海南省城镇居民基本医疗保险工作进展情况

第一篇：海南省城镇居民基本医疗保险工作进展情况

海南省城镇居民基本医疗保险工作进展情况

全面启动城镇居民基本医疗保险是2008年省政府重点工作内容之一，受到社会各界的高度关注。今年4月，我省区域统筹区被列为2008年全国城镇居民基本医疗保险扩大试点地区，至此，我省已经整体进入国家城镇居民基本医疗保险试点范围,比其他省市提前两年全面享受国家补贴。这是继城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗之后又一项医疗保障制度在全省全面启动，标志着我省基本实现全省范围的基本医疗保障全覆盖。

目前，我省全面启动城镇居民基本医疗保险工作已经进入参保发动攻坚阶段。各级党委、政府对这项工作高度重视，各级人事劳动保障、财政、卫生、民政等部门相互支持，积极配合，取得了初步成效。截止2008年6月30日，全省城镇居民参保人数除海口、三亚、东方、屯昌去年已经参保的48.9４万人外，新增参保人数78.３1万人，参保率为9１.0２%。

一、主要工作

（一）全面谋划，周密部署，科学安排城镇居民医疗保险实施计划

一是召开动员大会。今年1月9日，省政府办公厅下发《关于印发海南省全面启动城镇居民基本医疗保险工作方案的通知》（琼府办[2008]3号），提出2008年全省全面启动城镇居民基本医疗保险工作的总体目标为：在巩固海口市、三亚市、东方市、屯昌县试点工作成果的同时，区域统筹区确保当年参保率达到80%以上，确保2008年7月1日起启动待遇支付。1月15日，全省城镇居民基本医疗保险试点工作总结暨全面启动城镇居民基本医疗保险工作动员会议在海口召开，我省全面启动城镇居民基本医疗保险工作正式拉开帷幕。

二是制订实施计划。省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室对各项工作进行全面梳理，周密部署，制订了具体的实施计划。根据工作安排，今年我省城镇居民基本医疗保险工作分为六个阶段，即准备动员、完善机构、摸底调查、制订方案、参保发动、待遇支付、检查验收等阶段。

三是开展调查摸底。为确保工作顺利完成，省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室牵头召开了十多次座谈会，向区域统筹区各市县城镇居民发放问卷调查表，对筹资标准和待遇支付水平进行了摸底调查，对各市县非农业户籍城镇常住人口数、流动人口数、人口年龄分布特点、低保户、优扶对象、残疾人、应参保人数等作了初步调查了解，基本摸清了各市县城镇居民经济状况、各类人群分布、医疗信息、服务需求、经济承受能力、财政预计收入资金等基本情况，为合理确定筹资标准、个人缴费水平、财政补助水平和待遇支付标准以及基金风险预测提供了充分详实的数据。

四是明确统筹模式。3月18日，省政府办公厅下发《关于印发海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》（琼府办[2008]31号），对我省今年全面启动城镇居民基本医疗保险的统筹模式进行了明确规定：在区域统筹区（除海口、三亚以外的16个市县和洋浦经济开发区）建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。区域统筹区做为一个城镇居民基本医疗保险统筹单位，实行基金区域统筹、市县经办、余缺调剂的模式。区域统筹区内统一筹资标准、统一待遇支付标准、统一基金管理、统一征收机构、统一经办机构。

（二）领导重视，督导到位，确保城镇居民基本医疗保险工作不走过场

省政府对城镇居民基本医疗保险试点工作高度重视。罗保铭省长专门就全面启动城镇居民基本医疗保险工作作出重要批示，要求有关部门在全省城镇居民基本医疗保险试点前期工作取得成效的基础上，进一步总结经验，精心部署，落实好党的十七大提出的“病有所医”的精神，为全省城镇居民提供方便可靠的医疗保障。同时，罗保铭省长还多次过问全省试点的工作情况。副省长、省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组组长林方略多次召开省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组工作会议研究部署相关工作，并带领省政府副秘书长王扬俊及省人事劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅、省社会保险事业局的有关人员到全省每个市县督导市县城镇居民基本医疗保险启动前期准备工作。每到一个地方，林方略副省长都到市县社会保险经办机构、地税社保费征稽局、社区劳动保障服务平台和社区医疗卫生服务机构了解工作开展情况，详细听取了市县政府主要领导和分管领导就本地区启动城镇居民基本医疗保险试点准备工作的前期准备情况汇报，并对参保居民的身份界定、宣传发动、农垦居民参保和社区服务平台建设工作提出了具体的要求。针对部分市县工作滞后的情况，林方略副省长除亲自打电话给市县党政主要负责同志进行督促外，对个别工作进展缓慢、措施不力的市县，亲临市县工作现场督办。

（三）认真组织，狠抓落实，确保城镇居民基本医疗保险各项准备工作落到实处

各级人事劳动保障部门作为牵头单位，克服困难，切实履行职责，主要负责同志亲自抓，分管领导具体抓，组织精干力量，狠抓落实，取得了一定成效，确保全面启动工作实现良好的开局。

一是认真组织。省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组副组长、省人事劳动保障厅厅长王应际把建立城镇居民基本医疗保险制度作为当前人事劳动保障工作的重中之重摆上议事日程。除经常听取工作汇报，及时了解工作进展情况外，还多次召开厅长办公会议专题研究城镇居民基本医疗保险工作，积极研究部署工作的调研测算、方案制定、组织实施等准备工作。针对部分市县启动准备工作不力的情况，分管这项工作的省人事劳动保障厅副厅长林存斌亲自带领有关人员深入基层进行跟踪问效，督促到位。每到一个地方，都过问进展情况，提出加大推进力度的具体措施，确保工作的顺利开展。

二是加强城镇居民基本医疗保险计算机网络系统建设。根据城镇居民医疗保险工作的实施要求，省人事劳动保障厅抓紧对网络系统进行开发完善，从技术上确保城镇居民基本医疗保险实施工作安全、平稳运行。3月20日，省人事劳动保障厅举办了全省城镇居民基本医疗保险征收信息系统操作人员培训班，3月25日又派出5个技术支持小组，分赴区域统筹区16个统筹单位，为乡镇、居委会、农场信息系统操作人员进行业务培训，并提供技术支撑服务。城镇居民基本医疗保险征收信息系统投入使用后，省人事劳动保障厅和系统开发商将建立软件系统维护制度，确保软件系统安全运行。

三是积极组织好政策和业务培训工作。为进一步提高各市县城镇居民医疗保险业务经办工作人员的政策水平和业务素质，省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室于3月13日举办全省城镇居民基本医疗保险政策业务培训班，对各市县城镇居民医疗保险业务经办工作人员进行培训。培训结束后，各市县又对本地区街道（乡镇）、社区、学校及定点医疗机构业务经办工作人员进行政策与业务操作培训，使工作人员熟练掌握政策内容和操作流程。

四是加强基层劳动保障平台建设。社区是登记参保、变更信息、政策咨询、就医管理的基本平台，是做好居民医保工作的前沿阵地。为此，各市县在工作过程中，充分发挥现有劳动保障社区服务平台的作用，并根据新的任务，扩大功能，充实力量，提高其管理社区、服务居民的能力。

五是完善医疗服务管理制度。各市县根据参保学生、少年儿童、老年人的医疗需求，对定点机构和医疗服务范围进行了必要调整。增加儿童医院、妇产医院等作为定点医疗机构，并将符合定点条件的社区卫生服务和中医药服务机构纳入定点范围。

（四）明确责任，宣传到位，切实做好城镇居民基本医疗保险参保发动工作

一是实行严格的目标责任管理。各市县政府紧紧围绕“两个确保”的工作目标，责任到人，一级抓一级，层层抓落实，建立了多级联动的工作机制，做了大量扎实有效的工作，确保了城镇居民基本医疗保险全面启动工作的顺利推进。此外，为充分调动各级工作人员的积极性，各市县还建立了考核和奖惩制度，把做好居民医保试点工作纳入年度单位和个人考核之中。

二是积极落实补助资金、工作经费。各市县积极协调落实参保补助资金，解决经办机构的人员编制、工作经费和必要的工作条件，充分调动各部门实施城镇居民基本医疗保险工作的积极性、主动性和创造性，加快工作推进步伐。三是广泛宣传，发动参保。各市县结合实际，采取了一系列宣传手段，通过对建立城镇居民医疗保险制度的目的、意义、参加好处和实惠的交叉宣传，有效地消除了广大居民的疑问和顾虑，使广大城镇居民充分认识参加城镇居民基本医疗保险的必要性。首先，利用新闻媒体宣传。认真组织发动各级新闻媒体积极宣传城镇居民医保政策，采取以电视台、单位闭路电视、电台、报纸、网络和电话咨询等多种宣传方式，主流媒体一直持续不间断地宣传居民医保政策，做到了每天有图像，每天有声音，每天有文字，每天可咨询。其次，采取印发宣传资料、在街道居民住宅区悬挂宣传横幅、开展政策咨询、开办社区医保宣传专栏等宣传手段，组织工作人员深入社区开展宣传。第三，针对低保户、学生及其他城镇非从业居民等特殊群体,人事劳动保障部门与民政部门、教育部门开展有针对性的宣传活动,最大限度地调动了他们的参保积极性。

二、取得的成效

（一）结合实际，拓宽思路，开创性提出区域统筹区的统筹模式

我省城镇居民基本医疗保险试点工作自去年启动以来，尽管时间不长，但已经产生了比较明显的效果，在很大程度上减轻了城镇居民的就医负担，改善了城镇居民对基本医疗服务的利用情况。为此，省政府决定于2008年在全省全面启动城镇居民基本医疗保险工作，实现我省基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民的目标。但是，我省除海口和三亚外，其他市县非从业城镇居民人数较少，部分市县（如保亭、白沙、琼中）的非从业城镇居民仅为一万多人。如果以市县为单位统筹的模式，由于应参保人数较少，筹资水平低，基金总量偏小，抵抗风险的能力不强。为确保城镇居民基本医疗保险制度长期、安全、平稳地运行，提高基金抗风险能力，经过充分论证，我们最后提出在海口、三亚和区域统筹区分别作为单独统筹地区开展城镇居民基本医疗保险的统筹方式，农垦系统城镇居民在所在市县参加城镇居民基本医疗保险。

这一思路切合海南实际，具有创新性，得到人力资源和社会保障部的认可和支持。

（二）抓住重点，突破难题，明确农垦城镇居民基本医疗保险纳入属地管理

由于农垦系统情况的特殊性，按照“体制融入地方、管理融入社会、经济融入市场”的农垦改革方向，省政府审时度势，决定将农垦系统所属各农场、各企业纳入属地各市、县城镇居民基本医疗保险范围，并将农垦系统医疗服务机构作为属地市、县定点医疗机构，充分发挥农垦各级医疗卫生机构贴近农垦参保居民的优势，方便参保居民就医。由属地市、县统一动员，省农垦总局及所属农场积极配合做好城镇居民参加基本医疗保险工作的宣传发动、登记、缴费等工作，确保各项工作有序进行。省农垦总局明确要求下属各农场一定要积极配合地方政府，把农垦城镇居民基本医疗保险当作一项重点民生工程来抓，做好组织人员参加地方动员大会、参加各级业务培训、落实补助资金、广泛开展参保宣传、实行参保征缴责任制等工作，确保农垦不拖地方乃至全省此项工作的后腿。目前，农垦系统所属各农场、各企业的城镇居民参保发动工作进展顺利，势头良好。截止2008年6月25日，农垦系统新增参保人数330331人，参保率为85.8%。农垦系统城镇居民基本医疗保险纳入属地管理，实现了我省自实施社会保险制度改革以来，农垦社会保险制度正式纳入地方社会保险制度范围，同时也将为下一步社会保险的全面对接积累了宝贵的经验。

（三）全力以赴，迎难而上，努力完成城镇居民基本医疗保险“两个确保”工作目标

一是圆满完成确保参保率达到80%的既定工作目标。自今年4月1日城镇居民基本医疗保险费征收工作开展以来，各市县政府通过采取积极有效的措施和办法，在尊重居民参保自愿的原则和前提下，加强政策引导，增强居民参保的积极性和主动性。截止2008年6月25日，参保率已达到90.03%，已经圆满完成确保参保率达到80%的既定工作目标。澄迈县起步最早，行动较快，也是目前区域统筹区参保率最高的市县。儋州市应参保人数比较多，仅次于海口，且人员结构复杂，通过不懈努力，最终也完成了参保目标。

二是认真做好城镇居民基本医疗保险待遇支付前期准备工作。首先，抓紧制定配套的具体政策。目前，《区域统筹区城镇居民基本医疗保险医疗服务监督管理办法》、《区域统筹区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（范本）》、《区域统筹区城镇居民基本医疗保险异地就医管理办法》、《区域统筹区城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》、《区域统筹区城镇居民基本医疗保险调剂金管理办法》等配套文件已经出台，从制度上确保了待遇支付的规范管理。其次，组织技术力量，进行城镇居民基本医疗保险待遇支付软件系统开发。目前，软件系统已经进入调式阶段，将于本月底面对各市县社会保险经办机构和定点医疗机构工作人员进行操作培训。第三，对市县城镇居民基本医疗保险业务经办人员进行了两期待遇支付业务培训，进一步提高他们的业务水平。目前，各项准备工作已经就绪，为确保7月1日启动待遇支付工作夯实了基础。

三、下一步工作打算

（一）切实做好待遇支付工作，继续加大宣传力度，引导参保居民养成良好的就医习惯，让越来越多的参保居民接受“小病在社区，大病在医院”的就医模式。

（二）进一步加强社会保险经办机构能力建设。城镇居民基本医疗保险是一项长期性的工作，社会保险经办机构只有不断地提升自身的服务水平，才能为参保居民提供便捷、优质的服务。为此，要继续敦促市县政府落实经办机构人员、编制、办公经费。加大经办队伍的业务培训力度，进一步提高其业务水平。继续加强劳动保障服务平台建设，为广大城镇居民提供优质的社区服务。

（三）加强社区卫生服务机构建设和管理。积极引导，加大投入，创新医疗服务模式，不断优化资源配置，提高医疗服务技术水平，增强服务功能，进一步改善医疗服务环境和完善社区卫生服务网络，为广大参保居民提供一个便民、利民、惠民的基本医疗服务平台。

（四）建立城镇居民基本医疗保险年度考核评估奖励机制。

（五）探索建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹机制。

（六）探索建立城乡一体化的管理运行机制。研究解决职工医保、居民医保和新农合之间制度衔接的问题，为今后逐步整合三项制度，建立城乡一体的基本医疗保险制度打下基

第二篇：城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险政策宣传栏

一、参保范围

凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、筹资标准

1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。

2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。

三、城镇居民医疗保险费的征收

自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保

险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。

四、支付范围及待遇水平

1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。

2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要

通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。

3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。

4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。

五、证、卡结合管理制度

1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。

2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。

六、申办程序

在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。

天骄社区卫生服务中心

第三篇：城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险业务指南

发布时间：2011-08-30 来源：社会保险事业管理中心

一、参保居民如何参保缴费？

（1）学校学生：每年9月份由学校统一组织参保，按学制收缴医保费，然后到社会保险经办机构缴费并享受医疗待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持医保卡或身份证（户口簿）到城区建行营业网点缴纳下一医保费（新参保居民需持身份证、户口簿先到户籍所属街办劳保所办理参保登记手续），次年1月起享受医疗待遇。

二、参保居民缴费标准是多少？

（1）未成年城镇居民：个人缴纳20元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元；

（2）一般城镇居民：个人缴纳200元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元；

（3）老年城镇居民：个人缴纳140元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元。

随着城镇居民医疗保险的不断发展，个人缴费标准也会有所调整。

三、参保人员因病住院享受什么医疗待遇？

参保人员因病住院应到定点医疗机构就医，在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生符合规定的住院医疗费用，起付标准分别为200元、200元、400元、700 元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为85%、75％、65％、55％。

四、城镇居民基本医疗保险门诊大病病种有哪些，享受什么医疗待遇？

城镇居民医疗保险门诊大病病种有13种：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘5个病种只限未成年人及学生。

门诊大病医疗费用起付标准为600元，起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。在一个医疗，系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘这9种门诊大病医疗费用，基本医疗保险基金最高支付额均为3000元。

五、学生及未成年人因意外伤害发生的门诊治疗享受什么医疗待遇？意外伤害门诊医疗费如何报销？

学生及未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由城镇居民医疗保险基金支付80%，最高支付限额2000元。

参保人员中未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门诊急诊医疗费用先由个人垫付。治疗终结后由本人或家长、老师携带患者门诊病历、检查化验单、费用明细、收费单据等材料报市社保中心报销。

六、城镇居民生育享受什么医疗待遇？费用如何结算？

城镇居民参保人员住院分娩医疗费用，实行定额报销，定额标准为：剖宫产1500元；非剖宫产800元。在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算。

生产时须持本人身份证、城镇居民基本医疗保险卡、准生证办理住院手续，医院对人、证、卡进行核对确认无误后，办理联网就医手续，并收取部分押金，医疗终结后，参保居民与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由医院定期与市社保中心结算。

七、城镇居民一个医疗内最高报销限额是多少？

城镇居民医疗保险最高支付18万元，其中基本医疗保险最高支付6万元，超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的部分纳入大病补助范围，由居民大病补偿医疗保险给予80%的补助，最高补助限额为12万元。

八、参保人员如何办理就医结算手续？

参保人员在定点医院办理住院和门诊大病就医手续时，应持本人身份证（其中未成年城镇居民可持户口簿）、城镇居民基本医疗保险卡、门诊大病医疗证，办理联网就医手续。医疗终结后，参保人员与医院只结算应由个人自负部分。因个人原因未联网结算的，发生的医疗费用由个人承担。

九、参保人员因病情需要转院治疗的如何办理？

（一）市内转院。因就诊医院条件所限，需市内转院的，由首诊定点医院主治医师填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险市内转院审批表》（一式三联），科主任审查签字，经院医疗保险办公室审核同意，及时办理出院结算手续，并报市社保中心备案，然后到转入医院办理联网就医手续。

（二）市外转院。因病情需转往外地治疗的，必须由当地三级医院填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表》（附专家会诊意

见、住院病历），由院医疗保险办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社保中心备案；病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。发生的住院医疗费用，先由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、转院审批表，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。未经批准转院发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

十、参保居民因故异地住院费用如何报销？

参保居民因急症、探亲在异地住院的，必须在两个工作日内通过电话向市社保中心备案（0536-8102873），发生的住院医疗费，由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、急症（探亲）证明，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。

十一、城镇居民门诊大病申报、就医流程

（一）申报。参保居民患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎，以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热及支气管哮喘申请门诊大病医疗的，填报《潍坊市城区城镇居民门诊大病申请表》（一式三份），携带加盖医院公章的住院病历复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、一张1寸彩色照片等材料，向区社会保险经办机构申报，由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社保中心。学生由所在学校统一组织向市社保中心申报，收到申

请材料后20个工作日内组织认定。对申报Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底统一组织体检。经认定符合条件的，发给《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，享受相关门诊医疗待遇。

（二）就医。本人到选定的门诊大病定点医院挂号处挂号，持《门诊大病医疗证》、本人身份证(或户口簿)、居民医保卡到医院领取本人特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方），《门诊大病医疗证》暂由医院医保办保存。参保居民持病历袋到相关科室就诊，凭专用处方在划价处划价，划价完毕后到慢性病费用结算处结算（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社会保险经办机构与医院结算），到药房取药，将专用病历、专用处方及有关检查、治疗材料装入专用病历袋交回医院，同时领回《门诊大病医疗证》。

第四篇：城镇居民基本医疗保险范文

城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制

度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。

优点 一是参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。

二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

三是解除参保人的后顾之忧。为鼓励城镇居民参加保险，符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分，设定不同的医疗待遇起付期，办法实施六个月内参保者，医疗待遇起付期为三个月，未成年居民医疗待遇无起付期；六个月后参保者（含未成年居民，下同），医疗待遇起付期为一年；一年后参保者，医疗待遇起付期延长至二年；低保居民医疗待遇无起付期。

保险公约 城镇居民基本医疗保险为全面遵守和执行国家颁布的各项保险法律法规，维护保险市场秩序、规范保险行为、保护保险活动当事人的正当权益，经全国各保险公司总经理共同协商，特制定本公约。

一、保签约公司应当严格遵守国家有关法律法规，依法经营，自觉接受中国人民银行的监督管理，重合同、守信誉，竭诚为广大投保人、被保险人提供热情、周到、翔实的服务，认真履行保险责任、规范保险行为，维护中国保险业信誉，稳定良好的保险市场秩序，促进中国保险事业的持续、稳定、健康发展。

二、各签约公司应当加强联系、相互支持、友好协商、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的行为。

三、各签约公司严格按照中国人民银行批准的业务范围和地域经营保险业务，并遵守各签约公司间共同达成的业务协议、约定，不得用不正当手段争抢业务。对某些特殊业务可采用联合共保的方式，避免有损行业形象的事件发生，一旦共保协议成立，共保各方均不得单方面改变承保条件，以确保保险当事人的共同利益。

四、各签约公司要遵循公平竞争原则，反对不正当竞争。严格执行经中国人民银行批准的条款、费率，不得采取无赔款退费方式变相降低保险费。对于安全无赔款续保优惠，必须做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内给予优惠。

五、各签约公司在与保险代理人签定保险代理协议时，都应当按照中国人民银行的规定办理，严格执行有关代理人手续费标准的规定，并对保险代理人实行登记造册，建立手续费签收制度，不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行批准营业的中、外保险经纪人的境内直接业务。

六、各签约公司应当严格执行《保险法》中关于“优先在中国境内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时，首先应分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才可以分到国外。中国境内的公保接受人，如需安排转分保，也应优先分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才能转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实施。

保险待遇

1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

2、起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。

3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院治疗，等病情相对稳定后，应转回定点首诊医院。（换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了，才能由小医院出证明转到大医院看，等病情稍好，立马要转回来住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%。（换句话说就是住院越小的医院，报得越多些）

5、基本保额：一个自然内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（简称“门诊大病”）患者，年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。

办理参保的材料

以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。

大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。

在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生证明、户口簿原件及复印件。缴纳标准

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：

1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；

2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；

3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。

起付标准和报销比例 一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

例如，一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元（5000元×65%）。报销标准

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

（四）符合规定的其他费用。

试点目标

2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

试点原则

试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

缴费和补助城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

费用支付

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

管理和服务

组织管理

对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。

基金管理

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

服务管理

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

充分发挥城市社区服务组织等的作用

整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。相关改革 继续完善各项医疗保障制度

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

协同推进医疗卫生和药品生产流通体制改革

根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

加强组织领导

1、建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。

2、选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。

3、制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

4、精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。

5、做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。

与城镇职工医疗保险的区别

1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。

2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。

3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。

4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。

5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够20年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院，城镇居民医保，缴一年享受一年，不缴费不享受。

第五篇：泊头市城镇居民基本医疗保险

泊头市人民政府关于印发泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

泊政字〔2009〕46号

泊头市人民政府

关于印发泊头市城镇居民基本医疗保险

实施方案的通知

各乡镇人民政府、街办处，工业区管委会，市政府有关部门：

《泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市政府研究同意，现予以印发，请认真遵照执行。

二〇〇九年十一月五日

泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案

第一章 总则

第一条

为进一步健全医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号)和河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政[2007]99号），结合我市实际，制定本实施方案。

第二条

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，重点解决住院与门诊大病医疗费用，不建个人账户。

第三条

城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市级统筹。

第四条

城镇居民基本医疗保险，坚持低水平、广覆盖原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第二章

参保范围

第五条

凡具有我市城镇户口，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大、中小学就读的学生（包括中专、技工学校、职业技能学校和幼儿园）可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第六条

在校大学生按属地原则参加居民医疗保险。

第七条

参加新型农村合作医疗的城镇居民不得同时参加城镇居民基本医疗保险。凡符合参加城镇居民基本医疗保险的，可中断农村合作医疗而加入城镇居民基本医疗保险。

第三章 筹资水平和补助标准

第八条

18周岁以下非在校城镇居民、在校大学生、中小学学生（包括中专、职业高中、技工学校和幼儿园）、学龄前儿童，医疗保险缴费标准为每人每年125元。其中，个人缴纳20元，财政补助105元。低保对象或重度残疾的学生、儿童、18周岁以下非在校城镇居民个人不缴费，由财政全部负担。

第九条

18周岁以上（含18周岁）参保居民筹资标准为345元。其中，18-60周岁参保居民，个人缴纳240元，财政补助105元。60周岁以上参保居民（含60周岁），个人缴纳200元，财政补助145元。低保对象和重度残疾个人不缴费，由财政全部负担。

第十条

医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额，于每年的12月底前报市财政部门，财政部门于下年3月份将补助金额拨付到城镇居民基本医疗保险财政专户。

第十一条

中央财政对每个参保居民补助标准为每人每年40元，省财政补助标准为每人每年50元，沧州市财政补助标准为每人每年5元。我市对城镇参保居民按不低于10元的标准给予补助，60周岁以上参保居民我市再补助40元。

第十二条

有条件的用人单位可以对其职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。第十三条

城镇居民基本医疗保险缴费标准和财政补助标准需要调整时，由市劳动和社会保障部门会同财政、卫生等部门提出具体方案，报市人民政府批准。

第四章 参保登记

第十四条

大、中小学学生（包括中专、职业高中、技工学校和幼儿园）由所在学校统一组织办理参保手续。在校大学生、符合参保条件的居民，持户口簿、居民身份证等有效证件，到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，乡镇居住的城镇居民和非农业户口的中小学生到其乡镇劳动保障服务站办理参保手续。

下列人员需持民政或残联部门出具的有效证明材料，到医疗保险经办机构直接办理参保手续：

（一）重度残疾的学生和儿童；

（二）享受低保的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人。

第十五条

参保居民的家庭中，符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员必须同时参保。第十六条

参保居民要在每年10-12月份进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳本医疗保险费。逾期不缴的视为中断，当不再办理参保，待下一再重新参保。

第五章 医疗保险待遇

第十七条

城镇居民基本医疗保险范围包括住院和门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、学生儿童还包括意外伤害住院治疗）所发生的医疗费用。

第十八条

参保居民住院医疗费用实行起付标准线和最高支付限额制度。起付标准线以下的医疗费用由个人负担。起付标准线根据医疗机构的不同等级确定：本市一级定点医疗机构为300元，本市二级定点医疗机构为600元，三级定点机构机构及外转为900元，一个内多次住院的，每次住院起付标准金递减150元，直至为零。成年居民每人每年最高支付限额为30000元，大、中小学学生、儿童及18周岁以下居民每人每年最高支付限额为50000元。

第十九条

起付标准以上、最高支付限额以内的住院和门诊大病医疗费用的支付，根据定点医疗机构的地域不同，按不同比例支付。具体标准为：

（一）市内一级定点医疗机构医保范围内为70%

（二）本市二级点医疗机构医保范围内为60%

（三）转泊头市外定点医疗机构医保范围内为50%

第二十条

缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费满5年以上的，缴纳城镇居民基本医疗保险费年限，每增加一年，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例提高0.5%，但累计最高不超过10%。参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。

第二十一条

参保居民患门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗），需要门诊治疗的，应持本人医疗保险证、卡和二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病例复印件及相关检查、化验报告单，报医疗保险经办机构，经认定后，领取《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，方可享受有关待遇。患门诊大病居民每年个人先负担1000元起付费用，报销比例参照本市二级定点医疗机构住院有关规定执行。

第二十二条

城镇居民符合城镇职工参保条件时，应参加城镇职工基本医疗保险，城镇居民与城镇职工缴费年限不连续计算。

第六章 医疗服务管理

第二十三条

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要住院时，应当在医疗保险经办机构现定点医疗机构中选择就医，按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。遇有重病或疑难病症，可聘请外地专家前来救治。确因技术力量和设备条件不足需向市外转诊、转院治疗的，须由定点医院办理转诊转院手续，报市医疗保险经办机构审批。转往外地住院治疗的，其医疗费用先由参保居民垫付，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、诊断证明、费用明细清单汇总表、住院病历复印件和住院票据，在30日之内到医疗保险经办机构办理结算。

第二十四条

参保居民住院发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、故意自伤、自残的；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害（学生、儿童除外）、医疗事故等发生的医疗费用；

（五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

（六）按有关规定不予支付的其他情况。

第七章 基金管理

第二十五条

城镇居民医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计制度。

第二十六条

城镇居民基本医疗保险基金按国家规定不征收各种税费。

第八章 部门职责

第二十七条

劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的实施和管理，下属医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险具体工作；财政部门负责财政专户补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责对定点医疗机构的医疗行为进行监督，并加强社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；教育部门负责组织协调中小学生参加城镇居民医疗保险；公安部门负责参保城镇居民户籍认定；民政部门负责低保人员身份认定；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定；发展改革、物价、审计、食品药品监督等部门按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二十八条

加强医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设，增加经办业务人员，建立和完善管理运行机制。每个社区、乡镇劳动保障服务站配备1-2名城镇居民医疗保险专管员，实行社会聘用管理，街道（社区）、乡镇劳动保障站或学校参保人员按每人每年3元标准给予经办补助，列入同级财政。街道（社区）、乡镇劳动保障服务站负责辖区城镇居民参保工作，及时报送参保城镇居民有关信息，反馈参保居民有关情况。

第九章 附则

第二十九条

本方案由泊头市劳动和社会保障局负责解释。第三十条

劳动和社会保障局可根据本方案制定《实施细则》。

第三十一条

本实施方案自2009年01月01日起施行。

城镇居民看病可报销医疗费

——《沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》解读（上）------------------日报新闻

加入时间：2008-11-10 21:28:09

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改革发展成果惠及更多人

【《细则》明确】新华区、运河区、市经济技术开发区中具有城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民可以享受市区城镇居民基本医疗保险。

【权威声音】新型农村合作医疗制度在全市的“全覆盖”，有效解决了我市农村群众“看病难、看病贵”的问题。但是，全市还有一部分人，他们既不符合参加新农合的条件，又没有参加城镇职工医疗保险，“看病难、看病贵”现象依然存在。

目前，全市约有８６．３万城镇非从业居民未参加医疗保险。今年，市委、市政府把建立城镇居民基本医疗保险制度确定为２００８年“改善民生十大工程”之一。市区城镇居民基本医疗保险制度的实施，就是落实市委、市政府要求的具体措施。

凡具有市区城镇户籍的中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、托幼机构入托幼儿；在市区学校就读（以学籍为准）的农 村户籍的中小学生、入托幼儿；１８周岁以下非在校少年儿童；１８周岁以上（含１８周岁）的非从业城镇居民（异地退休享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁 入本市的人员除外）都将纳入城镇居民基本医疗保险保障体系。

已参加城镇职工基本医疗保险并与用人单位解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理职工医疗保险续接的，也可以参加城 镇居民基本医疗保险。市区规划范围内转为城镇户籍的城中村居民也将纳入市区城镇居民基本医疗保险参保范围。但已参加城镇居民医疗保险的人员，不得同时参加 城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险或新型农村合作医疗。

参保登记便民并严把审查关

【《细则》明确】中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理参保登记手续；其他 城镇居民以家庭为单位，到户籍所在地街道（乡镇）社区劳动保障工作站办理参保登记手续。参保居民出生日期以户口登记为准；１８周岁和６０周岁居民参保的年 龄计算截止到参保登记当年的１２月３１日；居民身份证上的姓名、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。

【权威声音】参保居民登记充分考虑了便民原则，但为了真正把好事办好，在登记时也将着力抓好“审查关”。因此，居民办理参保登记时需填写 《参保人员登记表》，并要提供家庭户口簿原件（首页、本人页）及复印件１份、居民身份证原件及复印件１份、本人１寸近期免冠彩色照片２张。

重度残疾（指经残联认定的伤残等级达到一级或二级的残疾人员）、低保对象、低收入家庭（指家庭人均年收入低于上本市城镇居民年人均可 支配收入三分之一）６０周岁以上老年人，还需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件１份、民政部门核发的《沧州市城市居民最低生活保障金 领取证》原件及复印件１份、民政部门出具的低收入家庭认定证明。街道（乡镇）社区劳动保障工作站对属于低保对象、重度残疾人员和低收入家庭６０周岁以上老 年人身份参保的居民，还将在辖区内每年进行一次公示，公示时间为７天，经公示无异议后，再按规定审定其缴费标准，接受群众监督。

２００９年全年办理居民参保手续

【《细则》明确】城镇居民基本医疗保险费按一次性预缴。每年９月１日至１０月３１日为集中办理参保登记和下缴费期限。城镇居民基本医疗保险待遇支付期为缴费次年的１月１日至１２月３１日。居民参保缴费前发生的医疗费用医保基金不予支付。【权威声音】考虑到今年是启动市区城镇居民基本医疗保险的第一年，我们规定２００８年１１月１５日至１２月３１日期间办理参保登记和缴纳２００９医疗 保险费的居民，自２００９年１月１日起就可享受医疗保险待遇。同时，我们还决定，２００９年全年为居民办理医保参保手续，且凡是缴纳当医疗保险费的居 民，自缴费的次月起享受医保待遇，真正把方便和实惠带给参保群众。

同时，我们还充分考虑参保各类市区城镇居民的不同情况，哪怕工作量再大，也尽可能多地把方便让给群众。例如，对于中小学在校学生和入托幼 儿的医疗保险费，我们规定由所在学校、托幼机构统一代收后到指定的银行网点缴纳；其他参保居民的医疗保险费，以家庭为缴费单位，按社区劳动保障工作站通知 的缴费时间、缴费标准，携带户口簿或身份证到指定的银行网点缴纳。而对于缴费期之后出生的婴儿、缴费期之后户籍迁入本市的人员，我们也做了充分考虑，规定 婴儿在出生９０日内办理户籍登记后，由家长持户口簿到户籍所在地社区劳动保障工作站办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当全额医疗保险费的，自缴 费次月起享受医疗保险待遇；在出生９０日后办理参保手续的，从缴费之日起３个月后享受医疗保险待遇。对于缴费期之后户籍关系迁入本市人员，可在户籍迁入的 下

一参保。自己要求当年参保的，按缴费标准一次性缴纳当全额医疗保险费的，从缴费之日起３个月后享受医疗保险待遇。

此外，还们还决定，符合参保条件在当年缴费期未参保而在以后参保的，或者参保后中断缴费再次参保的，实行３个月的医疗保险待遇等待 期，等待期从下居民医保待遇支付期起始日开始计算。已缴纳居民医疗保险费的参保居民，出现因就业参加城镇职工基本医疗保险、参军、户籍迁出本市、出国 定居、死亡等情况，要在３０日内携带相关证明材料，通过劳动保障工作站到市医疗保险经办机构办理终止医保关系手续，且如果尚未进入待遇支付期，所缴纳的医 保费用还予以退还。可以这样说，市区城镇居民基本医疗保险制度，最大限度地实现、维护、发展了参保群众的利益。但对医疗保险待遇等待期内和中断缴费期间发 生的医疗费用，医保基金不予支付。

基金筹集照顾老幼、低保对象及重度残疾人

【《细则》明确】中小学阶段在校学生、入托幼儿以及１８周岁以下非在校少年儿童筹资标准为每人每年１２０元，其中个人缴纳２０元，财政补助１００元。对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，个人不缴费，由财政全额负担。

１８周岁以上（含１８周岁）城镇居民筹资标准为每人每年３４０元，其中：１８周岁以上（含１８周岁）至６０周岁非从业居民，个人缴纳 ２４０元，财政补助１００元；６０周岁以上（含６０周岁）的老年人，个人缴纳２００元，财政补助１４０元；对属于低收入家庭６０周岁以上的老年人，个人缴 纳１００元，财政补助２４０元；对属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，个人不缴费，由财政全额负担。

【权威声音】参保居民缴纳的医疗保险费和财政补助资金共同构成城镇居民基本医疗保险基金。城镇居民基本医疗保险财政补助资金除中央、省级 财政补助的部分外，市区中小学阶段在校学生、入托幼儿的补助资金由市财政全额承担，其他人员的补助资金由市财政和区财政各承担５０％。

在筹集城镇居民基本医疗保险基金时，市政府也坚持做到了“以人为本”，针对不同人群采取不同的财政补助措施，切实做到了把财政资金补助给 最需要的人员。同时还允许有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。但也为了公平公正，我们也规定：同时具备享受 财政补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。

市区城镇居民看病可报销医疗费

——《沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》解读（下）

■保险待遇兼顾各类参保居民需求

【《细则》明确】城镇居民医保基金用于支付参保居民符合规定的住院医疗费用、门诊大病治疗费用。学生、少年儿童发生无其他责任人的意外伤害事故，其在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。

参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以下的由个人自付。起付标准按照不同级别的定点医疗机构确定为：一级医疗 机构（含社区卫生服务机构）３００元；二级医疗机构６００元；三级医疗机构９００元。在一个医保待遇支付内，自第２次住院起，起付标准降低１００元，多次住院的执行第２次住院起付标准。

参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下部分，由医保基金和个人按以下比例分别承担：一级医 疗机构（含社区卫生服务机构），医保基金支付７０％，个人负担３０％；二级医疗机构，医保基金支付６０％，个人负担４０％；三级医疗机构，医保基金支付 ５０％，个人负担５０％。

参保居民住院使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的

诊疗项目（属于医保限价支付的一次性医用材料，按医保限价标准执行），个人先自付２０％，其余８０％再按规定由个人和医保基金支付。

【权威声音】实行市区城镇居民基本医疗保险，其根本目的是解决参保居民“看病难、看病贵”问题。为此，我们在制定政策时力求最大化发挥城 镇居民医保基金作用，解决参保居民的实际医疗困难。按城镇居民医疗保险待遇支付计算，中小学在校学生、入托幼儿和１８周岁以下非在校少年儿童医保基金 累计最高支付限额为５万元；其他参保人员医保基金累计最高支付限额为３万元。参保居民超过医保基金最高支付限额以上的医疗费用，由城镇居民大额补充医疗保 险给予补偿（具体办法另行制定）。

对于参保居民患门诊大病（特指恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和肾移植术后门诊使用抗排异药物治疗）需要门诊治疗的，可持本人医 保证（卡）、近期诊断证明、病历复印件及相关检查、化验报告单等资料到市医疗保险经办机构办理门诊大病认定手续，符合规定的门诊大病治疗费用可纳入医保基 金支付范围。但门诊大病患者应到本人选定的定点医疗机构门诊治疗，在一个待遇支付内不得变更。内的起付标准为１０００元，起付标准以上最高支付限 额以下的医疗费用，按市内三级定点医疗机构住院有关规定执行。

对于参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为１３００元，医保基金支付比例较市内三级定点医疗机构 就医降低１０％。参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准 和支付比例按批准转外就医有关规定执行。

对于在校中小学生放假回原籍期间患病发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按本市三级定点医疗机构住院有关规定执行。

参保居民连续缴费５年以上的，缴费年限每增加一年，居民医保基金支付比例可相应提高０．５％，但提高的比例最高不超过１０％。参保后中断缴费再次参保的，按新参保人员重新计算医保缴费年限。

■医保基金不支付超范围、超标准费用

【《细则》明确】城镇居民基本医疗保险基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围等有关规定执行。少年儿童用药范围，按照国家和省的相关规定执行。超出目录范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。

【权威声音】管理好医保基金，使用好医保基金，事关参保居民的切身利益，甚至关系到市区城镇居民基本医疗保险制度是否能够顺利实施。所 以，不支付超范围、超标准医疗费用十分必要。这方面，我们做了比较严格、比较全面的规定。要求参保居民患病后持本人的医疗保险证和医保ＩＣ卡到本市定点医 疗机构就医。确需住院治疗的，要在入院２４小时内使用医保ＩＣ卡办理住院手续。不按规定使用医保ＩＣ卡发生的医疗费用，医保基金不予支付。参保居民在定点 医疗机构住院治疗，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

参保居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构进行检查的，须通过所住定点医疗机构医保科到市医疗保险经办机构办理审批手续。未办理审批手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

参保居民因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的，应由三级定点医疗机构（含传染病、精神病专科医院）副主任及以上医师提出建议，科主任同 意，填写《沧州市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经医保科和分管院长审查签字，再由所在社区劳动保障工作站签署意见后报市医疗保险经办机构批准方 可转院诊治。未办理审批手续而自行转外地医疗机构住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。

经批准转院治疗的时间最长为３０天。特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属应持证明到市医疗保险经办机构办理延期审批手续，方可

延期治疗。否则，其医疗费用医保基金不予支付。

参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院的，以及在校学生放假回原籍期间突发 疾病确需住院治疗的，要在入院之日起３个工作日内，通知所在社区劳动保障工作站或学校到市医疗保险经办机构办理登记备案手续，待病情稳定后应及时转入市内 定点医疗机构治疗。未办理登记备案手续或不符合本市急诊抢救住院病种的（以病历为准），所发生的医疗费用医保基金不予支付。

参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊抢救后转住院治疗的，属于《沧州市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢 救病种目录》所列病种的急诊抢救费用可并入住院费用，由医保基金按规定比例支付，不符合急诊抢救病种的急诊费用医保基金不予支付；经门诊紧急抢救无效死亡 的，其符合规定的急诊抢救费用由医保基金按住院有关规定支付。

参保居民经批准转外就医、外出探亲、旅行期间急诊抢救住院治疗以及在校学生放假回原籍期间发生的符合规定的住院医疗费用，先由个人全额垫 付，出院后３０日内，通过所在社区劳动保障工作站或学校，持相关审批、备案手续、有效医疗费用票据、病历复印件、出（入）院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证（卡）等资料到市医疗保险经办机构申请审核报销。

参保居民出院带药量为：急性病不得超过３日量，慢性病不得超过７日量，中草药不得超过７天剂量，且不得带输液和注射药品。超出部分和与住院治疗疾病无关的药品、检查治疗费用医保基金不予支付。

对于参保居民在国外或港、澳、台地区治疗的；打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚 法》所致伤病的；交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤病的；属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；按有关规定不予支付的其他情 形的，就医发生的医疗费用医保基金不予支付。

同时，为了规范定点医疗机构的行为，遏制其为患病参保城镇居民使用贵重药品、贵重医药材料，我们同时规定，定点医疗机构应尊重参保患者或 其亲属的知情权。确需使用贵重药品、医用材料和大型设备检查治疗项目时，使用前必须书面告知并征得患者或家属签字同意。患者出院时，定点医疗机构应让患者 或家属核实住院医疗费用明细并签字。未经签字同意的，相应医疗费用医保基金不予支付，且患者有权拒付