如何实施罪犯的基本医疗保障

第一篇：如何实施罪犯的基本医疗保障

如何实施罪犯的基本医疗保障

彭城监狱卫生所

尚玉超

摘 要：随着依法治监要求的不断提高，监狱在对罪犯的医疗保障方面还存在着医疗经费保障不足，专业技术人才严重缺乏，硬件设施欠缺、落后陈旧等困难和问题，严重阻碍了监狱现代化创建进程，威胁着监管秩序的安全稳定，充分认识罪犯基本医疗保障的现实重要性，切实加强罪犯的基本医疗保障成为当前监狱工作所面临的一个重要课题。

关键词：罪犯 医疗保障 措施

一、目前罪犯医疗面临的突出困难

（一）医疗经费保障不足。罪犯医疗经费的来源，主要来自国家财政拨款，标准为每名罪犯每月10元。然而，随着病犯的增多，重大疾病的增加，市场上药品价格、各项检查费用居高不下，按市场消费标准，罪犯现行的医疗经费标准是难以承受罪犯就医需要的。

（二）卫生专业技术人才严重缺乏。可以说，大部分狱内医疗部门都存在这个问题。罪犯与医生的比例过低，有些监狱押犯数千而监狱医生只有一两个，且年龄过大。尽管每年都有数万名学生从医学院校毕业走上社会，但由于经济利益的驱动，商品经济观念的冲击，大多数人都想进大中城市的社会医院，因为效益好，收入高，一部分想进监狱内卫生部门的还必须经过公务员考试，程序繁琐，条件要求还高，再说司法系统不是每年都招考，受两种因素的影响，从而导致狱内卫生技术人才严重缺乏。

（三）知识更新不够，导致医疗水平下降。医生承受的压力大，风险高，部分单位职称评定不落实，吸引人才无途径，留住人才不轻易，如某监狱医院原来引进的10名医务人员已经流失殆尽。

（四）硬件设施落后、陈旧、欠缺。目前狱内医疗部门出现设备欠缺，落后老化的原因有：①认识不足。没有把监狱的医疗工作作为监狱工作的一项重要任务来抓。认为监狱的中心工作是监管安全，对医疗工作的作用认识不清，存在“收得下、管得住、跑不了”的消极思想，罪犯即使是有了病，受监内医疗条件限制，看不好的就往外院送，从而忽视了硬件设施的更新和创建。②投入不足。由于财政对监狱投入的不足，在基于优先满足监管条件的情况下，监狱医疗设备设施投入更是不足，条件简陋和设备设施陈旧，是目前监狱医疗机构的基本现状。

（五）危重病、疑难病罪犯增多。随着改革开放的不断深入，人们生活水平的不断提高，贫富不均的现象越来越突出。有的罪犯服刑前因家庭困难，一些病得不到及时治疗，入监后受条件、生活的限制，病情可能有所加重。还有一些性病、各类传染性疾病、吸毒的罪犯送入监内，导致危重病、疑难病罪犯人数的增多。

（六）犯属维权纠纷增多。现在罪犯及其亲属在医疗上常常提出过高的要求。有些人认为只要一进监狱就是监狱的人，罪犯生什么病都得给治疗，有的罪犯或其亲属提出要用珍贵药品及营养品、先进设备检查治疗，有些提出要到省人民医院甚至北京上海的医院治疗。当过高的要求不能得到满足时，有些罪犯的家属就四处上访告状，说监狱侵犯人权。对于有些罪犯，虽然监狱尽心尽力，已经提供尽可能好的治疗，但最终没有拯救病人的生命，罪犯家属仍然不依不饶，要求监

狱承担“责任”。有些罪犯符合保外就医的条件，但为了让监狱承担医疗费用，就是果断不同意保外就医。有些罪犯已经刑满释放，但要求监狱承担继续治疗的费用，否则就想尽各种方法纠缠、要挟监狱。处理这些纠纷，分散了监狱的精力，影响了正常的工作，有些甚至造成不好的社会影响。

二、保障罪犯基本医疗的现实重要性

1.是维护罪犯合法权益的体现。

人权问题是当代国际社会关注的热点，近几年来，我国少数别有用心的人和西方一些国家的不法分子内外勾结，就罪犯人权问题大做文章，污蔑我国不把罪犯当人看，侵犯人权。1994年《监狱法》的颁布实施标志着中国监狱行刑法制化的开始，罪犯人权作为一种特殊人权，在该法中得到了充分体现，尊重罪犯的人格，保障罪犯的身体健康，这些权利在实际工作中得到了较好的贯彻。多年来，经我国政府改造过的罪犯从封建王朝的末代皇帝到罪行累累的日本、国民党战犯和现在的各种刑事犯，他们都称颂我国的监狱政策好，能吃好喝好，有病能得到及时治疗，这些都是铁的事实，也是对敌对分子的“人权”谎言强有力的回击。《监狱法》第五十四规定：监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健引入监狱所在地区的卫生、防疫计划。从这一角度讲，罪犯基本医疗体现了中国刑罚人道和人权保护的理念。

2.是监管安全稳定的重要前提。监狱工作的永恒主题是安全稳定。搞好罪犯的基本医疗既体现了社会主义的人道主义政策，也是稳定监管安全，保证教育改造任务顺利完成的重要措施，它是一项实践性很强的工作，要是处理不妥，会影响监管改造秩序，导致狱内重新犯罪，所以应该认真对待，并予以充分重视。许多新入监的罪犯对立思想严重，情绪低落，自卑感强，对前途悲观失望，丧失信心。如果有病得不到及时治疗，就会产生不满和怨恨情绪，导致脱逃，甚至诱发轻生、凶杀的危险念头。要是我们在这关键时刻，以精湛的医术、满腔的热情为其解除病痛，他们在康复身体、恢复理智后，会激发出一种由衷的感激之情，从而消除对立情绪，认罪服法，踏实改造，这种思想上质的转变，对罪犯的改造必将起到积极的推动作用，这是用行动在教育，用事实在上课。如罪犯刘某患有结核病，家庭困难，加之还受到其他罪犯的歧视，他的思想不稳定，产生逃跑的念头。基于这种情况，干警不顾辛苦多次带他外出看病，凑钱为他买药，买营养品，改善其伙食，半年后，他的身体康复了，思想也稳定了。他在家信中写道：干部对我这么好，我怎么忍心不好好改造。根据有关资料统计，我国每年都有几十万服刑罪犯得到了很好的治疗，病愈的罪犯无不感激之至，决心弃恶从善，重新做人。这种医其身而治其心的感化功能和改造力量是不可低估的。从而达到了预防事故的发生，确保了监管安全的稳定。另一方面，罪犯因病正常死亡，尽管不在“四防”控制指标之内，也会在客观上对监管安全产生一定的影响，因此，给予患病罪犯及时有效的治疗，杜绝病亡事故的发生，同样有利于监管安全和稳定。

3.是发展监狱经济的现实要求。

监狱肩负着繁重的监管改造任务，在保证安全稳定的前提下，还要努力发展监狱经济。《监狱法》第七条规定：罪犯必须严格遵守法律、法规和监规纪律，服从管理，接受教育，参加劳动。1995年在日内瓦召开的联合国犯罪预防和罪犯处遇大会上，确立了罪犯作为“社会人”的主体地位，罪犯劳动社会化正式成为各国监狱劳动改造的一个方向。罪犯是监狱生产的主要劳动力，他们的身体健康

与否、劳动态度如何必然与监狱生产的经济效益密切相关。如果监内疫病流行，罪犯情绪低落、心情压抑、骨瘦如柴，生产都不能保证，还谈何效益。因此，只有搞好罪犯的医疗，保障他们的身体健康，使他们有良好的体魄，饱满的情绪，充沛的精力，才能保证有合格的劳动力来投入生产劳动，保障监狱生产的正常运行，为生产出高效打下良好的基础。

三、实施罪犯基本医疗保障的措施

（一）健全落实各项医疗制度。

1、把好入监收押体检关。体检时首先认真询问罪犯既往身体状况，有无肝炎、结核等传染病史，有无性病、吸毒史，是否有其它严重的慢性疾病，对不符合收押条件的，坚决把“病源”堵截在监外，确保入监罪犯有良好的体魄，对那些符合收押条件，但又患有慢性疾病的罪犯，要及时建立健康档案，便于以后掌握病情，跟踪治疗。

2、大力开展爱国卫生运动，贯彻执行“预防为主”的方针。教育罪犯养成良好的卫生习惯，不吸烟，不随地吐痰、大小便，勤洗衣、晒被、洗澡，勤剪指甲，不吃生冷食物，不喝生水。开展各种文体活动，积极参加体育锻炼，增强体质，有了一个健康良好的身体，才能抵御各种病原微生物的侵袭。严格执行生产劳动安全规定，杜绝生产事故的发生。

3、建立全监罪犯健康档案，定期对他们进行体检，对病患做到“早发现，早治疗”，有效预防重大疾病导致的死亡和传染性疾病的流行。

4.要充分发扬人道主义精神，保障罪犯基本的生活待遇，改善好伙食，合理安排作息时间，对患病罪犯，要认真、实事求是地检查诊治，确保罪犯有病能得到及时有效地医治，对于危重病人受医疗条件限制的要及时转送到省局指定的医院就治，建立《药品管理制度》、《巡诊制度》、《门诊看病制度》、《转诊会诊制度》等等。

4、要充分利用现有资源，发挥监狱医院的作用。罪犯的医疗，应首先考虑在监狱医院治疗。要加强管理，不断提高医务工作者的素质，充分发挥监狱医院现有医疗资源的作用。首先，要提高医务工作者的政治素质、法律素质，培养工作责任感和爱岗敬业精神。监狱医务工作者首先是执法者，为罪犯提供医疗是监狱的执法行为，与社会上的医务工作者的角色有所不同。医务工作者要讲政治，清正廉洁，公正执法。要提高法律素养，遵守法律法规，依法办事。其次，要提高医务工作者的的业务素质。要努力创造条件，开展对医务工作者的培训，增加与其它医疗机构交流的机会，以利于监狱医务工作者更新知识，提高技能。要落实职称评定，提高政治待遇，设立特别津贴，创造条件吸引医疗专业人才。要积极与人事部门沟通，招聘一批医疗专业人才。再次，关于犯医犯护问题，基于现实情况，监狱医院还是要继续发挥其作用，但是要加强管理。犯医犯护只是协助民警医生做些工作，处方必须由民警医生开具。第四，要充分发挥监狱医院现有医疗设备的作用，罪犯入狱时要按规定对其进行体检，以后还要定期体检，及时发现病情，避免小病发展成大病。对出现故障的设备要及时维修，使其继续发挥作用。可以建立医疗设备巡回制度，不同单位间可以相互交流，互通有无，提高设备的利用率，避免设备闲置。

（二）加大硬件设备的投入，适当提高医疗经费。

近年来，随着科技的迅速发展，监内医院特别是卫生所设备落后陈旧，已越来越不适应现代化文明监狱的发展要求，因此要切实把监狱医疗工作作为一项重

要任务来抓，充分认识其重要地位和作用，正确评估目前罪犯医疗存在的困难和不利因素，加大硬件设备的投入。如：配置三大常规检查设备、X光机、B超、心电图机等，充分发挥科学技术作用，提高功效和工作水平。其次是适当提高罪犯的医疗费用。目前的医疗经费保障标准明显偏低，已不能满足实际医疗工作的需要。罪犯疾病治疗费用不足部分如果由监狱自筹解决，无疑包袱加重，难以满足罪犯实际需要。因此必须提高医疗费用以适应新形势的需要，作为监狱及其主管机关都是无法解决的，要靠各级政府的积极支持、协调来解决，从而减轻监狱负担，保障罪犯的医疗。还要对病房进行改造，改善病犯的住宿条件，尽可能为他们创造一个舒适、卫生的环境，有利于身体的康复，充分体现我们的人文关怀。

（三）引进人才，加强与社会医院的联系。通过统招统考，公开录用或从军队转业干部中充实监内卫生专业人才，加大高素质、专业化人才队伍的引进，改善人才结构，确保医务人员的数量和质量，对现有医务人员要采用灵活多样的方法进行培训，不断更新观念和知识，提高医疗专业水平和实际操作能力，适当提高专业人才的待遇，激发他们的工作积极性，留住人才。监狱的固有封闭性和专业人才的相对缺乏，医疗水平和质量，同社会专业医院相比，无疑存在着较大的差距。应加强与社会医院间的业务往来，信息的沟通，聘请专家来监坐诊，或邀请有关专家到狱内帮助指导疾病的科学预防和较大疾病的治疗工作。学习借鉴他们好的经验，努力建设一支高素质、业务精通、爱岗敬业的专业人才队伍。

（四）积极争取社会力量，深化罪犯医疗改革试点。1.在条件成熟的情况下，积极与社会保险机构联系，建立大病费用统筹机制，根据罪犯的刑期长短确定参保办法；建立罪犯医疗保险制度，以解决罪犯高额的医疗费用。

2.现在许多监狱和社会一些单位开展了罪犯亲情规劝和帮教活动，对罪犯的思想转变有积极作用，建议在狱内建立危重病罪犯救助中心。通过各种渠道和途径，让社会的有关单位和行业，如民政、残联、共青团等参与，将罪犯的重大疾病纳入“阳光工程”的管理之中。

3.可建立一种由财政拨款，监狱单位补贴，罪犯缴纳一定比例费用（从罪犯劳动报酬中扣除）的专项基金，将罪犯的重大疾病交由内设病犯区的省局中心医院或社会医疗机构诊治，坚持开展狱地共建活动，实现资源共享，提高医疗服务水平。

4.积极争取卫生防疫部门的支持，将罪犯的性病、肝炎、结核等病纳入当地卫生防疫部门的管理范围，这样既可减轻监狱的经济负担，又可取得良好的社会效果。

（五）坚持原则，灵活应对，依法处理犯属维权纠纷。罪犯生病，监狱要以积极的态度给予治疗，要规范治疗行为，落实有关制度，尽量避免医患纠纷的发生。医务人员对待病犯要热情、关心，认真检查，积极治疗，使病犯感受到监狱对其是重视和关心的。医务人员要严格执行规章制度和医疗操作规范，详细记录病历资料，认真落实病情告知制度，需要告知病犯的事项一定要履行告知义务，不适合告知病犯本人的要告知其家人或亲属，重要的或容易产生纠纷的告知事项，告知后还应让病犯或家属签字。对监狱不能确诊或病情危重的要及时外诊，尽量不让病犯死在狱内。监狱医院还要积极主动地向驻狱检察部门通报情况。

二〇一〇年九月八日星期三

第二篇：基本医疗保障管理制度

基本医疗保障管理制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。

10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

11、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工 作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后 审批（术后3天内）。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

莒南县人民医院基本医疗服务规范

为让广大群众看得上病，看得起病，看得好病。保障卫生健康权 益，体现我院医疗服务的公益性、公平性。特制定本规范：

一、指导思想以“三个代表”重要思想为指导，保障人人享有卫生健康权益。体现医院公共卫生服务和管理职能，为我县人民的身体健康、经济与社会事业协调发展提供保障。

二、以政策为引导，完善管理、优质服务为宗旨，为群众提供质优、价廉的医疗服务。

三、服务要求

（一）就医环境

为就医人员提供清洁舒适的就医环境及优质便民措施，门诊大厅宽敞明亮，干净整洁，有足够的座椅侯诊。挂号后有导医服务指导就医，部分科室对患者实行“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。门诊病人就诊时本着“先重后轻、先急后慢”的原则，接诊医生必须耐心细致的详细询问病情和全面检查身体，轻症患者门诊治疗，符合住院标准的收入院治疗。

（二）快捷的预付通道服务

普通住院病人接诊医生做完诊查后，依据症状及体征，本着“诊断阳性率高、收费低廉”的原则，只做常规检查（血、尿、便）和心电图，相关科室患者只做与本患者疾病相关的诊疗项目，接诊医生开具住院通知单即可到住院处交住院押金，为住院患者（包括各类医保患者）提供快捷的基本医疗保障预付服务。在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理控制医疗费用。

（三）公开基本医疗保障服务收费标准，公开医疗保险支付项目和标准 在门诊设有宣传栏患者可直接参考选择医疗项目，在门诊大厅设有电子屏幕 介绍我院各科专家每日出诊情况，可供所有就诊患者选择。

（四）保障各类医保患者权益

参保人员就诊后，接诊医生必须详细规范书写医疗文件，处方用药必须与诊断相符，必须符合《山东省医疗服务项目价格》《莒南县新型农村合作医疗药物目录》的规定范围，本着“疗效确切，副作用少，价格低廉”的原则选择用药，严禁不合理检查、不合理用药和过度医疗。

向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务，向患者介绍基本医疗支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药务和适宜技术，保障各类基本医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。

保障基本医疗服务规范是关系到群众的切身利益，每个医务工作者都要建立“以病人为中心”的服务理念，做到“服务好、质量好、医德好”“患者满意”，为广大患者提供放心满意的服务。

医院医疗服务行为规范

一、服从领导，听从分配，保质保量按时完成医院交给的各项工作任务，不无故拖延，拒绝或擅自终止工作。

二、医疗服务应坚持‘以病人为中心，以质量为核心’优质医疗，优质服务。对病人做到；用心倾听，细心诊断，耐心解答，精心治疗，热心服务。

三、1、按时上下班，工作时间不得擅离职守，乱窜岗位或影响他人工作。

2、工作时间不打私人电话，不看电视，玩手机和电脑游戏，不在工作岗位会客，不陪带亲友，孩子在医院玩耍，不在医疗场所吸烟，娱乐，嬉闹，吃零食。

3、礼貌待人，文明服务，对病人要使用敬语，不得粗言秽语，不得与病人争辩。

4、如遇超越职责或能力所为的事，应及时汇报上级主管，请求协调，尽快解决，不得随意处置，盲目蛮干。

5、员工因故暂离岗位，必须向同室同事和主管将工作交待清楚，保证工作连续履行。

四、仪表端正大方，衣着整洁，工鞋干净，带牌上岗，在院内要做到说话轻，走路轻，开关门轻，操作轻，不得穿工作服上食堂、出院。

五、要提供高效的服务，说到要做到，不推托，不拖拉，善始善终，交接清楚。要关注每个工作中的技术细节，急病人之所急，想病人之所想，为病人排状解难，让病人放心满意，以赢得医院声誉。

六、各部门，科室，同事之间应互相配合，真诚协助，不相互扯皮，同心协力解决疑难，维护医院声誉。

医疗工作文明规范用语

一、入院要求态度真诚，热情达意

1、欢迎你到我们病区来治疗，希望你安心养病，早日康复。2、请坐，我是主管护士，请把病历给我，我陪你去你的床位。

3、我是护士-----，负责你的护理工作，现在向你介绍一下病区的有关情况及注意事项，有事情按指示灯，我会及时来的。

4、你的主管医生是-------，过一会他会来看你，有什么不舒服尽管跟他说。5、现在我为你测一下体温和血压，请配合，谢谢。

6、你好，明天早晨---点之前请你留取第一次的尿【便】放在------地方。、你好，我是护士长------，你有什么意见和要求尽管说，我们一定妥善解决和改进。

8、请不要紧张，医生会根据你的病情制定合适的方案，有什么问题你可以直接找我。

二、治疗

要求关爱体贴，严谨稳妥

1、你好，现在为你做-----治疗，放松些，我会注意操做尽量减少你的不适。

2、对不起，给你增加痛苦了，请再配合一次好吗。

3、请你放心，我们用的物品都是经过严格消毒的。

4、你好，请问你叫什么名字，现在要给你输液，你需要上一下卫生间吗。

5、现在为你注射-----，可能有点痛，不要紧张，有什么不舒服请立即告诉我。

6、我要为你做青霉素皮试，请问你有青霉素过敏史吗。

3、你-----做的已经好多了，坚持下去，不要泄气，会好的更快。

4、你最近看上去很有精神，胃口不错吧，比入院时好多了

六、情绪激动时劝导性语言要求；合情合理，真情真意

1、请不要激动，有什么话慢慢讲，我们会帮你的。

2、病情稳定是开心的事，俗话说；‘三分治，七分养’，心情愉快，对你更有利。

3、先别生气，有什么不满的地方请你指出，我们可以商量解决。

4、我们理解你的心情，也很同情你的痛苦，你先平静下来，尽量放宽心配合我们的治疗。

5、指导性语言要求；通俗易懂，便于操作

6、-----有助于你的身体健康，请你尽量这样做，会有效果的。

7、-----会有一些副反应，请不必担心，医生会采取一些措施。

8、请根据医嘱用药，不要随意增减，有什么不清楚，请及时询。

9、根据你的病情，请在饮食方面注意----【根据病情指导】

八、出院

1、明天你可以出院了，请你或你的家属明天到住院部一楼办理一下出院手续。

2、你好，这是医生给你开的药，请你饭前【后】服用，注意多喝水，出院后活动要适量，饭食要注意，你可以再仔细看一下 ‘出院指导卡’。

3、你好，为了改进我们的服务，请你多提宝贵意见。

4、你提的意见很好，我们一定会认真改进的，感谢你对我们工作理解和支持。

5、你走好，祝你早日康复。在工作中与病人或家属交谈时一定要面带笑容，热情有礼，要使用敬语，做到‘请’字当头，‘谢’不离口，接听电话要先说‘你好’。对病人千万不能说‘不’，‘不知道’，‘不清楚’，‘不是我的事情------’ 可以说‘对不起，这个问题我不太清楚，我帮你问问。’‘对不起，因----原因，现在有点困难，请你理解，我们会很快想办法解决。

第三篇：杭州市基本医疗保障办法

杭州市基本医疗保障办法

为进一步完善 我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家和省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

一、目标要求

（一）基本医疗保障制度由政府负责实施，并遵循以下原则：、城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。、一视同仁、分类享受。保障城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障水平。、适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。、制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险。、属地管理、因地制宜。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。

（二）基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度。

（三）市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作。各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。

发改、经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、残联、信息、工商、审计、人事、公安、人口计生、总工会等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

（四）建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。

（五）杭州市人民政府可以根据经济社会发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。

二、城镇职工基本医疗保险

（六）城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为杭州市区下列单位和个人:、各类用人单位及其在职职工；、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；、杭州市区户籍，按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 10 年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；、按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金或退休费手续的人员（以下简称退休人员）。

（七）符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的 3 个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。

（八）职工医保费按以下规定缴纳：、各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的 11.5% 缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300% 以上部分，不计入单位缴费基数，低于 60% 的，按 60% 计入。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的 15% 缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的 11.5% 缴纳职工医保费。其中缴费基数总额的 0.2% 计入重大疾病医疗补助资金，剩余部分用于建立统筹基金和个人账户。、在职职工按本人上月平均工资的 2% 缴纳职工医保费，本人上月平均工资低于上省平工资 60% 的，按 60% 核定缴费基数，超过 300% 的，按 300% 核定缴费基数。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。六级及以上残疾军人不缴纳。、灵活就业人员由个人按上省平工资的 9 ％按月缴纳职工医保费，其中缴费基数的 0.2% 计入重大疾病医疗补助资金，剩余部分用于建立统筹基金。持有《杭州市就业援助证》的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，以上省平工资的 60% 为基数缴纳；持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《杭州市残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。、协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。政府对未就业的协缴人员按上省平工资 2% 的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。

（九）参保人员每人每月缴纳 3 元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助资金。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

（十）政府按本杭州市区参保人员缴费基数总额的 0.5% 补充统筹基金和重大疾病医疗补助资金。

（十一）参保人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理。、在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的 2%，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，按本人上月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为： 35 周岁（含）以下 0.4% ； 35 周岁以上至 45 周岁（含）0.7% ； 45 周岁以上 1%。、灵活就业人员个人账户当年资金，以上省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例划入。具体划入比例为： 35 周岁（含）以下 0.4% ； 35 周岁以上至 45 周岁（含）0.7% ； 45 周岁以上 1%。、退休人员的个人账户当年资金，以上省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例划入，其中本人上基本养老金或退休费高于上省平工资的，按本人上基本养老金或退休费的一定比例划入。具体划入比例为： 70 周岁（含）以下 5.8% ； 70 周岁以上 6.8%。、协缴人员按其缴纳的职工医保费总额的 50%，按月划入其个人账户。、个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。个人账户当年结余部分，跨后转为历年资金。

（十二）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

（十三）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

（十四）参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金或退休费。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费 3 个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满 6 个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间的职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费用，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

（十五）参保人员退休时，缴费年限不足 20 年的，在办理退休手续后的 3 个月内，一次性补缴满 20 年的，可继续享受医保待遇。未在 3 个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续 6 个月后，方可享受医保待遇。

（十六）职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，补缴基数为上年省平工资的 60%。

在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的，其个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府全额补贴。

（十七）职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经劳动保障行政部门认定的职工基本养老保险视作缴费年限、2002 年 12 月 31 日前 符合国家规定的连续工龄。以上年限不重复计算。

（十八）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：、最高限额（以出院日期为准累计计算）为 18 万元。、承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800 元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600 元，其他医疗机构及社区卫生服务机构 300 元。、起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二级医疗机构发生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他医疗机构发生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 86%，退休后 92%。

万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 82%，退休后 88% ；在二级医疗机构发生的，退休前 85%，退休后 90% ；在其他医疗机构发生的，退休前 88%，退休后 92% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 90%，退休后 94%。

万元以上至 18 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 88%，退休后 94% ；在二级医疗机构发生的，退休前 90%，退休后 95% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，退休前 92%，退休后 96%。

建国前参加革命工作的老工人不设住院起付标准，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。

（十九）在一个结算内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算内最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

（二十）最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构 88% ；二级医疗机构 90% ；其他医疗机构和社区卫生服务机构 92%。

（二十一）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

（1）退休前的参保人员为 1000 元；

（2）企业和参照企业参保的退休人员为 300 元，其他退休人员为 700 元；

（3）建国前参加革命工作的老工人不设起付标准。

参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二级医疗机构发生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他医疗机构发生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 86%，退休后 92%。建国前参加革命工作的老工人分别为 94%、95%、96%、96%。

（二十二）本办法施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足 30 年，且其累计中断缴费时间在 1 年（含）以上 3 年以下的，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例降低 5 个百分点；累计中断缴费时间 3 年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例降低 10 个百分点。累计缴费满 30 年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例不再降低。

三、农民工医疗保险

（二十三）符合职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，经本人申请也可参加“低缴费、保当期、保大病”的农民工大病住院基本医疗保险（以下简称农民工医保）。

（二十四）农民工医保费由用人单位按当月本单位参加农民工医保的农民工工资总额的 3% 按月缴纳。农民工个人不缴费，不建立个人账户。

（二十五）用人单位每月应按当月全部职工工资总额的 11.5% 申报和计算单位当月缴费额，其按农民工医保缴费比例与按职工医保缴费比例缴纳的差额部分，由社保经办机构按照参加农民工医保的农民工个人缴费基数（按城镇职工个人缴费基数规定计算）的 8.5% 计算后提供给地税部门，地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时予以扣除。

（二十六）符合参保条件的农民工，由用人单位在纳入参保范围的 3 个月内，到社保经办机构为其办理参保手续。自缴纳农民工医保费的次月起，享受医保待遇。

（二十七）未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费 3 个月的，视为中断参保。

因单位原因导致农民工中断参保或未按规定缴费的，由用人单位按规定补缴，并须连续缴费满 6 个月后，方可按规定享受医保待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费，除个人承担部分，其余由用人单位承担。

（二十八）参加农民工医保的人员，到达法定退休年龄时，用人单位不再为其缴费，其医保关系自然终止。

（二十九）退休五年前参加职工医保，并连续缴纳职工医保费至按月从杭州市区领取基本养老金的农民工，经本人申请，并符合职工医保相关规定的，可按规定继续享受职工医保待遇。参加农民工医保的实际缴费年限，可按一定标准折算为职工医保缴费年限。

（三十）农民工发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按职工医保有关规定结算。其中最高限额根据参加杭州市区农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足 1 年的，最高限额为 2 万元；累计缴费年限满 1 年不足 3 年的，最高限额为 4 万元；累计缴费年限满 3 年不足 5 年的，最高限额为 6 万元；累计缴费年限满 5 年的，最高限额为 12 万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

四、城镇居民基本医疗保险

（三十一）城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）的参保范围和对象：、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满 18 周岁的少年儿童或虽已满 18 周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生；非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生，以及在杭居住、其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 5 年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。、杭州市区户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保、新型农村合作医疗，或未享受异地基本医疗保险待遇的老年居民（以下简称老年居民）。

3、杭州市区户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。

4、本市行政区域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。在杭就读的外籍留学生不纳入本办法保障范围。

（三十二）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的 3 个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算的医保待遇。其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算剩余月份的医保待遇。

（三十三）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当参（续）保缴费手续，并在缴费满 6 个月后享受该结算剩余月份的医保待遇，该结算剩余月份不满 6 个月的，等待期顺延至下一结算。

（三十四）城居医保费由参保人员按缴纳，政府适当补贴，用于建立统筹基金。具体按以下标准筹资：、少年儿童每人缴纳 150 元，政府补贴每人 250 元。

2、老年居民每人缴纳 400 元，政府补贴每人 500 元。

3、大学生每人缴纳 30 元，政府补贴每人 90 元。

4、非从业人员每人缴纳 900 元。

同一结算内缴费标准不变。其中孤儿、“三无”人员，以及持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应缴纳的城居医保费由政府全额补贴。

参保人员缴纳的城居医保费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。

（三十五）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：、最高限额为 15 万元（除大学生外）。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。

2、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 600 元，其他医疗机构和社区卫生服务机构 300 元。

3、统筹基金承担的比例为：

（1）少年儿童

住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 76%。万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 75% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 80%。

万元以上至 15 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 76% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 80% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 84%。

（2）大学生

住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 76%。万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 75% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 80%。

万元以上至 15 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 76% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 80% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 84%。

万元以上，在三级医疗机构发生的，基金承担 82% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 85% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 88%。

（3）其他参保人员

住院起付标准以上至 1 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 60%。万元以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 46% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 55% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 64%。

万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 52% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 60% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 68%。

万元以上至 6 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 58% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 65% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 72%。

万元以上至 15 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 76%。

（三十六）在一个结算内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。

（三十七）在一个结算内，参保人员（除大学生外）发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为 300 元。、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的，基金承担 60%。

五、新型农村合作医疗

（三十八）新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保范围和对象为：未参加杭州市区职工医保、城居医保，或未享受异地基本医疗保险待遇的杭州市区户籍居民(含农村居民、农转非人员和城镇居民)。

（三十九）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的 3 个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算的医保待遇。

未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当参（续）保缴费手续，并在缴费后满 6 个月后享受该结算剩余月份的医保待遇，该结算剩余月份不满 6 个月的，等待期顺延至下一结算。

（四十）建立新农合统筹基金。统筹基金由个人缴纳、各级财政补助、集体扶助和基金利息等资金组成，用于参保人员住院、规定病种门诊和普通门诊医疗。统筹基金发生赤字时，由市、区财政各按 50% 比例承担。

（四十一）新农合医保费由参保人员按缴纳，同一结算内缴费标准不变。

杭州市区新农合的筹资标准为 360 元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳 100 元，市补助 100 元（含国家、省补贴），区、街道（乡镇）补助 160 元。城镇居民每人每年缴纳 360 元。

持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，以及农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象等的个人缴费部分，由市、区财政各按 50% 比例予以补贴。

（四十二）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：、最高限额为 10 万元。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 600 元，其他医疗机构和社区卫生服务机构 300 元。

3、统筹基金承担比例为：

住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构（含其他医疗机构，下同）发生的，基金承担 45% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 50%。万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 45% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 55%。

万元以上至 10 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 55% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 60%。

（四十三）在一个结算内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。

（四十四）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为 300 元。其中，参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，可在按规定实行“双向”转诊的同时，对其门诊医疗不设起付标准。、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担 15% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 25% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 40%。

六、医疗困难救助

（四十五）杭州市区医疗困难救助的对象：

1、持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员。

2、按规定缴纳医疗困难救助资金的职工医保参保人员。

（四十六）医疗困难救助的资金来源：、自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳 1 元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

2、政府每年安排一定的资金。、通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。

4、利息收入等。

（四十七）医疗困难救助的条件：、住院和规定病种门诊医疗困难救助。

（1）持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费。

（2）未持《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的企业和参照企业参保的退休人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在 5 千元以上的。

（3）未持《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在 2 万元以上的。

2、持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，可申请普通门诊医疗困难救助，在一个结算内补助额最高不超过 2 千元。

3、医疗困难救助按不同费用段累计的方法计算救助额度。、特殊情况的医疗困难救助，提交市医疗困难救助联席会议研究决定。

（四十八）医疗困难救助资金的管理：

医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付工作。

七、费用征缴与基金管理

（四十九）医保基金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

（五十）职工医保费、农民工医保费由地税部门负责征收，城居医保费和新农合医保费由医保经办机构负责征收。

（五十一）医保基（资）金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

（五十二）用人单位缴纳的职工医保费、农民工医保费以及用于补助职工家属参保的费用，其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。

八、风险调剂基金管理

（五十三）建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险费的总筹资额中提取 5% 作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。

（五十四）在分级管理的基础上，建立市级医保风险调剂基金。调剂金来源于各统筹地区的统筹基金，以各统筹地区上统筹基金支付额为筹资基数，筹资比例暂定为 1%，资金规模原则上控制在全市上月平均支付水平。调剂金分步到位，逐步达到确定规模。今后根据调剂金运行情况，适时调整筹资比例。

（五十五）调剂金在各统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用。调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合的原则。资金缺口由当地历年基金结余、地方财政补助和调剂金解决，调剂金补助数额原则上不超过当地财政对缺口专项补助的金额。使用调剂金的地区，应切实改进管理，适时调整政策，尽快实现基金平衡。

（五十六）成立由各统筹地区有关部门组成的调剂金管理组织，负责调剂金收支的审计与监督。市医保经办机构负责调剂金的管理。调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用，定期公布信息。

九、基本医疗保险定点管理

（五十七）经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，可向劳动保障行政部门申请定点资格。经审核确定后，由劳动保障行政部门向社会公布。

（五十八）劳动保障行政部门应根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制订医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。

（五十九）医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

（六十）劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度。

（六十一）整合各统筹地区现有的医保信息资源。依托“社会保障卡”应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通，资源共享，逐步实现杭州市域范围内医保经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算和全市范围内医疗保险“一卡通”。

（六十二）逐步建立基本医疗保险定点单位互认机制，统一全市基本医疗保险定点单位的准入退出机制和考核管理办法，实现标准化管理。

（六十三）劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。

（六十四）参保人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。其中新农合参保人员需接受普通门诊治疗的，原则上应在居住地所在的社区卫生服务机构就诊。

（六十五）除市民卡（社会保障卡）外，基本医疗保险的证历本由医保经办机构负责统一制发。

参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验，并在基本医疗保险证历本上如实记载服务情况。

十、医疗费用的结算管理

（六十六）按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极探索实行按总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式，切实加强医疗费用结算管理。具体结算办法另行制定。

（六十七）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。

非长住外地参保人员在本市以外直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理 10% 后，再按本办法有关规定办理。

（六十八）持有杭州市区有效期内《救助证》、《残保证》的参保人员可在杭州市区惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。

（六十九）参保人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。

（七十）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：

1、在省规定的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；、生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其他应由赔偿责任者支付的。

（七十一）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

（七十二）医疗费的结算按以下规定执行：、应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。、应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店按月与医保经办机构按规定结算。、按规定办理相关手续后，在非定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员与医保经办机构按规定结算。、参保人员有异常就诊情况的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其医疗费结算方式。

5、定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。

十一、其他

（七十三）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以按规定转换参加不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。

（七十四）基本医疗保险结算，大学生医保、少儿医保为每年 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日，其他参保人员为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

（七十五）本办法所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

（七十六）国家公务员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策。

用人单位可建立职工补充医疗保险，所需经费按国家有关规定列支。

（七十七）市级及以上劳动模范、1955 年至 1965 年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和六级及以上残疾军人，其医疗保障待遇、经费渠道，仍按原规定执行。

（七十八）本办法相应的配套政策，由市劳动保障行政部门或会同有关部门另行制定。具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

（七十九）萧山区、余杭区和各县（市）可参照本办法，结合本地实际制订实施办法，经杭州市人民政府核准后实施。

（八十）本办法自 2010 年 7 月 1 日起施行。

第四篇：杭州市基本医疗保障办法

杭州市基本医疗保障办法

发布时间：2008.11.05 03:48 阅读次数：591

中共杭州市委文件 市委[2007]42号

关于印发《杭州市基本医疗保障办法》的通知 各区、县（市）党委和人民政府，市直属各单位：

经市委、市政府同意，现将《杭州市基本医疗保障办法》印发给你们，请遵照实施。

中共杭州市委 杭州市人民政府 2007年12月4日

杭州市基本医疗保障办法

为建立和完善我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家和省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

一、目标要求

（一）基本医疗保障制度由政府负责组织实施，并遵循以下原则：

1、城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。

2、一视同仁、分类享受。解决城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障待遇。

3、适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。

4、制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险。

5、属地管理、因地制宜。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。

（二）基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度。

（三）市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作。各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。

经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、工商、审计、人事、公安、人口计生等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

（四）建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。

（五）杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。

二、城镇职工基本医疗保险

（六）城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为杭州市区下列单位和个人：

1、各类用人单位及其在职职工；

2、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；

3、杭州市区户籍，按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；

4、按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金（退休费）手续的人员（以下简称退休人员）。

（七）符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的3个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。

（八）职工医保费按以下规定缴纳：

1、各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。其中缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金和个人账户。

2、在职职工按本人上月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上月平均工资低于上省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。六级及以上残疾军人不缴纳。

3、灵活就业人员以上省平工资为基数，由个人按月缴纳9％，缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金。其中持有《杭州市就业援助证》的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，以上省平工资的60%为基数缴纳；持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

4、协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。政府按未就业的协缴人员数和上省平工资2%的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳。

5、企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员在办理退休手续时应一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中，协缴人员和持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，按2038元的标准缴纳，其他参保人员按3396元的标准缴纳。

（九）参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

（十）政府按本杭州市区参保人员缴费基数总额的0.5%补充统筹基金和重大疾病医疗补助基金。

（十一）参保人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理，其中灵活就业人员在退休前不建立个人账户。

（十二）个人账户按以下规定建立和管理：

1、在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。

2、退休人员的个人账户当年资金，根据不同年龄段，按上参保退休人员月人均基本养老金的一定比例划入，其中本人上月平均基本养老金高于上参保退休人员月人均基本养老金的，按本人上月平均基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下的5.8%；70周岁以上的6.8%。

3、协缴人员按其缴纳的职工医保费总额的50%，按月划入其个人账户。

4、个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。个人账户当年结余部分，跨后转为历年资金。

（十三）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

（十四）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

（十五）参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

（十六）参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续并连续缴费满六个月后，方可享受医保待遇。

企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员退休时，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性缴纳门诊统筹启动资金的，可继续享受门诊医保待遇。未在3个月内办理缴费手续的，在办理补缴手续的6个月后，方可享受门诊医保待遇。

（十七）职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，为上年省平工资的60%。

在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

（十八）职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经劳动保障行政部门认定的职工基本养老保险视作缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄。以上年限不重复计算。

（十九）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

1、最高限额（以出院日期为准累计计算）为15万元。

2、承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元，其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。

3、起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前86%，退休后92%。

2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前82%，退休后88%；在二级医疗机构发生的，退休前85%，退休后90%；在其他医疗机构发生的，退休前88%，退休后92%；在社区卫生服务机构发生的，退休前90%，退休后94%。

4万元以上至15万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前88%，退休后94%；在二级医疗机构发生的，退休前90%，退休后95%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，退休前92%，退休后96%。

建国前参加革命工作的老工人，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。

（二十）在一个结算内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算内最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

（二十一）最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助基金和个人共同承担，其中基金承担的比例为：三级医疗机构88%；二级医疗机构90%；其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。

（二十二）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

1、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付或无个人账户当年资金的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

（1）退休前的参保人员为1000元；

（2）企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；

（3）其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。

参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。

2、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前86%，退休后92%。建国前参加革命工作的老工人分别为94%、95%、96%、96%。

（二十三）本办法施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足30年，且其累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。

三、农民工医疗保险

（二十四）符合职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，经本人申请也可参加“低缴费、保当期、保大病”的农民工大病住院基本医疗保险（以下简称农民工医保）。

（二十五）农民工医保费以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数由单位按月缴纳3%。农民工个人不缴纳，不建立个人账户。

（二十六）用人单位每月应按当月全部职工工资总额的11.5%申报和计算单位当月缴费额，其按农民工医保缴费比例与按职工医保缴费比例缴纳的差额部分，由社保经办机构按照参加农民工医保的农民工个人缴费基数（按城镇职工个人缴费基数规定计算）的8.5%计算后提供给地税部门，地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时予以扣除。

（二十七）符合参保条件的农民工，应在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。自缴纳农民工医保费的次月起，享受医保待遇。

（二十八）未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。

因单位原因导致农民工中断参保或未按规定缴费的，由用人单位按规定补缴，并须连续缴费满6个月后，方可按规定享受医保待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，由用人单位承担。

（二十九）参加农民工医保的人员，到达法定退休年龄时，用人单位不再为其缴费，其医保关系自然终止。

（三十）距退休五年前参加职工医保，并连续缴纳职工医保费至按月从杭州市区领取基本养老金的农民工，经本人申请，并符合职工医保相关规定的，可按规定继续享受职工医保待遇。参加农民工医保的实际缴费年限，可按一定标准折算为职工医保缴费年限。

（三十一）农民工发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按职工医保有关规定结算。其中最高限额根据参加杭州市区农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高限额为2万元；累计缴费年限满1年不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

四、城镇居民基本医疗保险

（三十二）城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）的参保范围和对象：

1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）；

2、杭州市区非农户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民（以下简称老年居民），其中，2007年1月1日后户籍关系迁入杭州市区的，应具有杭州市区非农户籍累计满5年；

3、杭州市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。

（三十三）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算的医保待遇，其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算剩余月份的医保待遇。

（三十四）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，只能参加下一结算的城居医保，并从下一结算首月起的6个月后享受该结算剩余月份的医保待遇。

（三十五）城居医保费由参保人员按缴纳，政府适当补贴，用于建立统筹基金：

少年儿童每人缴纳150元，政府补贴每人250元；老年居民每人缴纳400元，政府补贴每人500元；非从业人员每人缴纳900元。其中孤儿、“三无”人员，以及持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应缴纳的城居医保费由政府全额补贴。

同一结算内缴费标准不变。

参保人员缴纳的城居医保费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。

（三十六）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

1、最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。

2、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

3、统筹基金承担比例为：

（1）少年儿童

住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。

2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担70%；在二级医疗机构发生的，基金承担75%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担80%。

4万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担76%；在二级医疗机构发生的，基金承担80%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担84%。

（2）其他参保人员

住院起付标准以上至1万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担40%；在二级医疗机构发生的，基金承担50%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。

1万元以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担46%；在二级医疗机构发生的，基金承担55%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担64%。

2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担52%；在二级医疗机构发生的，基金承担60%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担68%。

4万元以上至6万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担58%；在二级医疗机构发生的，基金承担65%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担72%。

6万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。

（三十七）在一个结算内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。

（三十八）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

1、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为300元。

2、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担40%，在二级医疗机构发生的，基金承担50%，在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。

五、新型农村合作医疗

（三十九）新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保范围和对象为本市农村户籍居民和城镇非从业人员。

（四十）符合参保条件的人员，可按规定办理参保缴费手续。

（四十一）新农合实行区、县（市）级统筹管理。

（四十二）新农合的资金由参保人员个人缴纳、政府资助、集体扶助等组成。各统筹地区应建立年均增长25%以上的动态筹资机制，到2010年人均筹资额达到上年农村居民人均纯收入的2%。

1、筹资标准由各统筹地区根据本地实际确定。

2、各级政府按实际参保人数给予补助。

3、有条件的村（社区）集体经济组织可对参保人员给予资金扶持。

4、持有有效期内《救助证》、农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象的个人缴费部分，由各级政府全额补贴。

（四十三）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费按以下规定办理：

1、设置起付标准和最高限额，起付标准以下部分和最高限额以上部分医疗费，由个人承担。

2、起付标准以上最高限额以下部分医疗费由统筹基金与个人共同承担，承担比例由各统筹地区根据缴费标准和管理模式确定，统筹基金的承担比例原则上不低于20%。

3、个人承担的比例根据医疗机构等级不同，进行上下浮动。

六、医疗困难救助

（四十四）杭州市区医疗困难救助的对象

1、持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员。

2、按规定缴纳医疗困难救助资金的职工医保参保人员。

（四十五）医疗困难救助的资金来源

1、自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

2、政府每年安排一定的资金。

3、通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。

4、利息收入等。

（四十六）医疗困难救助的条件

1、住院和规定病种门诊医疗困难救助。

（1）持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费。

（2）未持《救助证》或二级及以上《残疾证》的企业和参照企业参保的退休人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在5千元以上的。

（3）未持《救助证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在2万元以上的。

2、持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，可申请普通门诊医疗困难救助，在一个结算内补助额最高不超过2千元。

3、医疗困难救助按不同费用段累计的方法计算救助额度。

4、特殊情况的医疗困难救助，提交市医疗困难救助联席会议研究决定。

（四十七）医疗困难救助资金的管理

医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付工作。

七、费用征缴与基金管理

（四十八）医保基金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

（四十九）职工医保费、农民工医保费由地税部门负责征收，城居医保费由医保经办机构负责征收，新农合费按原渠道筹集。

（五十）医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

（五十一）用人单位缴纳的职工医保费、农民工医保费以及用于补助职工家属参保的费用，其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。

（五十二）建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。

八、基本医疗保险定点管理

（五十三）经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，可向劳动保障行政部门申请定点资格。经审核确定后，由劳动保障行政部门向社会公布。

（五十四）劳动保障行政部门应根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。

（五十五）医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

（五十六）劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度和医保协议医生制度。

（五十七）劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。

九、医疗费用的结算管理

（五十八）基本医疗保险结算，少年儿童为每年9月1日至次年的8月31日，其他参保人员为每年1月1日至12月31日。

（五十九）参保人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。其中新农合参保人员需接受普通门诊治疗的，原则上应在居住地所在的乡镇、社区卫生服务机构就诊。

持有杭州市区有效期内《救助证》的参保人员可在杭州市区惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。

（六十）参保人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。

（六十一）市民卡（社会保障卡）作为基本医疗保险主要的就医凭证，由市民卡服务管理机构负责统一制发。基本医疗保险的其他证（卡）由医保经办机构负责统一制发。

参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。

（六十二）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。

非长住外地参保人员在本市以外直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按本办法有关规定办理。

（六十三）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：

1、在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；

5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

7、生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其他应由赔偿责任者支付的。

（六十四）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

（六十五）医疗费的结算按以下规定执行：

1、应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。

2、应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店按月与医保经办机构按规定结算。

3、按规定办理相关手续后，在非定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员与医保经办机构按规定结算。

4、参保人员有异常就诊情况的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式。

5、定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。

十、其他

（六十六）符合参保条件的人员按规定转换不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。

（六十七）本办法所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

（六十八）国家公务员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策。

用人单位可建立职工补充医疗保险，所需经费在用人单位应付福利费中列支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

（六十九）市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和六级及以上残疾军人，其医疗保障待遇、经费渠道，仍按原规定执行。

（七十）本办法相应的配套政策，由市劳动保障行政部门或会同有关部门另行制定。具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

（七十一）萧山区、余杭区和各县（市）可参照本办法，结合本地实际制定实施办法，经杭州市人民政府核准后实施。

（七十二）本办法自2008年1月1日起施行。

第五篇：基本医疗保障管理工作制度

富顺华英医院

基本医疗保障管理制度

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。

10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

11、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。

二0一三年二月