模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师

第一篇：模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师

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max.book118.com 模拟急救案例分析 浙 医 二 院 急 诊 中 心 金静芬 案例分析一：模拟情景1 一位55岁内科住院病人，被发现在病房内突然不省人事。你是一个到现场的医护人员，此时你将如何处置？ 分 析 任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应 处理程序 呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统，立即呼叫。在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC程序之CPR： 打开呼吸道，→没有呼吸 先给予呼吸皮囊按两口气 摸测脉搏，→无脉搏 胸外心脏按压 按压/吹气30：2×5 模拟情景2 此时，其他医护人员到达急救现场，带来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤？ 分 析 当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥（Team Leader），判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作 一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率 分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，开放静脉及注射药物等。对于目前病例，应立即装上电极板（Paddle Look），观看心律 处理程序 打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置 另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸皮囊 观看除颤仪上之心律 模拟情景3 除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？ 如下图： 分 析 心电图提示室颤（VF）VF 的治疗，愈早电击愈好 单相波除颤仪360j，双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波）双相衰减正弦波120J（直线双相波）电击时注意其他人员勿接近病人。处理程序 将除颤仪充电到360j 双相120-200J 下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他人员离开。勿接触病人身体。电击360j 电击后立即再观看心律 分 析 如果仍然是VF 或一直线 CPR30∶2，5个循环评估一次，2分钟轮换（5秒内完成）注意：评估时应尽量避免检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压 模拟情景4 此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有反应，下一步，将如何处置？ 分 析 视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之方向 ：药物/360j再电击一次 如为粗大VF，可考虑360j再电击一次 如为一直线或细小VF给予肾上腺素 药物治疗此时给药途径，有两种方式 静脉注射：在急救时，以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药 气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药方式 处理程序 立即施行气管插管，及时开通静脉通路 如需：肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U 模拟情景5 气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注射完毕，病人仍呈VF。此时的CPR、胸外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF。下一步处置如何？ 分 析 电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小，可考虑药物 若静脉很难打上，则以气管内管给药途径，勿花费太多时间寻找血管 处理程序 CPR同时肾上腺素注射，CPR30∶2×5 也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10分钟，或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推 如果心律恢复，而且有自发性循环时，除了给必要的输液、升压药等，应该给予维持量的利多卡因每分钟2-4mg静推 分 析 案例分析二：模拟情景1 无脉搏的电活动-PEA 45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，目前使用呼吸机（CPAP）治疗中。护士经由气管内抽痰，在抽痰之中，病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识，没有反应。此时心电图监视如下图，血压测不出，脉搏摸不到。你如何评估这病人？ 分 析 病人的紧急状况评估，以ABCD 方式思考 病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并使用呼吸机。呼吸机带动时，胸部似乎有起伏动作（初次AB，似乎没有问题？）然后考虑C，病人没有脉搏，没有血压。因此立刻心脏按压 分 析 再次ABCD A-确定呼吸道是否通畅 B-气管导管的位置是否正确，固定是否恰当？再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏 C-胸部按压的频率和技术是否正确，ECG的导连是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可能转为其它心律，因此需要再次辩别正确的心律诊断。建立静脉通路，给予必要的药物，再次确定是否有脉搏及血压 D-临床鉴别诊断：寻找PEA的病因（5-H，5-T）分 析 但以上的ABC判断正确性，仍存在疑点如： 有抽痰动作，并不表示气管导管的位置正确。适当 有可能气管导管偏到右肺或食道 有可能张力性气胸 有可能气管内管的气囊破裂 处理程序 CPR后，立即静脉注射肾上腺素1mg 情况并未改善，仍然没有血压，没有脉搏，此时应考虑5H5T的诊断 在X光或其他检查仪器尚未使用前，疑似张力气胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空针插入锁骨中线第二肋间排气 模拟情景2 肾上腺素1mg IV 后，心跳维持在30/分，仍然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插入空针后，仍无气胸排气现象，此时应如何处置？ 分 析 寻找PEA的可能原因，才是最根本的治疗 临床检查，病史，心电图可提供诊断的线索 处理程序 确定PEA 的形成原因 重复肾上腺素1mg或 使用较高的剂量。急性冠心症 所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关，而且是同一病况的连续变化，它所含的症候群包括 不稳定性心绞痛 无Q波的心梗 有Q波的心梗 这三种情况不是独立的病况，而是动态变化的。均是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的，粥样硬块的脱落，会引起血小板凝结，维持原血块形成，及冠状动脉栓塞 血管阻塞数秒内，即可造成心肌缺氧（ischemia）20-40分钟内，即造成心肌受损（injury）1到2小时内，逐渐演变成梗塞（infarction）的过程 有Q波的心梗诊断依据 连续心电图检查，出现异常Q波 前壁梗塞时，R波消失 后壁梗塞时，出现异常R波 血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常 无Q波的梗塞诊断依据 血清中心肌酶异常升高 ST段异常，或T波异常 大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中发生，只有10-15[%]发生在过度劳累或精神压力之下 多数在两个时间段发作 早上6点到中午为第一高峰，黄昏时间。以每周时段而言，周一早上最常见 由于早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑制者与胞浆素原比列的改变，造成粥样板块容易破裂，形成血栓 阿司匹林及乙型阻断剂会减少在早晨发作的心梗及心室心律不齐。而血栓溶解在黄昏时间作用效果较好 胸痛的临床描述 典型：胸骨后及心前区疼痛，钝痛或压迫感，可牵痛到上臂及颈部，可合并呼吸困难，心悸，盗汗，恶心及呕吐 非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛，姿势变化性疼痛，或胸肋膜疼痛的表现 缺血性胸痛的特征 梗塞最明显的症状是胸骨后疼痛，及急性发作的胸痛。另外，心脏病突发的征兆包括： 不适的压迫感、胀痛，挤压痛或胸部中央疼痛，通常超过15分钟 疼痛扩散到肩膀，颈部，臂部，下颌或两肩之间的背痛。胸闷合并头晕，晕倒，盗汗，恶心或呼吸困难 全身不适，烦躁焦虑不安，或觉得末日将近立即评估病人状况 临床医护人员应该评估病人的症状是否或即将演变成AMI。包括： 1.??测量血压及其他重要生命迹象 2.??经皮氧饱和度测定 3.??检查12导连心电图，由医生判断 4.病史及体格检查，注意是否合乎溶栓的治疗 5.??立即检查血清心肌酶 6.???检查电解质及血液凝固功能 7.??30分钟内使用床边X线检查肺部 立即处置 吸氧、建立静脉通道、镇静、镇痛、扩血管 使用氧气4l/m 阿司匹林160-325mg 硝酸甘油（舌下或喷剂）吗啡慢推1-5mg 十二导连心电图检查 立即处置后，按心电图结果，采取不同处置方式（如流程图）心电图ST-T波段上升 心电图ST-T下降或T波倒置 心电图无诊断性发现 注意动态观察ECG AMI的诊断 临床症状 心电图变化 心肌酶上升： 磷酸肌酸激酶（CK）起病后5～8小时开始升高，24小时达高峰，一般在48～72小时恢复正常。正常值：速率法25～200U/L CK-MB：＞正常2倍 乳酸脱氢酶（LDH）起病后8～10小时开始升高，3～5天达高峰，7～14天恢复正常。正常值：120～230U/ TnT肌钙蛋白：（+）心电图的评估诊断 心电图变化： ST波上升有意义的变化包括ST上升至少≥ 0.1mv，而且出现在连续有关的两个导连 ST压低 0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置 如果病人小于75岁，症状在12小时内，此时是接受溶栓治疗的最好时机 案例分析 患者，男，60岁，因1小时前在无明显诱因下出现胸闷，呈压榨样绞痛，并向肩背部放射 查体： 神志清，脸色苍白，唇色紫绀，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖区可闻及奔马律，双肺呼吸音清，双下肢无浮肿 EKG：Ⅱ、Ⅲ、avF异常Q波，ST段抬高。请作出诊断及急救护理措施 溶栓的治疗 急性心梗的紧急治疗方式中，最重要的是及时对于阻塞的血管给予血流再灌注，减少心肌缺痒及梗塞。血流再灌注的方式包括： 给予血栓溶解剂 直接实施PTCA即冠状动脉球囊扩张术 放置支架（Stent）CABG：冠脉搭桥 脑出血的危险因素 如果给予溶栓，有些病人比较容易发生脑出血的并发症。这些病人脑出血的危险因素有：

? 65岁

体重小于70kg

发作时血压大于180/110mmhg ??? 使用抗凝剂 临床病例-1 69岁的COPD病人，由于呼吸困难，送到急诊室，在临床评估时，病人突然没有反应。→如果确定呼吸停止，先给予呼吸道辅助器，如呼吸皮囊，再测摸脉搏。→立刻接上心电监护，记录主要体征 →仍然没有自发性呼吸 →是否须要呼吸辅助器材或是气管插管。临床病例-2 58岁COPD住ICU之病人，已插管5小时，血气分析提示CO2分压增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？ →分析ABCD，注意气管内管位置是否正确 →此时若无呼吸，则改用带瓣面罩（BVM）→再次ABCD之评估 →讨论此时心跳缓慢之原因。临床病例-3 72岁严重烟瘾病人，2天前从ICU转入病房，最近2小时，愈来愈喘，病人女儿跑到护理站，说病人没有呼吸了 →注意由ABCD分析病人状况 →此时应用何种呼吸器材？ →若合并无脉搏时，应如何处理？ →若仍有脉搏，呼吸停止，该如何处置？ 临床病例-4 64岁高血压病人送到急诊室时，呼吸急促，明显听到痰鸣，意识逐渐昏睡，血压200/100mmHg。此时如何处置？ →注意呼吸道通畅，吸痰。→立即评估全身状况，是否脑中风，此时，呼吸道应如何维持？ →是否立即气管插管？ →血压应如何控制？ 心脏电除颤 定义：用电能来治疗异位性的快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故也称心脏电复律 机理：利用除颤器发出高能量短时限脉冲电流通过心肌，使所有心肌纤维瞬间同时除极，因而消除折返激动，抑制异位心律，恢复窦性心律 电击治疗 电击治疗的种类 非同步电击：电击能量的释放，与心脏细胞反应周期无关，电击后立即放电。同步电击：电击器能力之释放，与心电图之R波同步，在R波高峰期放电 电击的能量 能量=