关于开展妇科内镜等6项医疗技术准入评估汇报 [五篇范文]

第一篇：关于开展妇科内镜等6项医疗技术准入评估汇报

百色市人民医院

开展妇科内镜等6项医疗技术项目准入工作汇报

各位领导、各位专家：

大家上午好！非常感谢各位专家莅临我院检查指导工作，现将我院开展妇科内镜、人工关节置换（髋关节、膝关节）、神经血管介入、外周血管介入及综合介入等技术项目开展情况汇报如下：

一、医院基本情况

医院建院于1928年，目前占地面积97亩，建筑面积10万多平方米。是桂西一所规模较大、设备齐全、技术雄厚、服务优质，集医疗、教学、科研、预防保健、康复于一体的国家三级甲等综合医院。医院2004年通过了ISO9001国际标准质量管理体系认证,是百色市临床医学人才小高地建设单位。2009年荣获“全国医药卫生系统先进集体”荣誉称号。

全院职工有1960人，其中在职职工1642人，其中卫技人员1200人；有正高职称23人，副高职称128人。开放病床984张。2013年门诊量达到51万多人次，出院人数4.3万人次；开展各种手术1.8万例；病床使用率114.7%；出院者平均住院日9.6天。医院设有69个职能、临床和医技科室，拥有磁共振、128层螺旋CT、大型C臂、数字成像系统（DR）、数字胃肠X线机、胸腔镜、腹腔镜、脑室镜、胆道镜、ECT、直线加速器、前列腺电气化镜、气压弹道碎石机、彩色B超、高压氧舱、全自动生化分析仪、血透机等先进设备400多台。能够开展手术有体外及非体外下冠状动脉搭桥、主动脉置换；心内及颅内介入治疗；脑干手术；特大嗜咯细胞瘤、无痛技术等。有60多项科研成果分别荣获国家部级、自治区、市科技进步奖。

二、相关医疗诊疗技术开展情况

（一）妇科内镜技术开展情况

自2000年我院妇科吴笑颜副主任医师到上海市第一妇婴医院学习腹腔镜、宫腔镜技术回来后即开始开展妇科腹腔镜、宫腔镜手术，以后又分别派出多名医师到广西区人民医院、广州南方医院、佛山市第一人民医院等进修学习腹腔镜、宫腔镜技术，技术力量不断加强，通过到院外进修学习及科内培训，我科主治以上医师均能熟练掌握腹腔镜、宫腔镜的基本手术操作。设备方面，我院拥有腹腔镜设备4台，宫腔镜设备3台，具备合格的手术室、腔镜清洗及无菌消毒设备及急救的设备及能力。

目前能开展腹腔镜手术的医师有7人（吴笑颜主任医师、李丽玲副主任医师、黄雅杰副主任医师、覃晓主治医生、苏童烨主治医师、朱晓明主治医师、庞海燕主治医师等）。开展的腹腔镜手术有：1.异位妊娠、2.卵巢良性肿瘤、3.输卵管囊肿、4.不孕症、5.子宫肌瘤剔除术、6.全子宫切除术、7.子宫内膜异位症、8.输卵管成形术9输卵管伞端造口术10.盆腔粘连松解术11.卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术、12.盆腔脓肿切开引流术、13.腹腔镜辅助的阴式子宫切除术、14.子宫次全切除术、15.诊断不明的腹部包块等。2000年至今，该科每年开展的腹腔镜手术约有600例左右，至今共开展腹腔镜手术约3000例，其中四级腹腔镜手术约300例，三级腹腔镜约800例。

能开展宫腔镜手术的医师有5人（吴笑颜主任医师、李丽玲副主任医师、覃晓主治医生、苏童烨主治医师、朱晓明主治医师等）。开展的宫腔镜手术有：1.宫腔镜检查术、2.子宫内膜息肉切除术、3.输卵管间质部插管术通液术、4.子宫粘膜下肌瘤切除术、5.宫腔粘连切除修复术、6.宫内节育器断裂、嵌顿、迷失等复杂宫内异物取出术等。2000年至今，该科开展的宫腔镜手术约有390例左右。

总之，自开展妇科内镜手术以来，手术效果满意，无严重并发症及

医疗事故的发生，获得良好的社会效益及经济效益。

（二）人工关节置换技术情况

我院骨科分创伤骨科及脊柱骨病外科两大组，设有床位90张，目前骨科有主任医师2人，副主任医师7人，在读博士1人，硕士研究生10人，是医院重点建设学科，其中陆晓生副院长曾到欧洲留学，每年派出主治医师以上（含主治）人员到北京、上海、广州等地进修学习。通过院外进修及科内培训，该科副主任医师以上均能熟练掌握人工关节置换的基本手术操作。设备方面，有小C臂一台，具备合格无菌消毒设备及急救的设备及应急能力，手术室基本符合要求。

目前能开展髋关节置换手术的医师有6人（凌尚准主任医师、韦文主任医师、陆晓生副主任医师、陆文忠副主任医师、许鹏雍副主任医师、麦荫文副主任医师、黄承夸副主任医师等）；能开展膝关节置换手术的医师有4人（凌尚准主任医师、韦文主任医师、陆文忠副主任医师、许鹏雍副主任医师等）。

该科自1990年起在百色率先开展了全髋关节置换技术，1998年开展了全膝关节置换术，在髋、膝人工置换以及翻修技术等方面积累了丰富的临床经验，20多年来已成功完成人工髋、膝关节置换术近2000例，全髋关节置换年龄最大达到86岁，取得良好效果，目前每年完成置换手术100多例。无严重并发症及医疗事故的发生，获得良好的社会效益及经济效益。

（三）关于介入诊疗技术开展情况

我院拥有大型C臂一台，有独立的导管介入手术室、相应规章制度、专职人员配置、无菌消毒设备、急救设备及各项应急处理能力。专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务，完

全具备开展神经介入、外周血管介入和综合介入诊疗技术的条件。

1．神经血管介入诊疗技术情况

我院于2001年起在桂西地区率先开展了神经血管介入诊疗技术，目前我院神经内、外科共有主任医师2人、副主任医师7名，主治医师5人、住院医师8人，其中，我院授权开展神经介入诊疗的医师有6人（梁柯主任医师、陆明雄副主任医师、韦以存副主任医师、李登星副主任医师、李绍发副主任医师、黄志志副主任、李正克主治医师等），均通过院外有资质医疗单位进修及院内培训，能熟练掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证及各项介入手术操作；能熟练开展脑血管造影术、颈动脉支架植入术、椎动脉及基底动脉支架植入术、大脑中动脉支架植入术、锁骨下动脉支架植入术等，能够开展急诊动脉溶栓术等。能熟练开展颅内动脉瘤栓塞术及AVM、CCF、硬脑膜动静脉瘘栓塞术等。近几年我院每年开展神经介入约500例，无严重并发症及医疗事故的发生，社会效益及经济效益明显。

2．外周血管介入诊疗技术情况

我院于2001年起率先在桂西地区开展了外周血管介入诊疗技术，主要由神经内科和放射科介入室等开展，目前，我院授权开展外周血管介入治疗的医师有5人（梁柯主任医师、黄志志副主任医师、李登星副主任医师、李绍发副主任医师、岑炳奎副主任医师等），从事外周血管介入的医师，均通过院外有资质医疗单位进修及院内培训。能开展肾动脉造影术、肾动脉支架植入术、下肢动静脉造影术、下肢动脉支架植入术、下腔静脉滤器植入术、颈动脉支架植入术、椎动脉支架植入术、锁骨下动脉支架植入术、肝动脉插管介入化疗及其他外周血管造影、溶栓术等。近几年来每年开展约200多例。无严重并发症及医疗事故的发生，社会效益及经济效益明显。

3．综合介入诊疗技术开展情况

我院于2001年起在桂西地区率先开展了综合介入诊疗技术，主要由放射科介入室、肿瘤科、消化内科、呼吸内科和骨科等科室开展，目前能开展综合介入诊疗技术的医师：放射科3人（岑炳奎副主任医师、李有才、甘庆侠医师），肿瘤科2人（黄广优副主任医师、、李书有主治医师等），消化内科5人（廖嘉忠副主任医师、黄培宁主任医师、韦凯扬主治医师、呈吉云主治医师、蓝常明主治医师），呼吸内科5人（罗英琳主任医师，李朝锋副主任医师，杨艺主治医师、李慧主治医师，李丽主治医师）等。从事综合介入诊疗的医师，均通过有资质医疗单位培训考核，通过医院授权，能熟练掌握本专业介入诊疗技术的适应证和禁忌证及各项介入手术操作。开展项目有：原发性肝癌TACE，肝癌、肺癌、盆腔肿瘤、头颈肿瘤手术、放疗后残留的综合介入治疗，股骨头缺血坏死介入治疗，脾动脉栓塞术，ERCP，椎体成形术，椎间盘臭氧注射术，经皮穿刺活检及引流术等及其他综合介入治疗术。近几年来每年开展约400多例。无严重并发症及医疗事故发生，社会效益及经济效益明显。

以上是我院开展妇科内镜等6项诊疗技术开展的情况汇报，有讲不到的地方，请各位专家批评指正，同时也希望在这次检查过程中，各位专家能对我院提出宝贵的意见和建议。

谢谢大家!百色市人民医院 2014年3月18日

第二篇：关于妇科内镜诊疗技术的相关问题

关于妇科内镜诊疗技术的相关问题

本文所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：

能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。

（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：

1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张（目前我院为56张），5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。（我院病例数达不到）

2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室（目前我院没有重症监护室）。

3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。（目前我院没肿瘤化学治疗科）

二、人员基本要求

（一）妇科内镜诊疗医师。

1.有5年以上妇科诊疗工作经验，主治医师以上资格。

2．经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

3.拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求：

（1）具有副主任医师以上资格。

（2）经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。（目前我院没有符合要求的相关人员，王晓雷主任曾在北京复兴医院进修过，据说2014年将要拿到中国医师协会发的内镜诊疗证）

（二）其他相关卫生专业技术人员。

应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

除须按卫生部规定建立健全相关的制度、规范和指南外

医疗机构和医师按照规定接受县级以上卫生行政部门对妇科内镜诊疗情况进行的技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。

四、培训要求

拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。

四级妇科内镜手术医师培训要求。

1.拟从事四级妇科腹腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于50例妇科腹腔镜手术，参与四级妇科腹腔镜手术不少于15例，并经考核合格。

2.拟从事四级妇科宫腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于30例妇科宫腔镜手术，参与四级妇科宫腔镜手术不少于10例，并经考核合格。

3．在指导医师的指导下，学员应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、妇科内镜诊疗操作、妇科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

4.在境外接受妇科内镜诊疗技术培训6个月以上，完成规定病例数的医师，有境外培训机构的培训证明，并经卫生部指定培训基地考试，考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

五、特殊情况

本规范实施前具备下列条件的医师，可以不需经过培训和妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展四级妇科内镜手术工作。

（一）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

（二）拟从事四级妇科腹腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：

1．在三级医院从事妇科腹腔镜手术工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

2．近5年累计完成妇科腹腔镜手术病例1000例以上，其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术不少于100例。（我院病例数达不到要求）

（三）拟从事四级妇科宫腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：

1．在三级医院从事妇科宫腔镜诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

2．近5年累计完成妇科宫腔镜诊疗病例500例以上，其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术不少于50例。（我院病例数达不到要求）

（四）手术适应证、手术成功率、术后并发症发生率和手术死亡率等手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近5年内未发生过二级以上与开展妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

妇科内镜手术（四级）属于第二类医疗技术，按要求达到以上要求和标准后，须持相关申请材料到山东省卫生厅进行技术能力审核，经准入公示后，再到山东省卫生厅进行医疗机构许可增项登记，方可正式具备开展本技术的资质。我院于今年上半年到省卫生厅申请过技术准许，未获通过，按山东省医疗技术管理办法，审批未通过，1年内不得再申请。2

第三篇：泌尿外科内镜诊疗技术评审准入自评报告

兴城市人民医院

泌尿外科内镜诊疗技术评审准入自评报告

根据葫芦岛市卫计委转发《国家卫生计生委办公厅关于〈内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉的通知》文件要求，现对我院泌尿外科内镜诊疗技术提出准入评审，按照泌尿外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）特作自评，如下：

一、医院周围医疗环境

我院是国家非营利性三级综合医院，医疗服务辐射全市各乡镇与邻近部份乡镇50万人口，服务区域范围内无泌尿外科内镜诊疗技术资质的医疗机构，根本无法满足当地病人的服务需求。

二、医院硬件设施

我院开放床位600多张，2015年院门诊量约30万人次，住院2.5万人次，手术6000多例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端显微镜2台，腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规范要求。

三、科室情况

泌尿外科开放床位42张，2015年收治泌尿外科患者1300例，完成泌尿外科手术800多台。我院开展三级泌尿外科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，具有卫生计生行政部门核准登记的泌尿外科专业诊疗科目，有与开展三级泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。手术室条件要求包括术前准备室、手术室、术后观察室等；有满足三级泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材；配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业医师，有满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院具有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合相关要求。满足了泌尿外科内镜诊疗技术临床工作要求。

四、人员资质

泌尿外科现有副主任2人，主治医师2人，住院医师2人，医师均为大学本科以上学历，主管护师3人，护师3人，护士12人。有经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备了泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师2名。我院并得到中国医科大学附属盛京医院和辽宁医学院附属医院、北京大学医学院附属医院泌尿外科高资质专家进行长期技术帮扶和指导。

五、近年开展此项技术临床应用情况从2014年05月份独立分科起我们开展三级泌尿外科内镜技术，在外院泌尿外科高资质专家的帮扶和指导下，迅速发展，2015年泌尿外科住院人次1100多人次，手术600多台，经尿道前列腺电切术100多台，经皮肾镜取石术50台，输尿管镜下碎石术100多台；腹腔镜诊疗技术50例。2013年泌尿外科住院人次1300多人次，手术800多台，经尿道前列腺电切术120台，经皮肾镜取石术60多台；输尿管镜下碎石术120多台；腹腔镜诊疗技术60例。全部病例住院期间无死亡病例，无医疗事故或医疗纠纷。

六、技术相关管理要求：

（一）严格遵守泌尿外科疾病诊疗规范、泌尿外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）三级泌尿外科内镜诊疗技术开展由具有泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由泌尿外科内镜诊疗技术管理规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）、在内镜诊疗过程中，患者病情可瞬息万变，诊治效果成功与失败就在咫尺之间，要求护士不但要熟悉业务，还要有良好的应变能力。能高质量胜任手术配合；具备高度的责任心和严谨的工作态度，娴熟的技术，反应灵敏，动作迅速。严谨的工作作风是切实执行无菌操作的保证。护理人员知识能力培训，通过积极开展业务学习、知识测验、一对一临床实践帮带，培养专业导管护士，提高护理水平。建立并完善术后护理流程，提高护理效率，提供优质服务。

（四）、泌尿外科医师在诊疗活动中时，应认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握手术适应证。

（五）、实施泌尿外科内镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。并由科主任主持、全科进行术前讨论，针对手术适应症、禁忌症、术中可能出现的情况进行分析，有明确的适应症，无禁忌症者，由科主任同意后方可开展。术前应制定严密的手术方案，对术中可能出现的情况要有充分的估计并针对性的预防措施。

（六）、术者应当由本院有经验的高年资主治医师或副主任医师以上人员担任，第一助手由高年资医师以上人员担任。术前术者及第一助手必须与患者及其委托人进行充分的沟通，使患者及委托人能理解的方式向患者及委托人告知患者手术的目的、手术风险、可供选择的治疗方案、收费标准、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，尊重病人及委托人的自主选择选权，并由病人或委托人签署知情同意书及手术知情同意书。

（七）、术中由术者根据手术所见的实际情况决定该病例是否继续进行内镜手术，对不能完成病例术前应有充分的估计，尽可能减少手术对患者带来的损伤。

（八）、术后应有术者或第一助手客观、完整记录手术过程，对手术中出现的难点进行及时总结及改进。

（九）、术后应制定有合理的治疗方案，监测患者生命体征，并耐心指导患者进行术后注意事项。

（十）、科室应建立病例随访体系，对病例进行及时随访，对所发现的不良事件应及时登记并上报。科室每应组织所有手术医师对本所有的内镜诊疗病例进行讨论，进行全面总结。

（十一）、严格执行国家物价政策，按规定收费。杜绝贿赂的发生。对患者及其家属相关的询问应予以主动、耐心的解释。

六、其他

所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。

根据上述情况我院开展泌尿外科内镜诊疗技术与其功能、任务相适应，并具备了开展此项技术的能力。特向辽宁省卫生厅提出技术准入评审，请求批准。

兴城市人民医院 2016年05月26日

第四篇：内镜清洗消毒技术操作规范老肯医疗

内镜清洗消毒技术操作规范

第一章总则

第一条为规范医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。

第二条本规范适用于开展内镜诊疗工作的医疗机构。

第三条开展内镜诊疗工作的医疗机构，应当将内镜的清洗消毒工作纳入医疗质量管理，加强监测和监督。

第四条各级地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构内镜清洗消毒工作的监督管理。

第二章基本要求

第五条开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。

第六条从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

第七条内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

第八条不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

第九条灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

第十条工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

第十一条根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：

一、内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

二、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

三、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。

第十二条内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：

一、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

二、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

三、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。

七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

第十三条内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

第十四条医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。

第三章软式内镜的清洗与消毒

第十五条软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。

清洗步骤、方法及要点包括：

一、水洗

（一）将内镜放入清洗槽内：

1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；

2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；

3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；

4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；

5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

（二）将取下的吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。

（三）内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。

（四）清洗纱布应当采用一次性使用的方式，清洗刷应当一用一消毒。

二、酶洗

（一）多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书。

（二）将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。

（三）擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。

（四）多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。

三、清洗

（一）多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。

（二）用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。

第十六条软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者灭菌时，应当按照使用说明进行，并进行化学监测和生物学监测。

第十七条采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。

非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

第十八条需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

（一）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

（二）支气管镜浸泡不少于20分钟；

（三）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

第十九条需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

第二十条当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

第二十一条采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时，必须符合本规范第十二条第五款的规定，并严格按照使用说明进行操作。

在使用器械进行清洗消毒之前，必须先按照第十五条的规定对内镜进行清洗。

第二十二条软式内镜消毒后，应当按照以下方法、步骤进行冲洗和干燥：

一、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液。

二、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。

三、用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一病人的诊疗。

四、支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。

第二十三条采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。

第二十四条内镜附件的消毒与灭菌方法及要点包括：

一、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，或者选用符合本规范第十二条第五款规定的适用于内镜消毒的消毒剂、消毒器械进行灭菌，具体操作方法遵照使用说明。

二、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000

mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

第二十五条灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

第二十六条每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。

储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

第二十七条每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：

一、吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000

mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。

二、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。

消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

第二十八条每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

第四章硬式内镜的清洗消毒

第二十九条硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括：

一、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。

二、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。

三、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5～10分钟。

四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

第三十条硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：

一、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。

二、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。

三、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

四、达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法。

五、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。

六、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定，具体操作方法按使用说明。

第三十一条采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。

采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用无菌纱布擦干。

第三十二条灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。第五章内镜消毒灭菌效果的监测

第三十三条消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。

第三十四条消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。

灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。

消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

第三十五条内镜的消毒效果监测采用以下方法：

（一）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。

（二）菌落计数：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45℃-48℃营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。

结果判断：菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值×20。

（三）致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。

第六章附则

第三十六条医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。

诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。

第三十七条本规范自2004年6月1日起施行。

原《医院感染管理规范（试行）》第六章第十一节“内镜室的医院感染管理”同时废止，其它与本规范不一致的规定以本规范为准。

内镜及附件的清洗、消毒灭菌制度