医保工作思路

第一篇：医保工作思路

医保工作思路

对接下来的医保工作上，进行的工作计划如下：

一、加强医保政策院内宣传。医保办作为连接医保中心和医生的中间环节，在向医生传达医保中心政策的时候，遭遇百般不理解。其实，不理解的根源是不了解。尽管医保政策复杂，但是作为医院医保管理部门，必须将政策化繁为简，做好正确的医保政策的解读，更好的为临床科室服务和宣教，将重点政策圈画出来做重点讲解，并汇编成小册子或图发放部门员工熟读熟记，且需要定时考核，让他们都成为政策的宣传员。医生一定要熟悉与本院有关的医保政策，才能开展与参保人医保政策的相关工作。

二、要保证医保办工作质量，也是需要定时和不定时的自查，只有做好自查才能主动发现问题和解决问题，也需临床的配合，发现些什么问题能及时提出与探讨，以免问题积重难返。针对一些住院时间比较长、费用比较高的患者进行重点监控，对药品费用高的跟进病例的治疗情况，并及时沟通提示。医保办同时加强自身体素质提高，从运行病例或与患者沟通情况发现医生套用报销病种的问题，前期只是向CEO汇报与财务主任沟通，后期在医务群通报并请CEO处罚。同时思考怎么能发现医保管理中的问题，怎么找到提高自身业务水平的方式方法。

三、医保问题沟通与培训。每日交班会上与医务沟通最近发现的问题商讨解决，每月大交班会上补充医保知识。一个季度医保培训一次。

四、制定医保定期与不定期查房制度，确保无挂床现象。如患者因事离院，必须写请假条，要是在工作人员不知情的情况下离院出去办事，查知后需给患者发短信告知患者赶紧回来，此举可以给医院降低风险，并且能留存证据是患者自主离院，且医务人员不知情，工作人员已发短信劝告患者赶紧回院，如该患者在住院期间离院发生事故，此短信也能作为证据，也是自身的保护伞。

五、加强与医保局的联系、沟通、政策、业务事项多请示，多学习。政策及要求及时认真落实。各项指示认真执行。

六、发掘可纳入医保的项目，参考其他医院眼科，思考哪些可以为医院带来正当收益。

第二篇：医保股2011工作总结以及2012工作思路

医保股

2011年工作总结暨2012年工作思路

2011年在局党组的领导下，以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落实党的十七大精神和上级有关医疗保险的文件精神，与时俱进，开拓创新，努力构筑多层次的医疗保障体系，以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展。“民生工程”医疗保险的各项目标任务均排在全市前列。现将我股开展的工作汇报如下：

一、2011年紧紧围绕城镇职工和城镇居民医保的扩覆和基金征缴两项中心任务，落实好各项医疗保险政策，主要开展了以下工作。

1．加强最对“两定”的管理，规范了医疗服务行为。

一是强化定点医疗机构服务协议，签定定点医疗机构和定点药房服务协议共计22份。二是加强了对定点医疗机构和定点零售药房工作人员的业务培训。通过培训，使他们增强了医疗服务意识，提高了服务水平。三是加强了对定点医疗机构和定点零售药房监督检查。采用定期检查与不定期抽查，集中检查与突击抽查等方式及时掌握医院和零售药房的情况，尽量将问题遏制在萌芽状态。今年以来对定点医疗机构和定点零售药房共计抽查10多次。对所有存在问题的医院、药房出具了书面通知，责令其整改并要求做出书面整改意见。通过检查规范了定点医疗机构的服务行为，对确保医疗保险基金的使用安全起到了积极促进作用。

2．加强了医保基金管理，确保基金安全，制定了严格的医药费审核制度，每个工作人员都必须按照规章制度办事，同时规范了医保基金的财会制度，使医保金的收支责任到人，收取的医保金及时送交银行，支出的医保金及时发放给参保人员，并做到专款专用，专户存储，收支两条线，努力实现医保基金的安全和完整。

3．强化学习、规范管理，加强自身建设。

首先完善学习制度，每月都要组织全局职工进行政治理论、劳动法规以及医疗保险业务知识学习，并按照局里的要求，严格管理，规范程序，使职工的政治思想、业务水平和各项工作落实到位，建立健全工作制度，全面实行目标治理工作责任制，对各项工作做出了具体安排，并责任到人，确保全年目标任务完成。

二、2011年医疗保险工作中存在问题

1．医疗保险政策的宣传力度还不够，城镇职工和居民医疗保险待遇不断提高，对统筹基金的支付存在一定的风险性。2．定点医疗机构和定点药房的违规现象还比较严重，对“两定”的监管力度还不够，在处罚“两定”的违规方面没有比较新的亮点，办法不够。

三、2012年工作思路

1．加大宣传力度，全方位、多层次多渠道地宣传医疗保险政策和业务办事程序，使广大参保人员了解政策，清楚各项程序，为医保扩面工作营造良好的外部环境。

2．千方百计扩大医保覆盖面，重点做好国有企业、集体企业、退休职工的参保工作，并认真做好工业园企业、私营企业以及农民工的参保工作。

3．进一步做好城镇居民的参保工作，特别做好大学生、在外打工城镇居民的医保工作，使我县城镇居民的参保率达到98%以上。

4．进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，签订好“两定”的服务协议。同时充分发挥医保义务监督员的作用，监督定点机构的服务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理顺医、保、患三者的关系。另外加强对“两个定点”的治理和基金的监控，确保医疗保险各项基金略有节余。

5．进一步完善医疗保险费用的结算办法，建立健全基金预算、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽控检查工作。

6.进一步做好重症慢性病鉴定工作，落实好医疗保险政策，切实为患者搞好服务，减轻患者的经济负担。

7.不断加强自身建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、行政能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医疗保障行政部门的新形象。

第三篇：医保局2020年工作总结及2021年工作思路

最新医保局 2020 年工作总结及 2021 年工作思路

一、医保部门组建以来工作情况

（一）实现城乡居民医疗保险并轨整合 （二）基本医疗保险实现南通市级统筹（三）医疗保险、生育保险合并实施（四）稳步提高医疗保障水平（五）积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险（六）扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理（七）加强镇级医保平台建设（八）推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革（九）聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务 二、存在问题 三、1 2021 年及“ “ 十四五” ” 工作思路

医疗保障工作事关人民群众健康福祉，是维护社会稳定的重要压舱石。启东市医疗保障局于 2019 年 2 月 26 日正式挂牌成立，标志着启东市医疗保障事业发展翻开了新篇章。在改革创新的新起点上，全系统切实增强责任感、使命感，以人民健康为中心，凝心聚力，干

事创业，全方位推动医疗保障事业高质量发展。

一、医保部门组建以来工作情况

（一）实 现城乡居民医疗保险并轨整合 根据南通市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》（通政发[2014]62 号），结合启东市政府工作安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》（启编发〔2016〕31 号）要求，2016 年 10 月起，原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，2017 年起，实现筹资标准统一，经过 2 年的过渡，待遇水平、医保目录逐步统一，2018 年 11 月，市政府出台了《启东市居民基本医疗保险实施细则（试行）》（启政规〔2018〕8 号），标志着从 2019 年起，城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。

（二）基本医疗保险实现南通市级统筹

根据南通市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理，主动对接，从 2020 年 1 月 1 日起实行基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推进医保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式；切实加大医保征缴目标责任

考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市政府组织召开动员会、推进会，明确工作目标，压实工作责任；针对新冠疫情，与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查，结合疫情实际情况，在启东政务网站等媒体发出《关于 2020 城乡居民补缴通知》，努力扩大参保覆盖面。截止 2020 年 10 月底共参保 100.00 万人，其中职工医保、居民医保参保分别为 22.69 万人、77.31 万人，今年以来新增参保对象 10585 人，参保率达 98.2%。

（三）医疗保险、生育保险合并实施

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，2020年 4 月起，按照南通统一部署，医疗保险、生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。截止目前 22.69 万人的职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达 12.59 万人。

（四）稳步提高医疗保障水平

全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。2020 年 1-10 月，城乡居民医疗保险参保人员中 215.49 万人次享受医疗保险待遇，职工医疗保险参保人员中有 206.74 万人次享受医疗保险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分

别达到 83%、72%。

（五）积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险

为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于 2019 年 12月起正式实施，严格按照南通市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、服务“六统一”要求实施，规范受理、评定、服务、稽核等工作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点服务机构管理规范。切实加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度，2020 年以来，累计受理失能、失智待遇申请 2277 人，已上门评定 2110 人，待评 150 人，目前已有 1677 人享受居家补贴待遇，955 人享受居家服务待遇，1-9 月共有 27 家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收，其中 12 家居家服务企业，5 家照护服务机构纳入照护保险定点范围，让参保对象享受到了专业的照护服务，切实提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。

严格按照南通市的“七统一”相关要求，扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展，全市已有 159 人参保。

（六）扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理

一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题，实现医保经办高质量发展，制定了《启东市医疗保障公共服务专项治理年

工作方案》，梳理优化医保公共服务，对医保经办窗口设置、服务事项清单和办事指南进行优化。二是推进政务改革。规范推进“不见面审批”和“一件事”改革，探索并推广“五个办”，强化部门协同、上下联动，助力我市高质量发展，牵头开展“异地就医（转诊）一件事”，配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算；四是持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办服务规程，住院费用已实现全国联网结算，逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领，落实全面从严治党“两个责任”，扎实开展“5.10”思廉日、“七一”主题党日等活动，持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动党务业务深度融合。加强行风建设，扎实开展思想作风建设，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入推进机关作风建设，打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设，突出政治素养和专业能力培养，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴南通市医保中心培训学习制度，切实提升医保干部队伍能力。“七一”期间，医保局机关党总支被启东市级机关党工委评为先进基层党组织。

（七）加强镇级医保平台建设

各镇（园区）建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社会事务办协同负责，村级组织为基础，政府购买服务专职医保经办人员的医保基层组织架构。公开招聘录用了 19 名镇级医保经办人员，在镇便民服务中心开展具体经办业务，推进服务下沉，形成镇级有机构、有专人、覆盖无死角的经办网络，做到“参保登记、个人缴费、权益查询”三不出村（社区），深化服务标准化、网格化、智能化建设，为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。

（八）推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革

1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局的试点要求，组织开展启东市医疗服务价格动态调整试点工作，严格按照流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作，从 2020 年6 月 1 日起正式实施。同时，密切监测政策执行情况，及时解决各类实际问题，确保社会稳定。

2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市，前三年我们进行了大胆探索，取得了较好成效，积累了一定的经验。今年以来，医保部门与卫健委一起商量研究，向南通市医保局汇报，进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，并发文实施。持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，通过召开会议、医疗机构调研督查等形式，严格要求，全面推进，进一步扩大按病种

付费数量和统筹基金支出占比。

3.全面落实药品耗材招采工作。落实国家药品带量采购工作，推动集采工作落地见效；建立健全药品耗材阳光采购机制，持续推进省高值医用耗材联盟带量采购和南通市医用耗材带量采购；严格督查落实，对相关医疗机构的招采情况进行通报。

（九）聚焦疫情防控、精准扶贫、基金监管三大政治任务

1.应对新冠疫情有力高效。通过落实“两个确保”要求，解除新冠肺炎患者和定点收治医院的经济负担；通过优化医保公共服务，率先推行“五个办”制度，确保群众医保待遇享受不断档、服务不断线；通过建立医保定点药店购买咳嗽发热药物登记制度，确保防控指挥部实时掌握信息；通过实施“口罩网上预约购买”制度，历时 55 天、投放口罩 86 万只，缓解市民口罩难买的问题；通过迅速组织实施阶段性减征职工医保费，为企业减负 8000 多万元，惠及 5400 多家企业，全力帮助企业复工复产。我局党员先锋队和医保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系统安排专人投入一个高速出口、三个居委会、五个小区关卡，根据上级要求做好相关工作。

2.扎实抓好医保精准扶贫。一是全面落实扶贫基本医疗保障，进一步完善多层次医疗保障体系。2020 年，12 类特殊困难群体共 4.38万人免费参加城乡居民医疗保险，个人缴费部分计 1532.93 万元由财政全额补贴。二是从 2020 年起，全市建档立卡低收入对象全部纳入医疗救助范围，享受医疗救助待遇。对因救助标识未及时录入而未实时享受医疗救助待遇的对象进行梳理核算，及时进行手工结报。三是

我市医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低 50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高 5 个百分点。四是认真抓好医疗救助工作。2020 年 1-7 月，有 16.43万人次享受了 1507.90 万元的即时医疗救助；有 632 人次享受了86.52 万元（2019 和 2020 年 1-5 月）的医疗救助手工结报。2019 我市共有 1327 人申请因病致贫救助，目前已将初核对象名单交民政局核定可支配收入等财产经济情况，预计年底前救助费用将发放到位。

3.严格落实医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保宣传月活动。专题召开全市打击欺诈骗保维护基金安全会议，采取主分会场、视频直播的方式，村居卫生室在内的所有两定机构全部参会；深入市二院、三院等医疗机构进行巡回宣讲，开展医保政策业务辅导，提升定点医疗机构和医保医师的医保意识；通过启东日报、闹市区户外电子屏、两定机构电子屏和张贴宣传资料等多种形式，营造医保基金监管氛围。二是扎实开展“清源行动”，全面部署经办机构和定点医药机构自查自纠活动，通过集中会议、个别交流、业务辅导等多种形式，指导基层医院做好自查自纠，全市医疗机构共自查出违规金额2058799.83 万元。三是严厉打击欺诈骗保行为。今年以来对十一家定点药店违规行为进行查处，追回拒付违规金额 10.50 万元，扣除违约金 5.13 万元，暂停三家定点药店医保服务 6 个月；一家养老管理服务有限公司因存在虚记费用的情况，暂停派单 6 个月，追回违规费用 625.00 元，同时扣除违约金 10000.00 元；对六起典型案例在局

微信公众号向全社会进行通报；利用医保智能监控系统对全市医药机构进行巡查。

二、存在问题

一是医疗费用快速增长，基金压力持续增加。人口老龄化水平迅速攀升，我市 60 岁以上老年人口比重已经达到 31%；癌症等慢性病患病率显著增长，成为医疗资源和医保基金的主要消耗原因；新设备、新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升；2020 年起我市实现医保市级统筹，医保待遇政策有较大幅度增加，给基金持续平稳运行带来较大压力。

二是监管法律不够健全，查处难度仍然较大。目前，涉及到医保监管的法律主要是《社会保险法》，且大多只是原则性的表述，能够真正落地实施监管的条款较少，导致执法操作难、执行难；医保基金监管人手少，专业人员缺乏，面对全市 600 多家定点机构，显得力不从心。

三是医保改革难度加大，各方利益错综复杂。医疗保障改革涉及利益主体多，管理链条长，平衡难度大，特别是医改进入深水区，利益主体的多元化诉求日益明显，改革的阻力不断加大，一时难以寻找到各方均满意的改革方案。

三、1 2021 年及“ “ 十四五” ” 工作思路

2021 年，医疗保障部门以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届五中全会、省市委全会和国家、省

市医保工作会议精神，以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求，以创新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升服务，防范风险，夯实基础，全面推进“五个医保”建设，积极当好全省医共体医保总额付费、医疗服务价格动态调整试点示范，奋力争当全市医保治理现代化排头兵，努力开创启东医疗保障工作高质量可持续发展新局面。

（一）打造“安心医保”，强化基金监管

一是探索智慧监管模式。建立医保基金智能监管中心，充分利用医保大数据，研究建设集智能监测系统、医保实名监管系统、人脸识别信息认证系统等为一体的监管平台。

二是健全综合监管体系。完善定点机构管理办法，进一步明晰协议管理规范，严格落实责任，提高医疗保障基金使用效率；探索借助第三方力量进行监管，深化多部门联动、信用联动等机制建设，实现医保基金的全方位、全流程、全环节监管。

三是严厉打击欺诈骗保。继续开展打击欺诈骗保专项行动，利用视频监控、数据分析等技术手段，用好用实交叉检查、联合检查、飞行检查、抽查复查等检查手段，统筹多方资源，对辖区内所有定点实行全覆盖现场检查；完善医保基金日常监管办法，推行“双随机、一公开”监管，规范基金监管执法检查。

（二）打造“精准医保”，强化体系建设

一是做实医保市级统筹。全面落实基本医疗保险市级统筹，进一步夯实基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息

系统“六统一”制度，强化基金统收统支管理，保证基金安全平稳运行；深入实施全民参保计划，重点做好困难群体、在校学生、新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作，参保率稳定在 98%以上；稳步提高保障待遇，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在 85%、70%左右，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在 60%以上。

二是做优基本医疗救助。巩固深化医保精准扶贫，全面落实困难人员参保资助和优惠保障政策，建立完善信息实时对接和“一站式”即时结报制度；全面落实医疗救助市级统筹，优化因病支出型救助经办模式，不断增强医疗救助托底保障功能。

三是做精长期照护保险。进一步完善长期照护保险运行机制，精准梳理落实长期照护保险全流程服务标准规程，探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度，培育发展护理院、养老院等机构和居家服务企业等各类服务主体；积极推进吕四港镇社区照护经理试点，建立护理服务机构、服务人员星级管理制度，提升服务质量，促进服务向基层延伸。

四是做大商业补充保险。加快探索发展商业健康保险等补充保险，充分放大南通“全民保”、职工医保个人帐户购买商业保险效应，构建多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。

（三）打造“高效医保”，强化改革联动

一是整合医保支付方式改革功能。研究实施医共体总额付费、按病种付费等复合支付方式改革，完善医保总额预算管理，建好“结余留

用、超支分担”机制，引导医共体合理诊治，提高医保基金使用绩效，按病种付费的医保基金支出占住院统筹基金支出的比例达到 40%以上。

二是落实药品医用耗材阳光招采。全力做好国家、省市组织药品和医用耗材集中采购使用，督促相关医疗机构全面完成集采签约、约定购量；推广实施“阳光采购”，公立医疗机构实现所有药品医用耗材在省阳光采购平台网上采购，做到网上议价、网上交易、网上监管、应采尽采。

三是放大医疗服务价格改革效应。稳慎推进医疗服务价格改革，按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，探索放大医疗服务价格改革正向效应，发挥在“三医联动”中的导向作用。

（四）打造“阳光医保”，强化优质服务

一是注重经办延伸最前沿。探索建立二级以上医疗机构建立医保服务站，整合异地就医转院、特病受理办理、特药申请受理、参保查询登记、医保政策宣传，实现经办服务在医疗机构就近办；全面提升镇级医保经办服务能力，进一步下放镇级医保公共服务权力，明确工作流程规范，确保基层服务质量。

二是奏响政策宣传最强音。突出宣传重点，以医保政策、经办服务、便民举措、基金监管等重点，阐述医保改革思路，解读医保惠民政策；强化载体建设，充分利用医疗机构、零售药店等医保渠道，微信公众号、电视、广播、报纸等媒体渠道，医保讲堂、圆桌会等互动渠道，全面加大医保政策宣传，形成良好舆论氛围。

三是确保公共服务最精细。统筹推进医保规范化、标准化信息化、建设，建立医保经办政务服务评价工作机制，整合医保经办功能，推进政务服务改革，全面落实服务事项清单、办事指南、负面清单、文明用语规范等工作规范，全力推动江苏政务网上办、南通医保 APP掌上办，推动数据跑路；完善异地就医直接结算工作机制，大力推进省内及长三角门诊直接结算，全方位对接上海，提升异地就医直接结算质效。

（五）打造“清廉医保”，强化队伍建设

一是持续增色党建品牌。坚持政治统领，全面加强党的建设，进一步巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，做优放大“暖心医保”党建品牌，探索建立“医保+党建共同体”，推动党建业务深度融合。

二是构建廉政长效机制。加强内部防控机制建设，深入梳理排查议事决策、资金拨付、基金监管、零星结报等环节廉政风险点，着力构建“决策、执行、监督”三分开的医保管理机制；持续开展廉政警示教育，全面落实“两个责任”机制，深入推进机关作风建设。

三是提升医保治理能力。强化干部队伍建设，全面开展医保系统岗位培训、技能比武等活动，创建学习型机关，打造担当型队伍，争建示范性组织，建设清廉型团队，全力打造一支忠诚、为民、担当、实干、清廉的高素质“医保铁军”。

第二部分：

“ “ 不忘初心牢记使命” ” 主题教育党课红色故事 0 20 例

1.周恩来总理几套服装一穿就是几十年，缝了又缝、补了又补，有时还穿着织补过的衣服接见外宾。身边工作人员提醒他礼服早该换了，他笑着说：“穿补丁衣服照样可以接见外宾，织补的那块有点痕迹不要紧，别人看着也没关系，丢掉艰苦奋斗的传统才难看呢。”如今，物质生活条件大为改善，衣服可以不用缝缝补补了，但勤俭朴素的优良传统和作风不能丢。

2.1961 年隆冬时节，63 岁的彭德怀回到湖南老家开展农村调查，历时 50 多天，先后接触了 2000 多名群众和干部，调查了 7 个公社和 10 多个大队的情况。5 份调研报告形成后，彭德怀的侄儿劝他不要向上级反映。“我吃了人民的饭，就要为人民做事，替人民说话。”面对侄儿的再三劝阻，他毅然决然，“有话我还要说！”

3.陈云同志曾说：“领导机关制定政策，要用 90%以上的时间做调查研究工作，最后讨论做决定用不到 10%的时间就够了。”1961 年，陈云在上海青浦县小蒸人民公社蹲点 15 天，写了 3 个调查报告，得出了母猪也应该下放给农民私养、种双季稻不如种单季稻、种小麦不如种蚕豆的结论。这样细致深入的调查，没有“一竿子插到底”“出水才见两腿泥”的精神是做不到的。

4.1927 年 1 月，毛泽东回到了家乡，身着蓝布长衫，脚穿草鞋，手拿雨伞，考察了湘潭、湘乡等 5 个县，历时 32 天，行程 700 公里，撰写了两万多字的《湖南农民运动考察报告》。报告一发表，便引起了轰动。瞿秋白钦佩地称赞：“毛泽东是农民运动的王！”。

5.1942 年初，359 旅旅长王震率部开进南泥湾，积极响应党中央的号召，一手拿枪、一手拿镐，积极开展边区大生产运动。荒无人烟的南泥湾，一下子变成了“陕北的好江南”，为抗日根据地树立了“自己动手、丰衣足食”的典范。

6.罗荣桓元帅多次被毛主席誉为“老实人”。宁都会议后，毛主席“靠边站”了。罗荣桓因多次支持毛主席的主张，也被撤了职。但他始终坚持共产主义信念，仍旧老老实实地为党工作。

7.任弼时堪称“人民的骆驼”。1947 年 1 月，他知道刘胡兰慷慨就义的事迹后，深受感动，认为刘胡兰是个好典型，当即表态“我要向毛主席报告，要大力宣传”。第二天，他就赶往王家坪向毛主席汇报。任弼时就是这样，说到做到，一心扑在工作上,根本不考虑自己的身体健康状况。

8.黄克诚是一座“忠诚的丰碑”。1959 年庐山会议上，身为总参谋长的黄克诚明知彭德怀受到批判，仍然指出“大跃进”的错误，后来被打成“彭德怀反党集团”成员。毛主席去世后，当有人贬损毛主席和毛泽东思想时，又是黄克诚，不计前嫌，挺身而出，捍卫毛主席的形象和毛泽东思想这面旗帜。

9.董必武与何连芝 1937 年在延安结婚，育有三名子女：董良羽、董良翚、董良翮。三个名字之所以都带“羽”字，是因为董必武深感旧中国的“落后就要挨打”，希望中国自己制造的飞机早日飞上蓝天，期待他们兄妹志存高远，为国家建设作贡献。也正因为有这样的愿望，他对孩子们的要求很严格，1963 年 1 月 28 日还专门写了首《字三

子》诗：“蓄势如鹰隼，奋飞健翼张”“武能御外侮，斯文亦在兹”“如鹏飞有意，标指向天津”。

10.有一次，周总理到上海出差，听说有一些领导同志带着夫人、孩子到地方去，食宿费用都向地方开支后，他非常生气。回到北京后，他在全国第三次接待会议上向各省市代表提出：“今后无论哪个领导到省里去，吃住行等所有开支，地方一概不要负担，都要给客人开具账单，由本人自付。这要形成一种制度。”

11.刘伯承元帅不抽烟、不喝酒、不喜娱乐，“一生只研究打仗这一件事”，“自打从军时起，就做好了准备。路死路埋，沟死沟埋，狗吃了得个肉棺材”，在战斗和工作间隙，翻译大量的苏联军事教材下发指导部队作战，被誉为“论兵新孙吴，守土古范韩”。

12.毛泽东同志 1938 年 4 月 9 日出席抗大第四期开学典礼时对学员说，你们若想在抗大站住，首先要下定三个牺牲的决心，“第一个决心是要牺牲升官，第二个决心是要牺牲发财，第三更要下一个牺牲自己生命的最后的决心”“没有最后的决心是不够的，更要有为四万万五千万同胞牺牲自己贡献生命的决心”。牺牲升官、牺牲发财、牺牲生命，是毛泽东同志给共产党人和革命军人标定的精神高地。这“三个牺牲”，非但没有吓跑抗大学员，反而吸引了成千上万的进步青年，形成“打断骨头连着筋，扒了皮还有颗心，只要还有一口气，爬也要爬到延安城去抗大”“抗大抗大越抗越大”的滚滚洪流。

13.抗日战争胜利后，迫于国际舆论压力和国内民众希望和平的意愿，蒋介石不得不作出姿态，电邀毛泽东到重庆举行会谈。蒋介石

开始不把共产党和毛泽东放在眼里，但一经与毛泽东见面，就改变了看法。蒋介石对其秘书陈布雷说：“毛泽东嗜烟如命，但他知道我不吸烟后，在同我谈话期间，竟能做到数小时不抽一支烟。他所表现出的决心和精神，说明此人绝对不可轻视！”历史已经证明，蒋介石在这一点上是看得很准的。

14.毛泽东同志当年曾引用一首咏泥神的诗来给官僚主义者画像：一声不响，二目无光，三餐不食，四肢无力，五官不正，六亲无靠，七窍不通，八面威风，久坐不动，十分无用。他尖锐地把官僚主义称作“反人民的作风”，大声疾呼“要把官僚主义这个极坏的家伙抛到粪缸里去，因为没有一个同志喜欢它”。

15.红军长征中，吴起镇一仗，我军大获全胜，毛泽东十分高兴，赋诗赞扬彭德怀：“谁敢横刀立马？唯我彭大将军。”彭德怀看后深感不安，将诗中的“唯我彭大将军”改为“唯我英勇红军”。朝鲜战场上，巴金写下了《我们会见了彭德怀司令员》一文，彭德怀看后，提出修改意见：“巴金同志，‘像长者对子弟讲话’一句改为‘像和睦家庭中亲人谈话似的’。我很希望这样改一下，不知允许否？其实，我是一个很渺小的人，把我写得太大了，使我有些害怕！”

16.陈云曾讲，工作作出成绩时，头一个是人民的力量，第二个是党的领导，第三才轮到个人。他强调，这样的次序是不能颠倒的。只有这样认识问题，才能深谙“我是谁，为了谁，依靠谁”的真谛，真正在感情上思想上和工作上信赖、依靠党和人民，始终做到“俯首甘为孺子牛”。

17.1927 年夏秋，正是大革命失败后的血雨腥风之际，年届五十的徐特立面对大批共产党人被杀害的白色恐怖，在最危险的时候毅然加入了中国共产党。1937 年 1 月 30 日，徐特立六十大寿时，毛泽东写信祝贺徐老生日提到此事时说：“当革命失败的时候，许多共产党员离开了共产党，有些甚至跑到敌人那边去了，你却在 1927 年秋天加入共产党。”徐特立的入党，给今天的我们以深刻启示，这就是：矢志不渝坚定理想信念，矢志不渝对党绝对忠诚，矢志不渝为民工作。

18.晚辈不准丢下工作专程来看望；来者一律住招待所；一律到食堂排队买饭菜，无工作者总理付伙食费；看戏以家属身份买票入场，不准用招待券；不允许请客送礼；不允许动用公家汽车；凡个人生活，能自己做的事，不要别人来办；生活要艰苦朴素；不要说出与总理的关系，不要炫耀自己；不谋私利，不搞特殊化。这十条家规，展现了老一辈革命家廉洁奉公的高风亮节，为后人留下了一笔宝贵的精神财富，令人敬仰。

19.在长征时期，曾经有过一个“半条棉被”的故事。在湖南汝城县沙洲村，3 名女红军借宿徐解秀老人家中，临走时，将自己仅有的一床被子剪下一半给老人留下了。老人说，什么是共产党？共产党就是自己有一条被子，也要剪下半条给老百姓的人。

20.抗战时期，毛泽东经常到延安的一些高校讲党课。有一次，毛泽东等领导同志走进教室时，大家站起来热烈鼓掌。毛泽东微笑着摆摆手，让学员们坐下。他先介绍了跟随他来的几位领导同志，然后说：“我今天帮你们请来几位教员，有洋的，也有土的，我就是土的一个。”

当介绍到徐特立时，他说：“他不仅是你们的老师，也是我的老师。”1937 年 4 月至 8 月，毛泽东又在“抗大”开设了“辩证唯物论”课程。每周二、四上午上课，每次 4 学时，下午参加学员讨论，总共达到 110 多学时。

第四篇：2021年医保局上半工作总结及下半年工作思路

2021年医保局上半工作总结及下半年工作思路精选范文

今年来，县医保局在县委县政府的领导下，在省市医保部门的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届四中、五中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半工作情况总结如下：

一、2021主要指标完成情况

（一）市对县考核指标。截止X月X日，X户籍人口基本医保参保率X%，大病保险实际报销比例X%。

（二）医保领域扶贫工作。按照民政、残联、退役军人事务局提供的名单，符合条件困难人员的资助参保率为X%，医疗救助政策落实率达X%。

（三）基金监管情况。通过视频监控检查、日常巡查、专项治理等，实现定点医药机构检查率X%，现场检查率X%。

（四）做好省药械平台采购工作。X年公立医疗机构在省药械平台的药品采购率达X%。

二、主要做法

（一）保民生，促改革，医保管理水平稳步提高

一是全面推进医保市级统筹工作。根据市局统一部署，落实基本医疗保险和生育保险基金全市统收统支和市级财政专户管理，做到“基金预算管理、基金收支管理、责任承担、资金移交和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。

二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县X结算管理办法初稿。推进住院费用按照DRGS点数法结算改革，完成X年DRGs模拟结算结果的公示，上报X年两定医疗机构总额控制决算数据，提出DRGS点数考核付费方案建议意见，为X年全面开展DRGs点数法付费工作打好基础。

三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工作，截止目前，我县户籍人口参保率达X%，基本实现全民参保。全面推广商业补充型医疗保险，在全民参与基本医疗保险、大病保险基础上，宣传发动“越惠保”参保登记，通过大数据分析、多渠道宣传、全方位发力等，顺利完成市政府下达的参保任务，截止X月X日，全县共有参保人员X万人，参保率达X%。

四是组织实施医疗服务价格改革。深入调研县级公立医疗机构服务价格情况，完成医疗服务收费测算并梳理上报具体情况，为全市县级以上公立医疗机构医疗服务价格统一做好准备。强化药品集中采购监管，落实各项药品采购政策，确保公立医疗机构省药械平台药品采购率X%。

（二）动真格，出实招，基金监管成效明显

一是加强基金监督管理。完成基金绩效评价工作，根据省医保局统一安排部署，对全县基本医疗保险进行绩效自评。深化智慧监管，完成第三方机构参与监管项目的协议签订工作，为下半年开展大数据分析和核查处理做好前期准备。强化信用监管，进一步完善制度体系，重点开展信用扣分项目专项检查，今年以来，已录入信用监管平台扣分药店X家。

二是打击欺诈骗保行为。组织开展专项治理“回头看”，重点对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导住院和虚假住院等违法情况。联合开展自查自纠工作，重点聚焦“假病人、假病情、假凭证”三假欺诈骗保问题，发现X家定点医疗机构和X家定点零售药店存在不规范行为，涉及违规医保基金X万元。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行检查结果、大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已累计检查定点医药机构X家，处理X家次。

三是宣贯落实医保两《条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》、《X省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。我局组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，X家定点医药机构和全县X个行政村（社区）宣传栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。丰富活动形式，开展有奖知识问答活动，吸引X万多人参与；召开X次专题讲座，为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保从业人员法律法规意识；走进社区开展现场咨询服务活动X次，发放宣传资料X万多份，提高宣传效果。

（三）明责任，严要求，服务能力不断提升

一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成“社会保险参保登记一件事”、“职工‘医保+互助’一站式结算”、“企业退休一件事”、“医保定点药店药品管理系统整合”等X个应用场景建设的上报，其中“职工‘医保+互助’一站式结算”应用场景经与省医保局对接，已纳入到省医保局“省心结算”应用场景中一个子项目进行申报，目前该应用场景已由省发改委报省改革办审核。推进国家X项医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训、全力度考核督促等，已完成县内定点医药机构应用率X%、结算率达X%，排名第一，参保人员申领激活率X%，排名第三。

二是打造标准化经办窗口。加强业务培训，建立周培训、月考试制度，坚持以考促学、以学促用，每周五利用午休时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，并每月开展X次测验检验干部业务能力，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训，屡教不改的，进行劝退。实现参保关系转移“跨省通办”，参保人员可通过X政务服务网自助申请办理，由线上数字跑代替线下人工跑，办理时间由X个工作日减至X个工作日，真正方便了群众办事。

三是建立精准扶贫机制。建立健全数据动态维护机制，明确专人负责，每月定时获取省大救助信息平台和残联系统人员信息进行比对，准确完成新增和核减人员的信息变更。同时，主动联系县民政局等X个部门，线下获取变更人员情况并下发至乡镇（街道）再次走访核对，通过线上线下同步核实，确保不漏保一人、不错保一人。截止X月X日，今年已累计完成医疗救助X人次，拨付救助金X万元；完成资助参保X人，涉及保费X万元。

四是抓实“三服务”活动。按照县委、县政府统一安排部署，组织开展“开门搞服务”专项活动，围绕“越惠保”推广、支付方式改革等重点工作，领导班子带头走基层、访企业，收集问题意见，解决群众关注难题，助力中心工作。深度融合党史学习教育，深化打造“三服务”X版本，将“党员在身边、温暖千万家”为群众办实事活动作为全年组织生活的重要内容，组织开展“八个一”活动，激励和动员党员干部守好“红色根脉”，践行初心和使命，真正将学习教育成果转化为工作实效，落实到为民服务中。

（四）强教育，抓规范，队伍建设坚实有力

一是严抓党风廉政建设优化作风建设。推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识；落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。

二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容，结合三会一课、周一夜学、中心组学习等活动，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论，通过原原本本诵读X本必读书目，让党员干部铭记历史，以史明志。丰富主题党日活动，先后组织党员干部参观一江三岛纪念馆、甄清官故居等教育基地，走访慰问贫困户等，教育引导全体党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，守好红色根脉、奋力争先创优，争当医疗保障“重要窗口”排头兵。

半年来，县医保局在领导班子的带领下，医保基金监督管理和经办服务等各方面得到了有力推动，但也存在一些问题，一是职工医保统筹基金压力逐年增加。二是医保领域政务数字化建设谋划要更加细化。三是党风廉政建设及党史学习教育力度要更强。下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。

一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市县医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化市级统筹下的支付方式改革，根据绍兴市医保支付方式改革方案及下达的预算总额，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好X控费工作。推进县级以上公立医疗机构医疗服务价格改革，落实基层医疗机构医疗服务价格改革工作。

二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率X%、现场检查率X%的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。紧密对接省市医保部门，深度挖掘核心业务现实需求，进一步梳理上报应用场景；根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。

四是谋划新一轮筹资工作，强化群众参保意识。城乡居民医保是一项惠及广大城乡居民的民生工程，筹资工作则更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，要提前谋划X居民医保参保人员摸底调查、保费分析测算等工作，多渠道多方式做好宣传，动员群众主动缴费、及时参保，做到“应保尽保”。同步开展新一“越惠保”参保工作，加强宣传力度，注重宣传效能，将X年“越惠保”参保工作任务分解落实。

五是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。医保是民生部门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深入贯彻落实异地就医结算、参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办办件率，真正让群众“少跑腿、零跑腿”。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增强干部责任意识、服务意识。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最直接、最现实的问题纳入医保宣传重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。

第五篇：xx县医保中心转变工作思路探索医保难题

xx县医保中心转变工作思路探索医保难题

为认真解决国企改革自谋职业人员参保时,主要存在的费用补缴和缴费能力有限问题, 县医保中心调整业务流程,转变宣传方式,积极探索解决办法。

一是在政策范围内最大限度地敞开国企改革自谋职业人员参保的大门。自谋职业人员续接医保关系时，有欠费情形者可选择补缴或不补缴二种方式参保。愿意补缴者，缴清欠费后享有正常的医保待遇；不愿意补缴或现无经济能力者，只要与医保中心签订一份明确双方权益和义务的协议后即可参保。参保后,按医疗保险最低缴费基数缴纳基本医疗保险费。

二是在用心、用情宣传医保政策的同时,细算每人每年缴纳1217元后，456.8元计入个人帐户归个人所有，余下的760.2元用来统筹支付１９.33万元以内的住院医疗费用这笔经济帐。换句话也就是1:300的投入与保障关系逐步让广大国企改革自谋职业人员明白了月月节小钱、年年有保障的道理。

随着各项工作的进一步开展;随着无病不参保、有病想拥有观念的转变;随着健康之时我为人、病患之时人为我意识的树立，国企改革自谋职业人员的医保难题将会得到更好的解决。