第一篇：交通事故调解申请
调解申请书
弥渡县公安局弥城派出所：
申请人：史顺懿，男，34岁，汉族，公交驾驶员，身份证号码：***313，弥渡县红岩镇河东村2号；联系电话：***。
当事人：黄瑞祥，男，弥渡县弥城镇人。
事实简述：2014年3月26日20:30时许，当事人黄瑞祥驾驶一辆微型车行驶至弥城镇青螺古坊临街路边，因逆向行驶惊吓到路边行走的申请人，申请人告知当事人：“师傅，开车慢点”，当事人不分青红皂白就下车对申请人进行殴打，造成申请人面部软组织挫伤，背部软组织挫伤，在弥渡县医院治疗。申请人本着息事宁人的态度，请求弥渡县公安局弥城派出所处理。事至今日申请人住院治疗期间当事人黄瑞祥未垫付治疗费用，因申请人经济能力有限，当事人黄瑞祥未承担治疗费用，致使申请人康复治疗拖延。
为了妥善解决此次纠纷，申请人没有向法院提起民事诉讼，为此，请求弥渡县公安局弥城派出所对本次意外伤害赔偿进行调解。
请求事项：黄瑞祥承担所有的赔偿费用。
1、治疗费3600.00元
2、后期治疗费3000.00元
3、护理费90元×7天＝630.00元
4、误工费150×7天＝1050.00元
5、住院伙食补助费40元×7天＝280.00元
6、营养费1500.00元
共计：￥10060.00元（大写：壹万零陆拾元整）
申请人：2
年 月 日
第二篇：交通事故调解申请
交通事故赔偿调解申请书
xx市公安局交警大队：
申请人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，户籍地xxxx，联系电话：xxx.当事人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，户籍地xxxx，联系电话：xxx.当事人：xxx，男，xx岁，汉族，身份证号码：xxxxxx，户籍地xxxx，联系电话：xxx.事实简述：
2014年07月25日，当事人xxx酒后驾驶xxx号二轮普通摩托车后载申请人由兴义市笔山路往富兴东路方向行驶，03时00分许，行驶至兴义市富兴东路（一品咖啡门前）路口处，超越同向行驶左转弯（未打左转弯灯）由无证驾驶的谢正银（后载李勇）驾驶的xxx号普通二轮摩托车时两车相撞，造成付汝忠颅骨骨折，伤势严重，在黔西南州中医院治疗。8月 7 日贵大队进行了事故责任认定：“当事人潘宗兴负主要责任，当事人谢正银负次要责任，申请人无事故责任。”现申请人在伤情确认的情况下请求贵大队处理。
在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人潘宗兴、谢正银及家人协商解决纠纷，然潘宗兴及谢正银不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人谢正银没给申请人一分钱治疗费用，当事人潘宗兴也仅支付了一万元的医疗费，经申请人多次与潘宗兴、谢正银及家人协商一直未果。现申请人已花费了六万元的治疗费，因申请人经济能力有限，此费用全部由四处筹借而来，现已无处可借，当事人潘宗兴和谢正银又不能及时承担治疗费用，致使申请人 康复治疗面临巨大困难。
为了及时妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，使申请人能得到及时地治疗，特请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
一、潘宗兴承担所有的70%赔偿费用，谢正银承担所有的30%赔偿费用。
1、治疗费：80000.00元整
2、后期治疗费：100000.00元整
3、护理费：6000.00元整
4、误工费：30000.00元整
5、交通费：3000.00元整
6、住宿费：5000.元整
7、住院伙食补助费：2000.00元整
8、营养费：3000.00元整
9、伤残赔偿金：80000.00元整 共计：￥309000.00元整
2014 2
申请人：
年8月15日
第三篇：交通事故调解申请
交通事故赔偿调解申请书
伊川县交警大队：
申请人：代三红，男，58岁，汉族，工人，身份证号码：***013，户籍地伊川县白沙乡代堂村三组；联系电话：***。
当事人： 常帅飞，男，21岁，住伊川县白沙乡常岭村三组。
事实简述：2012年01月19日07时许，当事人常帅飞驾驶牌号：予CDW381二轮摩托车并带有一人无戴安全帽、无安全防范就沿本县八官线由西向东行驶至三电厂路口前100m处，因当事人驾驶摩托车驾驶不当撞到路边同样骑助动车由西向东行驶的申请人，造成申请人大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼失明，在伊川县第二人民医院、洛阳市中心医院、伊川县中医院、洛阳第四人民医院等医院治疗。2月 14 日贵大队客观公正地进行了事故责任认定：“当事人常帅飞负主要责任，申请人负次要责任。”事故发生时，申请人本着息事宁人的态度，大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼几乎失明。确认情况下方请求贵大队处理。在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人常帅飞及家人协商解决纠纷，然常帅飞不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人常帅飞没给申请人一分钱治疗费用，以后申请人多次与常帅飞及家人协商一直未果。因申请人经济能力有限，当事人常帅飞又不能及时承担治疗费用，致使申请人康复治疗面临巨大困难。
因常帅飞主要过错造成申请人大脑脑颅骨折、右眼视网膜神经损伤、右眼几乎失明。申请人伤至在身；申请人再不能得到有益的治疗，二次受到伤害在心。虽然现代是法制社会，但法律不一定能解决所有的纠纷；一个文明的国都道德，良知和善意才是解决纠纷最好的途径。为了妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，申请人在没有向法院 1
提起民事诉讼时，为此，请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：常帅飞承担所有的70%赔偿费用。
1、治疗费20000.00元
2、后期治疗费20000.00元
3、护理费95.93元×100天＝9593元
4、误工费95.93×100天＝9593元
5、交通费1000元
6、住宿费50元×40天＝2000元
7、住院伙食补助费50元×40天＝2000元
8、营养费10元×100天＝1000元
共计：￥65186.00元（大写：六万五千一百八十六元正）
当事人：承担￥48889.5元（大写：四万八千八百八拾九点五元）申请人:承担￥16296.5（大写：一万六千二百九拾六点五元）。
申请人：
年月日
第四篇：交通事故损害赔偿调解申请
交通事故损害赔偿调解申请
XXX公安局交警三大队：
XX，男，1981年6月28日出生，身份证号：61272---------13。车辆牌号：陕XXXX号轻型货车，联系电话：155-----80现住：XX县城关，于2012年2月22日在204省道发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人：
2012年3月7日
第五篇：交通事故调解申请
交通事故赔偿调解申请书
利辛县交警大队：
申请人：蒋xx，男，43岁，汉族，出租车司机，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，户籍地安徽太和县城关镇建设路南xxxxxx号；联系电话：xxxxxxxxxxxxx。
当事人：舒xx，女，23岁，住利辛县城关镇五一路xxx号。事实简述：2011年10月25日15时许，当事人舒xx驾驶无牌电动自行车沿本县前进路由西向东行驶至温馨花园门口处，因操作不当撞到路边的申请人，造成申请人左腿大骨断裂，现在利辛县医院治疗。11月8日贵大队客观公正地进行了事故责任认定：“当事人舒x负全部责任，申请人不承担责任。”事故发生时，申请人本着息事宁人的态度，确认腿骨断裂的情况下方报案请求贵大队处理。在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人舒珊协商解决纠纷，然舒xx不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人舒xx仅交给医院2000元的治疗费用，以后申请人多次与舒珊协商一直未果。因申请人经济能力有限，当事人舒珊又不能及时承担治疗费用，致使申请人康复治疗面临巨大困难。
因舒xx过错造成申请人腿骨断裂，申请人伤至在身；申请人再不能得到有益的治疗，二次受到伤害在心。虽然现代是法制社会，但法律不一定能解决所有的纠纷；一个文明的国都道德，良知和善意才是解决纠纷最好的途径。为了妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，申请 1
人没有向法院提起民事诉讼，为此，请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：舒xx承担所有的赔偿费用。
1、治疗费4000.00元
2、后期治疗费4000.00元
3、护理费95.93元×100天＝9593元
4、误工费95.93×100天＝9593元
5、交通费500元
6、住宿费50元×20天＝1000元
7、住院伙食补助费50元×20天＝1000元
8、营养费10元×100天＝1000元
共计：￥*******.00元（大写：二万四千零玖拾叁元）
申请人：(签名或捺指印)
年月
申请书范文由蒋翔光起草，QQ:2875117912日
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