神经外科护理病例

第一篇：神经外科护理病例

神经外科护理病例

姓名：林丽春 组别：27组 学校：福建卫生职业技术学院

病程：患者，许传林，男，18岁，以“头痛，右侧肢体无力1天。”为主诉入院。入院前1天饮酒后出现头痛头晕，无恶心呕吐。后渐出现右侧肢体无力，不能活动，伴出现失语，视物模糊等，求诊我院查颅脑CTV示：“左颈内动脉夹狭，左颞顶枕出血性脑梗塞。”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞，脑静脉窦血栓治疗后。”收在入院。患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。

体检发现：T：38.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/76mmHg。神智嗜睡，查体欠合作。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双额文，鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，气管居中，心脏听诊无杂音，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干。湿性罗音，腹平软，无压痛和反跳痛。左侧肢体肌力1级，肌张力弱，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性，小脑征欠合作。辅助检查结果：颅脑CTV示：“左颈内动脉狭窄，左颞顶枕脑梗塞。” 护理诊断或合作性问题（P）：

P1：疼痛：头痛，与颅内压增高，血液刺激脑膜等有关 P2：体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关 P3：躯体移动障碍：与肌力下降、偏瘫有关 P4：语言沟通障碍：与语言中枢动能受损有关 护理措施（I）

I1：①卧床休息，该患者神志嗜睡，视力模糊应用床栏，防止坠床

②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入，其他液体滴入速度要慢，以免加重颅内压增高；

③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分，以改善缺氧状态；

④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如用力排便，情绪激动，大量饮水等；

I2：①严密观察患者意识，瞳孔，使生命体征变化，每1h测量体温1次，并做好记录。持续高热通知医生。

②给予相应降温，常用的物理降温（如冰敷大血管处，冰枕等）解热药物降温，必要时用冬眠低温疗法。

I3：①生活护理：指导或帮助病人完成日常生活，帮助病人翻身、拍背

②保护性措施：应用床栏，放坠床；保持地面平整干燥防湿、防滑；清除活动范围内障碍物；

③康复训练：指导病人床上患肢体位保持关节功能位；督促病人进行床上桥式主动运动。Bobath握手；一侧肢体有自主运动，可以健肢带动患肢在床上练习坐起，翻身及患肢运动；锻炼大小关节屈伸转动，逐步提高肌力；训练手的精细动作，手的抓握、捏持等；同时加强病人锻炼的意志和主观性训练。

④心理护理：鼓励病人正确对待疾病，关心病人，多与病人交谈。

I4：①语言康复训练：选择感兴趣的话题，鼓励病人大声说话；选择适当时机和训练方法，对说话有困难的病人借书写方式来表达；告知家属在对病人进行语言训练时要耐心要持之以恒。

②心理护理：患有失语症的病人易丧失对生活的勇气，应多与病人交谈，正确理解病人问题及耐心解释；给病人列举治疗效果好的病例。势力战胜疾病信心；对病人的积极态度，给予及时的肯定和表扬等。

护理评价（O）O1：疼痛缓解 O2：体温下降

O3：病人自觉言语障碍减轻；得到有效的 语言沟通，情绪好转、自信心增强； O4：逐渐恢复活动能力，未发生压疮或受伤等并发症.

第二篇：神经外科病例压疮预防及护理措施分析

神经外科病例压疮预防及护理措施分析

【摘要】 工作目标：预防患者发生压疮，为有压疮患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。工作重点：1.遵循标准预防，消毒隔离，无菌技术，安全的原则；2.评估和确定患者压疮的危险程度，采取预防措施；3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗的健康指导。结果标准：1.患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对我们的护理及采取的措施满意；2.预防压疮的措施到位；3.促进压疮愈合。

【关键词】 神经外科；压疮预防；压疮的护理措施

【中图分类号】R758.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2014）03-0067-01

压疮是身体局部组织长期受压，导致血液循环受到阻碍，不能及时供给皮肤及皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂或组织坏死。神经外科压疮多见于长期卧床、肢体偏瘫、意识障碍、二便失禁、营养不良的患者，它是临床常见的并发症之一，如得不到有效控制，将增加病人痛苦，延迟原发病痊愈时间，甚至感染危机生命，所以预防压疮是我们的护理工作重点。

调查资料：

自2013年1月至2013年12月神经外科共收治需要压疮预防的患者59例，其中昏迷的患者43例，偏瘫不能自理的患者11例，年龄在80以上的3例，院外自带压疮2例。根据患者的病情、年龄、基本情况，给予相应的压疮预防措施，在临床中取得了较好的效果，其分析如下。压疮发生的主要原因

（1）压力：持续垂直压力、摩擦力、剪切力等。

（2）物理刺激：二便失禁、潮湿刺激。

（3）营养缺乏、年老体弱等。压疮的分期及临床表现

（1）1期压疮：皮肤完整，局部发红，与周围的皮肤界限清楚，压之不褪色，但疼痛，有皮温改变，常局限于骨隆突处。

（2）2期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的充血性水泡。

（3）3期压疮：全程皮肤缺损，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露，可有潜行或窦道。

（4）4期压疮：全程皮肤缺损，有骨、肌腱、肌肉暴露，局部有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。

（5）5期压疮：可疑深部组织受损，皮肤完整，皮肤颜色呈紫色或褐红色或充血性水泡，可伴有疼痛、硬块，深部组织损伤难以检出时，需清创后方能准确分析。

（6）6期压疮：难以分析的压疮，全程皮肤缺损，但溃疡基底部覆有腐痂和痂皮，需祛除方可检出。压疮的预防及护理措施

（1）病室环境：将病人安置在空气清新，阳光充足的病室内，温湿度适宜，定时开窗通风，空气消毒，注意保暖。

（2）卫生处置：长期卧床的患者，保持床单元清洁干燥，及时处理二便，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。

（3）减轻或祛除压力的外界因素：对易发生压疮的部位，特别是骨隆突处使用海绵圈，使其不直接接触床面减轻身体压力；我科最常采用的是使用荞麦皮床垫或电动充气床垫：荞麦皮床垫经济实惠、松软、干燥、可移动性，减轻身体压力；效果最好的是使用电动充气床垫，其原理是由相互间隔的气袋组成，在气泵的作用下，每隔10分钟交替充气，使气袋交替鼓起，相当于10分钟交替1次患者身体与床垫的接触位置，另外，床垫的表面有微小气孔，可有微量的气体喷出，保持床单元的干燥，适用于长期卧床、年老体弱的患者。

（4）改善血液循环，增加营养：每1-2小时翻身一次，按摩受压部位，促进血液循环；每天用温湿毛巾敷受压部位2-4次，或用50%的酒精按摩帮助肌肉活动，指导家属做偏瘫肢体的功能锻炼。对于营养不良者，嘱其进蛋白质、高热量、高维生素饮食，不能进食的患者，尽早给予静脉营养或鼻饲，以增加机体体抗力和组织的修复能力。

（5）对已经发生了的压疮，给予局部处置：1期压疮勤翻身是预防压疮进展最经济有效的方法，患者侧卧位时，可在后背放置大的荞麦皮枕头，使身体与床面呈45度角，半卧位时可抬高床头20-30度角，时间小于30分钟，并建立翻身卡，严格交接班；2期压疮有水泡形成者，需在无菌操作下剪开水泡，用0.2%的碘伏消毒周围皮肤，生理盐水冲洗创面，用无菌敷料包扎或暴露，每日换药2次，直到创面干燥结痂；3期压疮清洁创面，祛除腐痂，促进新生，伤口给予清创处置，常用方法：①常用溶液：生理盐水、双氧水、1：5000高锰酸钾等。②外科换药方法处置创面。③氧疗或紫外线疗法：用吸氧面罩罩住创面，将氧流量调至5-6L/min，每次15分钟，每日2次；分泌物较多的创面，湿化瓶内可放75%的酒精，可起到抑制细菌生长，减少分泌物；也可用紫外线直接照射10秒钟左右，每日2次，效果较好。

经过多年的临床实践，压疮的预防与护理向专业化的方向发展。我院压疮年护理目标要求0发生，所以在压疮的护理工作中，应注意预防为主，做好压疮高危患者的筛选，进行高危患者压疮危险因素的评估，积极采取有效措施，由被动变主动。提供人性化护理，积极为患者/家属提供有效信息，提高了我科护士的高度责任心，提高了患者及家属对护理服务的满意度。

第三篇：神经外科护理常规

神经外科病人一般护理常规特别备注

一神经外科病人一般护理常规

（一）术前护理

1、执行外科病人术前护理常规。

2、术前1天剃发，并将头部洗净。

3、颅内压增高病人，术前按医嘱给予脱水剂。

4、密切观察生命体征、意识和瞳孔变化。

5、术前禁食12h，禁水4h，术前30min按医嘱肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5 Mg。

6、向病人解释手术及麻醉相关知识，及配合的相关事项，清除不良心里反应。

7、术前留置尿管。

（二）术后护理

1、执行外科病人术后护理常规。

2、全麻未醒时，平卧，头偏向健侧；清醒后，血压正常，抬高床头15-30度；昏迷病人取半俯卧位或侧卧位。

3、保持呼吸道通畅。及时清除分泌物；舌后坠时可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管；定时翻身并叩击背部，促进排痰；必要时行气管切开。

4、每小时观察意识、瞳孔、生命体征及四肢活动情况。

5、禁食6h后进食，若为昏迷病人给予鼻饲饮食。

6、保持伤口敷料清洁干燥。

7、预防压疮，每2h翻身1次。

二颅内压增高病人护理常规

1、密切观察病情变化，若有意识改变、头痛、呕吐、脉搏慢、血压高时及时报告医生并给予脱水治疗。

2、抬高床头15-30度。

3、持续或间断吸氧。

4、控制液体摄入量，不能进食者，遵医嘱成人每日补液小于等于2000ml，保持每 日尿量大于等于600ml。意识清醒者，给予普食，适当限盐。

5、使用脱水剂时应注意：准确及时；快速滴入（大于120滴每分），必要时加压滴注；记24小时出入量，观察有无脱水症状（血压下降、脉搏增快、皮肤弹性差、眼球凹陷）；观察有无电解质紊乱症状。

6、防止颅内压骤然升高。注意休息；保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽和便秘；协助医师及时控制癫痫发作。

7、遵医嘱给予对症处理。

8、发生急性脑疝时进行紧急处理。

（1）遵医嘱快速推注20%甘露醇125-250ml。

（2）保持呼吸道通畅，吸氧。

（3）密切观察呼吸，心跳及瞳孔及意识的变化，呼吸骤停者立即进行人工呼吸，同时作气管插管或气管切开术。

（4）留置导尿管，记录尿量，了解脱水的效果。

（5）紧急作好术前准备。

三颅脑损伤病人护理常规

1、根据病情及时采取抢救措施（如输液、吸痰、给氧）。

2、正确使用监护设备，密切观察意识、瞳孔、生命体征等的变化，并详细记录。

3、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。必要时使用呼吸机辅助呼吸。

4、及时准确执行医嘱。

5、针对病情采取对症处理

（1）躁动不安者给予制动措施，慎用镇静剂，以免影响意识的观察。

（2）活动性假牙取出保存。

（3）有颅骨骨折、脑脊液漏禁用棉球堵塞，用无菌敷料盖上。

（4）尿潴留、尿失禁及意识不清者给予保留导尿。

6、急需手术者做好急症手术准备。

四神经胶质瘤病人护理常规

（一）术前护理

1、执行神经外科病人一般护理常规。

2、有颅内压增高者可采取头高位，床头抬高15-30度。

3、有精神症状的病人应有针对性地进行心理疏导。对其不要外出，并有家属留陪，以保证安全。

4、术前晚嘱病人排便。

（二）术后护理

1、执行神经外科病人术后护理常规。

2、麻醉未完全清醒前取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。清醒后取头高斜坡位。

3、监测BP、P、R和T的动态变化，观察意识、瞳孔及肢体活动情况，每1-2h测量1次并记录。

4、保持切口敷料的清洁干燥，注意勿挤压瘤腔内引流管，观察引流液的性质、量和颜色，如引流量过多且呈血性时，应警惕颅内出血。

5、术后如无吞咽困难，可给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质，然后逐步过度到软食。

6、做好基础护理，预防并发症。术后24h内帮助病人翻身时动作应轻柔，避免头颅过度扭曲和震动。

7、加强功能锻炼，对有偏瘫、失语的病人，鼓励病人增强治疗信心，指导其正确掌握日常生活技能。

8、观察有无癫痫发作症状，按时服抗癫痫药。

五脑膜瘤病人护理常规

（一）术前护理

1、向病人介绍疾病相关知识，手术及麻醉知识，需配合的事项。消除不良心理反应。

2、病人如有上呼吸道感染，心律失常和女病人月经来潮等，要及时通知医生改期手术。

3、除常规开颅手术前准备外，应备血1500ml、（二）术后护理

1、执行神经外科病人术后护理常规。

2、全麻未清醒者平卧，头偏向一侧，及时吸出口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，全麻清醒后取头高斜坡位，协助病人翻身时，动作应轻柔，防止头颅震动和过度扭曲。

3、密切观察Bp、P、R、意识、瞳孔及肢体活动情况并做好记录。

4、做好切口引流管的护理，观察引流液的性质、颜色及量，警惕有无颅内出血发生。

5、术后6h，病人清醒且无呕吐，则可少量进食，给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质，然后逐步过渡到软食。

6、做好各种基础护理，防止并发症的发生。

7、防止癫痫，术后遵医嘱常规抗癫痫治疗。

六颅咽管瘤病人护理常规

（一）术前护理

1、执行神经外科病人术前护理常规。

2、有明显垂体功能低下者，术前2-3天遵医嘱开始用肾上腺皮质激素如地塞米松等。

3、术前1天剃头及备皮。

4、术前12h禁食，4h禁水。

5、术晨留置导尿管。

6、疾病相关知识、手术及麻醉相关知识，取得配合。

7、做好心理护理。

（二）术后护理

1、执行神经外科病人术后护理常规。

2、注意有无垂体功能低下症状，如嗜睡、血压下降等，按医嘱给予肾上腺皮质激素。

3、如有丘脑下部受损，出现中枢性高热时，以物理降温为主，保持肛温38摄氏度以下。

4、注意有无烦渴、多饮、多尿等情况，准确记录24h出入量，密切观察每小时尿量、尿色，若出现尿崩及时通知医生处理，同时应注意补充水、电解质。

1、注意视力变化。

5、定时复查电解质，及时纠正电解质紊乱。

6、准确及时使用抗癫痫药物，如发生癫痫及时使用抗癫痫药物直到癫痫发作停止。

七脑血管瘤病人护理常规

（一）术前护理

1、执行神经外科病人术前护理常规

2、如出现剧烈头疼、频繁呕吐、偏瘫等症状，应考虑有脑血管破裂出血，应配合医生，做好术前准备，行急诊手术。

3、密切观察意识及生命体征变化。

（二）术后护理

1、执行神经外科病人术后护理常规

2、密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的情况，如颅内压增高症状加重，及时通知医生

3、如癫痫发作应记录发作情况，并做好对症处理

4、做好各种基础护理，防止并发症的发生。

八脑室引流病人护理常规

1、引流管应妥善固定，烦躁病人或儿童更应严防导管脱出

2、更换敷料及引流管时应严格遵守无菌操作

3、保持引流管通畅，避免扭曲、折叠。引流管最高点应高于眼睛外角15-20cm，使脑脊液缓慢外流，搬动病人时应暂时夹闭引流管。

4、记录每日脑脊液引流量，观察其性状，如发现脑脊液血色增加，病人有意识障碍应及时通知医生

5、引流管保留时间一般为3-5天，拔管前应夹管观察数小时，无颅内压增高症状即可拔管

第四篇：神经外科一般护理常规

神经外科一般护理常规

【术前护理】

一、心理护理

有针对性的做好病人的心理护理。消除病人对手术的紧张、恐惧心理，让病人树立信心。

二、饮食护理

给予营养丰富、易消化食物。对有营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症等情况的患者，遵照医嘱术前适当补液、输血。

三、呼吸道准备

对吸烟患者劝其戒烟，以减少对呼吸道的刺激。

四、检查准备

术前做好各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能检查、心肺功能检查、磁共振、CT等，垂体瘤病人还需要做内分泌系统及视力视野的检查。

五、生理功能准备

护士指导病人练习床上大、小便，正确的咳嗽、咳痰、吞咽方式。

六、特殊手术准备

垂体瘤经蝶入路的病人，术前三日开始用氯麻滴鼻液滴鼻、朵贝尔液漱口，术前一日剪鼻毛。

七、手术前一日

1）配血或自体采血，以备术中用。

2）做抗生素皮试，以备术中、术后用药，预防感染。

3）常规备皮、剪指甲、洗澡、更衣，检查头部是否有毛囊炎、头皮是否有损伤。

4）交代病人术前夜十二点开始禁食水，按医嘱给与镇静剂。

八、手术晨护理

1）测体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时与医生联系。

2）按医嘱给与术前用药。

3）协助病人脱去内衣，换上干净的病员服，并让病人排空膀胱。

4）若病人发生异常情况，如女病人月经来潮，发热，及时通知医生。

5）准备好病历、磁共振片等以便带入手术室。

6）手术室护士接病人时和当班护士共同查对床号、姓名、护送病人进入手术室。

【术后护理】

一、卧位

手术后平卧，头偏向健侧，4—6小时后可取头高位15—30°，躁动不安者要约束四肢，或加床档。

二、了解术中情况及术后治疗措施

三、呼吸道管理

给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，放置通气道者应等病人有吞咽反射才能拔除。

四、生命体征观察

1）严格按医嘱监测意识、瞳孔、生命体征，同时注意观察肢体活动的变化，并记录。

2）若病人意识由清醒转入昏迷，瞳孔双侧不等大、对侧肢体偏瘫、血压升高、脉搏和呼吸变慢等，提示有继发颅内血肿或水肿的危险，应立即报告医生，并作好抢救准备工作。

3）体温高者按发热病热的护理常规进行护理。

五、引流管的观察

1）各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折。

2）引流袋的高度不可随意调整。一般脑室引流时引流袋出口高于侧脑室平面10—15cm，硬膜外、皮下引流时与头颅平齐。

3）注意观察引流液的颜色、量；引流管内液面有波动示引流通畅，如不畅及时报告医生处理。

六、饮食护理

加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。全麻病人术后禁食水6h；术后1—2天给流食，以后逐渐改半流食、普食。昏迷及吞咽困难者，术后3—5天开始给鼻饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，按医嘱给与补液。

七、药物治疗

术后遵照医嘱按时输入脱水剂，合理应用抗生素，防止感染。颅内有感染者，行细菌培养和药物敏感试验，以利于选择合适药物及决定有效剂量。

八、高颅压治疗

有头痛、烦躁不安的患者，要查明原因后再给止痛药或镇静药。出现颅高压时，患者表现全头剧烈头痛且进行性加重、呕吐、意识障碍，脉搏慢、呼吸慢、血压高，甚至呼吸停止，应立即通知医生配合抢救治疗，必要时做持续脑室外引流，并遵医嘱按时给予脱水剂。

九、伤口护理

术后应严密观察伤口渗血、渗液情况，若过多时应及时报告医生更换外层敷料，检查伤口有无裂开。

十、癫痫的观察

术前有癫痫或手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，注意患者安全，定时给抗癫痫药物。

十一、并发症的预防护理

1）昏迷病人和不能进食者要加强口腔护理，预防口腔感染。

2）术后病人注意翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压闯和肺部感染。

3）有深静脉穿刺的患者注意观察穿刺部位的皮肤，定期更换穿刺部位敷料，应尽早拔出

以防止静脉血栓的发生，周围静脉循环不良者，应在对侧重新穿刺。

4）术后老年人要注意活动下肢、观察下肢皮肤的色、温及有无水肿的形成，发现异常及

时处理，防止下肢静脉血栓的形成或静脉炎发生。

5）术后有肢体偏瘫，要保持肢体功能位，防止足下垂。

6）眼脸闭合不全，应注意保护眼睛，防止角膜溃疡，必要时行眼脸缝合术。

【健康教育】

1、入院健康教育 责任护士自我介绍，介绍病房环境、作息时间，是病人不感陌生减轻心理压力。主动与病人沟通，讲解疾病的一般知识及病友愈合的例子，以激发其配合治疗、护理及战胜疾病的信心。

2、术前健康教育 向病人讲解术前准备事项，注意口腔及鼻粘膜卫生。术前禁食、禁水以防手术麻醉后呕吐引起误吸。术前对病人进行心理疏导，以减轻病人术前恐惧、紧张的心理。

3、术后健康教育 要指导病人配合治疗、护理，应与家属沟通。为预防感染，限制探视病人的家属的人数、遵守探视时间；指导病人进行功能锻炼，以促进康复。

4、出院指导 嘱按时进行康复锻炼，以尽快恢复功能，提高生活质量。嘱病人按时服药，尤其是激素类、癫痫类药物严格遵照医嘱服药，不得擅自停药、减药，遵照医嘱调节药物剂量；嘱病人按时来院复查，指导病人合理饮食。

第五篇：神经外科护理查房

神经外科护理查房

时间：2013年4月18日16:00

地点：护士办公室

主持人：唐婧（护士长）

记录人：李青

查房主题：教学查房

（一）病史介绍： 32床 张贻旺 男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性；入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。

（二）药物处理：

抗炎：甲磺丙左氧氟沙星

护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠

化痰：盐酸氨溴索葡萄糖

扩容：低分子右旋糖酐

营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素

（三）护理诊断、目标、措施、评价

P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。

目标：

1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。

2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

措施：

1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。

2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。

3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。

4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。

评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。

P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。

目标：

1、病人无喉部痰鸣音。

2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

措施：

1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。

2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。

3、每4小时监测体温一次。

4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。

5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。

P3：营养失调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。

目标：

1、病人无营养不良症状。

2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。措施：

1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。

2、静脉输液滴注营养物质进入体内。

P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。

目标：病人无皮肤损伤。

措施：

1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。

2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。

3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。

4、勤剪指甲，防止自伤。

5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。

评价:病人无皮肤损伤。

P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。

目标：

1、病人卧床期间的生活需要得到满足。

2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。

措施：

1、做好病人日常生活护理。

2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。

评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。

目标：

1、病人生活需要得到满足。

2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

措施：

1、保持病人舒适体位。

2、翻身拍背，每2小时1次。

3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。

4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。

评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。

P7焦虑与担心疾病预后有关。

目标：患者家属焦虑减轻或消失

措施：

1、告知有关疾病知识，多与病人及家属沟通，行心理护理。

2、做好病人的生活护理。

评价：患者家属情绪稳定。

P8:潜在并发症

1、有发生脑疝的危险。

2、有发生中枢性高热的危险。

3、误吸。

4、水电解质絮乱。

5、肺部感染。

6、肢体萎缩。

目标：

1、病人住院期间未发生脑疝或高热。

2、患者脑疝或高热被及时发现处理。

3、病人住院期间未发生误吸。

4、病人的水电解质平衡。

5、病人住院期间没有发生肺部感染。

6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。

措施：

1、保持呼吸道通畅，避免用力大便或剧烈咳嗽。

2、避免癫痫发作，遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。

3、加强对颅内压增高症状的观察：如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。

4、凡体温大于39度以上，应给予物理降温，以降低头部耗氧，减轻脑水肿。

5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。

6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。

7、做好病房的清洁以及自身的清洁。

8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。

9、呼吸机管道管理消毒好。

10、合理运用抗生素。

11、每天进行按摩及活动关节。

评价： 患者目前生命体征平稳，未发生脑疝。

患者目前未发生误吸。

患者的水电解质保持平衡。

患者住院期间未发生肺部感染。

患者的肢体未发生萎缩。