手术委托书

手术委托书范本1

委托人______（患者）姓名______性别______年龄______床号______身份证号码______电话号码______住址______

受委托人______姓名______姓名______性别______年龄______与患者关系______与委托人关系______地址______身份证号码______

委托人声明与授权：

1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：

（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；

（2）病情出现变化需要抢救时；

（3）使用自费药物或使用贵重药物时；

（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；

（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；

（6）需要输注血液及血液制品时；

（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

（9）需要接受同体或同种异体器官移植时；

（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

（11）手术治疗和诊治需要的`其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对1此的任何责任。

委托人（患者）签名：______（指印）

日期：______

受委托人签名：______（指印）

日期：______

注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。

手术委托书范本2

______医院科：

本人______（身份证号：______）系贵院______科______患者的。本人因______，住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的______（身份证号：______）在本人知情的'情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。

委托人签字：______

受托人签字：______

______年______月______日

手术委托书范本3

姓名：______年龄：______床位：______住院号：______产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。

1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

2、产妇存在（医生填写）：______的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。

为有利于本人的疾病的'治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。

产妇本人（委托人）签名：______身份证号码：______

被委托人姓名：______被委托人______身份证号码：______签名时间：______年______月______日

手术委托书范本4

委托人（患者本人）：______性别______年龄______身份证号码：______住址：______

受托人：______性别年龄联系电话：______身份证号码：______住址：______与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

本人于______年______月______日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

（一）代为了解本人病情和处理权；

（二）代为行使住院期间的`知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；

2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

4、诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

患者签名：______（手印）

______年______月______日

受托人签名：______（手印）

______年______月______日

手术委托书范本5

清华大学玉泉医院

住院号：

神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：61382

签字委托书

委托人：

受委托人：

委托事项：

因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治

疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。

签字：

委托人：

受委托人：

日期：20xx-12-5

手术委托书范本6

本人于______年______月______日因病入住______中心医院，为了保证医院对我实施的'诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：

1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

6、其他医疗活动患者签字：______（手印）被委托人签字（关系）：______

被委托人______身份证号码______委托时期______

______年______月______日______时

手术委托书范本7

委托人：

受委托人：

1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容：

(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；

(2)病情出现变化需要抢救时；

(3)使用自费药物或使用贵重药物时；

(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；

(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；

(6)需要输注血液及血液制品时；

(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时；

(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；

(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

(11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的'后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

委托人（患者）签名：（指印）

受委托人签名：（指印）

20__年__月__日

手术委托书范本8

患者授权委托书委托人（患者本人）：______姓名______性别______年龄______床号______住院号______住址______电话______身份证号______

受委托人：______姓名______性别______年龄______工作单位______与患者关系______住址______电话______身份证号______本人于______年______月______日入住医院。

为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的.知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

1、代为了解本人病情；

2、代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时

委托人签名：______（手印）______年______月______日

受委托人签名：______（手印）______年______月______日

XX医院跟台记录表

患者姓名

性别

年龄

住院号

手术医师

跟台人员姓名

手术时间

诊断

耗材使用明细

主要消耗产品

规格型号

生产厂家

具体组合情况

附属品消耗

普通螺钉

交锁钉锁钉

尾帽

锁定螺钉

PFNA刀片

显影骨水泥

空心钉垫片

抗生素骨水泥

脉冲冲洗器

骨水泥组件

爱惜帮缝线

说明

备注