容为准。地址要具体到门牌号。与他人共有的房产，“建筑面积”应填写整套房产的建筑面积。要填写的是建筑面积，而不是使用面积。

第12-1项，本人、配偶、共同生活的子女投资或以其他方式持有股票的情况 1.应逐人、逐只填写持有的所有股票的名称或代码、持股数量、填报前一交易日收盘时的市值，并合计填写本人、配偶、共同生活的子女所持有全部股票的总市值（基金、投资型保险也是如此）。市值=单只持股数量×收盘时股价。

前一交易日是指封皮所填的报告日期的前一交易日。如报告日期为2018年5月21日（周一），前一交易日为5月18日（周五）；如报告日期为2018年5月22日（周二），前一交易日应为5月21日（周一）。

2.通过“港股通”购买的股票，也需要填报。

3.开通融资融券账户购买的股票，应当在“备注”栏注明融资融券使用额度等情况。

4.在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的持有股票情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。基金、投资型保险也是如此。

第12-2项，本人、配偶、共同生活的子女投资或以其他方式持有基金的情况。

1.基金，是指在我国境内发行的公募基金和私募基金。应逐人、逐只填写持有的所有基金名称或代码、份额，填报前一交易日收盘时的净值，以及本人、配偶、共同生活的子女所持有全部基金的总净值。净值=单只基金份数×收盘时单位净值。

2.在工作中发现，有本来是购买理财产品，最后变成了购买基金的情况。如果购买的就是理财产品，按现有规定不用报 告；如银行等机构用你购买理财产品的资金购买了基金，就要报告。对该情况请务必注意。

第12-3项，本人、配偶、共同生活的子女投资或以其他方式持有“投资型保险”的情况。

1.应逐人、逐单填写持有的所有“投资型保险”的保险产品全称、保单号、保险公司名称、以及累计缴纳的保费、投资金等。填写本人、配偶、共同生活的子女是投保人（不是受益人）的保单信息。

2.“投资型保险”，是指具有“保险”和“投资”双重功能的保险产品，是将保险结合投资标的(基金、股票、债券等)所衍生的新产品。保户所缴纳的保费，不全是用来买保险，有一部分是用来投资股票、基金、债券等其他金融商品，但保户必须自己承担投资风险（如“车险”只有保障功能，没有收益，就不是投资型保险）。包括人身保险投资型保险和财产保险投资型保险两类。“人身保险投资型保险”，是指至填报日仍然生效的，在人寿保险公司、健康保险公司或养老保险公司购买的，保险产品名称中含有“两全保险”“年金保险”“投资连结型”和“万能型”等字样的保险产品。“财产保险投资型保险”，是指至填报日仍然生效的，向财产保险公司缴纳投资金（包括保险储金、投资金、保障金、投资认购金等），获取保险保障，并按合同约定取得本金及其收益（亏损）的财产保险产品。

第13项，配偶、子女及其配偶（原仅是共同生活的子女）经商办企业的情况（原为投资非上市公司、企业的情况）。

1.应按照工商（市场监管）部门登记的最新情况逐项填写。股份有限公司、有限责任公司应填报认缴出资额，个体工商户、个人独资企业、合伙企业等应填报个人出资额。

2.购买的私募基金、信托产品等，如该产品以投资非上市公司、合伙企业等，也应当在此事项中填报。对该情况请务必注意。

3.企业状态为“吊销未注销”的也需要填报。“吊销”是工商部门的处罚手段，企业仍可运营。“注销”是注册人的主观行为，代表该企业在工商部门的终结。

第14-1项，本人、配偶、共同生活的子女在国（境）外的存款情况。

应逐人、逐账户填写填报时在国（境）外（包括香港、澳门、台湾）的银行业金融机构的存款情况，包括人民币和外币。是按地域划分的，在国（境）外中资银行及其分支机构的存款属于国（境）外的存款，需要报告。在我国境内设立的外资银行及其分支机构的存款不属于国（境）外的存款，不需要报告。

第14-2项，本人、配偶、共同生活的子女在国（境）外的投资情况。

包括房产、投资或以其他方式持有股票、基金、投资型保险等情况。

个人认为需要报告的其他事项。其它比较重要的事项、或以上14项事项需要具体报告的，都可以在此处填写。

“本人承诺”。

“本人承诺”主要有3个方面务必注意：一是“已认真学习《领导干部报告个人有关事项规定》和《领导干部个人有关事项报告查核结果处理办法》，”所以填报前务必认真学习《规定》和《办法》。二是已“认真阅读“填表须知”和每一事项表格下方的填写说明”。三是 “所填内容已与配偶、子女及其配偶进行了认真核实”。四是本人对“所填内容的真实性、完整性负责”。本人承诺后，“没有学习有关规定”“不熟悉政策”“没有与家人认真沟通核实”等都不能构成不报告、不及时报告、不如实报告的理由，干部也不能以这些客观原因搪塞组织。

第二篇：鉴定表填写注意事项

湛江师范学院学生鉴定表填写工作注意事项

1、要求鉴定表由学生本人填写，认真填写各项内容。（学生鉴定表要存入学生档案，请本人务必认真填写各项内容）。

2、基本信息栏

用黑色签字笔或钢笔填写鉴定表，字迹工整，保持版面整洁。

(1)时间：二〇一一——二〇一二学年

(2)系别（根据学院具体情况填写，如无分系别则可省略）

(3)班级 ：年级+专业名，例08工业设计

(4)现任职务：职务是当学年所任职位。如有多个，写主要即可；没有则可不写

3、获奖情况与违纪情况一定要写当学年的“奖项”或“处分”

4、本学年综合测评百分比排名、智育百分比排名要加上百分号%

5、需要班主任的签名和学院盖章

6、最后班长要按学号排好顺序再上交。

第三篇：信息反馈表填写注意事项

信息反馈表填写注意事项

1.格式：注意格式严格按照群空间共享的文件填写，注意细节方面的问题（若检查不合格

者需重新进行填写）。

2.信息的真实性与客观公正：对存在问题的老师涉及的班级要深入问及到具体的同学，获

得一手资料，将反馈工作落实好。注意学习委员反馈的个别观点与大多数的共同观点，并向相应班级进行询问，确保本次信息反馈的公正客观。

3.信息员的分工合作：各个学院教学信息员之间做好分工合作，做好与本院学习部以及学习委员之间的沟通，确保信息反馈及时如实的填写。信息员的反馈表填写完后进行细致检查，确保无误。

4.北湖校区本科学生也要进行填写： 对于老区大一的学生，历史学院，政治与行政学院

与体育学院的同学大家要克服困难，有时间的尽量跑一下，有困难想办法。

5.注意老师的名字要弄清楚，不要把老师的名字弄错。

未尽事宜另行通知，有不清楚的请与我联系。

信息的反馈从明天开始，尽快做完后发给我，我要对反馈信息进行核对与汇总，验收不合格的再打回重做，因时间比较紧，需各位信息员抓紧时间。

第四篇：推优表填写注意事项

武汉理工大学共青团员入党推荐表

填写注意事项

1.填写一律作废。

2.态度必须认真，字迹潦草、乱涂乱画、纸面脏乱等一律作废。

3.“姓名”处少数民族同学姓名可分两行填写。

4.。

5.“出生年月”“何时入团”“何时提出入党申请”只需填写年份和月份，如“一九九二年五月”应写为 “1992.02”，其他格式一律不正确。

6.7.8.“文化程度”填写为“﹡﹡在读”生在读”。

9.“现任职务”应为班内职务（只有班长,团支书，组织委员，宣传委员，生活委员，文艺委员，体育委员，心理委员，不包括社团协会职务），若没有班内职务留空，不填“无”。

10.“团支部”：专业，班级（只有数字）理xx0x团支部”，“给水排水工程xx0x团支部”，“建筑学xx0x团支部”，“建筑节能xx0x团支部”。切记不要写“班”字。

11.“学院”：“土木工程与建筑学院”，不可简写。

12.“个人简历”必须条理清晰，不可写成“一段式”，示例如下：1999年9月~2005年6月 就读于…小学任…（班内职务）

2005年9月~2008年6月 就读于…初中任…

2008年9月~2011年6月 就读于… 高中任…

2011年9月~现今 就读于武汉理工大学（在武汉理工大学读研究生）任…

（1，简历从小学到现在；2，若无班内职务，不用写“任…”，也不用写“无”；3，职务只写班内职务如班长,团支书，组织委员，宣传委员，生活委员，文艺委员，体育委员，心理委员）

13.“入校以来现实表现”由本人填写。（要求思想积极向上，内容充实真切）“培养考察综合情况”由班长填写。若推优的是班长本人，则交由除班长团支书以外的人填写。

“ 团支部意见”有团支书填写，若推优的是团支书本人，则交由组织委员填写。

14.“入校以来现实表现”，“培养考察综合情况”，“如2011年9月22日

2011年9月23日

2011年9月24日

建议团支书将推荐表复印后给被推优同学填写，无误后再填正式表。

第五篇：药品不良反应报告表填写注意事项

药品不良反应报告表填写注意事项

一、报告的基本信息 首次报告□ 跟踪报告□

如果报告的是跟踪报告，搜索到原始报告后在原始报告上进行修改，补充资料后保存。

二、编码

是报告单位内部编码,电子上报后自动形成的编码,报告单位要记录在纸制报告上

三、报告类型

新的□ 严重□ 一般□

新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：

1.导致死亡；

2.危及生命；

3.致癌、致畸、致出生缺陷；

4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；

5.导致住院或者住院时间延长；

6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

一般：新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应

四、原患疾病：患者所患的所有疾病。疾病诊断应填写标准全称，如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。

填写中容易出现的问题：原患疾病：即病历中的诊断，首先审核原患疾病的名称是否规范，是否存在缩写、英文符号；若同时患有几种疾病，尽量完整填写所有疾病。

常见的不规范疾病名称不规范名称上感慢支肠胃炎肺心病房早风心病心梗ICD-10上呼吸道感染慢性支气管炎胃肠炎慢性肺原性心脏病房性早搏风湿性心瓣膜病心肌梗塞不规范名称肾衰泌尿系统感染乙肝椎间盘突出右输尿管结石慢性肾炎大腿静脉曲张ICD-10肾功能衰竭泌尿道感染慢性乙型肝炎椎间盘脱出输尿管结石慢性肾小球肾炎大隐静脉曲张

五、病历号/门诊号（企业填写医院名称）：

①认真填写患者的病历号（门诊号），以便于对病历详细资料的查找。②企业填写须填写病例发生的医院名称。

六、怀疑药品：报告人认为可能与不良反应/事件发生有关的药品。

批准文号：这是一个新增栏目，增加的目的是减少电子报表录入的工作量。因为药品批准文号是药品生产合法性的标志。《药品管理法》规定，生产药品“须经国务院药品监督管理部门批准，并发给药品批准文号”。药品生产企业的每种药品的每一规格有一个批准文号。也就是说每个批准文号是与药品生产企业、药品名称、规格对应的。药品批准文号格式：国药准字+1位字母+8位数字，试生产药品批准文号格式：国药试字＋1位字母＋8位数字。化学药品使用字母“H”，中药使用字母“Z”，生物制品使用字母“S”，进口分包装药品使用字母“J”。在产品的说明书和外标签上都可以找到批准文号。

七、批号：填写药品包装上的生产批号，请勿填写产品批准文号。

八、用法用量：填写用药剂量和给药途径。例如：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。

如静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表注明是否缓慢注射。

九、用药起止时间：

①是指同一剂量药品开始和停止使用的时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。

②用药起止时间大于一年时，应按Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日－Ⅹ年Ⅹ年Ⅹ日格式填写；用药起止时间小于一年时，按Ⅹ月Ⅹ日－Ⅹ月Ⅹ日格式填写；如果使用某种药品不足一天，可填写用药持续时间，例如：一次或者静脉滴注一小时。

十、用药原因：填写使用该药品的具体原因，例如：患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”。

十一、并用药品：

①不良反应/事件发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），而且报告人认为这些药品与不良反应/事件的发生无直接相关性（并用药品可能会提供未知的药品相互作用信息，或者可提供ADR的另外解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息）。

十二、不良反应/事件名称：

对明确为药源性疾病的填写疾病名称，不明确的填写ADR中最主要、最明显的症状。不良反应/事件名称的选取参考《WHO药品不良反应术语集》。

十三、不良反应过程描述

填写应体现出“3个时间3个项目和2个尽可能”

1）3个时间：①不良反应发生的时间；②采取措施干预不良反应的时间；③不良反应终结的时间

2）3个项目：①第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；②药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查； ③发生药品不良反应后采取的干预措施结果。

3）2个尽可能：

不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体。如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。

与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。

如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况；如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。

1）举例一：

患者因败血症静滴万古霉素1g Bid ,6月5日（发生ADR时间）患者尿量明显减少,300ml/d。急查肾功Cr440μmol./L,BUN21.6mmol/L。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。患者用药前肾功能及尿量均正常。即（干预时间）停用万古霉素。（采取的干预措施）。停药后患者尿量逐渐增多，至6月10日（终结时间）尿量恢复复正常。6月11日复查肾功能：Cr138μmol/L，BUN7.2mmol/L。（采取干预措施之后的结果）。

2）举例二：

患者因真菌性败血症（热带念珠菌）用5%GS+二性霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20（发生ADR时间）出现寒战，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg,R加深至40次/分。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。立即（干预时间）予非那根25mg im,安定、吗啡静推。（采取的干预措施）。于14：00（终结时间）上述症状缓解。（采取干预措施之后的结果）

3）举例三：

患者因“衣原体尿路感染”于1月27日予注射用阿奇霉素0.5g qd,当天10:00静滴完该药后，出现轻微药疹，未作处理。28日患者早上静滴完该药后颈部、胸、大腿出现散在红色丘疹，瘙痒,予扑尔敏4mg口服，下午症状缓解。29日患者早上静滴完该药

后使用后再次出现红色丘疹，遍及全身，瘙痒。（不良反应动态变化）。立即给予给予非那根25mg im，扑尔敏4mg Tid,并停止使用阿奇霉素。于2月1日皮肤基本恢复正常。

参考：①不良反应/事件开始及变化过程，均需注明具体时间，如Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日，不要用“入院后第Ⅹ天”，“用药后第Ⅹ天等”。

②填写不良反应/事件表现时，要明确、具体，如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。

③与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况；如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果。所有检查要注明检查日期。

④填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要是针对不良反应/事件而采取的医疗措施，包括为关联性评价而进行的辅助检验结果，如补做皮肤试验的情况。

⑤对与不良反应/事件发生有关的既往史进行简要描述： 1）高血压、糖尿病、肝/肾功能障碍等；

2）过敏史、怀孕史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等。

十四、不良反应/事件结果： 痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□

有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因：

①本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏应选择“痊愈”。

②不良反应/事件经治疗后明显减轻，在填写报告表时尚未痊愈，选择“好转”。③不良反应/事件经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，应具体填写其临床表现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为后遗症。

④患者因不良反应/事件导致死亡时，应填写直接死因和死亡时间。⑤对于不良反应/事件结果为有后遗症或死亡的病例，应附详细资料。