地质大队高处作业许可证

地质大队高处作业许可证

第联

编

号

施工单位

所属单位

施工地点

作业内容

填写人

作业人

开工时间

年　月　日　时　分

序号

主　　要　　安　　全　　措　　施

确认人签名

作业人员身体条件符合要求

作业人员着装符合工作要求

作业人员佩戴安全带

作业人员携带有工具袋

作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器

B.空气式呼吸器

现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程

垂直分层作业中间有隔离设施

梯子或绳梯符合安全规程规定

在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上

高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯

30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具

应急预案

补充

措施

危害

识别

施工作业负责人

意见

基层单位现场负责人

意见

基层单位领导审批

意见

年　月　日

年　月　日

年　月　日

完工验收

****年**月**日

时

分

签名：