手术室外麻醉知情同意书小结单

第一篇：手术室外麻醉知情同意书小结单

中山大学附属第三医院 手术室外麻醉知情同意书

姓名 性别 年龄 科室/病区 门诊（住院）号 临床诊断 拟行诊疗方式 麻醉方式：□全凭静脉麻醉 □硬膜外麻醉 □其它

由于医学检查和治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使医学检查和治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。麻醉和麻醉操作在通常情况下是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生各种难以避免的麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

 患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡和严重多脏器功能损害等。    围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息，危及生命。呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。

全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、局部损伤（唇、舌、喉、气管等）、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。必要时需进行紧急气管切开术。    发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能障碍。有关麻醉药物的副反应。

授权麻醉科医师在病人病情治疗必要时使用自费麻醉和抢救药品及物品。其他难以预料的并发症和意外。

我院麻醉科医师将根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施，以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉；有关注意事项医师也作了告知，并收到《手术室外麻醉注意事项》书面资料一份，签字为证。

患者签名：

监护人/家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日

麻醉科医师签名 日期： 年 月 日

中山大学附属第三医院 手 术 室 外 麻 醉 小 结 单

入室情况：体重 kg 术前禁食禁饮（□已禁 □未禁）

ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E BP mmHg SpO2 ％ HR 次/分 R 次/分

麻醉经过：麻醉方式（□全凭静脉麻醉 □椎管内麻醉 □其它 麻醉开始时间

□常规监测（BP HR R SpO2 ECG）生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）

呕吐（□无 □有）呼吸停顿（□无 □有）心律失常（□无 □有）

其它:

术中用药：咪达唑仑针 mg 丙泊酚针 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬针 µg 依托咪酯针 mg 阿托品针 mg 麻黄碱针 mg 利多卡因针 mg 布比卡因针 mg 罗哌卡因针 mg 氟马西尼针 mg 万唯针 mg 输液： ml 其它：

复苏经过：开始复苏时间 生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）

离室情况：离室时间

BP mmHg SpO2 ％ HR 次/分 R 次/分

麻醉中特殊情况及处理措施：

麻醉科医师签名 年 月 日）

第二篇：手术室外麻醉小结单

XXXXXX手术室外麻醉小结单

入室情况: 体重 kg 术前禁食禁饮（□已禁 □未禁）

ASA Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E BP kpa（mmHg）SpO2 % HR 次/分 R 次/分

麻醉经过：麻醉方式（□全凭静脉麻醉 □硬膜外麻醉 □其他）

麻醉开始时间

□常规监测（BP HR R SpO2 EGG）麻醉效果（1 2 3 4）

生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）

呕吐（□无 □有）呼吸停顿（□无 □有）心律失常（□无 □有）

其它：

术中用药：

咪达唑仑针 mg 丙泊酚针 mg 芬太尼/瑞芬/舒芬针 μg 依托咪酯针 mg 阿托品针 mg 麻黄碱针 mg 利多卡因针 mg 布比卡因针 mg 罗哌卡因针 mg 氟马西尼针 mg 输液： ml 其它

复苏经过：开始复苏时间 生命体征（□平稳 □轻度波动 □明显波动）

离室情况：离室时间 恢复评分 分

BP kpa（mmHg）SpO2 % HR 次/分 R 次/分

麻醉中特殊情况及处理措施：

麻醉科医师签名 20 年 月 日 时 分

第三篇：手术室外麻醉工作制度

临床工作制度

手术室以外

1、范围：常去的地点为CT、MRI室、门诊胃肠镜室。

2、要求：负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及家属交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的合并症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查及治疗。

3、关于手术室外麻醉的要求

迄今为止，手术室外的麻醉（Out Operating Room Anesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性的工作，因为：①手术室外的医护人员和病人及家属往往认为他们要求的只是病人睡觉，而不是麻醉。从而对手术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认识，进而对其实施的物质和精神准备不足，也容易将麻醉科医师的要求或拒绝误解为嫌麻烦。事实上这种所谓的睡觉就是在各种中枢性抑制药的作用下的麻醉。与睡觉不同的是病人丧失了各种保护性的反射如呛咳反射和吞咽反射等，同时有不同程度的呼吸抑制和肌肉松弛（包括食道下段张力的消失），进而继发呼吸道梗阻，这些都可导致危及病人生命的并发症；②手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预防和抢救不能有效地进行；③到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难实施有效地抢救；④手术室外麻醉的场所往往不具备无菌的条件，实施神经阻滞时有很大的风险；⑤由于病人及家属对手术室外麻醉缺乏正确的认识，而对由此而发生的意外无法接受，往往是麻醉医疗纠纷的根源。因此，虽然麻醉科愿意积极开展手术室外的麻醉，为兄弟科室解决困难，也为病人提供更好的服务，但为最大限度地保证病人的安全，为了避免麻醉科及兄弟科室医护人员和医院陷入不必要的医疗纠纷，麻醉科申请医院医务科、麻醉科和相关科室一起制定手术室外麻醉的常规：

1）手术室外的麻醉是风险极高的医疗行为，应引起相关科室的高度重视。

2）3）禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。申请手术室外麻醉的科室应在麻醉场所准备：装有足够高压氧气、氧气减压表和运输氧气管道的钢瓶；电动或中心吸引器及配套的吸引瓶和吸痰管；注射器和常规的抢救药品（包括肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、新福林、阿托品、麻黄素、氨茶碱、西地兰、利多卡因、地塞米松、速尿等）；静脉输液设备；监测仪（包括：ECG，NIBP和SPO2）。以后存于专门的麻醉车内。

4）到手术室外实施麻醉的麻醉科负责医师必须经过严格的培训与考核。考核合格方准予实施手术室外麻醉。

5）和手术室内麻醉一样，申请手术室外麻醉的科室应在麻醉前一天早上的12点以前将麻醉申请单送交麻醉科。麻醉科任何人员接到手术室外麻醉申请单后，将其报告上主班的麻醉医师。麻醉医师下午对第二天全院的手术室外的麻醉应有所了解，遇有严重并发症的病人，申请科室须开具会诊单。安排好后立即以适当的方式通知申请手术室外麻醉的科室。申请科室必须要求接受麻醉的病人从预计麻醉开始的前8小时起禁食，4小时起禁水。

6）申请手术室外麻醉的科室在安排好的时间前必须有护士对手术室外麻醉的基本设备和药品（见上述）进行检查和补充。所有病人应在麻醉前建立静脉通路。该护士在麻醉中有义务协助麻醉科医师实施麻醉管理。

7）实施手术室外麻醉的麻醉医师每日8：00上班时首先检查各种抢救设备，并立即准备和实施。若有特殊情况不能按时受邀，应尽早电话通知申请科室或医师。

8）麻醉科麻醉医师至少应在实施麻醉前30分钟携带气管插管设备和简易呼吸器（必要时带SPO2仪）到达麻醉现场。如同手术室内麻醉一样，对病人进行常规麻醉前访视，同时在麻醉场所再次检查麻醉和抢救的相关设备和药品。并请家属签定麻醉同意书，并与麻醉记录单一起存于麻醉科内。

9）麻醉医师到达现场后，确认麻醉前准备工作就绪，且完成手术安全核查与风险评估制度与工作流程方可实施手术室外麻醉。和手术室内麻醉一样，麻醉科医师应仔细观察病情并记录麻醉单。麻醉后应做出客观的麻醉总结并按麻醉科规定收麻醉费和材料费。

10）手术室外施行无痛胃肠镜的病人，如为住院病人，术前检查项目与手术室内麻醉相同（包括三大常规，肝肾功能检查，血电解质，血糖，凝血，ECG，胸片，合并心脏疾患的患者还须行心脏超声检查），如为门诊病人须行ECG，HIV, HBSAg检查。其它项目检查由实施手术室外麻醉的麻醉医师根据各个病人的具体情况另行开具检查项目。

11）手术室外施行无痛胃肠镜的门诊病人，手术结束后须送入胃肠镜中心观察室内观察监护，常规给病人吸氧，监测ECG,SPO2,NIBP, 麻醉医师行steward苏醒评分，评分在6分以上且无麻醉后并发症时才能离院，并与患者家属交代离院后注意事项。手术室外施行基础麻醉的病人（如CT、MRI等），应在检查结束后将病人送至麻醉恢复室观察监护，清醒后方能离开医院或送回科室。

第四篇：包皮手术知情同意书

手 术 知 情 同 意 书

科室：泌尿外科

姓名:

性别:

男

年龄:

岁 术前诊断： 包皮过长

拟手术方式：包皮环切术

拟麻醉方式：局部麻醉

拟手术时间：

****年**月**日

时

手术可能发生的并发症及危险:

根据患者的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。现告知如下，包括但不限于：

1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；

3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式；

4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；

5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；

9、再次手术；

10、其他不可预料的不良后果；

11、专科可能出现的意外和并发症如下：（请重点阅读）

（1）阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想；

（2）皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成；

（3）缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成；

（4）排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿；

（5）残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩；

（6）尿路感染、毛发形成、结石（使用阴囊皮瓣重建尿道者易发）；

（7）术后反复尿路感染、附睾炎；

12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：

我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

同意手术签字：

患者本人：_____________

受托人：______________

与患者关系：___________

手术医师：_____________

同意手术签字时间：

****年**月**日

时

分

第五篇：手术治疗知情同意书

1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6．术后可能复发，需做进一步治疗。

7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

谈话医生（签字）：_________

_________年____月____日