甘肃省县医院2012年工作总结

第一篇：甘肃省县医院2012年工作总结

甘肃省**县医院2012年工作总结

一年来，我院在县委、政府、市、县卫生主管部门的正确领导和社会各界的大力支持、全体职工的共同努力下，按照2012年全市卫生工作会议精神和2012年医政工作有关要求，紧密结合“医院管理年”、“三好一满意”、“创先争优”和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，加强专科专病建设，充分发挥医药特色优势，为广大人民群众健康做出贡献。现将我院二0一二年工作总结汇报如下：

一、加强组织领导 规范各项规章制度

重点加强党政领导班子自身建设，充分发挥领导班子战斗堡垒作用,实行党支部领导下的院长负责制，科主任聘任制及职工聘用制，在此基础上进一步完善各项规章制度，根据各科室岗位的不同，层层签订责任状，做到了分工明确，互相协作，互相监督，齐抓共管，做到任务清、责任明、团结协作、各尽其责，充分带动了全体职工的工作积极性，促进我院工作的全面发展。

二、加强政治学习，进一步提高全体职工整体素质。

1．认真学习党的各项方针政策、法律法规、《执业医师法》、中共**县委十一届八次全委（扩大）会议工作报告、人大政协“两会”精神，结合创先争优“三好一满意”活动的开展，努力提升全体职工业务水平和综合素质，继续坚持每周一次的政治学习。通过学习及开展各项活动，不断提高全体职工的政治素质。

2．党风廉政建设工作

我院根据镶党办发（2012）93号关于《2012年全县推进惩防体系建设和落实党风廉政建设责任制考核实施方案》、《**县卫生系统干部纪律作风整顿活动实施方案》及《关于贯彻落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度情况的通报》等通知，我院及时组织广大干部职工认真学习，贯彻落实文件精神，按照文件要求，制订了实施方案及各项规章制度，结合实际把惩防体系建设任务、纪律作风整顿及医药领域商业贿赂不良记录与业务工作同研究、同部署、同落实，完成牵头任务和协办任务，组织全体党员及广大职工认真开展学习实践科学发展观活动，引导广大党员干部深刻理解和准确把握科学发展观的科学内涵、精神实质和根本要求，进一步提高全体职工的政治素质和服务意识，以提高工作效率、以患者满意为目标,加强领导与改进服务相结合,坚持治理环境与营造环境相结合,坚持制度建设与纠正服务不到位行为相结合.治理“不作为、乱作为、慢作为”等行为，杜绝出现收受药品回扣、红包、开单提成、乱收费、“吃、拿、卡、要”、商业贿赂等现象，狠抓工作任务落实，形成认真遵纪守法、风清气正的良好环境；在创先争优活动中，我院全体党员重温入党誓词，明确维护稳定责任，同时把维稳工作落实到每个党员，通过各项活动的开展，进一步提高全体干部职工整体素质。

三、综合治理与计划生育工作

根据县卫生局综合治理目标管理，及时成立综合治理领导小组，进一步推动和加强我院安全生产各项工作的有效落实，从提高认识入手，加强管理，完善制度，加强安全生产各环节的监督、管理，彻底消除事故隐患；积极组织广大干部职工开展科技活动周及十六届科普活动，在活动中发放宣传单1500余份，重点宣传了医传统疗术“五花药浴”、“酸马奶疗法”及“类风湿性关节炎的护理常规”，使广大人民群众对医传统疗术及常见病的了解和认识；进一步加强控烟管理，通过控烟活动的开展，不断提高全体职工的控烟意识，逐步实现人人自觉戒烟，单位无吸烟的目标；与此同时，加强计划生育、健康教育及卫生执法工作，切实把综合治理工作纳入了重要议事日程，同时积极开展了普法教育，以“改革、发展、稳定”大局为重，狠抓工作的落实，充分发挥综治成员的职能作用，通过一年的不断努力，园满完成上级交办的各项工作任务。

四、加强行风工作 不断提高社会满意度

1、我院紧紧围绕开展“以提高服务质量、以质量促进发展”为主题的“医院管理年”、创建“全国农村牧区蒙中医工作先进县县”、中医医院中医药文化建设核心价值、行为规范体系建设及我院“两优一先”、“创建文明窗口”等活动，为契机，以创建百姓满意行业为目标，不断规范医疗行为，加快和推动我院行风建设工作，完善各项规章制度，把此项工作纳入了我院重要议事日程，我院始终坚持“以人为本”，执医为民的服务理念教育，以职业道德为基点，继续推行社会服务承诺制，按照市药品集中采购有关规定，对药品实行集中招标采购，实行常用药品价格公示，降低各项收费标准，坚持发挥药事委员会监督作用，积极推行住院病人“一日清单制”和“病人选择医生”制度、医患监督制度，使行风工作从全院各科室认真抓起，发现问题及时处理，做到了使患者放心，群众满意，进一步提高了社会满意度，受到社会各界及广大群众的好评。

2、不断扩大服务范围，采取经常性地深入社区、深入农牧区进行巡回医疗、义诊等服务，下乡就诊1220人次，减免检查费 8860元；采取24小时、“节假日”不休息，轮流值班制，保证了职工的合理休假，也为患者及时就医提供了方便，因为我们的制度明确,措施得力,充分调动了全体职工的工作积极性,从而出现了服务态度明显提高,看病人次越来越多,业务收入逐步提高的好局面,深受广大患者和社会各界的好评,取得了社会效益与经济效益的同步发展。

3、继续开展“送温暖、献爱心”活动.我院在开展城乡大病救助“爱心工程”活动中，全体职工积极参与，共捐助10500元；“博爱一日捐、爱心双助”两项募捐救助活动中，院领导干部带头动员，带头募捐，为群众做出表率，全体干部职工共捐款6648元；为迎接建党90周年及兑现在“创先争优活动”中提出的承诺，我院党支部组织党员骨干组成巡回医疗队，携带医疗设备、药品，深入帮扶乡耐林陶力盖，为70多农民进行了免费体检和疾病治疗，此次为农民义务检查、赠送药品折合人民币10000余元，受到了广大农民的欢迎；7月9日我院对帮扶乡清镇、巴音查干45岁以上农民进行了免费体检，并对低保、贫困户减免30%的医疗费，此次共为66人进行了体检，共减免体检费26400元；我院在节日前走访慰问了帮扶乡耐林陶力盖，为他们送上了生活用品等慰问品，同时为帮扶医院树兴镇卫生院赠送了5000元的各类蒙药，为农民群众尽自己的一份责任；深入农牧区及社区为全县45岁以上参合农农民宣传指导,受到了广大农农民的一致好评；与此同时，对县直机关开展优惠体检服务，今年我院为县供电局、蒙中、草原站、综合高中、巴音塔拉油矿等5个单位开展减免30%健康体检活动，检查420人次，减免人民币4.8万元；根据县人民政府“关于开展保护性灭 工作的通知”我院圆满完成了2.5平方公里责任区任务； 11月18日，我县塬林煤矿发生重大事故，我院组织医护人员至始至终、不畏严寒坚守工作岗位，积极参与救治工作。再次事故救援中，我院14名医护人员到达现场参与救治，动用救护车往返4次，圆满完成了救治任务。

五．医院管理年及医疗质量万里行工作

1.根据“医院管理年”、“医院分级管理”、“创全国农村牧区中医工作先进县县”及“医疗质量万里行”活动验收标准要求，我院成立了各项活动领导小组，一把手为第一责任人，班子成员在各项活动中起到了表率作用，将活动作为医院工作的重中之重，同时结合我院实际制订了实施方案、计划、措施，以创建全国农村牧区医中医工作先进县县为契机，以开展医院管理年活动为契机和切入点，全面加强医院内涵建设，为医院管理年活动的有效开展提供了充分的组织保障；根据“医院管理年活动二级医医院检查”目标要求，我院广大职工通过不断努力，5月29日经市及各县县验收组验收，我院医院管理年活动各项指标达到目标要求，虽然还有些不足之处，通过整改得到了进一步改善，受到上级领导高度评价。

2.大力宣传，强化教育。我院均不同程度地开展了院内和社会宣传，利用固定式横幅、标语等方式进行院内宣传，创办了医院管理年活动简报，及时传达上级卫生行政部门有关精神和报道管理年活动开展情况。利用先进人物和典型事迹，加强了对医务人员的职业道德教育，开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的各种活动。通过这些活动，促使医务人员换位思考，改变服务观念，增强“以病人为中心”的主动性和自觉性。

4.改善服务，降低费用。我院把改善医疗服务、降低医疗费用等工作融入到了“医院管理年活动”工作中，开通“绿色通道”，对残疾人、老人、军人实行优先就诊及优惠就诊，实行上下班时间签到制度，优化了服务流程、疏通了服务环节等措施为患者就医提供便捷服务；合理检查，开展优质诚信服务活动，创造优良的服务环境，提升了服务质量，促进了医院文明建设全面协调发展。围绕“医院管理年活动”主题，制定了活动细化措施和操作性强的管理指标，落实了便民措施，设立医疗卫生咨询，提供人性化服务。

六、关心职工生活，丰富职工文化娱乐活动

为深入体现对退休老干部及遗属的关怀，元月初，我院领导深入本院32名退休老干部及遗属家中对他们进行了春节前慰问，为他们带去了党的温暖；“3.8”妇女节，为使妇女同志愉快度过自己的节日，我院开展了各项娱乐、座谈和服务技能竞赛等活动，并为每一位妇女发放了节日慰问金，使每位妇女感受到了组织的关怀和温暖，与此同时，为职工创谋福利8.5万元，通过各项活动的开展，极大地丰富了职工的文化娱乐活动，充分调动了全部职工的工作积极性，形成了人人争先进、个个创优质的风气，推动了我院精神文明建设工作的蓬勃发展。

七、开展双拥活动，进一步加强军民共建活动。为更好地做好征兵体检工作，明确责任，确保体检质量，按照市县武装部年度征兵要求，我院抽调医务技术骨干组成征兵体检小组，以高度的责任心对29名应征青年进行了认真细致的体检，保证了征兵体检的质量，连续七年圆满完成征兵体检任务，深受广大官兵的好评；积极参加地方武装部组织的医护人员进行民兵医疗应急分队演练等活动，加强了军民团结，共建组织协调作用。

八．项目申报工作：根据项目申报有关要求，今年我院申报甘肃省少数民族发展资金项目（达格玛冲剂）；国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目（民族医、蒙药制剂）两项；农业财政资金项目；甘肃省2012年县级医院建设项目（门诊病房楼、蒙药制剂楼）；甘肃省中医项目，目前200万设备已到位，其中DR设备一台，其它康复理疗等设备已陆续到位。

九、业务工作

（1）、人才队伍建设：1.为了进一步提高医院的专业技术水平，加强人才培养，我院根据人才实际需求，结合各专业的不同，今年分别选送4名业务专业技术人员，前往成都、内蒙药监局等地进修深造； 2.进一步加强横向联合，继续与内医院、内蒙中医院签订了帮扶协议书、与张家口251医院签订了双拥医疗联合体合同书，对我院业务技术的指导、人才培养、设备维修、医院管理等工作起到了一定的指导作用；3.聘请医专家来我院坐诊带培，为医护人员吸收新知识、新理论，掌握新技术、新方法创造良好的条件，收到了显著效果，充分起到传、帮、带的作用；4.7月28日，我院应邀国医大师苏荣扎布教授来我院开展全县性的“医药学专题讲座”，通过讲座使我院医药人员受到了较好的专业知识学习，进一步加深了解医药的重要作用；5.在院党支部的高度重视、精心组织下，我院广大干部职工积极开展蒙古语言文字学习活动，及时成立了学习蒙古语领导小组，制定了学习计划及方案，学习内容以结合特点编制了授课内容，指定专人授课，特别是汉族同志认真学习，虚心求教，初步掌握了本岗位的常用语言，加强了与患者之间的沟通，促进工作顺利开展；6.坚持每周一次业务学习，业务骨干进行轮流授课，互相学习、交流，促进了广大医务人员的技术水平不断提高。

（2）、传染病管理工作：我院在加强组织领导，规范各项规章制度以及人力、物力、财力的投入等，都做了大量的工作，首先成立了领导小组，完善和健全了一系列规章制度和就诊流程，制定了分诊预检工作制度，建立了门诊就诊、留观及住院标准，完善了报告卡、门诊日志登记、病例记录与书写等一系列制度，使救治工作达到规范化程序，与此同时，进一步加强传染病防治、宣传和培训工作，对医护人员加大培训、应急演练力度，与此同时，经常性的组织医务人员进行传染病防治培训及考试，通过培训、考核及现场技术演练，提高了医务人员的救治、隔离和防护能力，参加培训率达100%，法定传染病报告率达100％，漏报率为零，医源性废弃物焚烧处理率达100%。累计进行业务培训66人次，其中:举办应急培训7期、应急培训38人次，实际培训38人次，参训率达100%。通过各种形式的进行宣传、发放预防药等形式，使广大群众掌握在传染病的危险环境下的自救自护常识，提高了广大群众自护自救意识和能力。

医院感染工作：按照《医院感染管理办法》和相关技术规范的各项规定,我院首先1.加强组织领导，保证院内感染工作的顺利开展；2.进一步完善管理制度并贯彻落实；3.加强了消毒室的消毒管理；4.继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作；5.管好一次性用品，保证病原的医疗安全及防止社会污染。建立健全感染管理计划、方案及工作措施、医院感染病例诊断和报告制度，建立感染管理责任制,加强供应室感染管理，使消毒灭菌达到标准要求，医疗废物经消毒、焚烧等处理，病房每日通风、环境清洁，诊疗器械达到“一人一用一灭菌”的要求，同时，按标准做好医用垃圾、污物处理，防止院内交叉感染，加强对医务人员遵守医疗卫生管理法律法规及各项规章制度的教育和培训，不断提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力，确保医疗安全。切实做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗，确保全县人民群众身体健康。

（3）、在对口支援工作中，我院继续选派医务人员到帮扶苏木进行巡回医疗坐诊工作，年内对苏木乡医护人员培训6次，培训卫生医专业技术人员80人次，下乡看病1220人次；选派医务要员携带医疗设备、药品，深入帮扶乡耐林陶力盖，为70多人进行了免费体检和疾病治疗，此次为农民义务检查、赠送药品折合人民币10000余元，使广大农民不出家门享受了实实在在的医疗服务，受到了广大农民的欢迎；对帮扶乡清镇、巴音查干45岁以上农民进行了免费体检，并对低保、贫困户减免30%的费用体检，此次共为66人进行了体检，共减免体检费8580元；在节日前走访慰问了帮扶乡耐林陶力盖，为他们送上了生活用品等慰问品，同时为帮扶医院树兴镇卫生院赠送了5000元的各类蒙药，为农民群众尽自己的一份责任，深受农农民的好评。

按照北京市中医药管理局与甘肃省蒙中医药对口支援工作会议精神，我院与北京东直门医院签订了对口支援协议书，为了顺利地开展此项活动，我院于8月份通过电视、发放宣传单等形式进行了前期准备工作，在此期间我院首先成立了义诊活动协作领导小组,安排部署工作,重点加强宣传工作,充分利用电视及发放宣传单、悬挂横幅、张贴标语等形式加大了宣传的力度，受到预期效果。义诊活动于8月13日-14日开展为期2天的先心病筛查与冠心病义诊活动，共为我县20余名心脑患者进行了检查治疗，同时，为我院医务人员在心脑血管疾病方面进行了带培与指导，专家组一行人员在义诊活动中以精湛的医疗技术，兢业的工作精神、高尚的医德医风充分体现了“人道、博爱、奉献”的红十字精神，同时对我县广大居民进行了冠心病及其危险因素的宣教活动，提高了我县广大人民群众的预防保健意识，减轻了老百姓外出就医的经济负担，为更多的家庭带来了福音和希望，受到广大患者的一致好评。与此同时，给我院的各项工作带来了生机和活力，为我院各项工作全面发展奠定了坚实基础。

（4）、护理工作，积极开展护理“三基”知识培训考核及业务学习、人才培养和规范管理及“医院分级管理”标准，进一步加强管理，不断提高了护理人员整体素质；每周抽出一定时间在病区内进行基础护理知识学习和护理操作示范演习，同时还要熟练掌握医特色护理；在“5.12”护士节活动中，我院开展了主题为“医特色护理及康复指导”宣传服务活动，重点宣传了医特色护理、风湿病、酸马奶、五花药浴等特色疗效，展示了医针灸理疗、推拿按摩及牵引等理疗特色，发放宣传单150份，为部分群众提供了义务咨询和免费治疗，同时，为每位护理人员发放200元资金作为嘉奖，使全体医护人员在自已的节日里度过了更加充实和树立了更好地为人民服务的意识。与此同时，经常性地开展自查自纠活动，及时做到查漏补缺，强化了责任区、责任护士的管理及各项技术操作规程，有效预防和控制医院感染，在此基础上坚持每星期二下午业务学习，不断提高业务的技术水平。

（5）、病房管理工作：建立健全各项工作制度和各项操作规程，制定了相关的监督措施，规范了病房责任区的管理和病房的环境卫生，为住院患者提供了极大的方便。年内收治住院病人356例,比去年同期增长37%；输液5967人次,比去年同期增长4.9%；肌注817人次；抽血(检验)11310人次，比去年同期增长83%；处臵555人次；检验7567人次，比去年同期增长45.5%；比B超2115人次，比去年同期增长20.2%；X光放射1719人次，比去年同期增长37.8%；心电图1014人次，比去年同期增长33.8%；理疗2071人次，比去年同期增长62.5%；病床使用率11.8%，病床周转次数5.9%。

（6）、加强急诊科建设，努力探讨适合医院急诊的发展方向，积极推动院前急救、院内急诊，加强监护三环一体化建设，加强24小时值班制，加强人才培养，做到了医护团结协作，责任到位，不断更新理念，完善和规范了工作流程。年内门诊急诊就诊1940人次，重症患者抢救55人次，转院11人次。（7）、医院基本建设情况

根据县委（2012）1号办公会议文件精神及城镇建设规划要求，医院迁移到旧人民医院，为了有效改善医院就医环境，更好地为广大群众服务，我院根据旧人民医院现状，于2012年5月8日起对人民医院进行改建和新建辅助设施及蒙药制剂室进行施工建设，总建筑面积为6451平方米，总投入资金约1200万元，目前施工接近尾声，预计于2012年1月中旬竣工。

（8）、加强专科专病建设，充分发挥特色优势

根据创先进全国农村牧区中医工作先进县县建设标准规范要求，我院在不断提高医药疾病诊疗能力和水平的同时，积极开展传统蒙药浴、酸马奶、针灸理疗等专科专病建设，努力形成具有医特色的多元化综合服务模式，以科技为先导，加快人才培养为中心，加强重点专科为龙头，以肺病、肝肾专科、皮肤病、心脑血管、针灸理疗专科为重点，以优质服务为宗旨，推动各项工作的顺利开展，使前来我院就诊的患者越来越多，医总就诊36560人次,比去年同期增长10%；其中：肺病专科门诊就诊12560人次，比去年同期增长34.2%；针灸理疗就诊2071人次，比去年同期增长62.5%；肝胆专科就诊11530人次，比去年同期增长72%；心脑血管就诊10399人次，比去年同期增长45%。与此同时，针对我县常见病、多发病，为更好地为广大患者提供医特色服务，我院将利用有利时机，开展为期一个月的“五花药浴、酸马奶”传统疗法，积极探索和创新蒙药浴技术，以优质服务为广大人民群众服务，接诊蒙药浴14人次，受到广大患者的一致好评，取得了显著的效果，真正做到院有专科、科有专人、人有专长、病有专药。促进了社会效益与经济效益不断提高。

（9）、药房工作，按照“放心药房”标准，建立健全各项规章制度及管理机构，建立了调剂、药剂人员从业档案、体检档案，在保证药品质量的同时，加大药品的管理监督和验收制度，杜绝三无药品，建立了三权分离制度及毒麻药品管理制度，做到专人、专柜、专锁管理，同时，贯彻落实国家有关收费标准，努力做到低成本，高质量服务，严格进药渠道，严格执行《医院饮片管理规范》，处方审核、调剂复核率达到100%，在保证药品质量的同时降低药品价格，在广大医疗消费者中树立了良好的影响。

根据药品网上招标采购工作有关要求,在药品采购、储存保管、药品调配中，建立严格的规章制度，规范药品质量关，增加药品采购透明度，实行药品网上集中招标采购和药品收支两条线管理，规范医疗服务行为和收费行为，让患者得到实惠，积极参加全市医疗机构药品集中招标采购，参加市、县药监局组办的药剂人员培训及再教育学习班，坚持每周一次业务学习，不断提高药剂人员的药品质量管理水平和整体素质。

（10）、蒙药制剂工作：加强蒙药制剂工作，严格把好药品的进出入关，确保药品基础上的质量，蒙药剂型改革在品种和数量、质量上有了较大的增加和提高；1.进一步规范了蒙药制剂工作，加大了制剂人员的培训力度，逐步扩大了专业技术人才队伍的建设，年内派出蒙药制剂专业人员1名前往

甘肃蒙药监局进行学习深造，选派2名专业技术骨干前往成都分别参加医研讨会及单病种统计短期培训班；2.建立健全了各种档案，规范了各项规章制度；3.我院蒙药制剂人员利用一个月的时间，针对在我县生长的野生蒙药材资源进行了摸底调查，外出采集了30余种野生蒙药材制作标本，同时采集了部分产量高的野生蒙药材，通过精心加工，制成蒙成药，即降低了蒙药成本，又提高了蒙药质量，今年新研制蒙成药6种，为蒙药制剂开发与研制打下了坚实的基础，取得了较好的经济效益和社会效益，为继承和保护野生蒙药材作出了积极的探索。

年内就诊48308人次，其中：医门诊36560人次，西医门诊3066人次，中医5300人次，急诊1940人次，减免检查费及下乡巡回就诊1442人次，比住院356人次（其中：医213人次，西医143人次）。

十、财务后勤工作

严格执行国家有关财经管理制度，加强医院财务管理和医疗收费管理，杜绝不合理收费，在此基础上制定了详细的财务、后勤管理制度，严格收费标准，统一收费管理，做到账目明确，日清月结，按时做好月报及各项统计报表工作。

总收入1019.5万元（其中:医疗收入79.9万元,药品收入215.4万元), 其它收入1.6万元.财政补助收入722.6万元（其中：财政拨入工程专项款550万元，人员工资172.6万元），业务收入比去年同期增长39.6%。

总支出:1015.3万元（其中：工资支出172.6万元，临时工工资支出17.1万元，职工福利支出8.5万元,绩效工资支出39.8万元）,公务费29.4万元，业务费29.2万元，购臵费8.6万元，修缮费9.1万元，药品成本支出131万元，预付工程款570万元（其中：维修工程465万元，制剂工程105万元）。

2012年购入药品345万元：其中，购入西药费162万元，购入草药61万元，加工蒙成药122万元。还旧账26.2万元。

在今后的工作中，认真学习贯彻党的各项卫生方针政策，深入开展以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为主要内容的“三好一满意”活动，加强医德建设，提高医务人员职业道德修养。加强人才培养及医师承教育，继续开展对医务人员经常性的思想和职业道德教育，弘扬爱岗敬业奉献精神。以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、优化医疗环境为重点，继续开展医院管理年及创建全国农村牧区中医工作先进县县建设活动，加强重点学科与专科专病及康复理疗建设，突出医特色，进一步提高蒙药制剂及人才培训工作，不断提高医药服务水平，加强急诊科能力建设，在治病救人、救死扶伤的同时，要树立科学的世界观和正确的人生观，坚持正确的政治方向，培养高尚的道德情操，要紧密结合工作实际，增强学习教育活动的针对性和时效性，建立完善医德考核评价制度和激励机制，坚持以人为本，解放思想，抢抓机遇，开拓创新，扎实工作，努力推进卫生事业在新的起点上实现发展新跨越，不断提高人民群众健康水平，为全县的经济

社会发展做出积极的贡献。

第二篇：甘肃省推进县级医院信息化建设

甘肃省推进县级医院信息化建设

记者 童微 稿源： 每日甘肃网-科技鑫报2011-02-25 11:19

每日甘肃网-科技鑫报讯 昨日，甘肃省卫生厅印发了《2011年全省医政工作要点》。据了解，到今年底，全省三级医院选择不少于10个病种、二级医疗机构选择不少于5个病种推行临床路径。针对三级医院和县级医院分别组织实施基本和非基本临床路径，规范诊疗行为。同时，“百万贫困白内障复明工程”还将完成12000例手术任务。

2011年，全省将开展以电子病历为核心的医院信息化管理工作，推进县医院信息化建设。落实好重大公共卫生项目“百万贫困白内障复明工程”12000例手术任务。改善医疗服务，加大推行先诊疗后结算、志愿者医院服务、便民门诊等便民惠民措施力度，继续推进同级医疗机构辅助检验结果互认。

同时，实施“优质护理服务示范工程”和“临床重点专科建设工程”。以对口支援形式带动二级医院开展“示范工程”活动，为患者提供安全、优质、无缝隙的责任制整体护理。到年底，全省三级医院80%以上、二级医院50%以上的病房开展优质护理服务。

在抗菌药物应用专项治理行动中，将加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测。将抗菌药物应用情况纳入2011年“医疗质量万里行”活动，加大监督检查、抽查力度。此外，还将强化医疗机构和医师管理，完善医疗服务体系。鼓励社会资本发展医疗卫生事业。

第三篇：2008年甘肃省质量技术监督局工作总结

2008年甘肃省质量技术监督局工作总结

2008年，在国家质检总局和省委、省政府的正确领导下，全省质监系统坚持全面贯彻党的十七大精神，以科学发展观为指导，以服务经济建设、促进科学发展为宗旨，以质量兴市为总抓手，以强化产品质量全过程监管为核心，以县级局业务建设为基础，以确保食品和特种设备安全为重点，强化技术支撑能力，创新工作机制，拓宽工作领域，改进工作方式，求真务实，开拓创新，努力克服地震灾害造成的影响，妥善应对三鹿奶粉事件，各项重点工作有力推进，取得了新的成绩。

（一）积极推进“质量兴市”工作，全省产品质量水平进一步提高。省局将实施质量兴市与省委省政府工业强省战略紧密结合，以目标责任制考核为切入点，就推进质量兴市工作提出了比较具体的工作要求，并从多方面加大了对质量兴市（县）工作的检查督导。市州、县区局全力推进，普遍建立“质量兴市（县）”工作领导小组，制定工作目标、考核办法和细则，召开质量兴市工作分析会，提请政府组织召开了领导小组会议或联席会议，有力地推进“质量兴市”工作深入开展。截止目前，全省已有14个市、州，80个县（市、区）成立了“质量兴市（县）”领导小组；10个市州和50个县区政府签订了质量兴市（县）目标责任书；11个 市州和33个县区政府制定了考核细则，初步呈现出了“质量兴市（县）”工作整体推进的良好态势。积极推进名牌战略，在汇总全省名牌生产企业经济情况并进行分析的基础上，向省政府提交了《甘肃名牌战略发展状况报告》，报送了《甘肃省人民政府关于大力推进名牌战略的意见》，完成了2007中国名牌产品的企业用户满意度调查和综合评价。积极申报中国名牌产品，天水风动机械厂凿岩机械和长庆石油勘探机械总厂抽油机2个产品有望被评为中国名牌产品。截至目前，我省共有224家企业的296个产品获得甘肃名牌称号，4家企业的5个产品获得中国名牌称号。积极开展地理标志产品保护，继兰州百合、礼县大黄等产品获得国家地理标志产品保护称号后，今年又有秦安蜜桃和临泽小枣顺利通过国家质检总局专家审查会审查，使我省地理标志保护产品增加到10个。

（二）迅速处置三鹿奶粉事件，产品质量和食品安全监管力度进一步强化。“三鹿奶粉事件”发生后，省局立即启动应急预案，成立了由主要领导和分管领导负责的应急小组，积极开展调查处理和强化监管工作。各地质监部门根据省局的要求和部署，及时对销售“三鹿”牌婴幼儿配方乳粉的商店进行突击检查，责令停止销售。对辖区内所有乳品生产加工企业进行全面排查，对在产的乳制品生产企业全部抽样检验。三鹿奶粉事件以来，我省生产的乳制品中均未检出 含有“三聚氰胺”。为强化监管力度，省局组织各级质监部门抽调了105名工作人员，组成40个监管组，深入全省乳制品企业实施驻厂监管，切实保证乳制品生产质量。截止10月28日，全省质监系统累计出动执法人员11993人（次），检查生产企业213户次，检查销售单位13477户次，共查封三鹿牌慧幼系列婴幼儿配方奶粉156859袋（听），三鹿牌其它系列婴幼儿配方奶粉43464袋（听），总计查封200323袋（听）。强化产品质量和食品安全监管力度，年内组织有关质检机构在全省范围内开展了对列入国家2008年专项整治10类产品进行省级监督专项抽查，紧急安排卫生消毒产品、饮用水生产企业产品、涉农产品、儿童玩具服装、月饼等进行专项监督抽查，共下达市州抽检25029批次，省级抽检13259批次。严格工业生产许可证发证工作，总局通过审查下发68张许可证；省局发证116张许可证。截止目前，全省共下发工业生产许可证达到1623张。切实把食品安全监管放在保护人民群众切身利益、维护党和政府形象的首要位置，进一步严格市场准入，加大了许可前的抽查工作，共对50余户企业进行了许可前抽查，换发食品生产许可证388张，我省获证食品企业达到1533户、共1829张许可证。加大证后监管工作力度，组织开展了全部28大类食品无证查处工作；与市州局联合开展了现场监督抽查活动，共随机抽查获证企业55户，发出整改通报13份，对12户企业提出了取销食品生产 许可的建议。全年清理出因停产、破产、生产许可证有效期届满未延续和不能持续满足必备生产条件的144户企业。以构筑打假防线、完善打假机制为突破口，以农资、建材打假等为重点，切实加大稽查执法工作力度。截止目前，全系统共出动执法人员48273人次，端掉制假售假窝点75个，查处各类违法案件3580起，向公安机关移送案件1起，涉及假冒伪劣及不合格产（商）品货值3326.8万元，罚没收入1698.03万元。受理产品质量投诉案件310件，涉及产（商）品货值156.59万元，解决处理310件，结案率为100%，为用户和消费者挽回经济损失97.2万元。

（三）及时开展抗震救灾工作，应急管理能力进一步增强。5.12汶川特大地震发生后，省局坚决落实省委省政府和总局的一系列部署，迅速行动，立即启动特种设备、食品安全和系统内部安全三个应急预案，紧急动员全省质监部门投入到抗震救灾的工作中去。在全面做好系统自身安全防范工作的同时，结合认真履行工作职能，开展抗震救灾工作。及时向全系统发出了《关于切实做好抗震救灾有关特种设备安全监察工作的紧急通知》，要求对特种设备特别是灾区的特种设备逐一进行安全排查，采取工作措施，彻底消除事故隐患。组织特种设备救援队，迅速奔赴灾区，提供技术指导，开展安全排查救援，修复受损特种设备，确保了特种设备安全运行。积极做好灾区食品、生活用品、各类抗震救灾物资 质量安全监管工作。派出抗震救灾产品质量和食品安全督查组，赴灾区开展督查工作，重点对救灾食品进行抽查检验，确保灾区食品供应绝对安全。对供应灾区的食品和相关物资生产企业的产品，一律实行免费检验，对重新恢复生产的企业及时审查并免收审查费。各级质监部门主动加强与民政等部门的协调沟通，对供应灾区的帐篷、棉被、衣物、消毒液、照明器材、便携式发电机具等各类救灾物资，开展质量监督抽查。灾后根据省委省政府灾后重建规划，省级财政从我系统部门预算中调减10%的公用经费476万用于陇南礼县灾后重建，省局也积极筹措资金180万元，用于陇南、甘南、天水、定西4个市州质监局的灾后重建工作，帮助受灾的质监部门进行基本建设。

（四）大力实施农业标准化，标准化的支撑作用进一步加强。以服务社会主义新农村建设为突破，实现了农业标准化、工业标准化、服务业标准化全面发展。农业标准化工作更进一步深入开展，根据国家标准委批准的第六批国家级农业标准化示范项目，经过审查向全省各地下达了2008～2010年省级农业标准示范区项目40项，并对农业标准化示范项目建设提出了工作目标和管理要求。对7个国家级示范区、12个省级示范区进行了考核，全部考核合格，各示范区都取得了显著的经济效益、社会效益和生态效益，各地优势特色产业得到了发展，地方特色农产品提高产品质量，农产品产 量和农民收入都有了一定程度的提高。截止目前，全年批准发布的无公害农产品、绿色食品地方标准64项。工业标准化方面。截止目前，全省通过采用国际标准组织验收（复审）的项目78项，申请使用“采标标志”产品60项，确认标准化良好行为企业12家。积极协调帮助甘肃华羚乳品集团申请制定《干酪素》、《酪蛋白酸钠》2项国家标准；组织推荐6名高级专业技术人员作为国际标准化工作专家人才报国家标准委予以候选；推荐兰州大学草地农业科技学院、甘肃省治沙研究所、国家农副产品质量监督检验中心（甘肃）等3家单位申报承担“全国草业标准化技术委员会”、“ 全国沙漠化防治和检测标准化技术委员会”、“全国辛香料标准化技术委员会辛香料原料、检验方法、加工工作组” 秘书处工作。推荐甘肃天星稀土功能材料有限公司、兰州西脉记忆合金股份有限公司、永登碧泊产业有限责任公司、甘肃省膜科学技术研究院等4户企业的7项国家标准和企业标准申报2008“中国标准创新贡献奖”。兰州西脉记忆合金股份有限公司制定的《髋臼前后柱解剖型记忆固定器》企业标准已被列为2008年“中国标准创新贡献奖”三等奖的拟奖励项目予以公示，组织推荐1个项目申报2009标准化公益行业科研专项项目。服务业标准化方面。发布服务领域地方标准4项，确定了全省14个服务业标准化试点单位。会同有关部门制定《甘肃省摄影企业等级划分》地方标准。

（五）强化计量和认证法制管理，计量认证的有效性得到进一步提高。认真做好《甘肃省贸易计量监督管理办法》的宣传和贯彻实施工作，继续抓好集贸市场、加油站、餐饮业、医院和供水、供电、供气、供热企业等的日常计量监管和执法监督。组织开展了弹簧度盘秤专项检查，共检查弹簧度盘秤17556台，发现无证弹簧度盘秤3392台，没收不合格和无《制造计量器具许可证》弹簧度盘秤1372台，并对1191台无证弹簧度盘秤采取张贴或喷涂不合格标志等去功能化措施；开展了加油机专项检查，共检查在用加油机3076台，监督检查前在用加油机受检率为99.45%，通过专项监督检查，在用加油机的受检率达到了100%；对兰州市 32家企业168个批次的定量包装商品净含量进行了抽查，抽样格率为97.3%，比2007年提高12个百分点。同时开展了省内定量包装商品专项抽查，共抽查710批次，其中净含量检验平均抽样合格率为82.7%，净含量标注平均抽样合格率为91.5%。继续做好强检计量器具建立档案工作，截至目前，共建立强检工作计量器具档案128088条。依据《节约能源法》的要求，将质监系统能源计量监督检查和服务的范围扩大到了184户企业，检查能源计量器具总数43249台件，进出用能单位能源计量器具7084台件，通过检查，促进了企业按照《用能单位能源计量器具配备和管理通则》的要求合理配备能源计量器具。认真开展产品认证监管，积极推动以 列入强制性认证目录内的儿童玩具、汽车摩托车零部件等为重点的强制性认证行政执法检查工作。开展省内强制性认证产品建档工作，目前全省90%强制性认证产品生产企业建档工作已完成。组织质量管理体系认证有效性监督检查，及时查处认证违法活动，规范认证市场秩序。开展实验室认定工作，已受理实验室申请57户，现场评审54户，审核发证49份，完成当年计划的92.4%，并办理计量认证扩项3户。同时，为促使取得资质认定的实验室始终保持取证时的能力和水平，对全省已获证的120户实验室安排了定期监督评审。认真贯彻落实《机动车安全技术检验机构管理规定》，督促未通过计量认证的机动车安检机构完善组织管理体系、检测手段和充实技术人员。截止目前，完成机动车安检机构资质认定和资格许可考核发证6户，培训安检机构检验员25名。对全省机动车安全技术检验机构组织开展取得资格许可证书后的首次定期监督检查，共检查安检机构18家。

（六）抓好特种设备专项整治，特种设备管理水平进一步提高。坚持以三大体系建设为主线，突出重点抓整治，确保特种设备安全运行。开展“隐患治理年”百日督查专项行动，检查特种设备使用单位2658多家，检查各类设备18960台（套），查出一般隐患1574个，整改1491个，整改率94.7%；查出重大隐患90个，已经整改90个，整改率100%。突出特种设备安全监察基层基础建设，重点加强检验机构技术把关 能力和县区局安全监管能力，全面落实“两点三面四个一”的层级监管工作目标，88个县区局已经完成80%以上建立一档、一表、一帐、一图为主要内容的监管体系基础工作，全省13个市州特检所的检验资格全部顺利通过总局的核准，在12个西部省份率先解决了检验资格核准这一难题。出台《甘肃省质量技术监督局关于加强电站锅炉安全监察工作落实检验责任的意见》，协调建立了我省电站锅炉检验新体制和工作新机制。进一步强化科研开发工作，联合有关技术机构对酒泉钢铁集团公司的三台超期服役电站锅炉实施了RBI寿命评估先进的综合检验技术，这一延寿技术的成功应用不仅经济效果明显，而且提升了我省检验水平。开展特种设备节能研究，完成了《甘肃省工业锅炉节能工作研究方案》，并积极向总局和省科技厅申请立项。

（七）加大基层基础设施和技术机构的投入力度，发展后劲进一步增强。在前两年工作的基础上，省局继续深入开展以创建“监管能力强、服务能力强、执法能力强、技术能力强、自身实力强”为重点的创建“五强县级局”活动，将五强县级局创建工作作为县级局建设的重要载体，发挥典型示范作用。制定印发了《2008年五强县级局考核细则》和《关于对2008年五强县级局复审考核的通知》。为了切实提高县级局的自我发展能力，加强县级局业务建设，省局在2007年的基础上再筹集315万元，分别安排21个县级局各15万 元用于县级局业务建设。同时还配套100万元，用于“金质工程一期”建设，“金质工程”一期顺利推进，已经建成覆盖14个市州局的数据、视频、语音三网合一的质监信息专网。强化技术机构能力建设和基础建设，各直属技术机构大力推行“包检制”、“一站式检验”、“协议检验”、上门取样和负责送达检验报告等服务方式，扩大了服务面和市场占有份额。国家高低压电器质检中心的筹建工作也进入了实质性阶段。加大技术机构的投入，省局集中714万元资金，对市州局及县级局办公实验用房建设实行引导资金补助，加快改善办公条件。集中164.659万元安排给市县两级计量技术机构，进一步提高计量检定机构的技术装备水平明显提升，全系统整体技术装备水平有了进一步提高。质监科技工作取得了长足进步，筛选上报国家总局2008自筹经费的科研项目4个；公益性科研项目8个。其中省质检中心申报的《啤酒瓶安全性能的预测分析与研究》项目被科技部初选通过，已按总局要求确认上报了基本信息。审核上报省科技厅项目3项，2项已被审核受理。

（八）扎实开展“规范工作行为，端正行业作风”学习教育活动，全系统行业作风明显改进。从4月中旬开始，全省质监系统利用两个月时间，集中开展了以树立良好的行业作风、建设服务型机关为目标，以落实党风廉政建设责任制为核心，以检查我省质监系统“四个十不准”执行情况为主 要内容，以着力解决各级班子和领导干部在“五风”方面存在的突出问题，坚决纠正损害企业正当利益和群众切身利益的不正之风为重点的“规范工作行为，端正行业作风”学习教育活动。学教活动中各单位认真地梳理了近年来的信访举报案件，进行了仔细的核查，严肃查处了一批在工作行为和行业作风方面的案件，有针对性地整章建制，堵塞漏洞，起到了教育提高、规范行为、整肃纪律的作用，为加强全系统的行业作风建设起到了有力的促进作用。持续在全系统广泛开展了“双优一文明”创建活动，注重加强精神文明建设，在省局机关开展了争创省级文明单位活动，举办了“迎奥运、强体魄、促和谐”体育比赛，结合质监业务工作，在质监行政机关开展了“建和谐机关，促科学发展”主题实践活动，在技术机构和业务窗口单位开展了“以质取胜、服务至上、共创和谐”主题实践活动，积极组织直属机关干部职工开展抗震救灾募捐活动。不断加强班子和干部队伍建设，结合贯彻落实国家总局、省纪委等部门召开的有关党风廉政方面的会议，专门召开了全系统党风廉政建设工作会议，制定了《全省质监系统2008年党风廉政建设和反腐倡廉工作任务分解安排意见》，在各级领导班子中召开以加强领导干部作风建设为主题的专题民主生活会，进一步增强了领导干部和广大职工的廉政意识、服务意识、法纪意识和自律意识。先后对《甘肃省商品条码管理办法（草案）》、《甘肃省农产品质量 安全条例（送审稿）》等2个规范性文件提出了修改意见。组织开展了全系统行政执法办案情况大检查，促使行政执法办案水平明显提高。

（九）积极开展深入学习实践科学发展观活动，实践科学发展观自觉性进一步增强。我们始终牢固树立科学发展观的指导地位，7月上旬，结合质监工作实际，召开了全省质监系统“学习实践科学发展观，进一步提高质监工作水平”研讨会，专题分析当前质监工作存在的突出矛盾和问题，在新的起点上进一步解放思想，创新理念，形成了推动质监事业科学发展的有效途径和工作举措。从10月上旬开始，按照中央和省委统一部署，在省局机关和直属事业单位开展了深入学习实践科学发展观活动，省局党组把学习实践活动作为推动当前工作的难得机遇和强大动力，认真谋划，高标准推进，按照省委的部署和省局的《实施方案》，不折不扣，扎扎实实地开展学习调研阶段的各项工作。通过思想发动、学习培训、深入调研、征求意见、讨论交流、督促检查，目前第一阶段的各项学习调研任务圆满完成，学习实践活动已经转入分析检查阶段。通过第一阶段的学习调研活动全体党员干部特别是党员领导干部对搞好这次活动有了明确的认识，加深了对科学发展观的科学内涵、精神实质和根本要求的理解，增强了用科学发展观指导质监工作的自觉性和坚定性。一年来，我省质监工作虽然有了新的进步，但还存在多方面的不足和问题，突出表现在服务和促进经济社会发展的意识还有待进一步加强；工作机制和方法在不同程度上尚拘泥于传统的就质监抓质监的模式，未能从提高区域经济发展的运行质量和效益上统筹推进；求真务实、真抓实干的作风有待强化，一些重点的基础性的工作抓的不够扎实；法制意识有待加强，行政执法和技术服务工作尚需进一步规范等等。对于这些问题，我们将高度重视，并在今后的工作中采取有力措施加以解决。

2009年，全省质监系统将坚持以科学发展观为指导，坚持以“服务经济建设、促进科学发展”为工作方针，以质量兴市（县）为总抓手，切实履行好监管和服务的职能。重点加强四个方面的工作。一是进一步提高监管能力，有效履行提高产品质量的工作职责。以强化食品安全和特种设备安全监管为着力点，认真分析总结奶粉事件的沉痛教训，全面加强计量、认证等质监业务领域内的监管工作，不断完善监管机制，强化监管网络，改进监管方式，严格依法监管，切实增强监管的有效性。二是进一步提高服务能力，努力为全省经济社会又好又快发展做贡献。继续强化和推进政府签订的质量兴市、产品质量监管两个目标责任书的落实，认真履行好领导小组办公室的职责，充分发挥牵头作用，加强督促检查和考核，适时介入一些重点领域、重要行业的质量工作，不断拓展“质量兴市”工作领域；进一步加强农业标准化工作，积极开展能源计量和节能降耗服务活动，有效服务我省产业结构改造升级，促进全省产品质量进一步提升。三是进一步加强技术机构建设，下功夫提高检验检测水平。进一步抓好全省质监检测机构的布局和建设，添置重点检测设备，强化人员培训，不断提高技术机构的检验检测能力和水平。四是进一步强化基层建设，为全省质监事业科学发展夯实基础。集中资金向基层倾斜，解决县级局在办公用房、检验场所、执法装备三个方面的突出问题；推进县级局业务建设从打基础向上台阶、上档次的转变，不断强化质监基础工作。五是进一步加强党风廉政建设和行业作风建设，确保学习实践科学发展观活动取得实效。大力推行政务公开，结合深入学习实践科学发展观活动，进一步规范全系统工作行为，端正行业作风，树立质监部门的良好社会形象。

第四篇：甘肃省卫生厅关于做好全省医院评审工作的通知（精选）

甘肃省卫生厅文件

甘卫医管发〔2012〕295号

关于做好全省医院评审工作的通知

各市、州卫生局,甘肃矿区卫生局，省直各医疗单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关企业三级医院: 为贯彻落实卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发„2011‟75号）、《医院评审标准及实施细则》、《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》（卫办医管函„2012‟196号）、《卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知》（卫办医管函„2012‟574号）等相关文件精神，推进和指导全省各地做好医院评审工作,切实加强医院管理，提高医疗服务能力，保障医疗安全，现就有关事宜通知如下：

一、科学规划，控制医院争级上等

医疗机构设置规划是医院评审工作的重要依据，各级卫生行政部门要按照区域卫生规划、医疗机构设置规划的要求，对本地区医疗服务需求进行科学预测，确定所需要的医疗机构类别、级别、数量、规模及分布，合理制定“十二五”期间本地区医疗机构设置规划。省级医院原则上规划为三级，市州级医院和市政府所在地的区级医院原则上规划为三级或二级，县级医院规划为二级，乡镇卫生院规划为一级。各地要认真总结经验，查找并坚决制止可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素，防止出现医院盲目追求争级上等而造成医疗资源浪费。

二、加强监管，严格评审质量控制

各市州卫生行政部门要成立医院评审领导小组，负责本辖区二级医院评审和三级医院初评工作。评审要严格以卫生部颁发的新版标准为依据，本着对社会负责、对政府负责、对医院负责的原则，以强化医疗质量和安全管理为核心，坚持以评促建，以评促管，以评促改，以评促发展，严格评审程序，从严从细从实，宁缺勿滥，确保评审质量。省卫生厅负责全省三级医院的评审、二级医院的抽查、公示及向卫生部上报评审结果等工作；市州卫生行政部门负责辖区内二级医院评审组织工作。对于在评审过程中违反原则和要求、扰乱评审工作秩序的，将严肃查处，并通报批评。

三、严格标准，确保评审公平公正

卫生部制定印发的各级各类医院评审标准及其实施细则是我省开展医院评审工作的基本依据。各地不得合并或删减卫生部评审标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。各地要按照本通知和《医院评审暂行办法》、《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》要求，积极开展评审培训工作，切实提高评审员的能力素质。要严肃评审纪律，确保评审过程和结果客观公正。

四、开展自查，维护评审严肃性

根据卫生部要求，各市州要在尽快完成本地区评审员培训工作的基础上，认真组织开展辖区内二级以上医院的自查工作，切实维护医院分级管理制度和医院评审工作严肃性。

（一）做好2011年前已评审医院等级复核评审工作。各市州卫生行政部门要按照卫生部医院评审标准及其实施细则的有关规定，对2011年1月1日前通过评审的二级以上（含二级）医院进行复核评审。省卫生厅将对全省所有三级医院进行复核评审，对二级医院按照三分之一比例进行抽查，三级甲等医院复评的结果要报卫生部核准。在复核评审工作完成前，全省不再开展规划新增二、三级医院的评审工作。

（二）开展2011年以来新增二、三级医院的评审“回头看”。要对照我省医疗机构设置规划和卫生部评审标准及实施细则对2011年1月1日后评审新增的二、三级医院，进行评审“回头看”，对无医疗机构设置规划依据的，要取消评审结论；有设置规划依据的，待本地区复核评审工作完成后，按照《医院评审暂行办法》第二十一条规定，重新申请评审。

（三）积极组织我省二级以上医院复核评审工作。省卫生厅将在本周期内完成全省二级以上医院的复核评审工作，请各市州卫生行政部门于2012年10月15日前将本辖区医疗机构设置规划报省卫生厅备案。

二０一二年九月三日

主题词：医院 等级评审 通知

主送：各市、州卫生局,甘肃矿区卫生局，省直各医疗单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关企业三级医院

抄送：卫生部医管司

第五篇：甘肃省医院复核评价与评审办法(试行)

甘肃省医院复核评价与评审办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》、《医院管理评价指南（2008版）》、《甘肃省实施<医疗机构管理条例>细则》、《甘肃省卫生厅关于对全省医疗机构实行分级分工管理的意见》、《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》等法律法规、制度，制定本办法。

第二条 医院复核评价是卫生行政部门对已确定等级的医院，在评审周期内进行检查、指导和监督等日常动态管理的主要形式，是履行卫生全行业监管职责的重要措施。包括全面复核评价和专项检查、考核等多种形式。

医院评审是卫生行政部门对未明确等次或评审周期期满后的医院的管理、医疗服务质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风及其他执业活动进行综合评估、审定，明确其等次的专业技术性活动。医院级别由卫生行政部门依据区域医疗机构设置规划确定。

第三条 复核评价和评审的主要依据是卫生部制定印发的《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南》和《甘肃省综合医院等级评审标准》、《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》（另行制定下发）。省级卫生行政部门可根据各评审周期内卫生政策导向、医疗卫生工作重点、医院运行中的实际情况等，调整、修订复核评价和评审指标与权重。

第四条 全省取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》的各级各类医院（不含中医、中西医结合、民族医医疗机构）均应按本办法参加复核评价和评审。

第五条 各级卫生行政部门按照职责划分，负责医院复核评价和评审的组织领导和管理。

第二章 组织机构

第六条 省卫生厅成立甘肃省医院复核评价和评审委员会（以下简称省评委会），由分管厅领导负责。评委会下设办公室和专家库。省评委会是全省医院复核评价和评审专业性组织，在省卫生厅领导下开展工作。各级卫生行政部门应成立相应的复核评价和评审组织、办事机构及专家库。

第七条 省评委会的主要职责是在省卫生厅领导下，开展调查研究，对医院复核评价和评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院进行复核评价和等级评审；对复核评价和评审结果提出处理意见；对市级卫生行政部门复核评价和评审结果进行抽查复核，实行复核评价和评审质量控制。

省评委会办公室设在省卫生厅医政处，负责制定复核评价和评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实复核评价和评审事务、总结复核评价和评审情况等日常工作。确定、降低或撤销医院等次等重大事项须提交省卫生厅厅务会议研究决定。

第八条 省评委会委员主要由厅领导、有关处室负责人和部分卫生行政、医疗、护理、医技等方面有一定工作经验的管理人员及医学专家组成，采取省卫生厅提名与各市、州卫生行政部门、有关医院推荐相结合的方式产生。

第九条 省评委会设名誉主任委员1名，主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅分管领导兼任，名誉主任委员、副主任委员和常务委员由省卫生厅指定。

第十条 省评委会建立省医院复核评价和评审专家库。专家库成员由在职和部分退休的卫生行政、医疗、护理、医技、财务等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成，采取卫生行政部门提名与有关医院推荐相结合的方式产生。

第十一条 省评委会专家库成员应接受医院复核评价和评审业务培训，并具备下列条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；

（三）管理人员应具有10年以上医院管理工作经验；

（四）专业技术人员应具有高级专业技术职称；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任复核评价和评审工作。

第十二条 省医院复核评价和评审的组织机构由省卫生厅负责管理。

第十三条 省评委会及其办公室要建立健全工作制度，保证复核评价和评审工作有序开展。

第三章 权限划分

第十四条

医院复核评价和评审实行分级负责制度。省卫生厅负责制定《甘肃省综合医院等级评审标准》、《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》及其他专科医疗机构评价标准与细则。组织实施三级医院的复核评价和评审工作。省评委会负责具体实施。

市、州卫生行政部门负责组织实施辖区内二级医院的复核评价和评审工作，同级复核评价和评审委员会负责具体实施，初步确定二级医院等次，并报省卫生厅审核后认定。其中，省卫生厅抽查不少于1/3。市、州卫生行政部门也可对辖区内的三级医院进行专项检查、考核等。

乡镇卫生院（一级医疗机构）由县级卫生行政部门组织专家组负责评审。由省、市（州）卫生行政部门组织专家复核。其中：省卫生厅每年抽查不少于1/10，市、州卫生局每年抽查复核不少于1/3。

省卫生厅统一负责各级医疗机构等级的审批、发证和授牌。

第四章 周期与计划

第十五条 全省各级综合医院和专科医院均必须按本办法参加每一周期的评审。不参加评审或评审不合格者，将根据情况撤销其部分执业科目，取消参加有关医院评比的资格，省卫生厅将会同有关部门降低医院医疗收费标准，并于周期末在全省范围内进行通报。

第十六条100张床位（含100张）以上的综合医院、专科医院评审周期原则上为3年。

乡镇卫生院的评审周期为4年。

第十七条 在评审周期内，卫生行政部门应对已明确等级的医院实行全面复核评价和不定期专项检查、考核与评价等，医院等级确认后，每2年至少应对其全面复核评价1次。

不定期专项检查、考核与评价等可每年进行。第十八条 全面复核评价后，医院的等次如发生改变，则评审周期从改变之日起重新计算。对同一医院的全面复核评价和评审不在同一进行。

第十九条 各级医院复核评价和评审委员会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，分别制订下一的医院复核评价和评审计划，报经相应的卫生行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：开展复核评价和评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院复核评价和评审的时间及初步安排；医院复核评价和评审的重点等。

各级医院复核评价和评审委员应在评审计划规定的时间内完成复核评价和/或评审工作。

第五章 组织实施

第二十条 医院复核评价和评审工作坚持科学合理、导向正确、实事求是、严格严谨、公平公正、公开透明的原则。

第二十一条 医院复核评价的组织实施：

（一）医院复核评价的主要内容包括依法执业、医疗服务质量、医疗安全、医药费用、履行社会责任、实现公益性质、落实政府部门的指令性任务等。

（二）医院全面复核评价及各种专项检查、考核等均可采取明查与暗访相结合的办法进行。专项检查、考核包括医疗质量、三基抽考、整体护理质量、医院感染控制、药事管理、检验质控、行风建设等医院工作的各个方面。

（三）医院复核评价由卫生行政部门按权限划分，根据计划直接安排，可采取明查或暗访的形式进行。

（四）医院复核评价和评审委员会根据复核评价的形式、内容、重点及要求，从所设的专家库成员中抽取相关专家组成专家组负责现场复核评价工作。

（五）复核评价结束，专家组将复核评价情况形成书面总结提交医院复核评价和评审委员会，经审核后报同级卫生行政部门。

（六）各级卫生行政部门应建立医院复核评价的公示和反馈制度，将医院复核评价情况及整改建议反馈被复核评价 医院。整改建议包括复核评价存在的主要问题、整改意见和时限等。

（七）被复核评价医院应根据整改建议书的要求，及时认真进行整改，并将整改措施和落实情况书面报告相应的医院复核评价和评审委员会办公室和卫生行政部门。

（八）医院复核评价和评审委员会应对医院整改的情况进行跟踪督查，促进整改落实。

第二十二条 医院评审的组织实施：

（一）未确定等级的医院应首先由相应的卫生行政部门根据区域医疗机构设置规划，对照卫生部下发的《医疗机构基本标准》，组织专家论证，确定级别，再按照相应医院评价标准与细则进行自评，符合区域规划并达到相应等级者向医院复核评价和评审委员会办公室提交《医院等次评审申请书》，申请等次评审。新建医院（含民办医院、中外合资合作医疗机构等）、资源重组后拟改变等次的医院须在运行3年后方可提出申请。

（二）有下列情况之一者，可不予受理申请： 1.申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合格的；

2.医院复核评价不合格的单位，整改期限不到的； 3.撤销医院等次或评审结论为不合格未满3年的； 4.发现申请材料等有弄虚作假行为的。

（三）卫生行政部门根据评审计划，将确定的评审时间及时通知申请单位。

（四）医院评审分自评、初评和正式现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。自评由医院自行组织安排。初评由医院复核评价和评审委员会办公室报经卫生行政部门同意后安排。初评结束后，应及时向医院复核评价和评审委员会提交调研初评情况总结和相关资料。初评报告内容包括：医疗机构基本情况、调研初评结果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。医院评审委员会根据调研初评的总结和相关资料，对有疑义的进行复核，具备条件后方可安排正式现场评审。

（五）医院复核评价和评审委员会根据评审的形式、内容、重点及要求，从所设的专家库成员中抽取相关专家组成评审专家组负责现场评审工作。

（六）现场评审采取听取汇报、医院主要负责人答辩、组织医院党政领导班子全体人员和部分职能部门负责人考试、实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。

（七）现场评审工作结束后，专家组应于15日内将评审总结和结果提交医院复核评价和评审委员会。

评审总结和结果应包括以下内容： 1.评审工作概况；

2.《医疗机构基本标准》的符合情况；

3.医院评价标准和细则评分表，包括总得分、各项指标得分、扣分情况及相关依据；

4.被评审医院存在的主要问题及改进意见和建议； 5.需要说明的其他问题。

（八）医院复核评价和评审委员会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。委员会如有疑义，可要求专家组对某些项目进行重新审议或评审。讨论时应执行回避制度。

（九）卫生行政部门在收到医院复核评价和评审委员会提交的报告和相关材料后，应在20个工作日作出评审结论，并按照程序报送上一级卫生行政部门。对评审不合格的医院应提出整改意见。

（十）评审过程中发现有下列情况之一者，应终止评审： 1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

3.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

4.卫生行政部门规定的其他情形。

第二十三条 医院复核评价和评审工作有关的各种原始材料由医院复核评价和评审委员会办公室存档，保存期限不低于评审周期。

第六章 结果处理及确认

第二十四条 医院复核评价的结果处理：

（一）全面复核评价结论针对医院既定等级，根据医院评审确定等次的标准作出，分为优秀、合格、不合格。甲等分值大于930分为优秀，乙等分值大于850分为优秀。

（二）在评审周期内，在全面复核评价前有下列情形之一者，当年不得参加复核：

1.社会评价综合满意度≤80%的；

2.在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的；

3.发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的；

4.评审周期内，依照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》有两次不良执业记录记分在6分以上或者有一次累计不良记分超过30分者；

5.除上述情况外，评审周期内，依照《甘肃省医务人员考核管理办法（试行）》有三人不良执业记录记分在6分以上者；

7.卫生行政部门认为影响评价的其他情形。

（三）对全面复核评价结论为不合格医院的处理意见分为限期整改、黄牌警告、降低或撤销等次三种。

（四）全面复核评价的结论和处理意见应经医院复核评价和评审委员会研究讨论后，提交省卫生厅厅务会研究决定。对不合格医院，应根据医院复核评价和评审委员会的研究结果，决定给予限期整改、黄牌警告、降低或撤销医院等次的处理，主管卫生行政部门应加强管理。

（五）省卫生厅将全面复核评价结果向社会公布，并作为医疗机构校验的依据之一。

（六）属于不定期专项检查、考核等形式的复核评价，则根据具体的检查、考核评分细则，以评分为主，并将检查、考核结果在一定范围内进行通报。

第二十五条 医院评审的结果处理和确认：

（一）医疗机构等级分为三级七等：即三级甲等、三级乙等；二级甲等、二级乙等；一级甲等、一级乙等、一级丙等。

（二）医院评审结论分为合格、不合格两种。最终得分大于或等于900分为甲等，得分大于或等于750分而小于900分者为乙等，小于750分为不合格。

（三）在评审周期内，连续两年出现第二十四条第（二）项情形之一者，不受理其申请。

（四）医院评审结论和等次应经医院复核评价和评审委员会研究讨论后，逐级上报省卫生厅审批确认。

（五）县区级在正式批准医院等次前，将通过网络向社会公示医院等次评审结果，公示时间为10日，无疑义后再正式批准，同时向社会公告。

（六）评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限发给省卫生厅统一制作的评审合格证书或等级证书（以下简称评审证书）及标识，原卫生部等级医院的标识不得继续悬挂使用。评审证书须标明有效期，有效期应与医院评审周期相同。评审证书有效期满前6个月，医院应重新申报，到期不 申报则自动取消等次，并不得再继续使用原证书和标识，原证书和标识应由发证的卫生行政部门收回。医院的等级标识必须与证书相符。

（七）在评审证书有效期内，经查实确在接受评审过程中弄虚作假，发证机关有权撤销原评审结论，并收回所发证书和标识。

第二十六条 被复核评价或评审的医院对结论有异议的，可在接到卫生行政部门下发的结论后30日内，向有权限的卫生行政部门提出重新审核的书面申请，并提交有关材料，说明充分理由。

受理申请的卫生行政部门审查后认为，符合重新评审条件的，可以适时组织重新评审。

第二十七条 医院在平时工作中发生重大事故、事件及违法、违规、违纪案件等，造成严重社会影响的，相应的卫生行政部门应及时委托医院复核评价和评审委员会严肃认真进行核查，一经查实，则应视情况予以黄牌警告、降低或撤销医院等次。

第二十八条 降低或撤销医院等次应经相应的医院复核评价和评审委员会研究通过后，由发证的卫生行政部门予以处理。

第七章 监督管理

第二十九条 各级卫生行政部门应加强对医院复核评价和评审工作的组织领导与监督管理，确保医院复核评价和评 审工作的公正公平，维护医院复核评价和评审工作的公信力。

第三十条 各级卫生行政部门应加强对医院复核评价和评审工作实施方案、人员组成、回避制度的执行情况、程序、纪律执行情况等方面的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的医院复核评价和评审的原则。

第三十一条 参加复核评价和评审专家的劳务费用由相应的卫生行政部门统一发放。被复核评价或评审的医院不得以任何名义向专家组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第三十二条 各级卫生行政部门工作人员和参加医院复核评价或评审的人员在医院复核评价或评审过程中，应严格遵守国家法律、法规和廉洁自律的规定，不得利用职务或工作之便收受财物或谋取不正当利益。对有上述行为者，应依法依规严肃处理。医院复核评价和评审委员会成员、专家库成员发生上述行为者，相应的卫生行政部门应取消其委员或专家库成员资格。

第三十三条 各级卫生行政部门应将医院复核评价和评审结果定期进行公布，主动接受社会监督。

第三十四条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的医院复核评价和评审工作进行监督、检查和指导。上级卫生行政部门抽查发现下级卫生行政部门的评价和评审结论论与实际情况不符的，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。第三十五条 各市（州）、县（市、区）卫生行政部门应在每年底前将本地区开展医院复核评价和评审工作的总结逐级上报上一级卫生行政部门。

第八章 附 则

第三十六条 各市（州）、县（市、区）卫生行政部门可以根据本办法，结合实际制定实施办法或细则。

第三十七条 本办法由甘肃省卫生厅负责解释。第三十八条 本办法自颁布之日起施行。