乡村医生病历处方书写培训考试与答案

第一篇：乡村医生病历处方书写培训考试与答案

乡村医生处方病历书写培训考试试题

村卫生室 姓名 得分

一、填空题：（每题4分）

1.开具处方后的空白处应 以示处方完毕。

2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 年。

3、处方一般不得超过 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

4、中药饮片处方的书写，一般应当按照 的顺序排列。

5、病历书写应遵循（）、（）（）、（）、、（）（）的原则。

6、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

二、选择题（每题3分）

1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（）种药品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后（）年。

A、2 B、3 C、1 D、5

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

4、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、医师开具处方应遵循（）原则。A、安全、经济 B、安全、有效

C、安全、有效、经济 D、安全、有效、经济、方便

8、中药饮片应当单独开具处方，西药和中成药（），但要保证能在一个药房取出处方

所列的全部药品。A、必须分别开具处方

B、可以分别开具处方,也可以开具一张处方

9、医师开具处方不能使用()。

A、药品通用名称； B、复方制剂药品名称； C、新活性化合物的专利药品名称； D、药品的商品名或曾用名。

三、判断题（每题3分）

1、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。()

2、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。()

3、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。()

4、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。()

5、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。（）

6、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（）

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（）

8、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。（）

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（）

10、药房人员发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（）

11、药房人员对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。（）

12、处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（）

13、门诊病历书写中复诊病人上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病史同前”字样。（）

四、问答题：（每题10分）

1、药房人员调剂处方时“四查十对”的内容是什么？

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范、6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题 8、11（X）其余都是（√）

四、问答题

答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第二篇：病历处方书写培训考试与答案

处方病历书写培训考试试题

姓名

得分

一、填空题：（每题2分）

1、处方 是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的 医疗文书。

2、中药饮片处方的书写，一般应当按照 君、臣、佐、使 的顺序排列。

3、医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的 复方制剂 1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

4、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

5、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡 处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用； 盐酸哌替啶 处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

6、手术记录应在（24）小时内由(手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

7、上级医师查房每周不少于（2）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。

8、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。

9、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。

10、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。

二、选择题（每题2分）

1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（C）种药品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过（B）天。A、2 B、3 C、4 D、5

3、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为（A）年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为（B）年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为（C）年。

A、1 B、2 C、3 D、4

4、医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，专册保存期限为（C）年。A、1 B、2 C、3 D、4

5、普通处方的印刷用纸为（A），急诊处方印刷用纸为(B)，儿科处方印刷用纸为(C)；麻醉和第一类精神药品处方印刷用纸为(D)；第二类精神药品处方印刷用纸为(A)。

A、白色 B、淡黄色 C、淡绿色 D、淡红色

6、用药人设臵仓库储存药品的，应当对仓库实行色标管理，合格药品区为（B），待验药品区、退回药品区为（A），不合格药品区为（D）。A、黄色 B、绿色 C、白色 D、红色 E、蓝色

7、第一类精神药品注射剂，每张处方为（A）次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过（B）日常用量；其他剂型，每张处方不得超过（C）日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过（D）日常用量。

A、1 B、7 C、3 D、15

8、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后（C）年。A、2 B、3 C、1 D、5

9、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

10、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及 会诊意见

D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

11、病历书写不正确的是（E）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

13、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

14、问诊正确的是（D）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

三、判断题（每题2分）

1、处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。(Y)

2、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。(Y)

3、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(Y)

4、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。(Y)

5、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。(Y)

6、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。(Y)

7、经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。(Y)

8、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

9、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）

10、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

12、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告（√）

13、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）

14、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

15、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（√）

四、问答题：（每题5分）

1、药师调剂处方时“四查十对”的内容是什么？

答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、出院记录内容包括什么？

入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

4、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括那几方面？

答：药师对处方用药适宜性进行审核，应注意审核以下内容：① 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；② 处方用药与临床诊断的相符性；③ 剂量、用法的正确性；④ 选用剂型与给药途径的合理性；⑤ 是否有重复给药现象；⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑦ 其他用药不适宜情况。

知病情并由患者签名的医疗文书。

第三篇：病历、处方书写

门诊病历与处方书写规范

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范

现病史：要详细

既往史：要提及

阳性体征、必要的阴性体征：要记录

辅助检查结果：灵活掌握

诊断及治疗意见：要具体

医师签名：要全名

*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。

 稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药

二、处方书写基本规范

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。（如不能开两种及以上抗生素）

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。

10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。（如开阿莫西林）

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第四篇：病历处方书写培训试题

乡村医生处方病历书写培训考试试题

单位：即墨市大信镇 村卫生室 姓名 得分

一、填空题：（每题4分）

1、开具处方后的空白处应 以示处方完毕。

2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 年。

3、处方一般不得超过 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

4、中药饮片处方的书写，一般应当按照 的顺序排列。

5、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

6、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

二、选择题（每题3分）

1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（）种药品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后（）年。

A、2 B、3 C、1 D、5

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

4、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、医师开具处方应遵循（）原则。

A、安全、经济

B、安全、有效 C、安全、有效、经济 D、安全、有效、经济、方便

8、中药饮片应当单独开具处方，西药和中成药（），但要保证能在一个药房取出处方所列的全部药品。

A、必须分别开具处方 B、可以分别开具处方,也可以开具一张处方

9、医师开具处方不能使用()。

A、药品通用名称； B、复方制剂药品名称； C、新活性化合物的专利药品名称；

D、药品的商品名或曾用名。

三、判断题（每题3分）

1、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。()

2、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。()

3、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。()

4、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。()

5、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。（）

6、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（）

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（）

8、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。（）

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（）

10、药房人员发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（）

11、药房人员对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。（）

12、处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（）

13、门诊病历书写中复诊病人上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病史同前”字样。（）

四、问答题：（每题10分）

1、药房人员调剂处方时“四查十对”的内容是什么？

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范 6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线 2、1 3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范6、3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

第五篇：病历书写和处方制度

一、病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：

3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。

4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

二、处方制度

1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6.处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（《处方管理办法》第十四条。

9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶

为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。