中枢性高热病人冰毯使用的护理查房记录

第一篇：中枢性高热病人冰毯使用的护理查房记录

中枢性高热病人冰毯使用的护理查房记录

时间： 2014 年 12 月 15 日 地点：NCU 学时：一课时 主持人：

讨论题目：中暑高热病人冰毯使用的护理 参加人员：

一、主持人: 1．介绍查房题目：中枢性高热病人使用冰毯病人的护理 2．目的：通过本次护理查房，掌握使用冰毯病人的护理措施，注意事项。

二、主查人对查访对象病情介绍: 1．病史：

床号： N5 姓名： 温俊平性别： 男 年龄: 24 诊断：小脑出血 入院日期和时间： 2014-11-24 01: 34 主诉： 突发头痛伴四肢乏力3小时 入科时生命体征：T 36.8 ℃；P 80 次/分；R 20 次/分；BP 210 / 115 mmHg 既往史：无

（1）入科时主要症状：神智深昏迷，GCS评分：3分，情感淡漠，定向力昏迷无法监察，判断力无，计算力丧失，近期、远期记忆力丧失，无幻觉，无言语，有运动性感觉性混合性失语，无小脑语言

（2）主要阳性体征：神智昏迷，不能发音查体不合作，双眼睑闭合状态，双眼球运动无法配合检查无角膜反射

（3）重要辅助检查结果：肺炎克氏

（4）主要的护理问题及相对应的护理措施： 护理问题：1.压疮风险 2.预防冻疮

护理措施：每两小时翻身，观察皮肤，整理床单位，在压痕处涂抹赛肤润

（6）目前待解决的护理问题： 1.患者体温仍不稳定存在很大波动

三、（1）查房结果与讨论题目总结：

主持人：请主查人陶芸同学总结一下体察结果

主查人：体察结果：T P R Bp 病人深昏迷，呼之不应，GCS评分6分，无言语，双侧瞳孔等大等圆，病理征阴性，病理反射不存在，全身淋巴结无肿大。

主持人：下面我们讨论一下如何对该患者进行对应护理？以及患者使用冰毯会出现并发症的预防？

A：会出现增加感染发病率、心血管功能不稳定、凝血功能障碍、血糖升高、多尿及电解质紊乱（低磷、低镁）。B: 护理措施 ①每小时检查所测体温，按照体温下降的速度及效果机体反应，调节毯温。②皮肤的观察护理：冰毯控温时，背部尤其骶尾部皮肤因用冰毯而发红，当皮肤发生青紫时，显示局部血液循环受阻，应暂停机。由于温差大，大量冷凝水产生，引起床单衣物潮湿时应及时更换，每1小时检查局部皮肤并翻身，翻身时枕头应置于冰毯下，以免减少控温毯接触皮肤面积而影响控温效果。极度消瘦，头部制动患者极易发生压疮，应及时处理。③观察病人有否寒战，面色苍白及生命体征变化，当出现寒战时可提高毯温如病人严重的寒战时，可暂停使用报告医生。当病人出现严重生命体征和神志改变应暂时停用。④使用期间维护机器正常运转，体温波动明显时，应检查体温探头位置是否正常。当降温效果不良时，应检查管道是否松脱，水槽水量是否足够。⑤当病人不需持续降温时，应及时撒去冰毯，防止病人皮肤受损。C: 使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。毯上不铺任何隔热用物，以免影响效果，可用单层吸水性强的床单，及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿，要及时更换，以免引起患者的不适。及时擦干冰毯周围凝聚的水珠，以免影响机器的正常运转，防止漏电发生。

D: 使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。使用冰毯降温时应密切监测患者体温、心率、呼吸、血压变化，每小时测量一次。定时翻身擦背，以每2小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。

E: 如果选择毯温控制模式：毯温设置在10℃～18℃，开毯时不低于18℃；1/2h观察体温波动和机体反应：当体温下降>0.5℃，维持原毯温；如果病人体温不下降或<0.5℃，即将毯温下调2℃，即16℃，最后毯温不低于10℃，直到体温降至37℃左右。如果选择体温控制模式降温：将发热病人降温的预期目标设在37℃～38℃（肛温），控温机即自动不断地以病人体温和预期体温之间调整毯温，使病人体温降至预期目标。

F: 冰毯增加了交感神经张力，增加全身血管阻力指数，导致皮肤血管收缩。这实际阻止了热量的散发并使中心体温上升；寒颤及高代谢均增加机体产热。结果将出现体温的增加而非降低。而患者的药物中没有冬眠药物，这会不会使降温效果不明显的原因？

（2）讨论结果--针对待解决护理问题的护理措施：

（3）总结：(4)老师评价：

第二篇：7月全院性护理查房记录

全院性护理查房记录

时间：2013年07月23日

地点：康复科医生办公室主持人：主查人：

记录人：查房科室：康复科

参加人员：见签到表

查房内容：护理程序在脑血管病恢复期病人的康复护理中的应用

一、主持人吴锐：尊敬的 主任、各位护士长和护士姐妹们大家上午好，欢迎各位来参加护理部2013第四次护理查房，此次护理查房由社区组织、安排在康复病房进行，下面请 护士长作病例介绍。

二、护士长 ：欢迎 主任、各位护士长和老师参加今天的护理查房。首先我要感谢 主任、各位护士长对我病区护理查房的指导。我们今天查房主题是护理程序在脑血管病恢复期病人的康复护理中的应用，下面请责任护士余燕介绍病例。

三、责任护士 介绍病例：

26床、性别 女、年龄 50岁、诊断为：脑出血、患者于今年

4月20日无明显诱因下突发意识不清，无喷射样呕吐，家人急送市立医院脑外科就诊。头颅CT示：右侧基底节区出血，破入脑室。当即在全麻下行钻孔引流术。术后出现肺部感染，转入ICU行气管切开，并予鼻饲、抗感染、脱水、促醒等对症治疗。于5月28日由市第一医院转入我科实行相关康复治疗。病程中，无发热，时有咳嗽、咳痰，鼻饲进食，无小便，目前每天进行5次腹膜透析治疗。既往有高血压病史二十余年。四年前单位体检发现肾功能不全，未予重视，很快出现无尿伴全身水肿，于市立医院诊断“尿毒症”，后开始腹膜透析。否认输血及血制品应用史，无药物、食物过敏史等。

体格检查T：37.40C,P:20次/分，R:21次/分,BP:128/82mmHg，神志清，精神稍萎，营养差，贫血貌，提问有反应，言语不能。双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射存在。全身皮肤粘膜、完整，巩膜无黄染。气管切开、PICC管、鼻饲管、腹膜透析、管均通畅在位。两肺叩诊轻音，听诊呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音。腹平坦，全腹软，双下肢无浮肿。专科检查 Glasgow评分：11分，运动功能、感觉功能评定不能配合。左侧肱二头肌腱反射活跃，左侧巴氏征（+），左侧Chaddock征（+），左侧Oppenheim征（+），左侧Gordon征（+），肢体被动活动范围正常，座位平衡0级，立位平衡0级。

辅助检查 实验室检查：钾 3.3mmol/L↓、钠134.7mmol/L↓、氯83.7mmol/l↓、胆碱酯2512U/L↓、尿素21.7mmol/L↑、肌酐647.2u mol/L↑。头颅CT:(4月20日)右侧基底节区出血破入脑室。治疗：一级护理，病重，持续吸氧，心电监护，各种管道护理，定时翻身、拍背，吸痰，严密监测神志、瞳孔、腹壁紧张度、预防肺部感染，腹膜

感染及压疮。康复锻炼

四、护理问题：

（一）清理呼吸道无效：与长期卧床，无力咳痰有关

（二）体液过多与肾功能不全：低蛋白血症有关

（三）生命体征的改变：与患者尿毒症、原发性高血压有关

（四）营养失调低于机体需要量：与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸 收功能的降低，腹膜透析丢失大量营养物质有关

（五）舒适的改变：与长期卧床，管道多，不能自主变换体位有关

（六）肢体活动障碍：与肢体偏瘫，丧失活动能力有关

（七）有感染的危险：与患者长期卧床，气管切开，PICC置管，腹膜透析管等有关

（八）有皮肤完整性受损可能：与长期卧床，大便失禁有关

五、床边查看病人：

（一）责任护士 体检：

1、生命体征测量：T：37.40C,P:20次/分，R:21次/分,BP:128/82mmHg，2、各种管道在位、通畅。

（二）科长对病人进行体检：

1、查看责任护士基础护理措施落实情况。

2、查看各种管道、腹膜透析护理相关知识及注意事项。

3、康复施措在病人身上落实情况。

六、互动与提问：

（一）纪 护士长：

1、此病人一次吸痰不需两根吸痰管，只要先吸无菌处，再吸有菌处就可以。

2、银耳通对牙齿有腐蚀作用，应注意防护。

（二）张 护士长：

1、康复护理趋向专业化，护士应体现专科护理。

2、吞咽功能恢复指导不到位，不细化。（如：口唇操）

3、功能训练“抱把式握手”应是患侧在健侧上方。

4、鼻饲进食表最好不要挂在病床墙上。

（三）余 护士长：

1、肌力评定应在查体中体现。

2、康复健康指导不到位。

（四）陈 护士长：

1、心理护理未能在全程护理中体现。

2、气切内套管消毒讲的较少。

（五）常 护士长：PICC置管长度未标识，固定不规范，“U”型固定不影响日常功能。

（六）金 护士长：感谢康复科护理团队协作精神和各位护士对本科工作指导，不足之处加以改进

（七）朱 护士长：病例选择较好，但护理问题不全（如：自理缺陷、废用综合征）；气道湿化不到位等。

（八）张 护士长：有的护理措施不到位。康复锻炼指导不到位。

（九）副主任：

1、首先感谢康复科护理团队对本次护理查房的精心准备和辛勤付出及金 护士长的指导。此次查房病例选择较好，参加查房人员能认真思考并提出较好的意见、意见，通过查房我们在床边看到了患者康复锻炼的效果和康复发展的前景。

2、提问相关专科知识：

（1）腹透患者出、入量相差多少来决定腹透次数。

（2）患者康复锻炼时PICC置管的规范固定及护理。

（3）此患者护理问题应有受伤的可能，护理诊断未能体现动态变化。

（4）建议：护士对此病人护理应了解肌力的分级，功能锻炼措施应体现良知位。

七、科长总结：

（一）再次感谢康复科护理团队对本次护理查房的精心准备。此次病例选择较好，并且邀请了科主任介绍了康复医学的相关知识，紧贴临床，希望大家通过查房相互学习，不断提高护理查房水平。

（二）其次提问相关专科知识：气管切开的病人吸痰的压力只是多少；气道是怎样湿化和护理；为了防止误吸应采取哪些护理措施等。

（三）最后建议：

（1）护理计划要完整，体现动态变化，具有连续性。

（2）护理诊断要确切、护理措施要具有针对性，便于实施。

（3）希望基础护理、专科健康教育工作做得更扎实、更到位。