压疮的预防及护理(背部按摩)流程

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压疮的预防及护理(背部按摩)流程

1.核对医嘱

2.评估病人:病情 自理能力 合作程度、营养状况、压疮好发因素等

3.护士准备:着装整洁,洗手

4.物品准备

5.病人准备:了解相关预防措施,积极配合6.携物床前 核对解释

7.背部按摩

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安置体位:协助病人侧卧

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全背按摩

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局部按摩

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涂滑石粉

8.整理床单位 洗手

9.记录

压疮的预防和护理操作评分标准

班级

姓名

得分

(100分)

项目

总分

技术操作要求

评分

实际得分

备注

仪表

仪表端庄、服装整洁、洗手、戴口罩。

一项不符合要求扣1分

评估

一、用物:治疗车上放50%乙醇、电动按摩器、滑石粉、大毛巾、纱巾、弯盘、床刷及套、翻身记录卡、红外线灯、清洁创面药物(生理盐水、0.02%呋喃西林、1:5000高锰酸钾)、海绵垫褥、水褥等。

二、病人:(1)病人的年龄、病情、营养状况、压疮产生的好发因素(年老体弱、长期卧床、瘫痪、营养不良等),有无骨牵连、石膏、夹板固定等情况、受压处的屁股有无发红。

缺血或损伤、自行预防及护理压疮的能力等。(2)病人的认知反应:病人对产生压疮原因的认识、心里反应、情绪状态、对压疮预防及护理知识的了解和合作程度等。

用物缺一件扣1分,一项不符合要求扣1分

评估内容少一项扣2分

操作流程

一、操作前准备

1.核对解释:携用物至床旁,核对并向病人及家属解释。

2.安置体位:协助病人侧卧,背向护士,掀起上衣露出背部,脱裤至臀下,掀起盖被搭于病人身上,覆盖大毛巾。

3.背部按摩:以背部,骶尾部按摩为例。

4.全背按摩:将大毛巾置病人身下,用纱布沾适量50%乙醇涂于按摩处,用手掌从病人臀部上方开始,沿脊柱两侧向上按摩至肩部时用环状动作向下至腰部止,反复数次按摩,再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。

5.局部按摩:将大毛巾置于病人身下,沾少量50%乙醇涂于按摩处,以手掌大、小鱼际部分紧贴皮肤,作压力均匀的按摩,由轻到重、由重到轻,每处约3-5分钟。

6.涂滑石粉:按摩毕,背部、局部涂滑石粉。

7.压疮局部可视病情创口清洁后用药,并使用水褥、气垫床等。

8.整理:助病人取合适卧位,穿好衣裤,撤下大毛巾扫净床上渣屑,整理床铺和用物。

9.离开:确认病人无其他需要,感谢病人,交代注意事项后离开。

10.记录:记录皮肤护理的日期、时间。

未适当关闭门窗扣2分

未洗手扣2分

未称呼病人及说明解释各扣3分

未核对扣4分

助病人侧卧方法不当、卧位不舒服或未注意保暖各扣2分

按摩部位暴露不充分一处扣1分

未覆盖大毛巾扣2分

未置大毛巾一处扣1分

背部按摩手法不正确扣3分

酒精过少或者过湿一次扣1分

按摩时间不符合要求扣2分

局部按摩手法不正确一处扣3分

局部有褥疮早期症状时按摩手法不正确扣5分

一处不符合要求扣2分

用物漏一件扣0.5分

过分暴露病人酌情扣1-2分

未交代注意事项扣5分

未记录扣5分

提问

1.压疮的分期

2.压疮护理的注意事项

每题5分,按回答情况给分

压疮的预防和护理实验指导

【目的】

1.保持皮肤完整性,预防压疮

2.保持皮肤的清洁,使病人感到舒适,心身需要得到满足。

3.病人及家属获得预防压疮的知识,护患关系良好。

【评估】

1.病人的一般情况:病人的年龄、病情、营养状况、压疮产生的好发因素(年老体弱、长期卧床、瘫痪、营养不良等)、有无骨牵引、石膏、夹板固定等情况,受压处的皮肤有无发红、缺血或损伤、自行预防及护理压疮的能力等。

2.病人的认知反应:病人对产生压疮原因的认识、心理反应、情绪状态、对压疮预防及护理知识的了解和合作程度等。

【准备】

1.护士准备

着装整洁,洗净双手。

2.病人准备

了解压疮的有关知识及预防措施,积极配合护理人员。

3.用物准备

治疗车上放50%乙醇、电动按摩器、滑石粉、大毛巾、纱巾、弯盘、床刷及套、翻身记录卡、红外线灯、清洁创面药物(生理盐水、0.02%呋喃西林、1:5000高锰酸钾)、海绵垫褥、水褥等。

4.环境准备

病室整洁、安静,必要时以屏风或挂帘遮挡。

【操作步骤】

1.减少局部受压:

(1)

对活动能力受限的病人,定时被动变换体位,每两小时一次。

(2)

受压皮肤在解除压力30分钟后,压红不消退者,应该缩短翻身时间。

(3)

长期卧床病人可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。

(4)

骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

(5)

躁动者有导致局部皮肤受伤的危险,可用透明贴膜予以局部保护。

2.皮肤保护

(1)

保持皮肤清洁干燥:温水擦洗皮肤,使皮肤清洁无汗液,及时更换衣裤和床单;对大小便失禁者及时用温水清洗,肛周涂保护膜。

(2)

保持床单、被褥清洁、干燥、平整定期更换、污湿的被褥及时更换。

(3)

感觉障碍者慎用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤。

3.改善机体营养状况:根据病人情况,摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食,必要时少食多餐。

4.压床护理

(1)

淤血红润期:防止局部继续受压,增加翻身次数,局部皮肤用透明贴或减压贴保护。

(2)

炎症浸润期:水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖;有水泡者,先覆盖透明贴再用无菌注射器抽取水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复。

(3)

溃疡期:有针对性的选择各种治疗护理措施,定时换药,清除坏死组织,增加营养的摄入,促进创面愈合。

5.预防压疮背部按摩操作步骤

操作步骤

要点提示

1.操作前准备

评估病人,做好物品、环境、护士及病人准备

2.核对解释:携用物至床旁,核对并向病人及家属解释。

告知病人操作目的及操作流程中的配合事项

3.安置体位:协助病人侧卧,背向护士,掀起上衣露出背部,脱裤至臀下,掀起盖被搭于病人身上,覆盖大毛巾。

操作过程中注意保护病人,防止感冒

4.背部按摩:以背部,骶尾部按摩为例。

全背按摩:将大毛巾置病人身下,用纱布沾适量50%乙醇涂于按摩处,用手掌从病人臀部上方开始,沿脊柱两侧向上按摩至肩部时用环状动作向下至腰部止,反复数次按摩,再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。

局部按摩:将大毛巾置于病人身下,沾少量50%乙醇涂于按摩处,以手掌大、小鱼际部分紧贴皮肤,作压力均匀的按摩,由轻到重、由重到轻,每处约3-5分钟。

反应性充血一般不主张按摩

如局部呈现压疮的早起症状,可用拇指指腹以环状动作由近压疮处向外按摩,必要时按摩其他受压部位

5.涂滑石粉:按摩毕,背部、局部涂滑石粉。

6.压疮局部可视病情创口清洁后用药,并使用水褥、气垫床等。

7.整理:助病人取合适卧位,穿好衣裤,撤下大毛巾扫净床上渣屑,整理床铺和用物。

8.离开:确认病人无其他需要,感谢病人,交代注意事项后离开。

9.记录:记录皮肤护理的日期、时间。

【注意事项】

1.操作动作应当轻稳,根据病人皮肤状况,调整好力度,避免不必要的损伤。

2.应使病人和家属认识到预防压疮的必要性、重要性,指导病人和家属预防和护理压疮的方法,调动病人和家属的积极性。

3.操作过程中注意保暖,预防感冒。

4.知道功能障碍病人尽早开始功能锻炼。

5.帮助病人选择适当的措施,预防压疮,促进愈合。

压疮的定义

一、压疮的分度

压疮是指局部皮肤因血运障碍而发生或正在发生坏死。护理不当时,80%脊髓损伤患者出现不同程度的压疮;30%脊髓损伤患者出现一个部位以上的压疮。

压疮的分度:

I度:累及表皮和真皮层,局部发红,按之不退。

II度:累及皮下组织,局部可出现皮损、水疱或皮肤塌陷。

Ⅲ度:累及皮肤全层和肌层,局部出现较深的火山口样改变,周围组织亦受累。

Ⅳ度:累及骨和关节结构,周围组织破坏并有可能形成窦道。

二、压疮的危险因素

出现压疮的危险因素如下:脊髓损伤后肢体活动受限;因二便护理不当导致皮肤潮湿,加重损伤;损伤水平一下感觉障碍,使机体保护机制丧失;轻微外伤处理不当即可迅速加重引起皮肤损伤;肢体痉挛或移动过程中擦伤皮肤,引起损伤。

三、压疮的常见部位

压疮的常见部位是骶尾骨、坐骨结节、大转子和跟骨。

四、压疮的预防和治疗

95%的压疮是可以避免的,保持皮肤健康是预防压疮的关键。预防和治疗同等重要。

压疮的预防和治疗:卧床期间早晚各检查皮肤一次,尤其是骨突起的部位;每2小时变换一次体位;可使用防褥疮垫;保持屁股干燥清洁;颈4以上者使用电动轮椅减压;颈5、6水平者可左右侧身减压;颈7及以下水平者可手动支撑减压。

严重压疮可以采取手术转移皮瓣的方式使压疮尽快愈合。

文档内容仅供参考,不能作为诊疗及医疗依据

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