第一篇：北京学生儿童(一小)缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表2019
学生儿童（一小）缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表
（此联学校留存）
＿＿年级＿ 班学生＿＿＿＿的家长已于 年＿ 月＿ 日通过北京市社会保险网上服务平台正确提交了用于缴纳学生儿童基本医疗保险费的卡（折）相关信息并足额存款。学校已告知 9月至 11月为缴费期，因个人原因造成扣款不成功，视为自动放弃参保机会，2019年不享受本市城镇居民基本医疗保险待遇。
开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户户名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 报给老师的手机号：＿＿＿＿＿＿＿
家长签名： 201 年 月 日
学生儿童（一小）缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表
（此联家长留存）
＿＿年级＿＿班学生＿＿＿的家长已于 年＿ 月＿ 日通过北京市社会保险网上服务平台正确提交了用于缴纳学生儿童基本医疗保险费的卡（折）相关信息并足额存款。学校已告知9月至11月为缴费期，因个人原因造成扣款不成功，视为自动放弃参保机会，2019年不享受本市城镇居民基本医疗保险待遇。
开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户户名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 报给老师的手机号：＿＿＿＿＿＿＿
家长签名： 201 年 月 日
备注：孩子升学或转学，9月开学时请将此联复印件交新学校，作为申请参保的材料之一。本市学生儿童基本医疗保险参保缴费回执（请将本回执交回参保学校或托幼机构）
年级 班学生 身份证号码： 参保人或亲属手机： 是否为参保过的学生儿童：是 否 是否同意在本校、托幼机构参保：同意 放弃
提示：根据《北京市城镇居民基本医疗保险办法》（京政发（2010）38号）规定：符合参保条件的在校学生和托幼机构的儿童，由学校和托幼机构负责办理参保手续。放弃在学校或本托幼机构参保即为放弃参保，不得在其他学校、托幼机构或社保所参保缴费。
家长确认签字： 年 月 日
第二篇：北京市学生儿童(一小)缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表
学生儿童（一小）缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表（此联学校留存）
＿＿年级＿＿班学生（儿童）＿＿＿＿＿的家长已于2015年＿月＿日通过北京市社会保险网上服务平台正确提交了用于缴纳学生儿童基本医疗保险费的卡（折）相关信息并足额存款。学校（幼儿园）已告知9月至11月为缴费期，因个人原因造成扣款不成功，视为自动放弃参保机会，2016年不享受本市城镇居民基本医疗保险待遇。开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户户名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 报给老师的手机号：＿＿＿＿＿＿＿
家长签名： 2015年月日
--学生儿童（一小）缴纳医保费卡(折)信息已申报确认表（此联家长留存）
＿＿年级＿＿班学生（儿童）＿＿＿＿＿的家长已于2015年＿月＿日通过北京市社会保险网上服务平台正确提交了用于缴纳学生儿童基本医疗保险费的卡（折）相关信息并足额存款。学校（幼儿园）已告知9月至11月为缴费期，因个人原因造成扣款不成功，视为自动放弃参保机会，2016年不享受本市城镇居民基本医疗保险待遇。开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户户名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 报给老师的手机号：＿＿＿＿＿＿＿
家长签名： 2015年月日备注：孩子升学或转学，9月开学时请将此联复印件交新学校，作为申请参保的材料之一。
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