新冠肺炎疫情防控师生健康卡
姓
名:
性
别:
住
址:
所在班级(学生):
联系方式:
实测体温:
1.家庭成员身体健康状况:
2.开学前14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:
3.开学前14天是否接触过疫情地区人员:
4.寒假是否外出,去过何地:
4.外出返甘后,居家隔离向所属社区报备情况:
5.外出返甘后居家留观情况:
6.开学前14天是否有家人,朋友发热或患肺炎等疾病:
7.开学前14天您本人有无可疑症状:
发热
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咳嗽□
咳痰□
鼻塞□
流涕
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咽痛□
头痛
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乏力□
肌肉酸痛□
结膜炎
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气促呼吸困难
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胸闷
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呕吐
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腹泻□
填表人:
填写日期:
****年**月**日