医院护理部供应室制度大全

第一篇：医院护理部供应室制度大全

一、消毒供应中心组织管理制度

1、在护理部、护士长领导下，实行二级管理体制，采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品统一回收、清洗、消毒灭菌和供应。

2、科护士长具备大专以上学历、主管护师以上职称，有较强的组织管理、沟通协调能力。

3、各级管理人员（分管院长、护理部、控感科、设备与后勤管理部门、科护士长、护士长）明确消毒供应工作管理的工作职责及权限责任。

4、了解和掌握消毒灭菌理论知识与进展，学习有关消毒技术规范、法律、法规和标准，依法开展消毒灭菌管理工作。

5、充分利用人力、物力、时间、信息等资源，建立物流一体化。实施物流系统中人员、设施、装备、信息等技术链接整合的专业化管理。

6、了解工作流程基本项目和步骤，掌握质量控制标准，进行全面质量检测等管理活动。

7、根据工作流程设污染器械回收、清洗、消毒、检查、包装、敷料制作、灭菌及无菌物品保管储存、下收下送、库房管理、质量检测等岗位。

8、科学合理配置工作人员并设相应的组长、质检员及总务护士。

9、各级人员均经省级专业培训合格后，持省卫生厅监制发放的培训证上岗。管理人员需经3个月的专业进修学习；管理人员和灭菌员须持有中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设备操作人员资格证上岗。

10、做好物资规划,有效使用资源,合理控制医疗材料成本。

二、消毒供应中心管理制度

1、遵循国家相关法律、法规以及技术规范。科室工作人员坚守工作岗位，履行工作职责，严格实施防护措施，开展物品的消毒灭菌供应工作。

2、制定培训计划，定期组织学习。提高消毒供应中心各级各类人员素质及业务技术水平。

3、在物品消毒灭菌及供应的全部过程中，建立标准化的工作流程，严格实行程序化管理。

4、工作人员熟悉有关消毒灭菌技术，严格执行各项操作规程及质量控制标准。

5、对物品消毒灭菌供应工作全过程，实行动态质量监控与管理，通过收集客观数据，提供灭菌记录档案。对出现的偏差进行原因分析，实施质量持续改进。

6、根据各科室诊疗器物需要的种类、数量，提供高效及时的供应。

7、根据各科室工作的特点和需要，合理配置固定周转器械、物品，按以下方式供应：

（1）定额供应：根据各科室业务、工作特点和任务的需要，规定出定额供应的器材种类和数量，消毒供应中心按需定时下收下送。

（2）预约供应：各科室因工作需要增添新的供应品种数量时，与消毒供应中心取得联系，办理有关手续，由消毒供应中心供应。

（3）临时供应：遇有特殊情况，抢救病人急需某种器材时，消毒供应中心应满足临床需要供应，使用科室用后要及时如数归还。

8、对科内外固定的所有物品定期检查清点，做到帐物相符。各种包布、器械应专物专用，各临床科室用的器械物品如有损坏、丢失，填写报损单到采供部门报领。

9、及时填写各种登记表格，内容准确，字体工整，页面清洁并存档。

10、常规供应器材，按月造计划，向有关科室请领。凡需新添医疗器材，须经上级领导批准，做好物品请领、定位、清点、报损、发放、交班工作，做到帐、物相符。

三、消毒供应中心布局规范管理制度

1、消毒供应中心的建筑设计符合国家建设标准规定，与其规模、任务和未来功能、发展规划相适应。

2、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区三大操作区。各区域之间建立实际隔断，工作流程的路线采用单向流程，由污到洁、不得交叉逆行，形成污染逐渐递减净化的过程。

3、消毒供应中心为独立区域。由洁到污须、室内整洁无污染。

4、进入各操作区处设有缓冲间，符合人流、物流、气流洁污分开的原则。

6、工作人员办公区、生活区及更衣室、值班室、护士长办公室、物资库房、卫生处置区与清洗、包装、灭菌工作区严格分开。

四、消毒供应中心设备维修保养管理制度

1、消毒供应中心基本设备配备齐全，设有符合国家有关规定的清洗消毒、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、干燥、水处理设备、操作台、放大镜、运载、储存、办公、信息、卫生等。

2、对生产用水、蒸汽、供电、通风排风、排湿排水系统及信息联络、质量管理网络系统等定期维护和保养。

3、各种设备设施须验收合格，质量检测符合验收标准要求。

4、各种设备使用前应检查仪器、仪表、管道、水、电、气等是否处于功能状态。设备使用后需检查水、电、气开关是否关闭。

5、经过专业培训合格的人员方可上岗操作，在使用中严格遵守操作规程，专人负责设备维护保养，不得随意调整程序。

6、每日检查各种仪器设备运行，保持清洁，每周维护保养一次，半年全面常规保养，每年校验有记录。

7、验收合格的仪器设备有运行记录及维修保养信息记录并归档保存。

五、设备安装检修质量审核和验收制度

1、仪器设备经院方招标采购，使用国家卫生行政部门批准的合格产品。

2、购置的医疗设备运输科室后，由采供处通知设备科验收人员、使用科室人员、设备厂家安装人员一同进行设备的验收。厂方提供验收授权书，质量检测符合验收标准。

3、根据订货合同，核对商标、标志、收货单位名称、品名、箱号、箱总件数等有关的外包装标记及批次，严格记录现场验收报告、拍照或录像并存档。

4、根据合同及配置要求，按装箱单或使用说明书上的附属器材的名称、规格、数量等逐项核对记录。出现数量或实物与单据不符的情况，做好记录并保留原包装，向厂方要求补发。

5、安装调试后通电试机。人员经专业培训合格后上岗，严格遵守操作规程，专人负责设备维护保养，不得随意调整程序。

6、设备厂方安装人员在验收时提供以下资料：设备中标通知、中标编号、合同原件、设备配置清单、医疗器械注册证、医疗器械生产许可证（国产类）、医疗器械经营许可证、企业法人营业执照、生产商授权书、电路图、维修手册、维修密码、售后服务承诺书及售后服务联系方式、发票原件各一份。

7、验收报告由使用科室、采供处、设备科与厂商代表共同签字认可。所有与合同要求不符的情况均记录在验收报告上，并拍照或录像以备索赔，文件资料及商检、验收报告由设备档案管理人员收集整理并存档。

8、设备验收安装到位后，必须全机完好无损，技术性能完全符合规定的技术指标。所有的文件技术资料、设备附属器材和零配件齐全，安装场地和使用条件符合安全用电及设备的安装使用环境的技术要求。

9、仪器设备验收合格后，制定操作规程及注意事项，详记运行记录、维修保养信息并存档，确保安全使用。

六、消毒供应中心消毒隔离制度

1、严格划分三区域：去污区、检查包装灭菌区、灭菌物品存放区。人流、物流路线由“污”到“洁”，不得逆流与穿梭，操作者根据区域着装规范。

2、严格区分并放置四类物品：污染物品、清洁物品、消毒物品、无菌物品，不得混淆。

3、特殊感染病人或可疑病人用过的器物，使用科室进行初步处置双层包扎。消毒供应中心回收消毒后，按消毒技术规范处理。特殊感染病人用过的敷料等及时处理。

4、建立质量监督制。对无菌物品、灭菌器效能、纯化水效果等进行定期监测。

5、一次性使用无菌用品在使用前经质量检测合格后，方可发放。

6、熟练掌握消毒灭菌技术，消毒液的配制及正确使用方法。

7、严格执行清洁卫生制度，做到去污区、检查包装灭菌区、灭菌物品存放区的拖把、抹布分开使用，用后及时清洗、消毒处理。

8、下收下送车辆 “洁”、“污”分开，每日清洁消毒后分别放置。

9、用后的锐器与针头放在防刺利器盒内，医用垃圾与生活垃圾分开放置。

七、消毒供应中心感染危险管理制度

感染小组成员分期分批接受省级以上医院感染管理有关培训，培训时间不少于6小时。履行工作职责，主要负责人持证上岗。

一、去污区感染管理制度

1、去污区分为回收、洗涤区。

2、工作人员操作时使用专用防护用品，做好自我防护。

3、按相关规定实施物品的去污，一般污染器械实行先清洗再消毒或灭菌的方法；破伤风、气性坏疽、炭疽等感染性疾病病人用后的器物，先高水平消毒，再采用机械或手工清洗；朊毒体感染病人用后的器物按照《消毒技术规范》要求进行处置。

4、下收下送车辆必须“洁”、“ 污”分开，分区存放，每次清洁。下收下送过程中应做到定人收、发，采用专车、专物、专线运送。

5、正确选择、合理使用清洗设备。

二、检查包装区感染管理制度

1、人员按区域着装规范，洗手后操作。

2、清洁物品进行规范干燥、检查、装配、包装、灭菌工作。

3、根据待灭菌物品的性质，选择正确的包装材料及灭菌方法，规范包装。

4、灭菌包的体积和重量均不得超过《消毒技术规范》要求，灭菌包外用灭菌指示胶带封口。

5、灭菌时注意物品的摆放及装载量，正确选择灭菌操作程序。

6、灭菌人员持证上岗，灭菌器定期进行常规保养、检查和效能监测。

三、无菌物品存放区感染管理制度

1、人员按区域着装规范，洗手后操作。

2、区域分为一次性和非一次性无菌物品存放间，环境清洁。

3、载物架由不易吸潮、表面光洁、易清洁的非木制材料制成。

4、灭菌物品存放区专室专用，专人负责，限制人员出入。

5、无菌物品储存按有效期的先后顺序放置并发放，凡超过灭菌有效期或包装破损，均须重新处理。

6、无菌物品包装规范、灭菌标识清晰、无潮湿，化学指示胶带变标准色，不合格者及时查找原因，重新灭菌记录备查，已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。

7、一次性使用的无菌医疗用品，拆除外包装后，进入无菌物品存放区。

八、消毒供应中心工作流程管理制度

1、消毒供应中心工作流程合理，符合《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等管理要求。

2、按各区域标准要求严格管理，工作人员认真执行标准预防及无菌技术操作规程。

3、严把环节质量关，各环节工作流程中设组长或质检员1名，负责质

量控制工作。

4、按国家行业标准《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》相关章节执行清洗消毒及灭菌操作程序。

5、各种监测按国家行业标准《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》执行。

6、灭菌合格物品有明显的灭菌标识，在有效期内专室、专柜存放。

九、消毒供应中心清洗消毒管理制度

1、操作者认真实施标准预防、增强自我防护意识。

2、根据器械的不同材质、性质、精密程度与污染状况进行回收分类处理后，按器械类型和性质采用不同清洗方法。

3、污染器械必须经过彻底清洗去污处理再进行消毒，方法首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸化电位水等。

4、确保使用中的消毒液及酶、碱性清洗剂的使用浓度在有效范围内。

5、合理使用设备及附属设备，清洗设备在运行流程中给予记录，出现故障及时维修，注重保养。

6、清洗机清洗消毒时通过Ao值计算评定消毒作用水平。

7、采用水枪、气枪处理管腔类器物，不耐热、不耐湿的物品采用化学消毒；其他物品均采用热力法消毒。

8、工作人员在清洗、消毒时严格遵守清洗消毒操作规程，清洗消毒后，监测是否达到规定质量标准并记录。

十、消毒供应中心器械包装管理制度

1、工作人员更衣、更鞋、洗手后操作。

2、包装材料：一次性无纺布、一次性符合材料等须符合有关部门相关规定方可使用。一次性塑料包装材料密封宽度大于≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm，确保热封的严密完整。

3、新棉布洗涤去浆后再应用，包布清洁无破损，重复使用的包布材料和硬质容器使用与操作应遵循生产厂家的使用说明，一用一清洗。

4、包装层数不得少于两层，器皿类物品应尽量单个包装、手术器皿双层包布双包装。

5、包装程序规范化，包装质量标准化，按物品种类给予不同包装方法。灭菌标识符合规范要求。

6、按物品种类给于不同包装方法，灭菌标识、包装体积、重量、干湿度符合规范要求。

7、详细记录包装种类、数量、质量等。

十一、消毒供应中心消毒灭菌管理制度

1、坚守工作岗位，严格遵守消毒灭菌操作规程。

2、每次灭菌时对灭菌器进行工艺、化学检测并记录。

3、根据器物污染的危害程度、消毒物品的材质、选择不同的消毒或灭

菌方法。

4、选择先进实用、灭菌效能监测合格的设备进行灭菌工作。

5、建立灭菌设备运行与监测记录并归档保存。

6、灭菌设备每年年检，各种仪表安全阀半年检测一次有记录。

十二、消毒供应中心监测技术管理制度

1、消毒供应中心仪器设备应符合国家有关规范。压力蒸汽灭菌器，每年由当地压力检测中心，检测发证后方可应用。

2、每周对灭菌器进行生物监测，植入性器械每批次进行生物监测。

3、新安装、移位、故障、大修和灭菌失败后，立即分析查找原因，检修，进行生物监测，连续监测三次合格后方可使用。监测方法符合卫生部的有关要求。

4、监测所用的指示物和指示菌片须经卫生部认可，在有效期内使用。

5、定期检测，发现问题，查找原因，制定改进措施。

6、灭菌运行记录与监测结果存档备查。

十三、消毒供应中心无菌物品储存管理制度

1、无菌物品存放于室温20℃±2℃,湿度﹤60%的洁净环境中。

2、室内空气净化的房间无菌物品放于洁净的距地面20㎝、距天花板50㎝、距墙5㎝的储物架上。

3、一次性使用无菌物品须去掉外包装后进入无菌物品间存放。

4、无菌物品储存不得超过无菌有效期。

5、下送时无菌物品应密闭存放。

6、无菌物品交接清楚，帐物相符。

十四、消毒供应中心一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医疗用品必须统一集中采购，所购一次性使用输液（输血、注射）器必须由省级以上药品监督管理部门颁发的三证一件即：卫生许可证、经营企业许可证、卫生部颁发的医疗器械注册证、卫生许可证批件。

2、建立质量验收制度，查验每一批号产品的检验报告、灭菌有效期、出厂日期（必须超过10天以上方可应用）和无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。

3、严格保管,不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期和无菌有效期的一次性使用无菌医疗用品用于临床。

4、一次性无菌物品存放于阴凉干燥处、通风良好的物架上，距地面﹥20㎝，距墙面﹥5㎝，距天花板﹥50㎝。

5、医疗废品物按要求进行分类、包装、集中处理，严禁重复使用和回流市场。

6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，由传递窗传入无菌物品存放间。

7、加强库房管理，做到月有计划，出入库账目相符。按临床需要，统一下送至临床科室，双方经查对后办理发物单签字手续。

十五、消毒供应中心质量管理制度

一、查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液及酶、碱性清洁剂的使用配制浓度及有效浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液与碱性清洁剂在使用后是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。

4、灭菌前：查对器械、敷料包装规格、重量是否符合要求；装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查实验包外是否有灭菌标识，包内化学指示卡是否变色、有无湿包、植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时，查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7.一次性使用无菌物品：查对检验报告单是否合并存档，查对器物、包装、标识、灭菌方法是否符合标准要求。

8、随时检查：备用的各种诊疗包与一次性使用无菌物品是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

9、及时对发生的缺陷进行分析，查找原因并改进。

二、消毒、灭菌物品召回追溯制度

1、发现消毒、灭菌物品在处理、质检、监测、记录等方面发生缺陷时，根据发生质量缺陷器物的名称，前往使用科室召回。

2、履行缺陷资料的收集→分类→原因分析→制定改进措施→落实措施纠正偏差→跟踪监控→实施持续质量改进。

3、进行质量跟踪并追究当事人的责任。

（1）按器械包外灭菌胶带上注名的灭菌锅号、锅次、品名、灭菌日期、无菌有效期、责任者、质检者等信息进行质量追踪。

（2）再次核对该次灭菌运行程序的运行参数。

（3）按记录此次灭菌的信息(灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序、数量、操作员签名或代号)等检查核对。

（4）核对灭菌质量的检测结果。

三、持续质量改进制度

1、加强人员“三基”培训，严格执行规章制度，树立工作质量零缺陷观念。

2、加强各工作流程的管理及环节质量控制，记录各项工作质量监测结果并存档。

3、建立健全机械清洗、灭菌设备运行参数及效果记录并存档。

4、根据工作质量缺陷程度进行轻、中、重度的定性与处理。

5、履行质量监控程序及缺陷资料收集→分类→原因分析→制定改进措施(学习标准、规范行为、执行标准、修订标准)→落实措施纠正偏差→跟踪监控→实施持续质量改进。

十六、消毒供应中心库房管理制度

1、库房分为一次性使用物品和物资库房。

2、总务护士合理制定领购计划，科室领导审批后上交有关部门。

3、专人负责库房物资管理，物品按规范要求摆放。

4、确保物资最佳储备量，做好物品出入库登记，定期进行清点，做到帐物相符。

5、保持库房清洁卫生，定时空气消毒，无关人员不得进入。

十七、消毒供应中心网络管理制度

1、智能化系统硬件设备安装放置在较稳定的场所、远离磁场、强电、高温、高湿以及阳光直射之处，并保持良好通风。机器离墙10cm以上的距离，以免机器受潮影响机器散热。

2、电源安装符合UPS配置标准要求，保证系统正常运行。

3、微机系统安装及时升级杀毒软件防止病毒侵入。谢绝外来软件在微机上使用，必要时经领导批准方可上机。

4、加强信息化管理，严格规范运行操作程序。操作人员培训上岗应具有良好的慎独修养，科学准确的记录和输入有关数据与信息资料，认真做好日常数据的统计、分析、整理工作。无关人员禁止上机操作。

5、定期维护各操作环节信息化系统及有关设备，保证其处于良好的工作状况，微机实施日清洁、周维护、月检修，保持设备清洁无尘。

6、加强信息化管理，严格规范运行操作程序。微机应用中出现问题与

故障时，请信息科专业人员解决处理。

十八、消毒供应中心卫生保洁制度

1、卫生区域实行组长负责制，责任到人。

2、各工作间每日湿拭清扫，保持清洁。

3、执行卫生标准，房间、墙壁、天花板无尘；门窗玻璃明亮；地面清洁无污垢；灯罩无尘埃；操作台、柜内外及仪器、推车洁净，室内物品放置有序。

4、空气净化、空调送风口过滤网保持清洁，定期保洁维护。

5、护士长、质检员每日随时抽查环境卫生状况。

十九、消毒供应中心继续教育制度

1、根据专业发展，各级人员每年接受专业继续教育培训，更新知识。

2、加强各级人员岗位工作的知识、技能和资格的培训。

3、新员工接受医院内部系统及专科内容的培训。

4、护士长每半年对员工进行必要的理论知识、基本技能的考试及行为评估考核。

二十、消毒供应中心业务学习制度

1、执行护理部年度业务学习计划，制订科内年、季、月学习计划。

2、加强业务学习和基本功训练，采取讲课与自学相结合、举办知识竞赛等。每年选派骨干人员外出参观学习、学术交流、进修培训。

3、工作人员明确业务学习的目的、熟悉器械、物品、敷料及各种仪器设备等性能、用途、消毒灭菌及保管方法，熟练掌握基本与专科操作技术，不断创新，改进工作。

4、制订个人学习计划，护士长定期抽查学习笔记。

5、业务考试每半年一次，年底总考。护师以上人员每年应有省级以上学术会议宣读或杂志刊登的论文一篇。

二十一、消毒供应中心服务承诺制度

1、坚守岗位，佩带胸卡，解释耐心，态度和蔼，无服务忌语。2.按时下收下送，做到文明礼貌服务。

3.根据各科室专业特点、掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点，确保消毒灭菌物品的合格使用。

4.科室与临床制定服务公约，定时到临床科室征求意见，改进工作。对服务中的缺陷，认真查找原因，制定改进措施，实施质量持续追踪并记录。

5.认真履行岗位责任制，保质保量，及时供应。

二十二、消毒供应中心文书管理制度

1、各类文书记录使用蓝黑钢笔，字迹清晰、字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴。

2、及时、准确、真实、完整的书写各项记录。

3、各种记录专人负责保管，放置有序，不得擅自带出科室。

4、灭菌运行与监测记录等按规定时间保存。

5、医院感染方面的医疗纠纷，及时提供各种档案资料。

二十三、消毒供应中心安全防范制度

1、加强工作人员安全防范教育，提高安全防范意识，坚守工作岗位，认真履行岗位责任制。

2、科室制定安全防范的紧急预案。

3、严格执行各项技术操作规程及查对制度，各项工作质量必须符合安全控制指标。

4、压力容器（泵）每年需经压力监测中心检测合格，各种仪表需经计量单位监测合格后方可使用。

5、各种仪器设备应用中发生异常立即停机维修，防止意外发生。使用后立即关闭水、电、气源开关。

6、加强物品的验收、库存量及使用管理。

7、工作中出现的各种缺陷、要及时分析讨论，提出针对性防范措施。对缺陷发生当事人按规定进行教育、处罚。以防再发生。

二十四、消毒供应中心物资储备供应制度

1、医院建立突发事件应急机制，24小时处于应急状态，消毒供应中心有一定的物资储备。

2、加强各级人员责任落实，强调物品管理与储备重要意义。

3、一旦有突发事件，接到通知，值班人员首先了解事件发生的原因及种类，立即组织物资。通知护士长。

4、值班人员有良好的应急意识，了解物资供应程序，掌握各科的物资供应情况，加强沟通，保证物资供应渠道的畅通。有随时调配、协调物资能力。

5、有专人负责物资储备工作，每日清点库存，出入库严格登记，保证物资供应。

二十五、消毒供应中心职业防护制度

1、严格执行标准预防，处理利器和用具操作中，采取有效防护措施，避免被锐器刺伤。操作完毕后，按六步洗手法认真洗手。

2、不同区域采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，增强消毒隔

离及自我防护意识。

3、定期做HBsAg、抗-HIV检测，及时发现问题，采取措施。

4、血液或体液污染物表、地面时，就地消毒后做清洁处理。

5、热力灭菌、干热灭菌时防止燃烧，压力蒸汽灭菌时防止发生爆炸，气体化学消毒灭菌时，定时检测环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围内，严防发生燃烧、爆炸、过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

6、紫外线、微波消毒时，避免人体的直接照射。

二十六、消毒供应中心职业暴露监护管理制度

1、医务人员发生职业暴露后，立即实施局部规范处理。

2、及时报告医院感染管理科。

3、抽取患者及暴露人员血标本送检，对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

4、登记 包括：职业暴露发生的时间、地点、经过、暴露方式、暴露的具体部位、损伤程度、暴露源种类、含有艾滋病病毒的情况、处理方法、处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况等。

5、对发生职业暴露的医务人员尽早实施预防性用药方案。

6、随访和咨询。在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物进行监控和处理。

7、每半年将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报

至省疾控中心，省疾控中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。

二十七、消毒供应中心检查考核制度

1、加大考核力度，细化考核标准，严格实施各项质量检查考核制度。

2、实施分级质控检查考核并详细记录。

3、对出现的缺陷进行原因分析与持续性改进。

4、检查考核结果定期公布于众，并上报院护理部。

二十八、消毒供应中心一般工作制度

1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好.2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生.3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作.4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品.5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区

6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全.7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作

二十九、医院感染管理制度

1、为认真贯彻执行《医院感染管理规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染管理委员会，全面领导院内感染管理工作。

2、医院感染管理实行科主任、护士长负责制，临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医师、护士组成；根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，并及时报告医院感染管理部门。发现法定传染病，须按规定报告疫情。4、5、6、7、8、严格执行无菌技术操作规程等医院感染的各项规章制度。严格掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理应用。

掌握医院感染诊断标准，对各级医务人员进行医院感染知识培训。定期检查消毒、灭菌效果。

医院感染管理部门定期对全院医院感染现患率等调查时，各临床科室应派医务人员给予支持。

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十、消毒供应中心热源反应追查制度1、2、发生热源反应立即通知医生做出处理，同时通知护理部。发生热源反应后病房护士长要立即将全套输液器及其中的原瓶药液残留液送检，当班护士填写输液热源反应登记表，一式两份，一份交供应室，另一份交药检室。

3、热源检验人员为判断热源原因，可根据需要抽检其他样品被检单位要提供方便不得拒绝。

4、由药师负责热源检测分析热源反应原因，得此结论，提出防范措施送交有关部门及护理部。差错事故预防及处理报告制度

1、健全护理质量控质网，发现问题及时分析讨论，提出针对性防范错施。

2、3、加强对各级人员的继续教育，提高工作人员整体素质。

加强工作责任心，严格执行查对制度和各项消毒灭菌操作技术，防止差错事故的发生。

4、5、建立差错事故登记本，由本人或发现者及时登记。

对发生的差错事故定期分析讨论，总结经验吸取教训，改进工作提出处理意见，一般差错填写差错报告，每月底向护理部报告一次，如为严重差错事故应及时上报护理部及有关领导，及时采取补救错施，做好善后工作。

6、发生差错的记录及有关材料、器具应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、伪造等，违者视情节轻重给与严肃处理。

7、凡工作认真负责，杜绝事故或严重差错者，应根据情况给与表扬奖励，对隐瞒不报者，按情节加重处理。

8、凡实习、进修人员发生差错事故，责任由带教老师承担。三

十一、消毒供应中心下收下送工作制度

1满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品.2工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语.3遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程.灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆.蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型

4坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符.5下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置.消毒供

三

十二、消毒供应中心查对制度

1.回收物品时,认真查对用物的名称, 数量,包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并登记.2.配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。

3.包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名,规格,数量,性能,清洁度,包装材料的清洁度,完整性,使用的合理性及包外的名称标签,化学指示胶带(标签),灭菌日期,有效期,双方签名等是否完善,正确,包的体积,重量,严密性是否符合要求.抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。

4.消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量,查规格,查装载方法,查灭菌方式.装锅后:查压力,查温度,查时间,查浓度.下锅时:检查有无湿包,破损包,查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名。

5.发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称,数量,灭菌,日期,有效期,化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度,完整性,严密性是否达到标准要求.缺认无误后,方可发放并登记。

6.物资入库必须查对 厂家批号,查品名,查规格.查数量,查质量,查灭菌标示和日期。

第二篇：医院护理部制度(上墙)

护理职业道德与护士行为规范

一、护理职业道德

1、对护理职业价值有正确认识。

2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。

3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。

4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。

5、有良好的职业行为和习惯。

二、护士职业行为规范

1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。

2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。

3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。

4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。

5、求实进取，对技术精益求精。

6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。

7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。

8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。

9、爱护公物，勤俭节约。

10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。

护士注册、执业管理制度

1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。

2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

5、护士注册管理：

（1）、护士首次注册每年一次：

临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生

参加全国护士执业考核成绩合格者

工作≥1年，工作表现好，考核合格者（2）、护士再注册每5年一次：

从事护理工作的注册护理人员

自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。

考核及继续教育学分合格者

护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。

（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。

（3）、危重病人护理合格率≥90%。

（4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。

（5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

（6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。

（7）、有重点护理环境的管理、应急预案及处理程序。

（8）、完善专科护理质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准和质量保证措施，如：手术室、供应室等。

7、建立、规范护理缺陷管理制度，包括差错制度管理与报告制度、投诉管理制度等，8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论、护理查房制度。

9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防治差错事故发生的一项重要措施，因此护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作正常进行。

1、服药、注射、处置查对制度

（1）．必须严格执行三查八对一注意。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、效期。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，并做好记录。

（2）．备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。

（3）．摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）．易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

2、输血查对制度

（1）.严格执行三查八对制度。

三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。八对：姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

（2）、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。（3）.输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。

3、医嘱查对制度

（1）．转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。

（2）．临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。

（3）．对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（4）．无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。

（5）．当日医嘱，认真查对，主班护士负责。

（6）．护士长每日查对当日医嘱。

（7）．夜班查对当日医嘱。

（8）．每周大查对医嘱两次。

（9）．查对者须做好登记，签全名。

分级护理制度

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）、重症监护患者；

（3）、各种复杂或者大手术后的患者；

（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

对特级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）、根据医嘱，准确测量出入量；

（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）、保持患者的舒适和功能体位；

（6）、实施床旁交接班。

2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）、病情趋向稳定的重症患者；（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）、根据患者病情，测量生命体征；

（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）、提供护理相关的健康指导。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；

（2）、生活部分自理的患者

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）、根据患者病情，测量生命体征；

（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）、提供护理相关的健康指导。生活部分自理的患者。

3、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（1）、生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：

（1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）、根据患者病情，测量生命体征；

（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）、提供护理相关的健康指导。

抢救工作制度

1、抢救工作由科主任和护士长负责组织和指挥，遇重大抢救要报告院领导和医务科、护理部，凡涉及到法律纠纷要报告有关部门。

2、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”：定种类、定位放置、定量保管、定期消毒检查维修。“三无”无过期、无变质、无失效。“二及时”及时检查、及时补充，“一专”专人管理。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的

性能和使用方法。

4、抢救人员应做到全力以赴、明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置准确无误。

5、如遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

6、对危重病人就地抢救，带病情稳定后方可搬动，在抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时要复诵核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时补写医嘱，药品安瓶经二人核对后方可弃去。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记。

9、抢救工作进行同时要通知并安抚病人家属，如家属不在，应及时通知家属或联系相关部门。

7、抢救结束后及时清理、补充药品、器材，进行终末消毒处理。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

护理安全管理制度

1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。

5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

8、急救器材、药品齐备完好，做好“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）“三无”（无过期、无变质、无失效）“二及时”（及时检查、及时补充）“一专”（专人管理）。

9、落实”四防“（防火、防盗、防跌倒、防坠床）。定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

10、对病人及家属进行安全知识宣教。

护理缺陷管理制度

（一）护理差错事故管理和报告制度：

1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。

2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论和总结。

3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

（二）护理投诉管理制度：

1、凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理部接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

护理值班、交接班制度

1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。

2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。

3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。

4、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。

如需要下一班做的工作，必须交待清楚。

5、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录单等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。

6、白班、上、下夜班、下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。

7、每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。

8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。

“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。

“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。

“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者各种导管是否通畅。

病房消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后

均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理文书书写与医疗文件管理制度

1、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

2、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。

3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。

4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。

各班人员均须按照要求严格执行。

6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

7、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

9、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。

10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。

11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交与病人或家属。

医嘱执行制度及流程

一、医嘱执行制度：

1、医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3、医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执

行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

4、.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

5、.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

6、一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

7、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

8、病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

9、护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

10、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

11、根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

二、执行医嘱流程 ：

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反

馈。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院采购员统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置、采购部门必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄账号应与生产企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货的单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损，失效，霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热源反应，感染或其它异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备采购员。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理委员会须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

医疗废物分类收集制度

1、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。

2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

5、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。

6、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

7、盛装医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时，必须进行紧实严密的封口。

8、必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。

9、禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。

10、使用后的一次性输液器、输血器(袋)、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，一次性输液器、输血器(袋)、注射器按感染性废物收集。

护理技术职称岗位职责

一、主任护师（副主任护师）岗位职责

1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

2、有高度的责任心和敬业精神，通晓护理专业有关知识，掌握国内外护理专业发展动态，努力成为本专业的学科带头人。

3、具备较高的护理管理能力，应用现代管理理论培训各级护理管理人员。

4、具备良好的书面表达能力和组织协调能力，能熟练应用护理程序的方法工作。

5、负责全院护理质量控制，对医院护理工作提出建设性意见。

6、承担全院护理新业务、新技术、新知识的推广，应用任务，结合本专业实际有所创新

7、每月进行片区或全院护理业务查房，查房中有分析，讨论和指导。

8、负责参与对护士品质及实践工作能力的培养。

9、制定修改适合护理程序的护理病历，不断完善护理表格。

10、参加院内、外护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。

11、指导护士进行科研、论文撰写。每年在省级以上杂志刊出学术论文一篇以上，并完成规定的继续教育学分。

12、总结护理改革经验，完善医院护理服务体系及服务项目。

13、不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。

二、主管护师岗位职责

1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

2、熟练掌握本专业相关知识，了解国内外护理专业发展动态；熟练掌握护理程序的工作方法，指导下级护士应用护理程序的方法工作。

3、担任专业组长，负责分管一组病人，对病人实施身心整体护理，实施健康教育，使健康教育覆盖率达100%，并及时评价效果。

4、参加科主任、主治医师的查房。负责危重、大手术、特殊病人的护理工作，并制定完整的护理计划。指导督促下级护士落实护理措施，及时评价护理效果。

5、指导检查护理文件书写，及时、准确、完整，体现病人的动态变化。

6、组织分管一组病人的护理查房，参加院内、科内护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。

7、制定本专业开展的新业务、新技术护理常规和操作规程。

8、参与本专业的科研，指导下级护士撰写论文。每年有一篇以上的论文在省级以上的学术会议交流或刊物上发表，完成规定的继续教育学分。

9、积极学习现代护理管理理论，协助护士长进行病房管理。

10、负责对进修生、实习生的临床带教工作，完成教学计划。

11、不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。

三、护师岗位职责

1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

2、熟练掌握本专业的相关知识，了解国内外护理专业发展动态。熟练应用护理程序的方法，全面评估，制定护理计划，对病人实施身心全面护理。

3、熟练掌握基础护理、专科护理，负责危重、大手术、特殊病人护理工作。

4、为病人及家属提供健康教育，帮助病人应用所接受的知识和技能提高维持健康的自理能力。

5、落实分级护理及上级护士制定的护理措施，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。

6、及时、准确、完整记录病人的病情变化，体现病人动态变化。

7、协助护士长管理，保持病房的“四化八字”。

8、参与业务学习、护理查房、护理会诊、疑难病例讨论及科室开展的新业务，新技术，制定护理常规和操作规程。

9、参与本专业的科研，注意收集临床资料，积极撰写论文，每年完成学术论文一篇以上，积极参加学术会交流或刊出，完成规定的继续教育学分。

10、接受上级护士业务指导，负责指导下级护士和进修护士、实习生的带教工作。

11、不断更新知识，每年进行自我评价一次，努力在专业上寻求自身的发展与成熟。

四、护士岗位职责

1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

2、刻苦学习专业知识，熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，每月完成1篇读书笔记，每年接受专业技能考试2次，理论考试1次，不断寻求自身的专业发展，不断成熟。

3、在上级护士指导下分管一定床位的病人，应用护理程序的方法，共同完成病人的基础护理、常规诊疗计划、专科护理工作。

4、协助上级护士完成危重、大手术和特殊病人的护理工作。

5、在上级护士指导下对病人实施健康教育，及时评价效果。

6、及时、准确、完整的记录病人的情况，体现病人的动态变化。

7、主动向上级护士汇报病人的情况变化和工作完成情况，遇疑难问题时向上级护士和护士长汇报，获得支持、指导。

8、遵守各项护理常规和操作规程，服从上级护士和护士长的工作安排。

9、落实分级护理、基础护理和生活护理，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。

10、负责指导实习生、病房工人的工作。

病房护理管理制度

1、病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”（管理目标化、工作制度化、制作规程化、设施规范化）“十字”（整洁、舒适、安全、安静、美观）。

2、各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求、保质保量完成护理工作。

3、严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。

4、临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。责任护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及阳性检查结果），落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。

5、建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事故的能力。

6、定期召开公休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。

7、加强病人及探视、陪伴管理，不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常的医疗秩序。

8、合理安排工作时间，保证病人休息，晚9点至早6点及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。

9、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病立即采取隔离等相关措施。

第三篇：医院收款室制度

收款室制度

1医院各项医疗项目的收费，必须执行国家有关部门的规定，按标准收费，不得擅自改动收费标准。划价收费人员必须熟悉本部门医疗项目收费标准，正确划价和收费。

2医院有专职价格管理员，科室（部门）有兼职价格管理员。物价员须经常保持与物价部门和卫生部门的联系，及时掌握医疗项目收费标准的调价情况，通知有关部门作相应的调整。

3医院新增收费项目，应先向卫生、物价主管部门提出申请，经批准执行。

4加强对收费人员的业务考核，严格执行财务制度、财务纪律。

5医院对各种收费标准，实行明码标价。接受物价部门、病员和病员单位监督。

第四篇：医院文印室制度

文印室管理制度

1、文印室由院长办公室管理，负责医院及有关职能部门文件、资料等打印工作，2、各部门草拟文件须经部门负责人签字，由办公室核准文印内容、数量后交文印室印制。

3、建立打字、复印登记制度，送文部门必须将打印、复印日期、数量、文件标题、签发人、用文单位详细登记,并由文印室工作人员签字确认。

4、文印室工作人员应认真做好本职工作，按时完成任务。对收到的文件资料，应及时给有关部门、人员送发，或及时通知有关人员到文印室来取回，不得延误。

5、各部门未经批准而要求文印室排版录入印刷、复印的，文印室工作人员有权拒绝。严禁将私人材料、信件、证件、文书等在文印室打印、复印。

6、严格遵守国家及医院规定的保密制度，做到不该说的话不说，不该问的事不问，机要文件打印完毕后，版面及时进行保密处理，防止泄密。机密文件要及时销毁。文印室不得保留原稿文件，印后的原稿及时退回有关科室。

7、医院其他人员不得擅自进入文印室，不得私自进行文字材料录入、印刷和复印，不得私自拿取纸张和其它文印物品。

8、文印员要按规定程序操作，保持文印设备使用状况良好和卫生清洁。

9、文印员及计算机管理人员要加强安全防范意识，做到下班前关机、断电和防尘、防潮工作。若遇到故障应及时报告，因人为操作不当造成损失的按有关规定负赔偿责任。

文印室工作人员职责

1、加强职业道德修养，严守文件及各类保密文书秘密，严格执行文印管理办法。

2、坚守岗位，保证打印、复印的时效及质量。

3、熟悉本职工作，按操作规定使用文印设备，经常保养、清洁机器设备。

4、严格遵守文印规定，不得擅自为私人或外单位打印、复印各类文件、资料。

5、勤俭节约，尽量采用双面印刷，不准将单位各类纸张、油墨等物品私自送给他人。

6、加强劳动纪律，不迟到、早退。工作时间杜绝闲杂人员入内，不允许他人利用文印设备进行游戏或进行非工作事宜。

8、加强安全防范，文印室内严禁存放危险品，严禁在室内吸烟、逗留，下班关好门窗，切断电源，并做好设备防护工作。

第五篇：医院护理部年终总结

随着人事制度改革的进一步深化，护理部在医院领导的带领和支持下，重点规范了护理文件书写，提高了护理人员法制观念；加强监督管理，保障了护理安全；加大了护理质量监控力度；重视护理骨干的培养，优化了护理队伍，提升了护理服务质量。全院护理服务质量稳中有升，病人满意度高。现将护理部工作总结如下:

一、规范护理文件书写，强化护理法制意识 随着人们法律意识的提高，新医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。护理部于今年严格按照省卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院护理文件书写实施细则，采取集中讲座、分病区学习等形式进行培训，使护理人员更加明确了护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展；完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。明确了怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。在组织讲座时，还结合我院书写护理文件的实际情况，进行了总结和分析，提出了相应对策。为了强化护理人员尽快熟练掌握规范要求，组织了全院护理人员进行理论考试，成绩合格率为10xxxx。

二、加强监督管理 保障护理安全

1、定期督促检查医疗安全，重点加强了节前安全检查，增强医务人员防范意识，杜绝事故隐患，规范了毒麻药品的管理，做到了专柜专人管理，抢救车内药品做到了“四定”:专人管理、定点放置、定量、定数，班班交接，有记录。抢救设备及时维修、保养、保证功能状态备用。

2、坚持护士长夜查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理，坚持每月召开护士长例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。

3、深入科室督促护士长每日工作安排。重点查新入、转入、手术前、手术后、危重和生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，督促检查护理工作的落实，加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。

4、组织了新聘用护士进行岗前培训，通过培训，使她们树立法律意识、质量意识、安全意识，在岗位中认真遵守各项规章制度及操作规程，履行好白医天使的神圣职责。

三、加强了质量管理监控力度

1、护理部按照省护理文件书写规范，及时修订完善了各种护理文件质量标准及考核项目，检查考核中均严格按标准打分。

2、加强了消毒供应室无菌物品的洗涤、消毒存放、下收下送工作管理，保证了消毒物品的质量和医疗护理安全。

3、加强了医院感染控制管理，织了护士长及全院护理人员学习新消毒技术规范、环境卫生学监测的方法及重要意义、医院感染控制对策、医院感染管理规范，其内容纳入了“三基”、年终理论考试，无菌技术操作等纳入平时护理操作考试，通过每月质量检查和护士长夜查房，对护理人员消毒执行情况进行了检查考核，重点加强了一次性无菌物品、无菌技术、卫生学洗手、环境卫生学、消毒监测的管理和考核。

4、各项护理质量指标完成情况：1）、基础护理全年合格率达10xxxx 2）、特、一级护理全年合格率达10xxxx。3）、急救物品完好率达10xxxx。4）、护理文件书写平均分99.57，合格率达10xxxx。5）、护理人员“三基”考核合格率达10xxxx。6）、一人一针一管一灭菌一带合格率达10xxxx。7）、常规器械消毒灭菌合格率达10xxxx。8）、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达10xxxx。9）、年褥疮发生次数为0。

四、重视人才培养，优化护理队伍

1、加强护理管理培训。对未进行岗前培训的护士长及老护士长进行了培训。

2、为提高护理人员的素质，优化护理队伍，选派骨干外出进修专科知识。今年选派护理骨干及管理人员参加多种形式的专科知识及技术培训班人数达xxxx次，特别值得一提的是在今年5月与美国专家共同完成的5例心脏搭桥术,14例介入手术及术后护理，使病人康复出院，得到了社会各界的一致好评。

3、继续实行多渠道的学历培养。截止今年底，已有11xxxx获护理专科学历，xxxx获本科学历。

4、加强了新业务、新技术开展。

5、完成了年青护士的轮转工作，重点加强基础理论及基本操作技术的提高，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。

6、圆满完成各项继教培训。组织全院护理人员参加市护理学会举办的继续教育，参加率达10xxxx。护理查房每月xxxx，业务查房学习每月xxxx，鼓励护理人员发表科研论文。

7、充分培养护理人员组织参与性，“5.12”护士节举办了以倡导人性化服务为主题的多项活动,为新护士授帽,护士礼仪表演,护理操作技术展示。护理人员各尽所长，既强化了护理知识，又陶冶了情操，增强集体主义荣誉感。更好的为医院建设贡献力量。

8、规范教学，加强对护校实习生的带教工作。

五、提升服务质量，塑造医院形象 护理人员是与病人接触最多、最早，最密切的工作者，护理人员的素质和形象，直接影响医院形象。

1、护理部首先从业务素质抓起，按年初制订的“三基”培训计划组织实施，坚持了每季度进行操作及理论考试，每月由科室组织业务学习及一项操作技术培训和考核，要求人人过关，成绩纳入个人档案，作为个人考评的客观依据，形成一种比、学、赶、帮的氛围，培养护理人员有一套过硬的业务技术，使病员放心，促医院振兴。

2、规范护理人员着装、要求文明用语,接听电话规范，让护理人员以端装、和蔼、亲切、大方的形象和饱满的精神面貌投入工作中，用文明礼貌的语言热情接待病人，为病人提供满意的服务。

3、继续加强主动服务意识，贯彻“以病人为中心”的思想，让护理人员改变思想，提高认识，及时满足病人的要求，不断改善服务态度，提升护理服务质量，注重护患沟通，从单纯的责任制护理转换到了以人性化护理为中心的整体护理。

六、合理利用人力资源，充分量化护理工作

1、为优化各班职责，合理利用人力资源，指导各科室实行排班，从运行情况看甚为合理有效。

2、在实行量化考核中，护理人员积极参与新方案，增强了工作的积极主动性，培养勇于奉献，热爱集体的精神。

七、围绕医院工作部署，积极协助

1、配合医院，完成了护士长的聘任工作。协助各科护士长顺利完成交接工作。

2、认真学习医院人事制度改革相关文件，按照文件精神拟订护理人员编制，并配合医院全面展开人事制度改革。

3、围绕“创满”、“质量管理年”的中心工作，护理部不断建立健全各项规章制度、各班职责并按各项评分标准加以落实。

八、认识不足，不断完善

1、还存在个别护理人员态度差等现象，护理部将继续加强医德医风建设，增强工作责任心。

2、积极开展新业务、新技术，鼓励发展护理科研。

3、从思想上，行动上作到真正的主动服务。