二、医疗质量[共5篇]

第一篇：二、医疗质量

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创 建 二 级 医 院 评 审 材 料 目 录

二、医疗质量 标准

1、医疗质量管理组织 1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全 1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。资料一： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医疗质量（病案）管理委员会的通知 2 医疗质量（病案）管理委员会名单 3 医疗质量管理委员会工作职责 4 医疗质量管理委员会工作制度 1-1-1 5 2007—2009年医疗质量管理委员会工作计划、总结 6 2010年医疗质量管理委员会工作计划 7 医院医疗质量管理方案 8 2007—2009、2010上半年医疗质量管理委员会会议纪要

资料二： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院伦理管理委员会的通知 2 医院伦理管理委员会名单 3 医学伦理委员会工作职责 4 医学伦理委员会工作制度 1-1-1 5 2007—2009年医院伦理管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院伦理管理委员会工作计划 7 2007—2009、2010上半年医院伦理管理委员会会议纪要 8 赫尔辛基章程 9 医学伦理委员会历年审批新项目资料 资料三：

评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院药事管理委员会的通知 2 药事管理委员会名单 3 药事管理委员会工作职责 4 药事管理委员会工作制度 1-1-1 5 医院药品管理网络图 6 2007—2009年医院药事管理委员会工作计划、总结 7 2010年医院药事管理委员会工作计划 8 2007—2009、2010上半年药事管理委员会会议纪要

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资料四： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院输血管理委员会的通知 2 输血管理委员会名单 3 输血管理委员会工作职责 1-1-1 4 输血管理委员会工作制度 5 2007—2009年医院输血管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院输血管理委员会工作计划 7 2007—2009、2010上半年输血管理委员会会议纪要 资料五：

评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院感染管理委员会的通知 医院感染管理委员会名单医院感染管理委员会工作职责 1-1-1 4 医院感染管理委员会工作制度 5 2007—2009年医院感染管理委员会工作计划、总结 6 2010年医院感染管理委员会工作计划 7 2007—2009、2010上半年医院感染管理委员会会议纪要

资料六： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医院设备管理委员会的通知 2 设备管理委员会名单 3 设备管理委员会工作职责 4 设备管理委员会工作制度 1-1-1 5 2007—2009年设备管理委员会工作计划、总结 2010年医院设备管理委员会工作计划2007—2009、2010上半年设备管理委员会会议纪要 8 设备购置、维修、使用、报废样表

标准

1、医疗质量管理组织 1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行驶指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。资料

评价标准 序号 目 录 备注 一 医疗质量管理委员会综合质量考核

1-1-2 各病区综合质量考核标准 1 2 门诊部综合质量考核标准

江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量）手术室综合质量考核标准 4 药剂科综合质量考核标准 5 医技科综合质量考核标准 二 医务科工作指导考核表 医务科工作制度 1 医务科工作职责 2 医务科长工作职责 3 医务科人员分工一览表 4 2007—2010年医务科工作计划 5 2007—2009年医务科工作总结 6 7 医务科工作周安排、季度安排 8 门诊、住院病历质量判定标准 9 门急诊、住院病历书写要求 10 处方书写规则、处方点评制度 11 医务科对临床医技科室行驶指导、检查、考评、监督、反馈工作样表 12 南闸医院医疗安全奖惩条例 标准

1、医疗质量管理组织 1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动一次；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 2007-2010年各科室质量管理小组名单 2 各科室质量管理小组月活动计划、总结 存各科室 3 科室质控工作台帐（样本）1-1-3 4 江苏省住院病历质量缺陷判定标准 5 病历书写基本规范与核心医疗制度 6 科主任手册（样本）标准

2、质量管理手段 2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进

2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析

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资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 医院医疗质量管理方案 2 医院质量管理考核标准： 门急诊综合质量考核标准 病区综合质量考核标准 医技科综合质量考核标准 2-1-1 手术室综合质量考核标准

药剂科综合质量考核标准2007—2010年医疗质量自查反馈资料 存医务科 4 07—09，2010年上半年医疗质量分析评价资料07—09，2010年上半年医疗质量检查资料 存医务科 各科室质量管理与持续改进方案 标准

2、质量管理手段 2-1-2 加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度 资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 2007—2010年医疗质量教育计划 2 2007—2010年医疗质量教育安排表 3 2007—2010年医疗质量教育教材 4 全员质量教育签到、成绩汇总 2-1-2 5 2007—2010年医疗质量教育总结 6 2007—2010年岗前培训计划 7 岗前培训相关内容（制度、安排表、教材、考卷）徒手心肺复苏考试相关内容 标准

2、质量管理手段 2-1-3 医务人员“三基”训练，考试，考核人人达标 资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 2007—2010年“三基”培训计划 2-1-3 2 2007—2010年培训管理规定及奖惩措施

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2007—2010年业务培训安排表 4 业务培训签到记录 5 半年度医师考试成绩统计 6 参加市局三基考核成绩统计 7 半年度医师成绩考试试卷 存医务科 8 2007—2009年“三基”理论培训总结 9 徒手心肺复苏考核资料 标准

2、质量管理手段 2-2 参加市、省级医疗质量控制活动

2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控 2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%

2-2-3 参加市或省级质控的科室能上报信息及信息反馈及时找原因，纠正偏差 资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 07—09年病案质检中心检查资料 2 07—09年检验科室间质控资料 2-2-1 3 2009年影像科质控资料 4 2009、2010年病理科质控资料 5 2009、2010年感染质控检查资料 1 参加市级质控科室上报信息及时、准确、上报率100% 2-2-2 情况说明 1 07—09年病案质控整改报告 2 2009年感染质控整改情况说明 2-2-3 3 07—09年检验质控整改情况说明 4 09年影像科质控整改情况说明 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率。3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

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资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 手术科室及非手术科室质量管理与持续改进方案 2 07—09年手术医师手术权限一览表 3 医院手术安全核查制度 4 手术安全核查记录单 5 手术权限审批表 3-1-1 6 医师超范围手术审批表 7 医疗质量和医疗安全核心制度 8 医患沟通制度 9 各类同意书 10 关于开展单病种限额结算的通知 11 10个单病种及相关病历号 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）：监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重症监护病房标准。资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立ICU科室的通知 2 ICU工作常规 3 ICU人员工作规则 4 ICU人员一览表 3-1-2 5 ICU设备一览表 6 ICU病人收治标准与出科标准 7 ICU家属探视制度 8 ICU制度汇编 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-3手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。资料：

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评价标准 序号 目 录 备注 1 手术室工作流程 2 麻醉工作流程 3 手术室护士工作流程图 4 手术室、麻醉恢复室平面示意图 5 麻醉、护理人员一览表 6 麻醉前、后访视制度 7 麻醉科规章制度 3-1-3 8 手术室规章制度 9 麻醉恢复室收治对象 10 麻醉科、手术室医疗质量考核标准 11 麻醉科应急预案 12 病理标本送检登记表 13 手术、麻醉前后访视登记表 14 手术室报警阈值设置 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-4主要质量指标达到省卫生厅规定标准。资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 2007—2010年度各类质量标准（20项）3-1-4 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-5根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个。资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于开展临床路径管理的通知 2 南闸医院单病种质量管理与控制方案 3-1-5 3 江阴市南闸医院单病种管理制度 4 医院单病种限价协议书 5 临床路径管理登记表

江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量）5个单病种临床路径流程（慢性阻塞性肺疾病、自然临 床 阴道分娩、计划性剖宫产、腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎）7 临床路径病人告知书 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求 3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 医院首诊、首科负责制度 2 门急诊工作制度 3 转院专科制度及其流程 4 医院处方点评制度 5 处方管理办法 6 门、急诊病人诊疗工作路径 3-2-1 7 住院医师门诊时间安排表 8 医院门诊医师安排表 存门诊科 9 医保门诊处方检查情况反馈 10 病历、处方书写规范考核试卷 11 07—09年门诊处方评价工作小结 12 07—09年，2010年上半年门诊处方质量分析及持续 改进 标准 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。资料：

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评价标准 序号 目 录 备注 1 急诊科简介 2 急诊科平面图 3 急诊工作方案 4 急诊科工作流程图 5 急诊患者接待管理制度 6 急诊科工作制度 7 急诊科各级各类人员岗位职责 8 急诊抢救室工作制度 9 急诊科医护人员情况一览表 10 急诊科排班表 11 急诊科抢救药品目录表 12 常用抢救药品的作用与用途 3-2-2 13 急诊抢救室基本装备一览表 14 急诊科设施配置及管理制度 15 危重病人抢救工作路径 16 危重症抢救程序 17 院前急救管理制度 18 院内急救接诊、诊疗管理制度 19 灾害事故急救管理制度 20 急救和突发灾害救治应急方案 21 急诊绿色通道相关资料（急救绿色通道管理制度、医 院急救绿色通道记录表）22 120救护车使用管理制度 23 09年急诊科工作计划、总结；2010年急诊科工作计划 24 《徒手心肺复苏》考核资料 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-2传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医院关于成立感染性疾病科的通知 2 感染性疾病科工作制度、工作职责 3-3-2 3 感染性疾病病人就诊流程 4 感染性疾病科平面示意图

江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量）医院传染病疫情报告制度 6 医院传染病报卡规定 7 《传染病防治法》 8 07—09，2010上半年法定传染病培训情况统计 9 法定传染病防治培训讲义 10 07—09年法定传染病漏报调查统计表 11 传染病专项检查内容 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-3输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应症，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医院输血管理办法 2 输血管理制度 3 临床输血技术规范 4 输血安全操作规程 5 医院用血工作管理流程图 6 江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）7 医院临床用血管理情况考评标准 8 检验科全血、血液成分入库验收质量考核标准 9 血液质量复核表 10 储血冰箱温度记录样表 11 临床用血统计表 3-3-3 12 输血反应登记表 13 血液报废申请单 14 常用血液及成分血制品使用一览表 15 交叉配血（聚凝胺法）标准操作程序（SOP）16 输血科工作人员岗位职责 17 血液报废制度 18 血库工作制度 19 输血科人员一览表 20 储血室人员工作职责 07—09年输血科计划、总结；2010年输血计划 22 07—09、2010年上半年医院成分输血情况汇总 23 2009、2010年上半年输血反应情况综合

江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量）2009、2010年上半年输血感染疾病情况综合 25 输血质量管理与持续改进方案 26 输血质量持续改进分析

标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-4医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒与灭菌。资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医院感染管理网络 关于成立科室院内感染管理小组的通知医院感染管理制度 4 《传染病防治法》 5 《医院感染管理办法》 6 《医疗废物管理条例》 7 《口腔诊疗器械消毒技术规范》 8 《内镜清洗消毒技术规范》 9 《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》 10 医院消毒隔离制度 11 医院感染控制知识培训制度 12 医院感染管理方案 13 关于医院感染暴发事件卫生应急处置预案的通知 3-3-4 07—09年医院感染控制工作计划、总结； 14 2010年工作计划 15 07—09年医院感染教育计划、总结；2010年教育计划 16 07—2010年院内感染相关知识培训安排表 17 医院院内感染管理持续改进方案 18 关于成立抗菌药物使用管理领导小组的通知 19 医院抗感染药物应用的管理制度 20 医院抗感染药物使用规范 21 07—09年医院抗生素使用权限审批表 22 医院特殊区域保洁监测措施 23 医院特殊区域平面示意图 24 医院供应室工作制度 25 医院供应室建设考核标准 江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量）医院消毒供应室操作流程图 27 医院供应室人员、设备一览表 28 医院供应室建筑平面图 07—09、2010上半年院内感染检查情况、分析与持续改 29 进 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-5病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 医疗机构病历管理规定 2 医院病案质控网络图 病历质量全程监控、评价，反馈制度 门（急）诊病历质量评定标准 5 医院住院病历质量缺陷判定标准 6 病历质量单项否决内容（摘要）7 关于进一步规范病案管理的若干意见 3-3-5 8 07—09、2010年上半年病历考核情况汇总 9 07—09、2010年上半年病历回收情况汇总 10 病案借阅制度 11 病案借阅登记表 12 医院复印病历程序 13 医疗文件复印登记表 14 医疗文件复印登记汇总 存科室 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-6临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全面鉴定正确率≥80%。资料：

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评价标准 序号 目 录 备注 1 检验科规范化建设达标 2 《医疗机构临床实验室管理办法》 3 《病原微生物实验室生物安全管理条例》 4 临床检验实验室平面示意图 5 检验科质量控制办法 6 检验科监控措施、失控改正措施 7 关于成立生物安全管理委员会的通知 8 生物安全管理委员会职责 9 医院检验科生物安全防护措施 10 生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防 措施和应急预案 3-3-6 11 检验科工作流程图 12 检验科质量管理小组成员 13 为民服务公约 14 检验科出具检验报告时间表 15 医院检验危急值报告制度 16 医学检验危急值报告流程 17 检验科危急值报告的检验项目及危急值 18 临床检验危急值结果登记本 见科室 19 检验科标本采集程序、注意事项 20 07—09，2010年上半年检验科质量分析与持续改进 21 检验科新开展项目表 标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-7病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立病理科的通知 2 病理科工作流程 3 病理科质量控制措施 4 病理诊断质量控制规范 3-3-7 5 病理切片操作规范 6 病理切片质量控制规范 7 细胞学操作规范 8 冰冻切片操作规范

江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量）病理科《标本核对制度》 10 《病理报告审核制度》 11 病理检查发送报告承诺 12 HE常规石蜡制片打分标准 13 病理科《病理检查报告登记本》 存科室 快速切片与常规切片诊断符合率一览表 15 病理科质量控制情况汇总 16 病理科切片优良率一览表

标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-8医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70%；MRI检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥70%。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权，环境保护与个人防护达到标准。资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 《放射诊疗管理规定》 2 《一次性医疗用品使用规范》 3 《放射检查报告审核制度》 4 影像科质量控制制度、措施 5 放射事故处理、应急处置规章制度 6 DSA室岗位职责 7 影像科质量管理小组名单 8 放射科开展服务项目 9 检查报告书写制度 10 放射科检查报告发送时间安排 3-3-8 11 影像科医技工作缺陷界定标准 12 影像科漏诊误诊讨论记录 07—09、2010年上半年放射科普放检查分类汇总、阳性 13 率汇总 14 07—09、2010年上半年放射科CT检查汇总、阳性率汇总

07—09、2010年上半年超声、心电图检查汇总、阳性率 15 汇总 16 2009、2010年胃镜检查阳性率统计表 17 07—09、2010年上半年超声科检查随访情况汇总 18 影像科医疗质量持续改进措施 19 临床科室对医技科室评分表

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标准

3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。资料：

评价标准 序号 目 录 备注 1 《医疗机构药事管理暂行规定》 2 药剂科规范化建设落实情况 3 临床药事制度 4 药物遴选、处方审核资料 存科室 5 医院2007—2009，2010年上半年门诊处方复核考核表 6 医院2007—2009，2010年上半年住院复核考核表 7 毒、麻、精、放药品管理资料 存科室 医院麻醉药品、精神药品目录07—09，2010年上半年麻醉/精神药品处方合格率汇总 09、2010年麻醉/一类精神药品进、销、存使用流向报表 3-3-9 11 07—09，2010年上半年中药处方称量误差率检查 12 07—09，2010年上半年药库库存误差率检查 13 07—09，2010年上半年调配药品出门差错率检查 14 07—09，2010年上半年药库管理情况检查 15 关于成立医院药事不良反应管理委员会的通知药品不良反应监测管理资料 存科室 17 药品不良反应/事件报告表 18 药品不良反应报告程序图 19 07—09，2010年上半年临床抗菌药物应用的监测与管理 20 医院07—09，2010年上半年药事管理持续改进措施 标准

4、医疗安全 4-1采取有效措施，加强医疗安全监督管理4-1-1制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，评审周期内医疗事故发生次数0。4-1-2职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），树立医疗服务安全意识。4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二、医疗质量）

资料： 评价标准 序号 目 录 备注 1 关于成立医疗事故防范领导小组的通知 4-1-1 2 重大医疗过失行为和医疗事故防范预案 3 医院关于开展“平安医院”创建活动实施方案 1 医疗纠纷处理预案 2 医院医疗投诉管理制度 医务科医疗投诉工作制度 4-1-2 4 医疗纠纷处理流程图 5 医务科医疗投诉渠道和处理程序 6 医院投诉登记本 存医务科 7 医疗投诉处理档案 存医务科 1 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 2 医疗纠纷事故评析制度 3 医疗纠纷评析资料 存医务科 4-1-3 4 医疗不良事件报告制度 5 医务人员不良行为登记制度 6 医疗安全隐患排查资料（医疗安全自查表）存医务科 7 医院医疗不良事件报告与处理登记本 存医务科 1 关于成立医患沟通办公室的通知 2 医患沟通制度 4-1-4 3 医患沟通规范 4 关于《医患沟通记录》的格式和书写内容的有关规定 5 重大医疗不良事件和医疗事故报告情况 1 关于开展医疗安全教育的实施方案 4-1-5 2 07—09、2010上半年医疗安全教育安排表、签到表 3 医疗安全教育讲义 1 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 4-1-6 2 医院重大医疗不良事件和医疗事故向上级报告情况汇总

第二篇：二院医疗质量缺陷管理办法(李伟初稿)专题

医疗质量缺陷管理办法

第一章 总

则

第一条 医疗质量缺陷是指医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律法规、医疗制度,诊疗操作规范而引发的诊疗过失行为。医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗操作规范，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对违反制度、规范的医务人员予以处罚其目的在于规范医务人员的医疗行为。

第二条 本办法适用于在本院从事临床、医技诊疗工作的执业医务人员、尚未取得执业资格但在上级医师指导下从事临床诊疗工作的医务人员。

第三条 本办法中针对的违规执业行为，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未对患者造成严重损害，及尚未引发医患纠纷或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。对患者造成严重损害的情况按医疗事故论处，提交医疗质量管理委员会认定责任及处罚措施。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者按照《医疗事故（纠纷）争议赔偿及解决办法的暂行规定》执行。

第四条 检查与奖惩由医务部负责组织与实施，采取抽查的形式每月对医疗科室的医疗质量进行检查。对查实的医 疗缺陷以发放书面《整改通知书》的形式通知科室，科室有不同意见的科主任可在接到通知后72小时内向医务部提出申诉。对违规责任人按本办法的相应条款予以经济处罚。经济处罚一般从当月绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。对违反医疗核心制度的违规行为将记录在医师个人技术档案。条款中未特别注明责任人的，责任人为当事医师。

第二章 基本要求

第五条 执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器等），执行诊疗操作时需做好院感防护、无菌操作的按无菌操作技术规范要求执行）。违者扣30元/例。

第六条 诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语。因服务态度差引发投诉的扣30元/例。禁止酒后诊视病人，如酒后诊视病人被查实或被投诉的扣200元/例。

第七条 服从医院管理，尊重同事，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前诋毁同事，发表不负责任的言论。违者扣50元/例

第八条 遇有突发事件、重大公共卫生事件和指令性任 务需无条件服从医院的调遣和安排，不得推诿、拒绝执行。违者扣100元/例。

第九条 在医疗工作中遵守医院工作制度。上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅通，不得串岗、脱岗、酒后上岗。所有医务人员休假应严格按医院相关制度执行。科室医务人员临时因事离院应向科主任请假，科室主任临时因事离院应向医务部请假并保持通讯畅通。违者扣100元/例。

第十条 科室每月开展医疗质量控制工作，并作好工作记录，内容：医务人员医疗缺陷个案记录及整改情况，科室医疗文书书写质量检查情况，对不达标的医疗指标要有分析记录。质控工作不符合医院要求的扣50-100元/例，未开展扣200元/例，责任人：科主任。

第三章 临床科室医疗缺陷认定与处罚

第十一条 医疗文书书写，严格按照卫生部下发的《病历书写规范》的要求书写及完成病历并及时打印，以《四川省住院病历质量评分标准》进行评分，丙级病历100元/份，乙级病历50元/份。模仿他人签名的500元/例。

辅助检查申请单正确完整填写，空项或错填5元/项。第十二条 医疗核心制度执行

（一）严格执行《首诊医师负责制度》，因违反制度导致患者治疗延迟的扣500元/例；无故拒绝收治患者扣1000元/例。

（二）严格执行《三级医师查房制度》，管床医师医师每日至少查房两次，病房组长每日对所管小组的患者至少查房一次，科主任每周至少进行一次大查房；上级医师应根据下级医师的申请及时查看病人。检查通过询问患者证实未按规定查房200元/例，导致患者诊疗延误500元/例，导致患者病情恶化1000元/例。

（三）严格执行《疑难病例论制度》，科主任按规定开展疑难危重病例讨论并做好记录每月至少两例，达不到要求扣50/次；对属于讨论范围应讨论而未进行讨论者50元/例，责任人：科主任。

（四）严格执行《死亡病例讨论制度》，凡死亡病例均需在一周内进行讨论。内容不符合要求50元/例，未在规定时限内讨论的扣100元/例，责任人：科主任。

（五）严格执行《危重患者抢救制度》，住院患者的抢救需要有副主任医师以上人员在场指挥，上级医师接报后白天10分钟内到现场，夜间30分钟内到现场；下级医师未通知上级医师的扣下级医师50元/例；上级医师延时到达视延时情况扣责任上级医师50—200元/例延时1小时以上到达的视为未到场；上级医师联系不到或不到场的扣责任上级医师500元/例。

（六）严格执行《会诊制度》，普通会诊被邀请科室在24小时内完成，急会诊被邀请科室在10分钟内到达请会诊 科室进行，超出时限扣50元/例。责任人：科主任。

（七）严格执行手术管理制度（手术核查、手术分级管理、术前讨论、手术审批制度等）。

以下情况扣100元/例：

1、手术医师未按照医院的授予的手术权限开展手术，擅自越级开展手术的；

2、未取得手术审批擅自开展手术的；

3、择期手术未签署手术知情同意书，而手术通知单已送达手术室的；

4、手术离体组织未按要求送病检的；

5、择期手术未在预定时间内完成术前准备，导致手术延迟的；

6、主刀医师未做到术前一日查看患者，并书写查房记录；

7、手术知情告知未做到由主管医师告知，三级手术及疑难特殊手术由主刀医师告知；

以下情况扣200/例：

1、执行《手术核查制度》时主刀医师或负责本台手术的麻醉师、手术室护士未亲自到场核对的；

2、择期手术知情告知签字未履行，而患者已进入手术室的；

3、重大手术未按规定进行审批的；

4、急诊手术无特殊原因未及时施行，延误患者救治的；

5、未按照《术前讨论制度》要求进行术前讨论的，责任人：科主任；

6、术中改变手术方式未向患者代理人告知并取得签字同意而施行手术的。

模仿他人签署手术通知单的1000元/例。

（八）严格执行《医疗查对制度》，在进行诊疗前要仔细核查患者信息，因违反制度导致诊疗缺陷的视情节严重程 度处20—100元/例

（九）严格执行《医患沟通制度》，完整详细填写医患沟通记录单，对新入院患者要在入院当日完成首次沟通，未完成50元/例；对住院患者在病情发生重要变化，关键诊疗措施发生改变时均应进行沟通而未沟通的扣100元/次。

（十）转院转科制度。转院，医院因技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科主任批准后可实施转院，但不得以转院的名义推诿患者。如出现推诿情况扣200元/例，责任人：科主任。

危重患者转院需有相关科室具有执业医师资格的医务人员护送，并准备好相应抢救物品。如未做到100元/例，责任人：科主任。

转科，因患者病情变化需要转入相关专科治疗的，相关专科不得无故推诿，发生无故拒转情况扣100元/例，责任人：科主任。

对转科的危重患者应进行病情评估，无法转送的应请相关科室就地抢救；有条件转送的应有本院具有执业资质的医务人员护送，并准备好相关抢救物品。如因上述工作不到位，导致患者病情恶化的扣100元/例，责任人：科主任。

（十一）严格执行《患者知情告知制度》，入院后及时对患者进行相关告知并完整填写相关告知书。未告知50元/例，填写不完整5元/项。

（十二）严格执行《危急值登记报告制度》，各医技科室制定有危急值报告项目，建有报告登记本，并完整填写。无危急值报告项目扣100元/例，责任人：科主任；抽查科室工作人员，不知晓报告项目扣20元/例；漏报危急值50元/例；

各临床科室建有《危急值报告登记本》，并完整记录，接报护士应及时报告医师，医师接报后应及时查看患者并进行处理，并在登记本上签名及记录处理时间。无登记本100元/例，登记项目不全5元/项，结合病程记录发现出现危急值但未对患者进行处理的扣100元/例。

第十三条 急诊急救管理，急诊出诊要求在接报警后3分钟内出诊，超时扣责任人50元/例；有完整的出诊登记及出诊记录，在责任人班内完成，未完成20元/例，缺项5元/例；科室制定有危重症抢救流程和处臵预案，医务人员能熟练掌握，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例；急诊医务人员能熟练使用急救设备，以抽查的形式进行检查，不能掌握者50元/例。

第十四条 医学证明管理,执业医务人员必须经亲自诊查、调查病人后，方可出具与自身执业类别相一致，符合客观事实和医学诊疗规范的各类医学证明书，不得出具与自己执业范围无关或者与自身执业类别不相符的医学证明文件，更禁止出具各类虚假证明、人情证明、关系证明。同时应在 登记本上进行登记，门诊开具的应在门诊病历上对患者病情进行记录；无登记无记录者20元/例，违反上述其余规定者50元/例。

第十五条 合理用药管理，临床药学室每月对各科室用药情况进行评定。对以下情况评定为用药缺陷：无指征用药、给药时间不合理、输液顺序不合理、溶媒选用不当、配臵质量浓度不当、超剂量用药、使用同一抗生素时间过长、更换抗生素过频、给药途径不当、给药方案不合理、配伍禁忌或配伍不当等药学室根据规范指南判定为不合理用药的情况。对评定为不合理用药的处20元/例，造成不良后果的50元/例。

第十六条 合理用血管理，输血科对各科用血进行评价，对违规的不合理用血视情节处50—100元/次。

第十七条 诊疗质量管理，临床科室根据临床诊疗指南、规范开展诊疗活动。出现以下情况扣50元/例：

1、主要诊断错误或遗漏，导致诊治延误；

2、疑难危重不及时向上级医师请示延误诊治；

3、重要检查未及时安排施行延误诊治；

4、对患者病情观察不细致，延误诊治甚至导致病情恶化；

5、违反诊疗规范或违背医疗原则实施诊治延误患者诊治。

第四章 医技科室违规认定与处罚 第十八条 放射影像科医疗质量管理。

（一）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。

（二）报告的出具由本院具有诊断资质的医师出具，违者50元/例；

（三）执行报告审核双签名制度，未执行50元/例；

（四）错照病人部位，错排或漏排X光号，需重新检查者50元/例；

（五）诊断报告写错重要信息已发出者100元/例；

（六）遗漏重要影像信息，延误诊治者100元/例；

（七）定期召开疑难病例影像分析与读片会，每月至少一次，未开展100元/次，责任人：科主任。

（八）诊断报告的出具及时准确规范，1、急诊影像检查报告出具≤30分钟；

2、常规影像检查（X线平片、超声检查）结果报告时间≤2小时；

3、大型影像设备（CT、MRI)、各种造影检查、核医学检查结果报告时间≤48小时；报告未按要求时限出具30元/例。

（九）不得无故拒绝临床开具的检查申请单，违者30元/例。

第十九条 检验科医疗质量管理。

（一）建立有临床检验分析前质量保证措施的标准操作规程，无100元/月，责任人：科主任。

（二）检验报告单信息填写准确，报告单发放错误10元/例；

（三）危急值管理按本办法第十二条第十二项的规定执行。

（四）检验结果报告时限，1、急诊临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时；

2、普诊临检常规项目≤30分钟，生化、免疫项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日。超过时限出具报的10元例。

（五)检验结果错误，影响诊疗的扣20元/例

（六）科室建立有标本接收、拒收标准流程，并有记录。无流程50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。

（七）建立有检验报告发放登记本，交接应签名；无登记本50元/月,责任人：科主任；未记录扣责任人10元/次；记录缺项扣责任人5元/项。

（八）常规开展室内质控，覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型保证每批次试剂至少有一次室内质控，并有室内质控结果报告，科室负责人签字确认。未做到扣50元/次，责任人：科主任。

（九）定期参加省级室间质量评价，并有记录。未做到扣50元/次，责任人：科主任。

（十）有完整的试剂登记，有效期及使用记录。无扣50 元/次，使用过期、不合格试剂扣100元/例，责任人：科主任。

（十一）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例

第二十条 心电图室医疗质量管理。

（一）急诊心电图，能在十分内到达申请科室，违反扣20元/例；

（二）导联连接错误，并发出错误报告，扣30元/例

（三）诊断报告发放≤30分钟，未达到10元/例；

（四）对异常心电图形要有测量数据及描述，无扣30元/例

（五）诊断与图像不一致，并以发放报告者，30元/例；

（六）不得无故拒绝临床开具的检验申请单，如发生扣20元/例。

第二十一条 病理科医疗质量管理。

（一）病理诊断报告信息填写准确，描述规范。报告发放错误扣100元/例，基本信息漏项5元/项；

（二）有标本交接登记记录本，交接双方签字，无登记本100元/次，无记录20元/例，登记漏项5元/项；

（三）诊断与组织图像不一致，并以发放报告者，30元/例；

(四）病理报告发放时限：

1、冰冻切片病理诊断报告30 分钟内发出；

2、普通病理诊断报告三个工作日内发出；

3、细胞病理诊断报告2个工作日内发出；超过规定时限10元/例

（五）参加业内组织的实验室质控活动及省级室间质量评价活动，未按规定参加50元/次,责任人：科主任。

（六）有完整的试剂登记，内容包括有效期及使用登记，无登记本100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。

（七）有冰箱运行登记记录，无100元/次，责任人：科主任；项目填写不全5元/项。

第二十二条 康复、理疗科医疗质量管理。

（一）对每位患者均应有康复、理疗治疗及评定的书面记录，应记录康复、理疗治疗计划，每次治疗情况、阶段性的康复治疗效果评价，未记录扣20元/次；

（三）针灸完成忘记取针，导致患者带针离科者扣30元/例

（四）治疗中观察不严密导致患者烧伤、电解伤者扣50元/例。

（五）其他由于违反诊疗规范对患者造成损伤的视情节轻重扣10—100元/例。

第二十三条 输血科医疗质量管理

（一）血液存放环境符合规定，不同血型的全血、成分 血分层存放或在不同冰箱存放，标识明显，不符合要求扣50元/项，责任人：科主任；

（二）储血冰箱温度符合《临床输血技术规范要求》，冰箱要有不间断的温度监测记录，未记录10元/次；

（三)血库禁止存放血袋标签不合格的血液，如有50元/袋，责任人：科主任；

（四）血液管理记录完整（血液入库记录、储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录）不齐全扣100元/次,项目填写不完整5元/项

（五）血袋按规定保存、销毁，并做好记录，违反规定50元/次，项目填写不完整5元/项 第二十四条 麻醉科医疗质量管理

（一）严格执行患者麻醉前病情评估制度，择期手术患者必需于术前一日到病房查看患者，并签署《麻醉知情同意书》，严禁患者已进如手术室，才签署《麻醉知情同意书》，违者50元/例，责任人：科主任。

（二）严格执行麻醉分级管理制度不得超越权限开展手术麻醉，违者50元/例；

（四）执行手术核查制度时，麻醉实施医师必需亲自在场，不得由他人代替核对，违者50元/例；

（五）麻醉医师在麻醉监护中影严密监护患者生命体征，不等脱岗，违者50元/例；

（六）麻醉完毕麻醉医师应准确完整填写麻醉记录单，缺项5元/例；

（七）麻醉完毕买醉医师应亲自护送患者到病房，并向主管医师、护士交待注意事项，未护送患者者50元/例；及时做好麻醉后访视记录单，缺项5元/项。

第五章 其它缺陷处罚

第二十五条 对查实的医疗缺陷，医务部将以书面的形式通知科室，接到通知的科室，自接到通知之日起三日内完成整改，同时向医务部提交整改报告，未在规定时限内完成的扣50元/单，责任人：科主任。

第二十六条 发生医疗纠纷时先在科室内处理，如科室未处理好，投诉到医务部的扣100元/例，责任人：科主任。

本办法未提到的其他违反医疗制度、影响医疗质量、医疗安全的行为，经医疗质控管理人员确认为医疗质量缺陷的，报上级领导确定后视情节严重程度予以处罚。

第三篇：肥城二院医疗质量万里行工作汇报

肥城市第二人民医院 医疗质量万里行工作汇报

2011,根据卫生部、省卫生厅、市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，保证了我院医疗质量万里行活动的深入进行，现将具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、院领导班子认真组织学习《关于开展2011年“医疗质量万里行”活动暨医政重点工作督导检查的通知》（泰卫医函[2011]28号）、《关于在全市卫生系统开展“三好一满意”活动的实施意见》（肥卫发[2011]52号和2011年全市卫生系统“三好一满意”活动工作方案等的文件精神，统一思想，提高认识，同时，深刻分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在，重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，制定了《肥城市第二人民医院医疗质量万里行活动实施方案》，对领导小组成员进行明确分工，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、广泛发动，人人参与，落实三好一满意

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、科室负责人会，科室职工会，认真学习肥城市“三好一满意”活动方案，认真对照2011年医疗质量万里行的的七个专项活动，使全院职工了解、掌握活动内容和要求，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查并召开质量分析会，由院领导小组对各科落实情况，进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、宣传专栏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

3、为扎实推进“三好一满意”活动，确保取得实效，我院九措并举，将该活动与医疗工作有机结合起来，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。

一是设臵“三好一满意”办公室和投诉科，由分管院长把关，接受诊疗活动中不满意的患者来访、投诉，并要求及时纠正，处理率达100%。

二是结合农村的实际情况，着力推行“十条便民措施”，让患者在整个医疗过程中更加便捷、温馨、舒适。

三是推行科室责任例会制。由院领导亲自抓管，各个科室每周一总结上周工作，布臵本周工作，对每周存在隐患问题进行梳理解决。

四是推行抓学习、促规范、强机制、活运用、树典型的提高医疗质量、确保医疗安全五步曲。

五是改善医疗环境。为了满足患者住院需求，通过改造病房、加大硬件投入和外环境建设，让患者的诊疗环境更加舒适。

六是抓医德医风，把医德医风与绩效分配、晋升晋级紧密结合，推行投诉一票否决制。

七是推行公开承诺、社会监督制，邀请社会监督员出谋献策、监督，共同提高卫生事业的发展。

八是推行构建和谐医患关系上门随访制，要求经管医生出院随访，建立良好的医患关系。

九是推行逐步基本公共卫生服务体系，落实国家惠民政策，结合实际，组建一支8人的医疗保健队伍，定期携带医疗器械逐户上门进行健康体检、健康教育，建立健康档案，做到群众健康有咨询，身体有体检，疾病早发现，治疗早显效，生活质量有提高，努力达到群众满意的目标。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位臵，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过聘请医疗法律顾问、专家讲座、学习小组集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对市、县两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011上半年，选派各科室医务人员10余人次到泰安、肥城参加业务骨干培训及管理人员培训，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强新技术的应用的推广。我院B超室、皮肤科分别根据科室特点，新上了牛皮癣紫外线治疗、卵巢囊肿穿刺术，取得了良好的疗效。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，加大管理力度，深入执行医院分管领导每周一的大查房活动，坚持每月召开一次的“医疗护理质量分析会”，分析医疗质量的运行态势，查找存在问题和安全隐患，制订医疗安全措施；围绕肥城市印发的活动方案、泰安市印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

1、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配臵要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。主动接受市消防大队的指导，在医院内部进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

2、严格落实了医疗护理核心制度。院卫生监督科、质控科结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，及时把最新的《病历书写基本规范》印发至各科室组织学习并按要求执行，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管

理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力相应的手术权限，实施动态管理。

3、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况;方案进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购臵、安全保管和使用制度。

4、开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，院质控科进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

5、强化了医院感染管理。2011年医院严格执行《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）规定，加强组织管理、加大人员培训、严格对新上岗人员进行感染管理知识培训考核，监督全体医务人员认真执行医疗器械、器具的消毒隔离技术规范，使消毒合格率达100％；切实做好医院消毒灭菌的效果监测，开展效果监测，2011年对口腔

诊疗室、人流室、治疗室、换药室、注射室等全院使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测10次份，合格率达100％。每月对住院内科、外科、妇产科进行医院感染现患病例调查，未发生医院感染病例。贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》。加强传染病管理，认真开展疫情监测、报告管理、严格执行“逢泻必检”的原则。严格传染病报告制度、结核病控制，AFP病的常规监测，新生儿乙肝疫苗接种，死因监测等。

6、加强急救工作，开展了临床急救技能大比武。进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，使医护人员能够熟练、使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。医院由质控科和护理部组织，分别开展了急救技能演练，内容包括为单人徒手心肺复苏术，有机磷农药中毒等。今年共进行考核临床科室医护人员的急救操作技术2次。通过技能比赛，提高了医护人员的应急反应和处臵能力，增强了我院科室间协调能力，适应了复杂情况下应急抢救工作需要。

2011年是“医疗质量万里行”活动的重要一年，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

2011.8.7

第四篇：医疗质量材料

强化细节管理 促进医疗质量

去年以来，我们以深入开展医院管理年活动为契机，整章建制，进一步强化细节管理，有力地促进了医疗质量提高，确保了医疗安全，实现了年初制定的各项目标。

一、建立健全各项规章制度

强化细节管理，必须有健全的、可操作性的规章制度。为此，我们由主管院长负责，组织医务科护理部人事科党办等部门，围绕《河南省医院管理年活动考评细则》，针对医疗质量、医疗安全、医疗服务、医院管理等方面，进一步建立健全和完善了《首诊负责制度》《三级查房制度》《重点病人报告制度》《疑难病例讨论制度》《死亡病例讨论制度》《院内控感管理制度》《出院病人电话回访制度》《医疗事故预防及处理预案》等22个临床管理的常用规章制度。制度的建立和健全，为强化细节管理，促进医疗质量，确保医疗安全，提供了基础保证。

二、建立健全三级管理及考核组织

强化细节管理除了有健全的规章制度外，还必须有健全的管理、考核和落实机制。为此，我们在完善各项规章制度的同时，也进一步建立健全了管理考核的院、部、室三级管理、考核和落实体系。我们先后成立了“医疗质量管理委员会”、“医疗安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“药事管理委员会”、“医院感染管理委员会”、“输血管理委员会”、“医 疗事故预防及处理委员会”等１２个管理组织。此外, 还成立了医疗质量组、医德医风组、院内感染组、院规院纪组和后勤保障组等5个督导组，从周一到周五不断巡视检查。以医疗质量的管理考核为例，医院形成了三级的以院领导为主的医疗质量管理委员会、以职能科主任为主的医疗质量检查小组、以临床科主任、护士长和专家为主的科室医疗质量控制小组。三级医疗质量管理考核体系的完善和建立，为全面落实各项规章制度提供了坚强的组织保证。

三、在落实的细节上做文章

１、细节决定成败。在不断完善制度，健全管理、考核组织的同时，还要在落实的细节上多下功夫。所以，在日常的管理、落实的过程中，我们对每一项工作都进行了细化。比如在抓医疗质量过程中，我们抓三个环节，分别是基础质量环节、中间质量环节和终末质量环节。

管理考核和落实三个环节的是院医疗质量管理委员会。委员会由主管院长任主任，成员由医务科、护理部、质控办及临床、医技、药剂科室主任组成。其职责一是负责制定全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。二是负责制定《医疗事故防范与处理预案》，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。三是制定质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。四是负责贯彻执行有关医疗卫生法律、法规等规章制 度及技术操作规程，对全院的医疗质量进行全面管理，定期检查和逐项考核。

２、实行公示制度。督促检查的目的是发扬成绩，改正不足。为此，我们不怕家丑外扬，每月都在《新三院简报》和医院《医疗信息》上公布各个督导组检查考核的情况。内容包括：医疗质量检查情况，病历质量检查情况，科室和医生使用抗生素类药品金额情况，各类违章违纪人员名单和处罚情况等。公示制度的落实，极大地促进了医疗质量的提高和医院各项工作的开展。

3、创新医疗服务模式。如何使医疗服务质量更加科学化和规范化是我们不断努力的方向。去年，我们根据上级有关精神，结合医院的实际，围绕“优化临床路径管理”，制定了180种常见病、多发病的诊疗临床路径，并对诊疗过程实行持续监测和定期评价，实现了“高品质、低费用”的医疗服务新模式，受到了广大患者和上级领导的高度评价。

4、强化培训，人人过关。我们除了坚持对新进人员全部进行岗前业务技能和规章制度培训外，去年还对全院医务人员分期、分批、分级别进行了“三基”、“三严”培训及考核，促进了业务技能的提高。

5、加强薄弱环节的管理。院内的控感工作是我们工作的薄弱点，为此，去年，结合医院管理年活动的开展，我们制定了医院感染管理考核的新办法，每月对全院临床、医技 科室的控感措施及落实情况进行全面考核。同时，规范抗菌药物的合理使用，每季度对全院各科抗菌药物使用情况进行检查、评价使用的合理性。还不断加大一次性医疗用品的购进、使用及用后处理的管理力度。通过以上措施的落实，有效地减少了院内感染率。此外，医院感控科定时收集上报各临床科室感染情况报告，没有因为迟报、错报、漏报感染信息而影响医院及社会稳定事件的发生。

6、严格医疗质量。去年，我们组织开展了“查找医疗缺陷，提高服务质量”活动。我们采取职能科与临床科室现场共同讨论、分析查找自身医疗缺陷的方法，对全院15个临床科室，10个医技科室进行了缺陷查找，并针对查找出的问题，制定了整改措施，限期进行了整改。通过不断查找缺陷，整改缺陷，完善制度和优化流程，提升了医院的服务品牌。

7.加强护理安全。为确保护理安全，医院制定了详细的护理安全制度。制订了“执行医嘱制度”、“分级护理制度”、“安全用药管理制度”、“护理安全管理制度”等。有关人员每天都深入科室检查护理安全工作，从多方面确保医疗安全。(1)根据质控计划，控制护理质量，做到定期检查和随机抽查相结合，特别加强检查督促危重病人的护理、重点护理等方面工作。(2)加强对环节质量的监控，每周组织护士长夜查房两次，及时处理和解决护理工作上的疑难问题。(3)督促一级质控考评，做到三级质控联手齐抓共管。

8、创新服务内涵，倡导人文关怀。为使服务更加贴近患者，我们经常性地开展“假如我是一个病人活动”，时时处处想病人所想，做病人所需。（1）简化就医流程，细化管理环节，实现医疗工作各科室之间的无缝隙衔接。门诊值班主任坚持每天巡视，随时协调解决病人就医遇到的问题。在门诊大厅开设简易门诊和无假如门诊，方便患者就医。同时，更新了就医导向标识和示意图，人性化的设计，为患者营造了良好的就医环境。（2）在门诊大厅和各病区配置了轮椅、纯净水等便民物品。增设了公示牌和宣传栏，使患者了解到了更多的医疗信息，（3）在专家门诊和医技科室设立了电话预约制度，对老年和外地患者做到随到随看随检查，各种报告单免费邮寄，从而使医疗服务延伸到了院外，人文服务的内涵得到了最有效的扩展。

9、层层签订管理目标责任书。我们按照“责、权、利”相统一的原则，院长和各科主任签订了《管理目标责任书》，一季度一考核，年中兑现，奖优罚劣。使职能科主任有了压力和动力，促进了各项工作的圆满完成。

以上是我院去年有关质量管理方面的一些做法，虽然取得了一些成绩，但我们明白，我们的工作还有许多不足之处，实现医院各项工作的新跨越，对我们的工作还有更高的要求。所以，在今后的工作中，我们将勤勤恳恳，加倍努力，使医院的各项工作做的更好、更扎实，为全市的医疗卫生事业作出我们新的贡献。

谢谢大家！

2009-2-4 6

第五篇：医疗质量范本

临床诊断、实施手术方式。检查病历记录情况。对相关岗位人员进行培训及培训记录。7月份：临床路径和单病种管理执行情况。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。