3.白文元教授-“隐性和不明原因胃肠道出血的评估及处理”解读

第一篇：3.白文元教授-“隐性和不明原因胃肠道出血的评估及处理”解读

“隐性和不明原因胃肠道出血的评估及处理”解读

（美国胃肠学会胃肠道隐性和不明原因出血评估处理的推荐意见)

河北医科大学第二医院 白文元

美国胃肠学会胃肠道隐性和不明原因出血评估处理的推荐意见，原文发表在Gastroenterology 2000;118:197-200（American Gastroenterological Association Medical Position Statement:Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding）

定义

隐性出血(occult bleeding)是指粪便隐血试验阳性（fecal occult blood test，FOBT）和/或缺铁性贫血(iron-deficiency anemia, IDA)，而无病人或医生可见的便血证据。

不明原因的出血(obscure bleeding)定义是初始内镜检查（结肠镜或上消化道内镜）阴性而不知起源的持续或反复出血(即反复的或持续性的IDA、FOBT阳性，或可见的出血)。因此不明原因出血有两种临床类型：1.不明原因-隐性：表现为反复的IDA和/或反复的FOBT阳性；2.不明原因-显性：反复排出可见血。

隐性出血

以FOBT阳性为主的病人与以IDA表现为主病人之间存在相似性。因此，这两种表现可能代表同一临床谱的连续 — 起源于各种胃肠道良性或恶性病变的间歇或慢性缓慢出血。FOBT 可在累积导致IDA的纵向病程中的任何时间点检出。结肠镜及上消化道内镜是调查隐性出血的最基本检查（图1）。然而，尽管从两个方向作了胃肠道检查，在IDA和FOBT阳性结果病例中，仍然有52%的病例不能解释其出血的起源。

对首选何种内镜检查以及首次内镜检查结果阴性后，是否有必要从相反方向进行第2次内镜检查的问题仍有争议，虽然隐性出血病例的前瞻性研究证明了上消化道是消化道出血的重要部位。

病人的年龄是决定检查顺序的最重要因素。结肠癌在隐性出血中占2~17%。最近的结肠癌筛检指导建议在50岁开始查FOBT, 隐血试验阳性者要求行全结肠评估，最好是结肠镜检查。不支持仅对出现症状的部位作内镜检查。前瞻性研究显示，在上消化道中发现出血源的机会与下消化道相等或更高。上消化道内镜检查也使高至49%的患者的治疗发生改变。这些资料支持结肠镜结果阴性时需行上消化道内镜检查。用钡剂检查替代内镜检查的选择取决于一些因素，如患者的偏爱、处于意识镇静的危险性、抗凝治疗是否继续或停止、患者总的情况、共存的疾病及当地专家的经验。

许多没有诊断的隐性出血病例并不演变为不明原因的出血。因此，对大多数隐性出血病例的最初检查，除了结肠镜和/或上消化道内镜检查外，即使内镜检查结果阴性，不需要作其它诊断检查，小肠活检、钡餐小肠造影、小肠钡剂灌肠和小肠镜检查应保留用于持续或反复的IDA及FOBT阳性的病例。

不明原因出血

在作小肠检查前重复上消化道及下消化道内镜检查通常能鉴别出最初被内镜检查所忽略的病灶，最常见的是大的食管裂孔疝内的糜烂

(Cameron 糜烂)、消化性溃疡、上消化道血管扩张病变及下消化道的血管发育不良和肿瘤。逆行小肠镜检查应当保留给其它证据表明回肠末端可能是出血潜在部位的病例。近端小肠的肉眼内镜所见可能提示乳糜泻，需要活检。口服铁剂无效也可能是一线索。

当出血速率超过0.1~0.4ml/min时，放射性同位素出血扫描有助于不明原因-显性出血的定位，虽然需用其它试验如血管造影或内镜检查来加以证实，因为同位素扫描存在显著的错误定位和漏检。注射标记红细胞后12~24小时的延迟扫描可能会产生误导，仅能确定距离出血部位的血液积聚。当活动性出血速率达到≥0.5ml/min时, 血管造影可显示造影剂从血管漏入肠腔。在快速放射性同位素扫描阳性后行血管造影，可获得最高诊断率。血管造影通过显示血管发育不良及肿瘤的典型血管表现，也能发现不呈活动性出血的病变。应用抗凝剂、血管扩张剂或溶栓剂能扩大或促进出血，从而提高血管造影术的诊断率。然而，不能控制出血的潜在危险限制该方法应用于一些选择的病例：无明显的共存疾病，已用尽其它检查手段。手术中的血管造影能帮助外科医生对出血部位定位。对内科医生，核素扫描及血管造影术可先于或与内镜检查结合来评估不明原因-显性出血。

长的电子内镜和特异外套管的出现有助于深入插管和相对容易操作，从而使推进式小肠镜成为评估不明原因出血的标准检查方法。虽然特殊设计的用以检查小肠的推进式长小肠镜可能优于经口应用标准或小儿结肠镜，但该内镜的可获得性决定了它的应用。Sonde小肠镜有可能观察到绝大部分小肠。然而由于检查时间过长、加重病人不适及不能作治疗而限制其使用。与小肠放射学检查相比，小肠镜检查有相当高的诊断率，提示推进式小肠镜检优于小肠钡剂灌肠或钡餐小肠造影，但这一决定亦依赖于设备的可获得性及当地专家的意见(图２)。

在小肠镜检查前、小肠镜检查阴性、或不能立即获得小肠镜时，常用钡剂检查诊断不明原因的出血。虽然小肠钡剂灌肠的放射性暴露及病人的不适较大，但与钡餐小肠造影相比，它具有显著较高的诊断率、较高的敏感性和较短的操作时间。

当前，为不明原因出血作剖腹探查已少有不作手术中小肠镜检查者。手术中小肠镜检查通常应用于依赖输血的、尽管作了广泛诊断评估但未能对出血定位、以及继续出血的风险高于剖腹探查时。手术中小肠镜检查可经口、经鼻、经肛门或通过单个或多个小肠切口进行。小肠镜型号和进入部位的选择取决于设备的可获得性、对诊断方法的熟悉程度以及外科医生和内镜医生的经验和技术。

评价与处理

对于活动性出血的病人应该序贯进行核素扫描和血管造影,非活动性出血病人应该重复进行内镜,小肠镜,小肠钡灌肠,或者小肠钡餐造影系列检查。伴有持续性出血的病人,建议进行术中肠镜检查。由于2000年以前没有明确的诊断手段,每个病人至少要花费33 630美元,并且不能得到一个明确的诊断。在过去5年中,胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用为病人的评价和处理带来

了极大的改进。OGIB病人的评价取决于出血程度和病人年龄。隐性胃肠道失血但无贫血的病人大部分不需结肠镜以外的检查,除非存在上消化道症状。对于此种病人,除结肠镜和上消化道内镜检查外,无需更进一步检查。隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血,胃镜和结肠镜检查阴性的病人,需要全面评价,包括胶囊内镜检查以发现小肠出血性病变。应该对胶囊内镜检查结果进行完整观察,因为胶囊内镜可以为在胃镜和结肠镜检查中被遗漏的胃和结肠出血提供线索。在此类病人中,不明原因的消化道出血的最常见原因是血管扩张,占所有原因80%左右。对年轻病人出血病因的检查应更为积极,因为50岁以下的病人中小肠肿瘤是OGIB的最常见原因。胶囊内镜检查可使小肠肿瘤获得早期诊断,检查阴性的病人也可使其消除疑虑。由于胶囊内镜可能漏检小肠病变,所以对病人进行严密随访极为重要,必要时应重复检查。OGIB病人伴贫血或显性出血伴黑便或褐红色血便者,应重复内镜检查。用先端安装透明帽可避免前视镜的盲区,如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠球后壁;十二指肠随机活检诊断乳糜泻;注射纳络酮以检 出隐性血管扩张;可疑胰胆病变病人应用侧视镜检查壶腹;如有必要,对曾有腹主动脉瘤修补病人,可注射胰高糖素后用推进式小肠镜仔细检查十二指肠襻。一旦标准检查(食管2胃2十二指肠镜和结肠镜)均 为阴性时,可以认为小肠是出血来源,胶囊内镜应是第三步检查。在活动性出血病人中,胶囊内镜检查能证实小肠为出血部位,提供定位诊断。即使活动性出血病人小肠检查结果为阴性,亦可提示出血实际上来源于结肠或胃。对小肠有活动性出血的病人,胶囊内镜可指导进一步的诊断和治疗。胶囊内镜发现小肠肿瘤者,应直接进行腹腔镜手术。如发现出血位于近端小肠并且没有肿块,可用推进式小肠镜再找出病变进行烧灼治疗。对于远端小肠出血者,有必要进行双气囊小肠镜检查,或手术及术中小肠镜检查。随着胶囊内镜的发展和进步,小肠钡餐造影、小肠钡灌肠、横截面成像技术和核素扫描因为检出率极低, 在OGIB诊断中的作用地位已显著下降。

虽然导致隐性和不明原因消化道出血的原发疾病的处理依据其性质而有所不同，出血的处理一般分成以下几类：内镜治疗、血管造影治疗、药物治疗、手术和非特异性处理。

小肠血管病变可成功地用热接触探头、注射硬化剂治疗、氩离子凝固或Nd：YAG激光治疗。内镜下直接热治疗用于血管发育不良可显著降低输血需要量，虽然一些研究报道有高的再出血率。血管造影时经导管输注入血管加压素和栓塞治疗对小肠和结肠出血均有效。栓塞治疗可用于伴有冠状动脉疾病和对血管加压素相对禁忌的其他病人，或作为手术替代用于有严重共存疾病的病人。

药物治疗通常用于弥漫性血管病变、内镜治疗不能达到病变区域、内镜或手术治疗后继续出血、或反复出血、诊断不明或被怀疑是血管病变的病例。对怀疑和确诊为血管发育不良的患者，联合激素治疗（已炔雌二醇0.035~0.05mg, 炔诺酮1mg）预防再出血有很高的成功率。经验性激素合并治疗适用于怀疑或肯定有肠血管发育不良的持续或反复不明原因出血的患者。

手术探查和随之肠道切除对于控制不明原因的显性出血以及需要大量输血的出血可能还是需要的。术前出血的积极定位可以避免盲目外科切除所致的高病残率和死亡率。切除后的再出血可能反映粘膜为基础病变的多中心性质，例如血管发育不良。

非特异性措施包括补充铁剂、纠正凝血及血小板异常以及如贫血不能被单纯补充铁剂所控制时作间歇输血。这些措施代表某些选择性病人的基本治疗措施，不应看作是诊断失败。当血液丢失缓慢以及老年病人作进一步诊断评估的风险高于非特异性处理时，这些方法是有益的。

总之，在隐性和不明原因出血的处理中，似乎没有单一有效的诊断方法或万能的治疗。大多数病人将从根据需要以显示大部分肠道的细致的常规检查中获益。当进一步的诊断过程有明显风险时，非特异性措施及经验性治疗可能对控制血液丢失和改善生活质量有益。