一渡水中心卫生院坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案

第一篇：一渡水中心卫生院坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案

一渡水中心卫生院关于坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案

为扎实开展纠正我院医疗卫生方面损害群众利益行为的专项整治工作，进一步加强新农合管理，坚决打击违规套取骗取新农合基金行为，不断健全新农合安全长效运行机制，促进新农合制度的健康可持续发展，根据省卫生厅《坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案》（湘卫合管发〔2014〕2号）、新卫发〔2014〕41号文件要求，制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大精神为指导，根据中央、省委和市委以及卫生局党的群众路线和关于推进“四风”突出问题专项整治的总体要求，以保证新农合基金安全，维护参合群众根本利益为目标，以纠正和查处违规套取骗取新农合基金行为、加强新农合基金安全管理、健全监督机制为重点，切实解决当前存在的违规套取骗取新农合基金等问题，更好地维护参合群众利益，确保新农合基金安全运行。

二、工作内容和措施

坚决打击、专项治理当前医院与个人违规套取骗取新农合基金的行为，确保参合群众合法权益，确保新农合制度的健康发展。违规套取骗取新农合基金主要包括有：伪造医疗文书（编造虚假病历，开具虚假处方），出具虚假证明、虚假结算票据（虚记多记医疗费用），套取骗取新农合基金；采取挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段，套取骗取新农合基金；非参合人员冒用参合人员身份，以及临床一线工作人员不认真核对人员身份，导致非参合人员冒用参合人员身份进行就诊、住院，套取骗取新农合基金；医疗机构降低住院标准，收治达不到住院标准的参合人员入院治疗，特别是对五保对象等基本医疗费用全免对象，无住院指征接送住院，入院后不出院，违规套取新农合基金等；诊疗行为不规范，存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗和违规收费现象，加重群众就医负担。要针对这些问题，采取强有力的措施加以解决。

（一）加强对住院病人的监管

1．住院部收住院的标准，达不到住院标准的参合人员，坚决不收住院将次均费用和住院人数增长幅度、平均住院床日、个人自负费用比例、总额费用控制等指标纳入年终绩效考核内容，对考核不合格的医务人员，采取在职工大会上通报批评、对严重费用控制不合理的医务人员将扣减绩效工资。

2．对一些常规无需住院治疗的常见疾病以及短暂性病症的住院指征要从严审查把关，严禁过度治疗、过度检查及不按标准收费。

（二）加强新农合经办管理机构内部监督制约

1．严格执行财务会计制度。认真执行新农合基金财务会计制度，实行收支两条线管理，封闭运行；进一步健全监管机制，严格监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；进一步规范新农合相关票据管理、现金管理和资金流程，保证基金安全。2．规范经办管理岗位管理。建立起有效的经办管理制约机制。要明确各级经办管理机构会计、出纳、审核、信息统计、稽查等岗位职责，明确分工，会计、出纳、审核不得互相兼任，会计与出纳、审核和复核不能由一人完成。

3．严格规范审核报销流程。严格规范住院及门诊报销流程，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核。工作人员不得擅自变更支付项目，扩大报销范围，降低或提高补偿标准。加大对一人多次住院、重复住院的监管力度，防止虚构住院骗取新农合报销款。

（三）严格落实新农合三级公示制度

1．规范公示内容及要求。医院和村医疗室要在单位醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，公示内容要全面，监督举报电话等。公示内容应包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目、就诊转诊流程、个人补偿情况等。

2．加强公示制度管理。参合人员补偿情况要每月更新。确保公示制度落实到位。公示内容要注重保护病人隐私，不宜公示患者疾病名称等信息。

（四）严肃查处违规行为

严格违规行为处罚。建立健全责任追究制度，对套取、骗取新农合基金的科室和医务人员，要依据有关规定予以严肃处理。对医务人员违规情节严重构成犯罪的，应移交司法机关依法处理

三、工作步骤

（一）宣传部署阶段（2014年5月15日-5月25日）

医院要加强组织，各村新农合管理经办机构、各村定点医疗机构要根据本地和本院实际，制定具体专项整治工作方案。学习上级有关文件精神，学习新农合管理制度；要畅通信访渠道，公布举报投诉电话。要通过举办培训班、新闻宣传、悬挂横幅等多种形式，广泛宣传发动，要通过宣传教育，告诫广大医护人员、参合个人，新农合基金是“保命钱”，违规套取骗取新农合基金必将受到严惩。

（二）自查自纠阶段（2014年5月25日-7月15日）

医院要按照专项整治方案要求，认真开展自查自纠工作。针对自查中发现的问题和薄弱环节，制定切实可行的管理措施，迅速予以改进，要确保自查面100%。我院将针对群众来信来访反映的突出问题及对今年以来新农合基金的运行情况组织一次专项检查。我院的举报信箱设立在门诊楼一楼药房旁，举报电话：***(4889918)。

（三）整章建制阶段（2014年7月15日-8月31日）

我院农合科及临床医务人员、各村定点医疗机构要针对检查中发现的问题，认真分析原因，明确整改措施。套取资金等违规情节严重的相关科室和直接责任人，要依照党纪政纪和法律严肃处理。整改的各类资料要真实、完整，建立专档归档备查。要举一反三，制定完善相关管理制度，不断建立健全新农合基金安全管理运行机制。

（四）检查评估阶段（2014年9月1日-9月30日）

医院将组成联合检查组，采取专项检查、明查暗访等形式，自上而下对全院及村卫生室专项整治工作的具体做法、推进情况、实际效果等开展检查评估，通报和督促处理专项整治工作中发现的违规套取骗取新农合基金的典型案件，提高活动的实效性和新农合制度的震慑力，巩固专项整治成果。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导

各科室及医务人员要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，要充分认识当前开展坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作的重要意义，切实加强组织领导。各科室要主动积极的参与专项整治工作中来，建立各科协同工作机制，形成各科室联动、齐抓共管的良好工作局面，确保专项整治工作落到实处。

（二）认真查改，狠抓落实

本次专项整治工作，涉及面广，涉及工作内容复杂。各科室要认真查改，整治过程要突出重点、难点，要重点整治那些住院率、住院费用异常偏高、群众有举报反映的村医疗机构，务求监管到位。要深入细致分析原因，找出解决问题的办法，认真总结整改，防止走过场，使专项整治工作真正取得实效。

（三）严肃纪律，严格追究

要严格落实责任，按时按质完成专项整治任务。对在自查自纠中主动发现问题并及时整改的要积极予以鼓励，并视情节从轻或免于处罚。对不认真开展自查自纠，应付了事、走过场，不认真履行职能的，隐瞒违规事实的，自查发现的问题未及时整改的，对相关责任人予以纪律处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理；

（四）健全制度，加强督查

各科室主任及临床医务人员要加强政策、业务指导，总结和推广先进工作经验，不断完善对新农合政策运行全过程的监督管理机制，特别要建立健全工作责任追究制度，加强经常性的检查督导。要认真梳理整治活动中发现的问题，深入分析原因，落实整改措施，创新管理制度，使新农合这一惠民政策真正落到实处。

一渡水中心卫生院

2014年5月15日

第二篇：治理违规套取骗取新农合基金工作总结

关于治理违规套取骗取新农合基金

工作总结

根据区卫生局《***卫生局关于印发2011年治理违规套取骗取新农合基金工作实施方案的通知》文件精神，我院领导高度重视，以党的十七大和中央、省纪委六次全会、市纪委七次全会精神为指导，以保证新农合基金安全，维护群众根本利益，构建社会主义和谐社会为目的，认真开展自查及治理工作，未发现我院有违规套取骗取新农合基金现象，现将治理工作总结如下：

一、成立专项治理工作领导小组

接到通知后，我院领导高度重视，立即召开动员部署大会，成立了以***院长为组长，主管院长***为副组长，支部办、审计科、物价科等部门负责人为成员的专项治理工作领导小组，对医院关于违规套取骗取新农合基金现象进行严格自查和治理。

二、提高认识，加强宣传

根据区卫生局有关文件要求，我院建立健全了责任追究机制，严密组织，科学安排，及时指导，组织新农合工作人员及医院相关人员进行政策法规学习，将专项治理活动精神传达到了全院职工，告诫全院医护人员新农合基金是群众的救命钱，违反规定骗取、套取新农合基金是违法犯罪行为，并以横幅、版面、宣传栏等多种形式进行认真、广泛宣传。

三、强化管理，确保基金安全

1、加强药品、诊疗范围管理要求各科室应严格按照《新型农村合作医疗药物目录》、《诊疗范围目录》，对自费的药品及特殊诊疗项目一律执行相关规定，在征得患者或家属签字同意后，方可使用，有效地保证了合理用药，合理检查，减轻了参合人员的住院负担。

2、严格财务管理

加强新农合医疗基金的管理和使用，做到专账专款专用，确保基金运转安全。

3、加强新农合工作的监督力度

新农合专管员每周三参加业务大查房，严格执行新农合病人入院标准，杜绝挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等，规范病历质量，无伪造医疗文书（编造虚假病历、开具虚假处方）、出具虚假证明现象。不定期到病房查验、核实患者身份，对违反规定的行为加以制约，确保新农合基金的安全、合理使用。

在我院门诊大厅补助公示栏等明显位置设立举报投诉箱，公布了财政、卫生、监管机构、经办机构投诉受理电话，建立了参合农民投诉登记本及差错登记本。

新农合基金关乎百姓的切身利益，我院将严格执行新农合各项政策，认真、合理使用新农合基金，严把质量关，切实维护参保参合群众利益，确保国家惠民政策真正惠及人民群众。

二〇一一年六月十六日

第三篇：莲塘镇中心卫生院新农合工作2014实施方案

莲塘镇中心卫生院

2014新型农村合作医疗工作

实施方案

我院首先组建了新农合管理人员完成职能配置，在院长直接领导，成立了以院长为组长，分管新农合的副院长为副组长，各科室主任、农合经办人员为成员的新农合管理领导小组。负责医疗服务管理及新农合的管理工作。

其主要职责：

（一）负责对就诊参合人员患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用补偿审核。

1、严格掌握并认真仔细审核参合住院人员的各种手续、清单及票据，准确及时做出补偿。

2、定期下各科室核查在院参合人员在院情况，用药情况,检查情况,治疗情况,对严重不执行新农合相关规定，进行记录考核。

3、严格审核住院参合人员合医证，身份证，户口本，认真做好身份认证工作。

（二）按规定管理新农合有关医疗文书及所需各项材料。为参合患者出院时提供补偿所需的病历复印件。

（三）卫生行政部门交办的其他工作。

为了更完善地完成桂阳县合管办签定的《桂阳县新型农村合医疗定点医疗机构管理协议》的相关要求，加强院内新农合的管理，补偿程序的完善，特制定以下实施方案予以严格执行。

一、加强住院管理

（一）坚持首诊负责制。医生在接诊时要做好参合人员身份认证工作，严格执行参合人员入院登记制度；首诊医生接诊时必须查验合作医疗证、身份证，并做好相应记录。

(二)病人登记后入住住院部时，护理人员要再一次对病人身份进行核定，并告知患者随身携带合作医疗证，以备核查。

(三)农合经办人员要按照病人所持的合作医疗证与本人身份不符者将其上报合管办。并按规定视情节轻重给予相应处罚。

(四)要严格把握住院标准，防止把门诊病人转化为住院病人。严禁对挂床病人按照住院病人进行补助；严禁对参合农民的门诊费用累计为住院费用制造虚假病历资料按住院补助。院、科两级管理人员要共同搞好参合人员的住院管理，保证新农合基金的合理使用。

(五)卫生院配备相应的管理和窗口工作人员，实现监管和服务分离。医院要确保在病人出院当日拿到合作医疗补助资金。

(六)主管医生要在参合患者出院时按规定及时完成病历的书写工作，准确记载病情。对当月不能按时提交病历资

料及时送交病历管理人员者由医生自行负责并给予相应的经济处罚。

(七)经办人员在办理补助手续时，一般应有本人领取，如属亲属代领者，必须出示代领者身份证以及复印件，并将复印件留存挡案。同时，要在补助单上填写病人联系电话，以便调查核实。

二、加强转诊转院管理

（一）按规定办法严格审核参合人员转诊转院审批手续，杜绝弄虚作假现象。

（二）无法确诊或治疗的疾病和急、危、重症病人，及时办理转诊；

三、加强药品和检查项目使用管理

（一）严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录（2012版）》（以下简称《基本用药目录》），合理用药。要正确处理使用新农合基本药物目录与用药习惯的关系，提高对参合患者目录内药品的使用率。临床医师要按照《处方管理办法》，掌握用药范围和剂量，住院患者单张处方用量不能超过3天，不得使用与该病种无关的药品，减轻参合人员的经济负担；

（二）严格控制目录外药品和检查自费率。因病情需要必须使用非《基本用药目录》和《湖南省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》时，须征得患者或其家属的同意并签字(桂阳县新型农村合作医疗自费药品告知书)，同时在处方上注

明“自费”字样。未经患者或其家属签名认可使用药物所产生的费用由临床科室(医生)承担。

（三）出院带药应按有关规定严格执行，并记录在病历中。严格掌握带药量及种类，带药量急性病不超过 3天，慢性病不超过 7天（中草药7天量）。禁止使用与该病无关药品。带药种类不超过 3种（中草药除外）。；

（四）严格执行《湖南省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》。按照疾病诊断需要，合理安排必要的检查，注重提高检查的准确性。

四、加强收费管理

（一）严格执行住院费用一日清单制，参合人员出院时，要提供详细的医药费用结算清单，并严格按照新农合有关规定，按规定比例及时结算补助资金，不得拖欠。

（二）严格按照新农合有关规定进行结算，保证各种医疗费用结算报表规范、及时、准确。

五、加强监督管理

（一）建立公示制度。新农合办公室要定期(每月)对新农合收费项目及价格、补偿范围、补偿比例、补偿人次及金额、基金管理和使用等情况进行公示，加强对定点村卫生室的督查，接受社会和群众监督；

（二）建立医疗费用警示告诫制度。新农合负责领导对院内各科室医疗费用定期进行分析评估，随时掌握医疗费用动态，严

格控制参合患者门诊和住院次均费用，不得超出规定限额，严格控制住院床日和药品比例，对严重违返规定的对科室(医生)及定点村卫生室乡村医生进行告诫。

六、考核与奖惩

严格执行新农合制定的各项考核评分制度，并与全院医务人员及定点村卫生室乡村医生签定《新型农村合作医疗责任状》，按评分对各科室乡村医生相关人员进行奖惩。鼓励对新农合规定执行完善的科室。

本方案即时起执行。

莲塘中心卫生院

2013年12月

第四篇：石坡中心卫生院关于上报新农合实施方案培训工作的总结

洛石医发（2011）54号

石坡中心卫生院

关于呈报新农合实施方案培训和宣传的工作总结报告

洛南县新型农村合作医疗经办中心：

为了落实和贯彻洛政发【2011】25号《洛南县新型农村合作医疗实施管理办法》和洛政发【2011】26号《洛南县新型农村合作医疗门诊统筹实施管理办法》，我院院长从县上开过“新农合实施方案培训会”后，立即向镇党委及镇政府领导汇报了“新农合实施方案培训会”会议精神，在镇党委和镇政府的领导组织按排下，我院立即组织召开全院医务人员及全镇村医会议，进行学习2011年《洛南县新型农村合作医疗实施管理办法》和《洛南县新型农村合作医疗门诊统筹实施管理办法》;并制定了学习计划和要求，同时展开向群众进行新农合政策的全面宣传。现对培训及宣传工作总结如下:

一、领导重视、扎实安排、积极组织学习和宣传新农合政策。我院领导接到通知后立即向镇党委及镇政府汇报后，镇党委及镇政府领导高度重

视，及时组织召开镇政府会议，组织安排学习新农合知识和新农合政策宣传工作，召开包村干部学习一次，召开村干部会议学习一次，并在石坡街道广播播报新农合报销政策，收到良好的社会宣传效果，使群众了解了新农合政策，达到了预期效果。

二、开展全员培训学习新合知识，发动全院职工和村医采取多种形式进行宣传新农合政策。我院组织全院职工学习新农合实施方案三次，组织村医学习新农合实施方案二次，全体职工和村医培训学习考核达100%，使全院职工和村医牢记新农合政策、并能向群众讲清楚，说明白。所有职工和村医学会新农合政策后，积极深入群众，进行面对面的宣传。同时我院在集镇街道悬挂横幅二条，每个村卫生室在每个行政村刷写新农合标语五条，营造了学习新农合政策氛围，使广大农民群众了解了新农合政策，知道了新农合报销程序，使新农合政策深入人心，保障了人民群众健康，够建了和谐社会。

三、及时更新，充实新农合管理制度。根据县新农合管理办法，结合我院实际，及时更新门口大厅宣传栏内容和后院的宣传展板，使新农合政策深入广大就医患者。