医院“医疗质量万里行”工作总结

第一篇：医院“医疗质量万里行”工作总结

2010年度,根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、院党委一班人认真学习《卫生部办公厅关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫办医政发[2010]82号），以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2010年10月下旬，又印发了《河南省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》100份，中层以上领导人手一份，按照督导检查标准中的八个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，省卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2010年，共选派各科室医务人员50余人参加省、市级培训16次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2010年1-10月份，共选派10人到省级以上医院进修学习，14名临床一线科室的护士长到省厅轮训，推荐6人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。进入10月后，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试，在此基础上，选出优胜者参加了全市卫生技术竞赛比武，获得了优秀奖，在同级兄弟医院中位居前列。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，2010年2月份、6月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于8月21日，9月18日，10月16日、11月13日四次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

第二篇：医院医疗质量万里行

医院医疗质量万里行活动整改措施

按照《XX卫生局医疗质量万里行活动》专项检查,专家组提出的问题特制定整改措施如下:

一、加强领导,提高认识

根据专家组提出的问题召开医疗质量领导小组会议,认真分析了我院医疗质量工作中取得的成绩,重点研究了存在问题的原因，特制订了切实可行的整改措施,并组织实施,督促定时检查，落实奖惩。

二、完善相关的制度，提高医疗质量，保障医疗安全

进一步健全和完善医院的各项规章制度和人员的岗位责任制及诊疗技术规范，（如会诊制度，处方管理制度）等。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。基本做到合理检查，合理用药，因病施治。

三、巩固基础医疗和护理质量

认真执行《处方管理办法》，严格按照药品通用名处方，继续开展处方点评工作；并落实奖惩制度。按照卫生部病历书写规范加强对住院病历的管理，严格执行《抗生素临床指导原则》；提高抗生素临床合理应用水平。加强医疗文件的规范化书写，加强护理管理，提高护理质量和专业技术水平。进一步规范消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理工作。严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度。

四、改进服务流程，尽量改善就诊环境

优化流程，简化环境，提高挂号、收费、取药等窗口人员的工作效率。为患者提供舒适、温馨的医疗环境。

五、提高对院内感染工作的认识

认真落实卫生部《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》等卫生法规，加强对医院重点科室、重点部位的人员进行培训学习，同时定期对全院医务职业卫生防护工作培训，同时派人参加有关单位组织的院感方面的知识培训，加强职业安全教育，不断完善防护实施。加强对医疗废弃物的管理，做到制度健全职责明确，责任到人。

六、提高服务意识，改善服务态度

始终视患者为上帝，维护患者的合法权益，充分尊重患者的知情同意权和选择权，完善相关的资料和手续。文明行医礼貌待患，杜绝生、冷、硬、顶、推的现象。

七、牢固树立以病人为中心的宗旨

新的一年全院医护人员继续提高服务意思、质量意识、安全意识。以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。

在区卫生局的领导下，我院全体医务人员决心，继续发扬优点克服缺点，努力把各项工作做好，将医疗质量万里行活动这项工作持之以恒地开展下去。

XX医院

年 月日

第三篇：医院“医疗质量万里行”活动工作总结

二团职工医院2011年“医疗质量万里行”活动

工作总结

按照兵，师卫生局开展“医疗质量万里行”活动的统一部署和要求，我院开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗质量万里行”活动，通过活动的开展，促进了我院各级医院内涵建设，改进了医院服务，规范了医疗行为，提高了医疗质量，确保了医疗安全，和谐了医患关系。现将我院2011年“医疗质量万里行”活动开展情况自查总结汇报如下：

1.健全医疗质量管理制度。

医院成立质控科，重新调整了医疗质量管理委员会，定期组织医疗质量检查活动。同时成立了以院长为组长的医疗质量管理小组，每季度由院长亲自主持召开医疗质量专题讨论会议，对检查中发现的医疗质量问题进行讨论、分析，并要求职能科提出整改意见。医务科组织院质控组人员重点对医院的核心制度、医疗质量进行督查，对检查过程中存在的问题及时反馈给科室；科室医疗质量管理小组主要抓环节质量控制，并详细记录备查，保证了医疗质量的稳定提高。2.加强医疗安全教育。

定期对广大的医务人员进行卫生法律法规等方面的安全教育和培训，组织学习了《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院管理评价指南》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规，建立健全了《医疗纠纷医疗事故防范与处理预案》，落实医疗安全责任追究制，修改了医疗纠纷、事故的赔偿的比例，加大医疗安全教育力度，防止医疗事故和医疗差错，使医务人员充分认识到医疗安全的重要性，增强了责任感和紧迫感。要求各科室组织科室医护人员深入学习领会以上内容，不得安排无证人员独立上岗，定期开展安全大检查，联系实际查找自身存在的问题并拟定有效的整改措施，2011年上半年共组织全院安全教育3次，参加人数达300人次。3.加强药物临床应用管理。

抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理，认真落实《指导原则》中提出的具体要求；加强临床药师素质的培养，提高临床药师技术水平；建立和完善本机构基本药物处方集和目录，提高医务人员的合理用药水平，减轻患者就医负担。

4.强化“三基”训练，狠抓病案质量。

围绕基本知识、基本技能的提高，不断地加大“三基”培训力度，医务科、护理部出台了“三基”训练的奖惩措施，将“三基”培训与个人切身利益挂起钩来（如晋升、进修、考核），引起全体医务人员对“三基”训练的高度重视；按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查，对不及时书写病历的医师进行通报批评教育和经济处罚，及时指出病历书写中存在的错误，提高了临床医师病历书写质量意识。

5.加强护理质量管理，不断提高护理服务水平。

①提高护理质量管理。护理部组织质控组每季度进行全面护理质量检查，每月不定期下科室检查，对检查中存在的问题，在护士长例会上进行反馈、对差错事故进行分析、评价并提出整改措施。为确保各项基础、专科护理措施落实到位，各科室认真规范地做好各项护理工作，护理技术零缺陷、护理服务零投诉，科室护理技术操作合格率100%，病人满意率95%以上。

②规范护理文件书写，增强自我保护意识。护理部严格按照护理文件书写规范要求，制定医院护理文件书写实施细则、做到护理人员手册、采取集中讲座结合我院书写护理文件的实际情况，进行了总结和分析提出相应对策，强化护理人员尽快熟练掌握书写规范要求，使护理人员更加明确护理文件，书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量，防范医疗事故的发生，增强了自我保护意识。6.加强院感工作 首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，规范医院感染监测，预防和控制医院重点部门、重点环节（如手术室、新生儿室、产房）的医院感染；建立健全院感工作的领导及各项规章制度，医院感染管理规范，医院感染控制对策，由分管副院长具体抓，层层抓落实。加强对医务人员医院感染防控知识的培训与教育；严格执行无菌技术操作、认真执行消毒隔离工作制度，加强重点科室（如手术室、胃镜室、口腔科、血液透析室等）的院感管理工作，加强对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

7.加强急诊科建设，提高急、危、重症患者抢救成功率。

加强急诊科应急救护能力，建立健全各项规章制度。在现有条件下，专业设置能满足急诊医疗工作需求。抢救设备齐备完好，并按要求做到医务人员相对固定，•值班医师能胜任抢救工作，举行急救模拟演练，加大了人员培训力度，定期组织业务学习，提高了业务素质，保证“绿色通道”畅通。今年1-5月份我院共接到不同方式的急诊电话115个，“120”救护车出诊25次，派出医护人员35人次，接诊病员数98人次，危重病人抢救成功率91%，使各类意外伤害得到及时而妥善的诊治。8.加强医疗服务安全管理。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。以医疗质量为核心，全面落实各项核心制度和安全措施。严格执行15项医疗核心制度，做到依法行医，严格执行各种查对制度，严防差错事故的发生，建立健全了《医疗纠纷医疗事故防范与处理预案》，落实医疗安全责任追究制，修订了医疗纠纷、事故的赔偿的比例；加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，规范处方的管理，提高处方质量，做到合理诊断、合理用药、合理治疗。9.建立健全信访、医疗投诉、纠纷处置等工作机制。

畅通投诉渠道，设立并公开投诉受理电话：2320777，成立行风建设领导小组，制定投诉处理制度和流程，对信访和群众来访、来电实行限期办理，做到有访必复，事事有回音，件件有结果。10.深化创先争优活动 落实医院惠民措施

推进“创先争优”活动中，树立先锋旗帜，发挥党员示范带头作用，每个党员和中层干部都签署了对病人的优质服务承诺书，不定期地组织自查、互查，把承诺条款落到实处。同时，结合医院特点，开展“专项技术比武”，“先进典型”评选，积极引导党员“作贡献、当先锋”，在全院职工中起模范表率。医院在做好自身医疗工作的同时，一是积极参与社会各项救助，向灾院捐款、捐物，奉献爱心，为贫困患者实行减免，并为贫困残疾患者上门服务，切实解决贫困患者就医难；二是医院定期开展上街义诊活动，免费为群众检查、诊疗，深受群众欢迎；三是为医院周边社院百姓建立健康档案，设立健康咨询中心，把百姓健康当作份内事来办。

11.抓好 “三好一满意” 活动，着力维护群众利益

医院以“三好一满意”活动为抓手，着力弘扬良好风尚，把维护群众患者利益作为根本出发点和落脚点，结合创先争优活动，加强行风建设、通过 “三好一满意”活动的开展，发挥了榜样的感召、激励和鼓舞作用，树立了救死扶伤、病人至上、热情服务、文明行医的行业风尚，营造了良好的社会氛围。.在全国范围内开展创建“平安医院”活动，加强行业作风建设、推进；把改善医患关系、提供满意服务贯穿创建“平安医院”活动的始终。要通过广泛开展创建“平安医院”活动，积极探索新形势下医疗机构治安综合治理工作的新途径和新方法，建立比较完善的安全防范体系和治安保卫工作长效机制，健全医疗事故和医疗纠纷应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制，提高医疗机构治安防范控制能力，确保医疗机构不发生重大消防安全责任事故、重大治安案件和重大群体性事件。

把创建“平安医院”活动作为加强医院管理的重要内容，切实落实“以病人为中心”的服务理念，认真遵守医疗服务管理法律法规，严格医疗技术人员执业资格管理，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，加强院内感染控制和血液管理，确保医疗质量和医疗安全。要加强对医务人员的医德医风教育，加强安全用药和医疗价格管理，杜绝不合理收费现象。定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，不断提高患者的综合满意度。加强患者在院期间的安全管理，有效防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。

要加强医疗机构治安防控体系建设，为贯彻落实党的十六大、十六届三中、四中全会精神和2005年全国卫生工作会议精神，指导各级各类医院进一步端正办院宗旨和办院方向，努力实践“三个代表”的重要思想，全面树立和落实科学发展观，切实转变服务理念，真正做到“以病人为中心”，加强科学管理，提高医疗服务质量，为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，卫生部和国家中医药管理局决定，今年在全国各级各类医院开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，是坚持以人为本，构建和谐社会，用科学发展观指导卫生工作的具体体现，是将保持共产党员先进性教育活动与医院实际工作相结合的有效方式，也是全面提高各级各类医院的管理水平，更好地为人民群众健康服务的重大举措。开展好“医院管理年”活动，对于医院进一步转变服务理念，不断加强各项管理制度建设具有重要的意义。各级卫生、中医行政部门和各级各类医院要以高度的政治责任感和使命感积极投身于“医院管理年”活动，把深入开展“医院管理年”活动作为推动医院建设与长远发展的大事切实抓紧、抓好、抓实。通过加强医院的内部管理，做到“向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，向管理要效益”。

按照“医疗质量万里行”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进。

农一师二团职工医院 2011-7-15

二团职工医院2011年医疗工作总结

2011年医院开展医疗质量万里行活动，医务科遵照医院部署，开展落实对照检查,各种制度是否落实到位，通过学习，,改善提高医疗质量服务，优化管理规范。为人民群众提供安全，有效，方便，价廉的医疗服务，认真讨论，层层落实到岗位。现将工作情况总结如下： 1； 明确医疗发展思路，以医疗质量万里行为动力;立足本职工作，积极完成医院各项工作任务；医院的宗旨是以病人为中心服务，优化医疗服务，提高医疗质量安全性，是医院发展的兴旺主要工作，确保医疗安全，是医院管理工作的主体，把日常的医疗行为，以医疗质量万里行年活动内容为标准，以医院规章制度为纲，加强医疗质量管理，强调医务人员劳动纪律的团队合作精神，逐步降低医疗检查成本，实现优质服务，降低消耗，逐步向现代化医院管理目标发展；不断加强学习，开拓创新，把医疗服务质量关，提高法律意识，规范各种工作操作程序，做好本职工作。

坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，以提高医疗服务质量为主题，坚持以社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全“质量、安全、方便、价廉方针，在本职岗位上，服务病人。使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。2;加强质量管理 各科室，在工作中，加深对专业知识学习，提高专业理论知识，把好质量关，ct坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查及时出片及报告，从不怠慢。对疑难病例，集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结经验，进一步提高常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开展脑血管血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化检查方法，开创新技术。彩超，b超建立基本完善各种检查范围流程，规范操作程序，检查认真细致，无出现差错现象。胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，经常注意消毒液配制浓度，有效时间等检查，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。

3；医疗技术人员管理

建立医疗技术准入和管理制度，医技人员必须具备技术操作专业上岗证，医师资格证方可上岗，4；安全生产管理制度；

提高在岗人员安全意识，加强监督，建立完善上下班带电系统检查登记管理制度，消除安全隐患，确保正常工作。

5；劳动纪律。

通过学习‘疗质量万里行”活动，提高劳动纪律思想意识，强化劳动纪律思想观念，把劳动纪律考评制度结合起来，作为年终评优的依据。

6.深化创先争优活动 落实医院惠民措施

推进“创先争优”活动中，树立先锋旗帜，发挥党员示范带头作用，每个党员和中层干部都签署了对病人的优质服务承诺书，不定期地组织自查、互查，把承诺条款落到实处。同时，结合医院特点，开展“专项技术比武”，“先进典型”评选，积极引导党员“作贡献、当先锋”，在全院职工中起模范表率。医院在做好自身医疗工作的同时，一是积极参与社会各项救助，向灾院捐款、捐物，奉献爱心，为贫困患者实行减免，并为贫困残疾患者上门服务，切实解决贫困患者就医难；二是医院定期开展上街义诊活动，免费为群众检查、诊疗，深受群众欢迎；三是为医院周边社院百姓建立健康档案，设立健康咨询中心，把百姓健康当作份内事来办。

7.抓好 “三好一满意” 活动，着力维护群众利益 医院以“三好一满意”活动为抓手，着力弘扬良好风尚结合创先争优活动，加强行风建设、通过 “三好一满意”活动的开展，发挥了榜样的感召、激励和鼓舞作用，树立了救死扶伤、病人至上、热情服务、文明行医的行业风尚，营造了良好的社会氛围。

医疗质量万里行”活动开展以来，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的形象。为更好的开展医疗服务工作奠定了基础，今后的工作中，我们会总结经验，认真学习，扎实完善各项管理制度，采取有效措施，建立科室管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为广大人民群众安全就医，发挥更大力量。

职工医院

2011-5-15 文章标题：平安医院创建工作自查报告

根据2006年***地、市关于创建“平安***、和谐***”的安排意见，我们结合本医院的具体实际，按照年初的创建工作部署扎扎实实的开展了创建工作，取得了显著成效，现将我院的创建工作汇报如下：

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的十六

大和十六届六中全会精神，按照全面落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求，坚持预防为主、依靠群众的方针，结合医院工作特点和实际，以医疗质量为重点，以建立健全长效工作机制为核心，抓好医疗规范执行、医患沟通管理和职业道德建设，切实抓好生产、生活安全，努力构建一个和谐、安全的就医环境和工作生活环境。

二、工作要求

1、提高认识，摆上位置。建设“平安医院”是实践“三个代表”重要思想，坚持“立党为公、执政为民”的具体体现，是落实科学发展观的迫切需要，是创造和谐稳定的社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事业发展的重要保证。要从安邦定国、维护稳定、促进发展的认识出发，从创造良好的医疗环境的认识出发，从我院就诊病号多，人口流量大，人员构成复杂的特点出发，把“平安医院”的创建工作摆到重要位置上。在工作时间的安排上立足于经常性，在工作重心上立足于一线科室，在联系实际上立足于结合，在工作突破上立足于创新，在工作作风上立足于务实。切实解决了干部职工在民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，提高了职工队伍的思想政治素质。

2、结合实际，突出重点。“平安医院”、的“平安”，不是狭义的“平安”而是涵盖了经济、政治、文化和社会各方面宽领域、大范围、多层面的广义“平安”。我们在全院医护人员的头脑中确立大平安的观念，按照确保大稳定、大安全的要求，对带有普遍性、全局性的热点问题予以高度重视，统筹考虑，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。始终把医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医院”的重中之重。

3、立足经常，重在落实。“平安医院”的建设是一项长期性的任务，需要长期抓，经常抓，既要有长期的计划，又要有短期的安排。我院各科室把“平安医院”的建设作为一项经常性的工作来抓，通过政治的、经济的、行政的、教育的等多种手段，把“平安医院”建设的各项工作任务落到实处，取得了实效。

4、加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一项重要工作。我们通过形式多样的，最大限度地广泛宣传，营造了人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。充分的调动了广大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。

三、工作重点

建设“平安医院”涵盖医院改革、发展、稳定的各个方面，是一项长期的任务。我们重点做了以下几项工作：

1、加强医院普法教育工作，切实地提高了干部职工法制观念。充分利用院里现有的宣传橱窗、公示栏，以及周一院内例会、工会活动等多种形式，认真开展各种法律法规的学习，并使其制度化。具体做法是宣传橱窗和公示栏定期更新一些与广大职工密切相关人人关心的法律法规条款，如《执业医师法》、《护士管理条例》、《药品管理法》等等，并在医院每周例会上有专人带领学习，还通过在工会的活动中不定期的举行一些法律知识竞赛，把职工的业余时间吸引到法律法规的学习中来。切实提高广大干部职工的遵纪守法观念，形成一个人人学法，人人懂法，人人守法的大好局面。在医院的日常管理中，经过酝酿和职工的充分讨论制定出我院劳动纪律条例、医院收费差错处罚规定等一系列的规章制度，确实做到在制度面前人人平等，让大家有话说到明处，有意见提到明处，使日常管理民主化。医院领导细分医院工作岗位，做到人人每天有班上，每天上班有活干，坚决不把闲散人员推倒社会上去，杜绝了因闲散人员闹事，给社会治安带来负面影响的事情发生。

2、加强医院安全工作，切实地保护了职工和患者安全。加强对院内各部位的安全检查，消除隐患。我院每年定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所作重点检查（如药库、病房、锅炉房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材的完好。我院实行院领导值二线班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到了实处，并严格填写值班记录及交接班记录，杜绝了重大可防性案件的发生。加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区治安秩序，确保了医院的稳定。抓好病人医疗安全，落实安全责任制。严格落实三级查房制度，做好病人四防工作，做到精心治疗、精心护理，严防医疗纠纷事故的发生。抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护、检查，做好

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安全消防工作。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院无重大责任事故。

3、认真化解和处置各种突发事件和矛盾纠纷，切实维护了医院的稳定。制定了处置重大突发事件的预案，对政治性事件、群体性上访事件、群体性中毒事件、意外伤亡事件和不可预测的事件等制订了相应的预案，并根据情况的不断变化及时修订完善。认真做好和妥善处置因医院改革、部分职工的院内不同分工牵涉到个人利益带来的各种矛盾事件。各分管院长具体负责各分管科室的创建工作，与工会成立的争议调解委员会相互配合，及时地妥善处置了各种突发事件，把不稳定隐患消除在萌芽状态，拦截于院内，把不稳定带来的负面影响降低到最低程度。

四、保障措施

1、建立组织，加强领导。医院组织成立由院长任组长,各科室负责人为成员的“平安医院”创建活动领导小组，明确了有关职能科室的具体职责任务。将创建活动列入考核重要内容，对成绩突出的科室（病区）和个人给予表彰奖励，对措施不利、失职渎职的，严肃追究责任。以平安医院创建活动的深入开展，来推动医院各项工作达到一个新的水平。

2、明确目标，落实职责。具体目标是通过本院开展创建“平安医院”的活动，努力确保职工的生命和财产安全，确保正常的诊疗秩序，确保医院稳定，以院长为第一责任人，本着各科室成员负责好自己科室的原则，与科室责任人签订了创建“平安医院”的目标责任书，确保职责能层层落实。

经过2007年上半年的创建工作，我院的创建工作已初见成效，但是我们深知“平安医院”的创建不是一朝一夕的事，而是需要在创建过程中不断完善、不断创新的长久性工作，我院将保持已取得的成绩，继续努力，为创建“平安***、和谐***”做出自己应有的贡献。

******医院

二〇〇七年七月十日

《平安医院创建工作自查报告》来源于文秘114网，欢迎阅读平安医院创建工作自查报告。

本文章共2页，当

第四篇：医院“医疗质量万里行”活动工作总结

浦城中山医院“医疗质量万里行”活动总结

为进一步提高医疗质量、保障医疗安全，根据浦城县卫生局2009年“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案，结合我院实际，从2009年7月----2010年1月围绕“万里行”活动“持续改进质量，保障医疗安全”为主题，认真组织学习和实施，落实各项活动要求，现将我院“万里行”活动总结如下：

一． 制定了开展活动的指导思想

深入贯彻落实医疗质量和医疗安全是医院生存和发展的主题，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本、以病人为中心，强化医疗服务的内涵建设，注重服务过程、环节、和细节管理，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二． 制定了开展活动的活动主题

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全” 三． 制定了开展活动的原则

（一）加强医院内涵建设，加大社会宣传力度。按照方案要求强

化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，广泛开展健康教育和科普宣传，努力普及科学防病治病和正确择医、就医等知识。

（二）全面梳理、排查隐患、重点整治。坚持“安全第一、预防

为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科

室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节、重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，杜绝虚假宣传。

（三）加强医院自查自纠，认真整改。按照方案对全院医疗质量

和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。

（四）完善制度、总结经验、建立长效管理机制。逐步探索 和完

善医疗质量、医疗安全管理制度、建立医疗质量、安全管理的长效机制。

四． 加强活动的组织管理

成立医院“万里行”活动领导小组、制定医院“万里行”活动实施方案，制定计划，明确责任，确保各项活动顺利实施。科室成立“万里行”活动工作小组，完善制度、自查、排查、整改，保障医疗质量和安全。

医院“万里行”活动领导小组

组长：董相稳

副组长：林祥国 李长久 宋庆平

成员：应玲芳蔡周匀邱武 陈玉林

五． 开展了以下活动内容

“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与“岗位大练兵、技术大比武”等工作紧密结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质

量，改善医疗环境和医患关系。

（一）加强宣传教育，提高医患的医疗质量和医疗安全意识。1.开展医务人员质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医

疗风险、安全责任意识，尤其加强对科室负责人、质控员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2.开展公众就医知识宣传教育。发放宣传教育材料，采取讲座、专

题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和攻关风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识，保障患者合法权益。

（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真

做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1.认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入

和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健

全医院医疗技术管理档案。对开展的第一类和第二类医疗技术，同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗

技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题。二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的。三是未取得相关诊疗科

目的。

（3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医

师的专业技术能力进行审核，按规定授予相应的手术权限，实施动态管理。2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：

（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，根据抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实推进合理用药。

（3）严格控制ⅰ类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真、及时、准确做好合理用药监测和报告工作。

（5）建立健全和落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。3．继续推进与落实“病人安全目标”。

（三）加强实验室管理，保障生物安全。根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，加强实验室生物安全、质量控制和管理，完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等工作。

（四）认真进行安全排查，消除安全隐患。完善安全生产制度和安全管理体系，明确责任，改善现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。

1．完善安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置和职责，认真组织落实。

2．加强对重要设施、装备、关键设备的装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水，完善劳动保护用品的配备和使用。

3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援的配备和维护，定期开展应急演练。

（五）加强医院感染管理，保障医疗安全。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

（六）规范病历书写，提高书写质量。贯彻落实《医疗机构病历管理规定》和《福建省病历书写规范细则》，开展病历质量评比活动。浦城中山医院 2010年1月8日篇二：医疗质量万里行活动工作总结

北川中医院

开展“医疗质量万里行”活动方案总结

为进一步贯彻落实上级文件精神，继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系。我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作。将坚持以人为本，以病人为中心、深入开展以“持续改进质量、保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。通过“医疗质量的持续改进”，为广大群众提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。在我院党政班子的带领、全院职工一致不懈的努力，保证了我院“医疗质量万里行”活动的深入进行，现将具体工作汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院党政领导班子认真组织学习《省卫生厅2011年医疗质量万里行活动方案的通知(绵卫办发〔2011〕441号)》文件精神，统一思想，提高认识。同时，深刻分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，制定了《北川县中医院医疗质量万里行活动实施方案》对领导小组成员进行明确分工，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、科室负责人会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，认真对照《2010年四川省大型医院巡查暨质量万里行活动督导检查标准》的七个专项活动，使全体工作人员了解、掌握活动内容和要求，并认真贯彻实施。院每月进行4次检查并召开质量分析会，由院级领导组对各科落实情况，进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发【2009】51号），加强医疗质量管理与控制。实行科室自查与行政督导相结合。各科室按照此文件，对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。医院办公室在各科室开展自查、整改的基础上，对各科室进行督导检查。

三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过聘请医疗法律顾问、专家讲座、学习小组集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011上半年，选派各科室医务人员20余人次到省骨科医院、市市中医院参加业务骨干培训及管理人员培训，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的应用和对业务人才的培养，2011上半年，共选派8人到省市对口援建医院短期进修。推荐3人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅

入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。医院医务科、护理部根据以上要求对医院对所有医护人员进行理论考试和现场操作技能培训，护理部还以“提倡人性护理、建立良好医患关系”为主题开展了“争先创优优秀护士”的评选活动，对取得优秀的护士予以表彰。激发了护理人员的竞争意识，为营造积极向上的工作氛围起到了推动作用。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，加大管理力度，深入执行医院领导每周一的大查房活动，坚持每月召开一次的“医疗护理质量分析会”，分析医疗质量的运行态势，查找存在问题和安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

1、对流程不合理科室进行规范，整改，上半年完成了门诊、急诊科、药房、妇产科、检验科、手术室的规范，并投入使用。

2、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。主

动接受县消防大队的指导，聘请消防队来院开展专题讲座，参加

“11.9”演练和全县反恐学习，在医院内部进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

3、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对《病历书写基本规范规范》进行了修订和完善，2010年02月04日制定了《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，我院及时把最新的《病历书写基本规范》印发至各科室组织学习并按要求执行。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力相应的手术权限，实施动态管理。

4、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况;方案进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、篇三：营子区卫生局医疗质量万里行工作总结

营子区卫生局“医疗质量万里行”活动总结

我区开展“医疗质量万里行”活动以来，各单位认真贯彻关于“医疗质量万里行”活动的各项工作要求，突出了“持续改进医疗质量，保障医疗安全”这一主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与集中整治相结合、医院自查与行政督查相结合，与医院管理年、“平安医院”创建活动相结合，加强组织领导，完善工作措施，更加注重基础质量和安全，更加注重病人安全目标的落实，采取多种切实可行的措施积极推进，取得了明显成效。

一、主要成绩

（一）重视核心制度贯彻落实，医务人员质量安全意识不断增强。各单位普遍注重广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识。检查发现，各单位医务人员对医疗质量和医疗安全核心制度掌握有所提高。绝大多数医院建立了院务公开制度，利用多种形式向社会、患者和内部职工公开相关信息。

（二）各单位认真贯彻落实《护士条例》等法律规章，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度，加强护理人力配置，合同制护士同工同酬政策进一步得到落实。

（三）加强临床药事管理，促进临床合理用药。多数医院严格执行《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品管理法》等文件规定，处方书写、用药合理均有所提高。

（四）加强重点部门和重点环节管理，预防和控制医院感染。各单位制定了医院感染管理规章制度，并能够举办医

院感染知识培训，医护人员对医院感染管理工作认知度较高。

（五）加强安全生产责任制管理，提高医疗安全水平。各医院均实施了安全生产责任制度，安全生产的重要场所设置合理，安全运行情况良好。

二、存在问题

（一）铜城人民医院没有建立与执行围手术期管理的规范和制度文件。手术确认制度、手术风险评估制度、会诊制度执行不到位。疑难病例、死亡病例讨论和术前讨论记录过于简单，或缺少记录。医务人员对核心制度知晓程度不平衡。

（二）六院、铜城医院护理人员编制不足。医院实际床位与护士比达不到国家要求。部分护士对分级护理制度、专科护理知识掌握不够熟练。

（三）部分医院临床医生处方书写不够规范。手写处方仍存在书写潦草、正文缺项等问题；个别处方仍使用商品名称开具。

（四）感染管理规章制度的落实不够。医院组织管理体系职责不够明确，重点部门目标性监测工作开展不全。医疗废物分类存放不规范。

（五）安全生产制度不够细化。医院安全应急预案不健全。

三、下一步工作建议

（一）提高认识，加强领导。“医疗质量万里行”活动是医院管理年活动的延续，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举。各医疗机构要始终保持高度警惕，认真研究总结其外地发生的一系列医疗安全事件，结合活动暴露出

的问题，积极开展自查自纠，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，研究制订具体可行的整改措施，严防此类医疗安全事故在我县发生。各医疗机构的院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的高度出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。

（二）严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训。各单位要按照“医疗质量万里行”、医院管理年活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作方案，科学开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等新规章制度，并抓好贯彻落实。各单位都要广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。要强化对医务人员、实习进修人员和返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作行为的发生。

（三）突出重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。各医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是对重症监

护、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。二是突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。三是落实临床一线护士人力配置，使其达到卫生部及省厅基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。四是加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。五是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物的临床合理应用。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。

（四）完善医患沟通制度体系，积极构建和谐医患关系。增进患方对医院的信任和对医务人员的理解，引导他们正确对待疾病，主动配合治疗护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷。一要积极创造条件，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通服务。医务人员要自觉遵守行为规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二要制定患者及其家属的教育计划，并融入医疗护理过程之

中，使患者及其家属在医疗过程中及时获得相关信息和健康知识。三要高度重视医患纠纷的防范和处理，实行分级预警机制，建立一线科室-职能科室-医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度。四是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度，增加医疗服务透明度。积极探索医疗纠纷第三方调解工作经验，通过人民调解、仲裁调解、医患维权协会等途径解决医疗纠纷。

第五篇：医疗质量万里行

西中医发[2011]42号

关于印发《西吉县中医医院“医疗 质量万里行”活动方案》的通知

各科室：

现将《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。

附：《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》

二O一一年七月七日

主题词：印发 医疗质量万里行 方案 通知 抄报：县卫生局 附：

西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案

我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。

二、活动范围及主题 全院各科室。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与 “三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服 务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1．进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2．各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。

4.按照《综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》及《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院管理年活动检查评估细则》要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》（2010版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》及《中医医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推 动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《中医医院中医护理工作指南（试行）》及《中医护理常规技术操作规程》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控 制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全 审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。

2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4.根据医院实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长 效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。

3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。

1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年6月）。1.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

2.结合工作实际，制订2011年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2011年7月—10月）。

1.贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.自查自纠。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

3.迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间：2011年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

六、工作领导小组

组 长：李军义 院 长

副 组 长：许敏霞 党支部书记、副院长

陈 坚 副院长 马立贵 副院长

成 员：曹丽萍 办公室主任

王晓荣 财务科主任

宋继武 药械科主任兼医务科副主任 韩金兰 护理部主任 孟 宁 总务科主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 窦海丽 妇产科主任 朱振华 急诊科主任

马汉君 针灸理疗康复科主任 田琴慧 针灸理疗康复科护士长 王 梅 妇产科护士长 崔晓燕 急诊科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨春燕 内儿科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马文智 放射科主任 马秀兰 B超心电室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 麻醉科护士长

领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。