新冠肺炎疫情防控师生健康卡 附件5

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新冠肺炎疫情防控师生健康卡

名:

别:

址:

所在班级(学生):

联系方式:

实测体温:

1.家庭成员身体健康状况:

2.开学前14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:

3.开学前14天是否接触过疫情地区人员:

4.寒假是否外出,去过何地:

4.外出返甘后,居家隔离向所属社区报备情况:

5.外出返甘后居家留观情况:

6.开学前14天是否有家人,朋友发热或患肺炎等疾病:

7.开学前14天您本人有无可疑症状:

发热

咳嗽□

咳痰□

鼻塞□

流涕

咽痛□

头痛

乏力□

肌肉酸痛□

结膜炎

气促呼吸困难

胸闷

呕吐

腹泻□

填表人:

填写日期:

****年**月**日

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