MM教学查房

第一篇：MM教学查房

护理教学查房—多发性骨髓瘤

日

期：2013-03-23 16：00

查房地点：血液科病房 查房内容：多发性骨髓瘤的护理

查房形式：三级查房 参加人员：护士长

武小丽

护士

王艳 李珍 郭静文 赵心怡 苗丽红 李楠 侯小霞 杨雨 张美荣 张敏

赵静 程君 刘娜 李莎莎

学生 杨雨 吕娟 崔菲菲 马玉婷 闫丽娜 景志强

护士长武小丽：大家下午好，今天我们选择的是一例多发性骨髓瘤的病例进行护理教学查房。此例患者病情危重，并发症较多，护理问题突出，若经过我们专业的精心护理，可以有效地减少并发症的发生，提高患者的生存质量，并为患者进行自体造血干细胞移植争取更多的机会。希望通过今天的查房，使我们全体护理人员及实习护生对多发性骨髓瘤相关知识的掌握得到进一步提高，为患者实施相应的护理措施，提高全科护士的专科护理能力。下面由责任组长王艳汇报简要病史：

责任组长王艳：6床，闫秀华，患者女性，62岁，主因“确诊多发性骨髓瘤半月余，伴咳嗽、咳痰、胸痛5天”于2013年2月28日入院。患者于2013年1月中旬出现腰骶部疼痛，未引起重视。半月后进行性加重，伴活动受限，并出现双侧季肋部疼痛，曾自服止痛药，疼痛稍有改善。于某市级医院骨科行腰椎CT后考虑腰椎间盘膨出，椎管狭窄，给予保守治疗（具体不详）1周，症状无缓解。遂就诊于某省级医院骨科，骨髓瘤系列示IgG 49.9g/L，血沉 72mm/h，腰椎MRI示胸11、12、腰1椎体异常信号，PET/CT示全身骨弥漫性病变，不同程度代谢增高。2月15日就诊于我科，肝功能示白球比例倒置，骨髓象示浆细胞57%，免疫球蛋白示IgG 43.8g/L，KAM 29.2g/L，血沉98mm/h，胸部CT示双侧肺野多发小结节。诊断为多发性骨髓瘤IgGκ型ⅡA期，肺部感染。行T-VAD方案化疗，在化疗期间骨痛减轻，肺部感染加重，经抗感染治疗好转。目前为化疗休息第5天，出现间断发热、体温最高达39℃，无畏寒，伴气促、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量不多，不易咳出，为进一步治疗于2013年2月28日再次收住我科。

查体：体温：38.3℃； 脉搏：86次∕分； 呼吸：22次∕分； 血压140/90mmHg。双肺呼吸音粗，偶闻哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。入院后立即给予抗感染、雾化、化痰等对症治疗。

辅助检查：胸部CT示：左下肺炎症；双肺内多发小结节影。心脏彩超示：左室松弛性减低。痰培养结果：鲍曼不动杆菌（+）、耐甲氧西林溶血性葡萄球菌（++）、白色念珠菌（+）、肺炎克雷伯杆菌（+）。

入院诊断：多发性骨髓瘤IgGκ型ⅡA期

肺部感染

患者原发病为血液系统恶性肿瘤，经过化疗，免疫功能低下，肺部感染考虑为真菌感染可能性大，加用抗真菌治疗，体温逐渐恢复正常，但患者仍气促、咳嗽，不能平卧休息。立即根据药敏结果调整抗生素，同时注意控制液体入量，避免加重心脏负担。之后病情明显好转，于2013年3月16日行PD方案化疗，并给予唑来膦酸抑制破骨细胞，促进骨质恢复。化疗第6天，患者出现乏力、纳差，查血离子示钠109.20mmol/L，钾 2.58mmol/L。合并电解质紊乱，低钠低钾血症，有可能出现心脏骤停，重要脏器功能障碍，甚至危及生命。积极予补钾、补钠治疗。现患者病情仍重，乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，咳嗽、咳少量白色粘痰，不易咳出，伴胸痛，无发热、心悸，夜间可间断入睡，双下肢轻度可凹性水肿。双侧季肋部轻度疼痛、右侧上肢抬举轻度受限。

99实验室检查：血常规回报示（2012-3-23）：WBC 2.89×10/L，Hb 110g/L,PLT 110×10/L；电解质结果回报示：钠115.28 mmol/L, 钾3.19mmol/L。骨髓象示（2012-3-16）：增生活跃，浆细胞占11.0﹪。

目前的主要护理问题有：感染、电解质紊乱、骨痛、有受伤的危险、睡眠形态紊乱、恐

惧、清理呼吸道无效、躯体移动障碍、皮肤完整性受损

护士长武小丽：下面请大家针对以上的护理问题提出相应的护理措施，也可以提出自己认为重要，且与疾病相关的护理问题，使患者得到正确、有效、优质的专科护理，促进疾病早日康复。

李珍：感染 多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。现患者已经并发比较棘手的感染，表现为发热、体温高达39℃，咳嗽、咳痰。痰培养提示：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌感染，对于我们护理人来说，密切监测患者的生命体征及血象、及时发现病情变化尤为重要。

苗丽红：首先从护理的角度预防外源性的感染：保持病室清洁、空气清新、温度适宜；定时开窗通风、紫外线消毒；限制陪探视人员，防止交叉感染；护理人员要严格执行无菌技术操作，防止医源性感染。

郭静文：对于这类疾病的患者，预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染也很重要，可以采取下列措施：

（1）口腔护理：进餐前后、晨起、睡前用益口、亚叶酸钙氯化钠溶液、氟康唑氯化钠溶液交替漱口。要注意应用抗生素及化疗期间，观察患者口腔黏膜情况。

（2）皮肤护理：保持皮肤清洁，定期洗澡更衣；发热出汗后及时更换衣物；床单位保持清洁、干燥；勤剪指甲，避免抓伤皮肤；女性患者还应注意会阴清洁。

（3）肛周护理：睡前、便后温水坐浴15-20min,并保持大便通畅，避免肛裂，引起肛周感染。

（4）预防肠道感染：协助患者餐前、便后洗手。注意饮食卫生，忌食生冷、刺激性食物。

学生杨雨：为什么用亚叶酸钙氯化钠溶液、氟康唑氯化钠溶液漱口？

郭静文：亚叶酸钙是叶酸在体内的活化形式，叶酸作为水溶性维生素，对口腔黏膜有一定的保护作用。氟康唑氯化钠溶液是抗真菌药，用于漱口是为了预防口腔真菌感染。该患者恰处于化疗期间，且运用多种抗生素易引发口腔感染。这两种漱口液在临床应用中收到了很好的效果。

张美荣：这位患者感染的鲍曼不动杆菌，属于多重耐药菌，容易导致接触传播，要求医务人员在进行各项操作时，特别注意手卫生，防止交叉感染。

护士长武小丽：鲍曼不动杆菌感染是非常棘手的感染,谁能给大家讲一下相关知识？ 李莎莎：鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumannii,AB）是需氧不发酵糖类革兰氏阴性杆菌，广泛分布于水、土壤、医院环境和人体的皮肤表面，属于条件致病菌，并且是住院患者常见的病原体，尤其是免疫缺陷者和重症监护病室患者，主要引起医院获得性肺炎肺炎、菌血症、尿路感染等。近年来，随着广谱抗菌药、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用及介入性医疗操作的广泛开展，鲍曼不动杆菌已经成为医院感染和机会感染的主要致病菌。并且出现多重耐药甚至泛耐药不动杆菌日趋增多。该菌抵抗力强，20℃-30℃环境下生长良好，在干燥物体表面可存25天，耐药菌株对目前常用的抗菌药物均可产生耐药，并且容易通过交叉感染在医院爆发流行，给临床抗感染带来很大的困难。

赵心怡：这位患者免疫力低下，又感染了鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌，医务人员手是重要的传播媒介，要做到勤洗手并充分利用好病室内的快速手消毒剂。病室物品按要求用含氯消毒液（500mg/L），每日擦拭两次。

护士长武小丽：感染是多发性骨髓瘤的第一大死因，还易引发多脏器功能衰竭，护理人员要高度重视。从各个方面注意保护患者、减少感染，并且体现于整个护理过程中。

责护组长王艳：电解质紊乱 电解质紊乱原因是多方面的。首先硼替佐米作为治疗多发性骨髓瘤的靶向药物，有引起电解质紊乱的副作用。疾病早期患者由于心理压力大，进食少，加之疾病对身体的消耗均可引起低钠低钾。而低钠低钾又可引起食欲差、恶心、呕吐，导致更为严重的电解质紊乱的发生。护士应关注血离子的变化，遵医嘱按时按量补充高钠高钾药物。

学生崔菲菲：我有个问题：患者低钠，是否可以喝一些淡盐水来增加钠的摄入？淡盐水也能减少口腔感染，两全其美。

护士长武小丽：小崔的思路很好，理论上是正确合理的。王艳老师经医师同意后已采用此方法，可是引起了该患者更强烈的呕吐。但这个方法可以用于其他低钠患者的治疗。提出表扬。

学生吕娟：我想问一下，患者每日两路液体，高钠高钾输注用中心静脉导管还是用留置针更安全？

李楠：高渗药物在外周静脉点滴容易外渗，外渗后处理比较棘手，增加了患者的痛苦。使用中心静脉导管泵入更安全，但微量泵的使用一定要认真核对药量及速度。

赵静；补充纳钾最自然的方式是经口进食含钾钠高的食物，如：水果、蔬菜、蛋肉类等。应该鼓励患者尽量多食。

责护组长王艳：患者心功能不全，加之低钠低钾血症的存在，有心搏骤停的危险，输液的滴速需要严格控制，合理安排液体顺序。我通过对该患者近一个月的观察及护理，滴速为30-40滴/分是最安全的。但在患者治疗的过程中，护士还应注意观察下肢水肿及心功能情况的改善。

护士长武小丽：我想问一下，患者出现的恶心、呕吐与使用化疗药物有关吗？请侯小霞回答。

侯小霞：没有，因为患者的化疗方案是地塞米松和硼替佐米，它们一般不会引起恶心、呕吐，该患者出现的症状考虑是低钠低钾所致。

责护组长王艳：非常正确。患者现在已经暂停硼替佐米治疗，随着补钠补钾治疗的进行，呕吐症状逐渐减轻，营养状况也得到了改善。今天，患者的食欲较前明显好转，责任护士已告知患者及家属给予易消化，营养丰富的食物。

学生杨雨：我有一点疑惑，该患者在使用硼替佐米的过程中引起了电解质紊乱，那么这次和以后的治疗中还可以用吗？

责任组长王艳：硼替佐米是目前治疗多发性骨髓瘤最有效的靶向药物，有效性达90﹪以上，是目前治疗多发性骨髓瘤的首选药物。待电解质紊乱完全纠正，遵照医嘱，仍会继续使用硼替佐米来治疗原发疾病。但使用过程中应高度重视患者主诉及不适症状，随时监测电解质的变化，保证用药的安全性。

护士长武小丽：硼替佐米价格昂贵，临床治疗经常是几位患者合用，我们在使用时一定要认真核对剂量，但也不能造成药液浪费。硼替佐米还有什么副作用需要我们观察呢？

张美荣：硼替佐米的副作用还有：周围神经病变，如手足发麻、烧灼感；低血压，我们用药前后需严密监测血压变化等。

张敏： 骨痛

骨痛是骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床症状，骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增殖的同时，由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松甚至溶骨性破坏。骨痛常为早期的主要症状，随病情发展而加重。疼痛多在腰骶部，其次是胸廓和肢体。患者第一次住院时，腰骶部及两侧季肋部疼痛特别明显，并且影响到右上肢抬举功能。现在症状是否减轻？

赵静：随着治疗，腰骶部及两侧季肋部疼痛减轻、右上肢活动受限逐渐好转，患者现在已经停服止痛药，右上肢可以抬举过肩。

护士长武小丽：患者主要是由于肋骨皮质变薄、骨密度下降影响上臂抬举功能。请程君讲述患者骨痛期间实施了哪些护理措施？

程君：护理措施有：

（1）评估疼痛，给予相应的护理措施。

（2）缓解疼痛：协助患者取舒适体位，可适当按摩疼痛部位，以降低肌肉张力，增加舒适，但避免用力过度，以防病理性骨折的发生。指导患者放松，采取音乐疗法等，转移对疼痛的注意力。

（3）心理—社会支持：关心、体贴、安慰患者。鼓励患者与家属、病友交流，使患者获得情感支持和配合治疗的经验。

（4）药物止痛：遵医嘱服用止痛药物以缓解疼痛。

（5）患者宣教：告知患者翻身、起坐时动作要缓慢，由他人协助时需统一步调，避免用力不均，引起疼痛及不适。

学生马玉婷：武老师，我想知道骨转移瘤与骨髓瘤的区别是什么？

护士长武小丽：骨髓瘤与骨转移瘤均属恶性肿瘤，二者对人类生命威胁极大，临床及影像学表现相似，易于混淆，尤其对于骨转移瘤且未发现原发癌的患者,鉴别更加困难。

骨转移瘤对邻近软组织为浸润性改变，呈浸润性生长；骨髓瘤对邻近组织仅为压迫性改变，呈弥漫性生长；固相免疫电泳是骨髓瘤的特异性检查，免疫固定必显示某种单克隆成分过高，此检查与骨髓检查在诊断中起着决定性意义。能够引起骨痛的疾病有很多如椎间盘突出、腰椎结核、骨肿瘤等，但这些疾病均不能引起M蛋白的出现。

李莎莎： 有受伤的危险

患者在休息时需加用床挡，防止因坠床导致骨折的发生；应给予患者睡硬板床，忌用弹性床；进行护理操作时动作要轻柔，更换床单、翻身应特别注意；并告知患者尽量避免突然用力的动作，防止病理性骨折的发生。

学生闫丽娜：老师，翻身为什么会引起骨折？ 责任组长王艳：刚才已经讲到骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增殖的同时，由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松甚至溶骨性破坏。我手机上有一张骨髓瘤患者典型的X线图，大家看一下，像在木头上打了无数圆形孔眼，我们把它叫做穿凿样改变，改变越严重越容易发生骨折。曾经有一例患者，因一声咳嗽就导致了肋骨骨折。小闫，你理解了吗？

杨雨：有清理呼吸道无效

与感染后咳嗽、咳痰有关

措施有：鼓励患者适量饮水，在保证安全的情况下尽量咳痰，按时给予雾化吸入以促进痰液的排出，并保持病室空气湿润。苗丽红：躯体移动障碍

与患者骨质疏松、疼痛、化疗后虚弱等有关 有以下措施：

（1）评估患者日常活动的能力和水平，鼓励患者表达自己的感受，利于制定合理的护理计划。

（2）在卧床期间，我们要协助患者做好洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。（3）将患者经常使用的呼叫器等物品放在床旁易取处，以方便使用。

（4）在病情平稳后协助并督促患者早日进行功能锻炼，活动要循序渐进，并防止碰伤。（5）鼓励并帮助患者在可以活动的限度内进行，以防止骨骼进一步脱钙。

（6）增进患者自我照顾的能力和信心，并在锻炼时给予积极的鼓励，但要注意适当休息。

赵明娇：恐惧

护理人员首先应根据患者不同的心理时期，评估患者的心理状态，采取不同的护理措施。应给予患者真诚的关心和帮助，多与之交流以了解其心态，并根据患者的情绪状态给予适当的安慰，多讲解已康复患者的病例，建立乐观、积极的心态使其正视疾病，逐步消除恐惧心理。患者出现疼痛及情绪消极时，要尊重患者并及时予以相应的治疗及护理。

同时护理人员还应注意了解患者家属的情绪，适时倾听其感受并真诚地予以帮助及理解，以避免家属的不良情绪影响患者的治疗效果。对于不知病情的患者，护士应配合医生及家属做好保密工作。

刘娜：睡眠形态紊乱

疾病早期由于患者骨痛、发热、夜间治疗、心理等因素造成患者睡眠形态紊乱，针对其原因正确实施相应的护理措施，使患者睡眠形态逐步恢复正常。

责护组长王艳：患者是一名退休干部，依从性好，易于交流。患者女儿是太钢总院护士，对疾病有所了解，饮食、起居照顾配合到位，这对我们护理非常有利。患者近期疾病消耗大，营养摄入不足，饮食以高蛋白食物为主。由于心功能不全，双下肢有轻度水肿，低钠低钾血症引起的乏力需要卧床休息，适当采取抬高患肢，骶尾部皮肤预防性给予水胶体敷料保护，但仍然需要注意受压部位皮肤的变化。

学生景志强：赵老师，患者使用地塞米松影响睡眠吗？

赵静：影响。糖皮质激素的使用打乱了人体正常的激素分泌，使促甲状腺激素释放激素增加，而该激素有促进大脑觉醒的作用，对各睡眠时相均有抑制作用，所以我们给患者输注激素要尽量安排在上午、口服激素需要晨起顿服，以免影响患者睡眠质量。但这不是导致睡眠形态紊乱的唯一因素。

护士长武小丽：大家对疾病相关知识及护理措施掌握的比较全面，但还应注意多发性骨髓瘤有肾功能损害的临床表现，该患者有下肢水肿，我们应该注意观察肾脏功能的变化，尤其在治疗护理中观察尿量变化，准确记录出入量。目前患者卧床，床上大小便，我们可以采用50ml注射器准确测量尿量，每次测量后及时记录，发现问题及时向主管医师汇报。

如果患者有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、视力障碍等症状要警惕高黏滞综合征引发的突然晕厥和意识障碍。有些多发性骨髓瘤IgD型患者可发生淀粉样变性，主要表现为舌肥大、皮肤苔藓样变、心脏扩大等。如果M蛋白为冷球蛋白，则可引起雷诺现象。大家可以下去深入了解高黏滞综合征、淀粉样变性和雷诺现象。

护士长武小丽：通过今天的多发性骨髓瘤护理教学查房，使实习护生对多发性骨髓瘤的疾病相关知识有所理解,结合本病例对护理措施也有了深入的了解，提高了理论联系临床实践的能力；对于血液科年轻护士，业务能力也得到了提高。希望大家在护理工作中要学会思考、学会工作，更好的为患者提供优质、专业的护理服务。

第二篇：教学查房

教学查房

前列腺增生护理教学查房记录

一、查房时间：2013年03月08日

二、查房地点：护士办公室

三、主持人：关涛（护士长）

龙丽（副护士长）

四、参加人员：李红丽（组长）黄远敏（组长）

杨洁 何芸 方璟钰 陈喻 罗再丽 黄学巍

五、题目：前列腺增生病人的护理

六、教学查房目的：通过这次查房，熟悉前列腺增生症的定义，掌握该病的病因，临床表现，检查项目、诊断、并发症，重点掌握经尿道前列腺电切术的术前护理要点及术后护理的注意事项。

七、病人资料（管床实习护士汇报）：

外三科，13床，朱景华，男，73岁。因“进行性排尿困难10年，加重7天”入院。患者10年前无明显诱因下出现小便次数增多，以夜间为甚，有尿急，伴有会阴部不适、排尿费力、尿线变细症状，而无明显尿痛、排尿中断、滴沥不尽。7天前出现小便不能自解，外院给予保留导尿四天入住我科，保留导尿管引流通畅，尿色偏黄。

肛检：前列腺II°增大，表面光滑质韧，中央沟变浅。实验室检查：B超示：前列腺增生68*74*60mm大小。

尿常规：RBC1724个/ul，WBC20个/ul，结晶，少量潜血3+，尿蛋白：1+。

诊断：前列腺增生伴尿潴留。

与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联合，后面紧邻直肠，因此可以通过直肠指诊，触知前列腺的背面。

人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的发育、生长缓慢；青春期后，生长速度加快，约至24岁左右发育至顶峰，30～45岁间其体积较衡定，以后一部分人可趋向于增生，腺体体积逐渐增大，若明显压迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出现排尿困难的相关症状，即前列腺增生症。由于此种增生属良性病变，故其全称为良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia简称BPH)，旧称为前列腺肥大。前列腺增生症是老年男性的常见疾病，一般在40岁后开始发生增生的病理改变，50岁后出现相关症状。

目前，前列腺增生症的病因仍不十分明了，但有四种理论颇值得重视：

1、性激素的作用：功能性睾丸的存在为前列腺增生发生的必要条件，其发病率随年龄增高而增高。睾酮是男性体内的性激素，在前列腺内睾酮通过5α-还原酶作用，转化成具有更强作用能力的双氢睾酮，双氢睾酮能促进前列腺细胞的增多，使得前列腺体积逐渐增加。抑制体内5α-还原酶作用，使得双氢睾酮的产生减少，前列腺细胞数量就会减少，从而使得前列腺体积缩小。也有人认为，前列腺增生发生发展变化中存在着雌、雄激素的相互协同作用，雌、雄激素的平衡改变是前列腺增生发生的原因。

2、前列腺细胞为胚胎再唤醒：有研究发现，前列腺增生最初的病理改变即增生结节的形成只发生于占前列腺腺体5%～10%的区域

症状；另一类是因增生前列腺阻塞尿路产生的梗阻性症状。（1）膀胱刺激症状

尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多更有临床意义。原来不起夜的老人出现夜间1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜4～5次甚至更多，说明了病变的发展和加重。（2）排尿无力、尿线变细和尿滴沥

由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿费力；增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细；随着病情的发展，还可能出现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。当感到有尿意时，要站在厕所里等好一会儿，小便才“姗姗”而来，且尿流变细，排出无力，射程也不远，有时竟从尿道口线样滴沥而下。（3）血尿

增大的前列腺表明有许多血管，这些血管在压力增高的情况下，会发生破裂，使得尿液中带血即为血尿，又称尿血。正常情况下，尿液中是没有红细胞的。医学上把病人尿液离心沉淀后，用显微镜来检查，如果每个高倍视野中有5个以上的红细胞，就叫血尿。（4）尿潴留

（4）膀胱结石

老年人的膀胱结石也与前列腺增生症有关。在尿路通畅的情况下，膀胱里一般不会长出石头。即使有石头从输尿管掉到膀胱里也能随尿液排出。患前列腺增生的老年人就不同了。

（5）疝

前列腺增生症可能诱发老年人的疝（小肠气）等疾病。有的前列腺 增生症患者会出现排尿困难症状，需要用力和 憋气才能排尿。由于经常用力，肠子就会从腹部薄弱的地方突出来，形成疝（小肠气），有时患者还会出现痔、下肢静脉曲张。

（6）痔

腹内压力升高。很容易引起痔疮。痔分为内痔、外痔和混合痔，是齿状线两侧的直肠上下静脉丛静脉曲张引起的团块。腹内压力升高，静脉回流受阻，直肠上下静脉丛瘀血，是发生痔疮的重要原因。病人可出现排便时出血、痔块脱出、疼痛等。因此前列腺增生患者排尿困难解除后，痔常可缓解甚至自愈。

关涛：很有见解。前列腺增生症有检查项目？ 何芸：（1）尿液分析

前列腺增生病人的尿常规检查有时可以正常，出现现尿路感染时可见白细胞尿，还可判断有无血尿。

身去排尿，充分排尿后，再次用超声观察膀胱，测量排尿后膀胱内的残余尿量。

（5）直肠指诊

可发现前列腺增大，中间沟消失或隆起，应注意有无坚硬结节，是否存在前列腺癌。

（6）静脉尿路造影和尿道造影

如果前列腺增生患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石时应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时，禁止行静脉尿路造影检查。怀疑尿道狭窄时建议尿道造影。

关涛：不错。前列腺增生症的诊断要点有那些？ 杨洁：（1）多见于50岁以上的老年男性。

（2）表现为尿频，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流无力变细，尿滴沥，间断排尿。

（3）直肠指诊：前列腺增大，质地较韧，表面光滑，中央沟消失。

（4）超声检查：可显示增生的前列腺，残余尿增加。（5）尿流率检查：尿流率降低。

关涛：对极了。下面我们要谈谈护理方面的问题？前列腺增生症切除术的术前护理有那些？

合征，应及时准备好抢救物品，并立即报告医生，给予积极处理，另外因为患者为高龄还伴有其他慢性病，麻醉对心肺等 会有不同程度的影响。

2.管道护理：妥善固定尿管，保持导尿管通畅，卧床病人翻身时注意勿使导尿管脱离，扭曲，压迫，堵塞及尿液逆流，同时瞩病人不要过度牵拉导尿管，以免气囊破裂引起尿管脱离。若尿道口有渗血渗液情况，及时更换局部敷料，每日更换引流袋一次，严格无菌技术操作，如果冲洗液比较清可以解除固定，如果颜色较深可放松半小时后继续固定，这样可避免阴茎根部长期受压引起局部充血，水肿。也可避免因大腿活动而改变气囊固定的位置，而导致气囊破裂移位，尿管松脱引起的大出血，翻身时注意尿管不能移位和脱落，并定时挤压引流管，防止血块堵塞，此外需根据引流液颜色调节冲洗液速度，冲洗液温度应接近人体体温，一般为25--40，过高易引起血管扩张而加重出血，过低易导致体温下降，寒战，甚至出现膀胱痉挛，冲洗液一般术后1---2天停。

3.膀胱痉挛的护理：患者于急迫排尿感，感觉耻骨上胀痛，有灌注液反流现象，有时尿道口有尿液流出，患者极度痛苦，恐慌，经过术前术后预防泌尿系感染，消除紧张情绪，积极止痛止血，及时调整导尿管牵引重量，合适的冲洗液温度等护理，有效地预防和了膀胱痉挛。

4.预防出血：出血常在术后24小时内出现，因此必须密切观察血压变化，引流液的颜色，性质，估计出血量，认真做好记录，如发现

1是要不断努力，加强业务学习，多参阅文献报道，提高全科护理人员人的专业能力。

关涛护士长：大家都说的很好。看了你们刚才的查房，我还是发现了一些问题：（1）同学汇报病情显得生疏，在查房之前老师都会通知各个学生，所以同学们必须针对病例对病情有一定的了解，还要有一定的准备。（2）在床边进行查体时接触病人前后没有洗手，大家知道通过护理人员的手很容易发生交叉感染，为了防止院内感染,在接触病人前后都必须洗手，一定要养成这个习惯，这可以说是保护病人也可以说是保护自己。（3）在你的班上遇到什么问题，可以通过教学查房地提出来，让整个教学查房过程可以更活跃，有什么想法和疑问都可以提出来，这样才能学的更多。（4）平时多看看书，让理论与实际相结合，在临床所看的和书本上的相结合这样学起来就更轻松，更便于记忆。我要说的就这么多。谢谢！本次查房到此结束。

记录者： 记录时间： 年 月 日 护士长审阅： 审核时间： 年 月 日

第三篇：教学查房

护理查房 一、一般情况

患者张玉岭，男性，72岁，天津人，汉族，退休，有医保，已婚，一妻一女，主因“头晕、行走不稳4小时”于2011年9月20日坐轮椅入院，诊断“脑梗塞”。

二、既往史

患者既往糖尿病20年，长期使用诺和锐30R 12iu 早晚餐前皮下注射，拜糖平50mg tid 三餐时嚼服；1992年曾患脑梗塞，无明显后遗症状；约五个月前发现双下肢动脉狭窄；三个月前因左眼动脉栓塞而失明；高血压三月余，用药不规律；否认吸烟、饮酒史，否认传染病病史、外伤史、食物药物过敏史等。

三、现病史

患者于入院前4小时在一般活动时无明显诱因突发头晕、行走不稳，踩棉花感，症状于坐位、卧位时消失，行走时出现，无视物成双、肢体麻木无力，无吞咽困难、饮水呛咳，无意识障碍，急诊查头CT未见出血，予川穹嗪、小牛血去蛋白治疗，期间自觉症状较前加重，为求进一步诊治，收入我科。

患者入院时查体：体温36.1℃，血压180/90mmHg,脉搏66次/分，呼吸18次/分，神清语利，双瞳孔左：右=3：3mm，左光反应（±），右光反应（＋），左眼视力消失，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力未见异常，双肺呼吸音清，腹平软，心率66次/分，律齐。急诊头CT及入院后头MRI提示：左侧基底节区及右侧侧脑室三角区旁梗塞。入院后抽血化验示心肌酶CK-MB 32U/L↑,葡萄糖值8.7mmol/l↑，总胆固醇5.38 mmol/l↑,甘油三酯2.02 mmol/l↑,低密度脂蛋白3.65 mmol/l↑,监测末梢血糖示空腹血糖在6.4-9.0 mmol/l之间波动，餐后血糖在8.8-12.5 mmol/l之间波动；查尿常规示蛋白质＋，葡萄糖3＋。遵医嘱予抗凝、抗栓、脑保护、调脂、降糖、减轻脑水肿等治疗，入院第二天右肢肌力减为Ⅲ级，经过8天的治疗及护理，现患者神志清，偶诉头晕，右肢肌力Ⅲ+级，左肢肌力Ⅴ级，饮食、睡眠可，小便正常，大便干结。

四、根据患者病情资料，提出下列护理问题，并给予相应的护理措施：

1.自理缺陷

与视力障碍及肢体无力有关。1.1提供安全方便的住院环境。

1.2生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激；患者需在床上大小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导病人学会和配合使用便器，便盆置入与取出要动作轻柔。向患者及家属讲明翻身拍背的重要性，协助定时翻身拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助患者洗漱、进食、如厕、沐浴等，增进舒适感和满足患者基本生活需求。

2.躯体活动障碍

与肢体活动能力降低有关。2.1生活护理：同1.2。2.2安全护理：指导患者合理休息与运动，防止患者跌倒，确保安全。病床要有床档；地面要保持平整干燥，防湿防滑；呼叫器和经常使用的物品要置于患者伸手可及处；活动场所要宽敞明亮，没有障碍物；患者在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，避免突然呼唤患者，以免分散其注意力等。

2.3康复护理：给予患者早期康复干预，重视患侧刺激，如床头柜置于患侧，所有护理工作在患侧进行，慎用热水袋热敷；保持良好的肢体位置，经常活动患侧肢体，协助患者变换体位。

2.4用药护理：脑梗塞患者常联合应用抗凝、抗栓、脑保护等药物治疗，护士应耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导患者遵医嘱正确用药。

3.焦虑

与脑部病变导致日常活动减少有关。

3.1提供心理护理，给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，多与患者交谈，鼓励其表达自己的感受指导克服焦躁、悲观的情绪；避免任何不良刺激和伤害病人自尊的行为；正确对待康复训练过程中患者所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、为难情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服苦难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心；营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。

4.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量

与糖代谢紊乱有关。

4.1患者饮食要控制总热量，限制食盐摄入量，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，给予高热量、高蛋白、低脂、易于消化的饮食，可多食新鲜蔬菜、谷类、鱼类和豆类给患者安静的进餐环境、足够的进餐时间，少量多餐。

4.2口服降糖药的护理：告知患者及其家属所服降糖药的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导患者正确服用。

5.潜在并发症：低血糖。

5.1病情监测：观察低血糖的临床表现，监测空腹及三餐后血糖。5.2指导家属经常备点糖，可在患者发生低血糖时应急使用。6.便秘

与头晕导致卧床后活动减少及不良排便习惯有关。6.1鼓励病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯。6.2适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。7.有受伤的危险

与视力障碍及突发头晕有关。7.1安全护理：同上2.2。

7.2病情观察：观察病人肢体无力是否减轻或加重，有无头晕或其他脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。

第四篇：教学查房

心脏瓣膜病双瓣置换术后ICU监护

发布者：吴和军 发布时间：2008-8-29 阅读：494次

湖南省长沙中南大学湘雅二医院(410011)吴和军 夏振坤

摘要 目的:通过对160例行双瓣置换术患者术后ICU的监护体会进行分析,总结心脏瓣膜病行双瓣置换术后的护理经验,进而提高术后监护效果。方法:对我院收治的160例心脏双瓣置换术病例进行回顾性分析，并与国内相关文献相对比。结果:瓣膜置换术后并发症:低心排综合征、急性肾功能衰竭、二次开胸止血、左室破裂共计15例,占9.375%，死亡6例，死亡率3.75%。结论:加强术后监护可及早发现并处理术后并发症,减少并发症的发生率及由此导致的死亡,提高护理成功率。

关键词 心脏瓣膜病 双瓣置换 监护

风湿性心脏病行瓣膜置换手术在我国成人心脏外科手术中占有很大的比例，由于目前瓣膜置换术手术费用昂贵，而大部分风心病病人来自经济欠发达的农村，病人在就诊时心功能较差，尤其是多个瓣膜存在病变时，因此行双瓣置换术（二尖瓣、主动脉瓣置换，以下简称双瓣置换术）对护理技术水平、质量标准要求很高。我们选取2007年1月至2007年12月由同一手术小组实施的160例瓣膜置换术病人,对其进行监护分析，手术早期死亡6例，死亡率3.75%。作者就术后ICU监护体会讨论如下: 1 一般资料 本组共160例,其中男性63例,女性97例，年龄18~71岁，平均年龄48.4岁，体重31Kg～78Kg，平均54.6Kg，行单纯双瓣置换术106例，行双瓣置换、三尖瓣成形术42例，行双瓣置换、左心成形12例。术中阻断主动脉时间42～87分钟，平均56.8分钟。术后进行机械通气时间12～44小时，平均19.5小时。早期常规使用多巴胺及硝普钠泵入，28例患者因心功能差应用米力农、肾上腺素，11例在应用米力农、肾上腺素基础上加用去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等支持心功能。结果 154例患者康复转出ICU,早期死亡6例,死亡率3.75%。死亡原因:低心排出量综合征4例、急性肾功能衰竭1例、左室破裂1例。术后早期并发症:低心排出量综合征11例,急性肾功衰竭2例,二次开胸止血8例（与低心排和肾功衰竭病例有交叉），左室破裂1例。3 讨论

3.1 避免监测及药物中断 术后患者到达ICU时,最重要的是避免心律监测和药物的中断。在将病人从转运床转移到ICU病床时，不应停止药物、液体的输入，并且应及时将桡动脉插管的传感器转换到ICU的监测仪并重新调零。立即接好原已调整好呼吸机参数并确保呼吸机的正常工作，并在搬运接呼吸机后立即进行心肺听诊，保证气道通畅和双肺听到呼吸音,且双肺呼吸音清，两侧对称，无气管插管打折、脱出等情况发生。本组病人在护理时发现

1例病人在搬运后出现心跳骤停，经立即抢救后恢复，1例听诊双肺未闻及呼吸音，查明呼吸机故障未送气且未报警，立即予以手动通气，更换呼吸机，避免了悲剧的发生。

3.2 循环系统的监测 长期心脏瓣膜病变所致的血流动力学改变使心脏功能受到损害,加之术中切除瓣膜破坏了心脏正常解剖结构,双瓣置换术心脏停跳时间较长，心肌缺血再灌注损伤较为严重，并且因为反复灌注冷灌液，组织缺氧，术后经常出现水、电解质、酸碱平衡的紊乱，所有这些均影响心功能,严重的可导致低心排综合征。所以,瓣膜替换术后应密切观察并记录HR、BP、CVP等数值,结合血气分析中电解质、hct、HGB、BE等检验结果,判断有无血容量不足、低心排等并发症的发生。

3.2.1 血容量的监测及补充 心脏瓣膜病人往往病程都较长,长期的瓣膜病变大部分病人都存在静脉系统的淤血,导致肝肾功能损害，从而影响凝血功能导致引流增多,另外术后尿量一般较多，这些都会导致术后容量的不足。如果不能及时有效地补足血容量,必将导致循环功能障碍,严重时导致低心排血量综合征。补液性质主要根据液体出入情况,血色素(HGB)或红细胞压积,电解质检测来决定。若引流液较多且HGB低于10g/L，hct低于35％,应补充血浆和红细胞悬液,若HGB正常而无其它失血情况时可适当选用晶体、胶体液交替使用以维持有效循环血量。

3.2.2 加强患者生命体征、病情变化及心电图的监测 双瓣膜置换病人需严密观察生命体征，即BP、心率、心律、SaO2、体温、CVP

变化与病情变化，正确认识和鉴别低心排综合症。所谓低心排综合症是指体外循环术后，由于心脏排血量显著减少，以致重要脏器灌注不足而引起的休克症候群。临床主要表现为血压下降，中心静脉压升高，尿量减少，脉博细数，烦燥不安，肢体湿冷，缺氧等，一旦判断明确，应立即通知医生。并遵医嘱运用多巴胺、多巴酚丁胺强心；适当控制液体速度；减轻后负荷；做好对症处理（如防止心包填塞等）。需特别注意监测心率、心律的变化，最常见的心律失常为室性早博、房颤、心动过缓、房扑、室上速等，护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误治疗影响病人愈后甚至生命。监护中护士应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患，如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素［3］。3.2.3 心功能的监测 由于双瓣置换术的病人心功能一般较差，因此术后常规应用小剂量多巴胺（3～5ug/Kg·min）和硝普钠来支持心功能，维持收缩血压在100～110mmHg，平均动脉压80mmHg（非高血压患者，高血压患者可适当提高血压，但不应高于140mmHg）。如果需要应用大剂量多巴胺（>10ug/Kg·min）时仍然不能维持理想的血压，那么就则往往提示心功能状态较差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力农、肾上腺素。合用两种或两种以上正性肌力药提示可能存在低心排血量综合征。如果判明发生低心排血量综合征，应用肾上腺素、米力农仍然不能维持血压的情况下，就应毫不犹豫的加用去甲肾上腺素，甚至静脉推注肾上腺素、去

甲肾上腺素，安装IABP改善冠脉血供，降低心肌做功。同时复查血气，根据电解质的结果补充电解质，注意血钙的维持。如果仍然不能维持血压，则考虑左心功能辅助装置的应用，以最大限度的改善病人的心功能，挽救病人的生命。同时双瓣膜置换的病人需依据患者的病情及有无并发症、中心静脉压高低来决定单位时间液体入量、输液速度来维护心功能。如双瓣膜置换合并左心室偏小、左房成形；双瓣膜置换加左房血栓清除；感染性心内膜炎再次换瓣，中重心功能不全患者往往需严格控制入量和输液速度来维护左心功能，以防发生肺水肿、心力衰竭等。当然，一般补液需根据出量（即尿量、各管道引流量、汗液丢失量、呕吐量等相加），量出为入既不能限制入量导致有效血容量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全，术后24小时出入量应基本呈平衡状态。本组病人中发生低心排血量综合征11例，经应用各种血管活性药物后救治成功7例，死亡4例，其中2例因低血压时间过久并发多器官功能衰竭死亡。

3.3 呼吸功能的监测 在应用呼吸机辅助呼吸时，要根据患者情况调节适宜的通气参数,保持呼吸机达到理想的工作标准。使用呼吸机时防止气压伤,宜选用高容低压气囊,充气量8ml左右。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隔的最小压力。同时应根据病人的具体情况按需拔除气管插管。使用呼吸机的原则是:①除非非常必要,只要没有明确的禁忌症,气管插管应尽早拔除。②病情危重或体质很差的病例,即使有明确的拔管指征,也应适当延长呼吸

机使用时间。拔除气管插管前都要进行脱机自主呼吸试验［1］。

术后应按需吸痰,避免由于频繁吸痰造成气道分泌物增多,气道粘膜损伤而增加感染机会。吸痰应由浅入深,以免将气管外部的痰带入气管内。吸痰管大小合适,插入深度不应超过气管插管终端0.5cm以外［2］,每次吸痰应在10s内完成,避免在气管内反复上下提插或深部停留。不恰当的吸痰会因为缺氧或交感神经兴奋导致心律失常、急性心功能衰竭或心跳骤停。我们的体会是如果有气管内插管,则遵循有痰即吸、吸则有效、长间歇、短而快的吸痰原则。如果拔除了气管插管,则给患者定时体疗,并鼓励患者自主咳嗽,咳痰,必要时超声雾化吸入，机械排痰机深度排痰等。3.4 术后各种管道的护理 ①保持各种管道装置无菌，尤其是各管口和接头无菌。输液管、输血管及输入血管活性药物管分开；②保持各管道的固定通畅,尤其是动静脉管道，以防止影响血压和CVP的监测；③同时注意观察记录心包、纵隔引流液的量、色及温度。术后应每15～30min挤压引流管1次,防止管口被血凝块堵塞,以保证有效引流。如果发现引流较多，则应增加挤压引流管的次数，如果短时间内发现引流量突然减少或停止，尤其是在应用大量促凝血药物的前提下，如果并发心率快、血压低、CVP增高等情况应高度警惕心包填塞的可能性，应及时通知医生，并增加挤压引流管的次数。如果突然发现引流管有大量红色血液涌出，则应考虑到左室破裂的可能性，及时通知医生。④保持尿管通畅,观察尿量、颜色、测比重,待循环稳定后及早拔除尿管。

3.5 加强抗凝治疗的护理 引流管拔除术后当天或第2天口服华法林维持凝血酶原时间达18~25s，活动度在30%左右为宜。凡置换机械瓣者，需终生抗凝冶疗；选用生物瓣者一般抗凝3个月即可。服用抗凝剂期间，观察有无出血或渗血、皮炎、发热、恶心、呕吐、肠痉孪、腹泻等，一旦出现上述症状应立即通知医生，并遵医嘱减量或停药、抽血、查凝血酶原时间及活动度来调整用药剂量。长期服药的患者如需拔牙或接受其他手术，应在手术前暂停抗凝药2天，以防出血；如与其他药同时服用时，无论是增加或减少抗凝药的用量均需在医生的指导下进行服药。

3.6 维持水、电解质及酸碱平衡 瓣膜替换术后因为解除了静脉系统及肾脏淤血,往往尿量很多,很容易导致水、电解质及酸碱平衡。所以术后除严密监测血容量的变化之外，要按时监测动脉血气的变化，维持电解质和酸碱平衡。尤其是血K＋的浓度，必须维持在4.5～5.5mmol/L,监护室内补钾不必局限于3‰的限制，因为按传统的补钾浓度不能超过0.3%的原则,低钾血症需较长时间才能纠正,同时需输入较多的液体,增加了心脏的容量负荷,而瓣膜置换术后要严格地限制补液量及速度。因此如果出现低血钾，可以用微量泵来输注高浓度钾（如当血清钾<3.0mmol/L时，将10%氯化钾20mL加入生理盐水20mL中用微量泵在1h泵完,若血清钾<3.5mmol/L则将10%氯化钾10mL加入生理盐水10mL中用微量泵1h泵完。泵完后15min复查血清钾,维持血清钾在理想范围则不再泵钾,24h内补钾量可达10g～15g,能进食者还可同时口服补钾

［4］）。但是应注意用微量泵泵钾应走专一管道,不应在同一通路推注其他药物或测量中心静脉压(CVP),以免入钾过多。同时还应加强对微量泵的管理与维护,保证性能完好及输液速度的精确。当然还应当遵循“见尿补钾”的原则，如果病人尿量少，则应限制钾的输入，并防止肾功能的衰竭。补钾的同时还应注意补镁。参考文献

1.关丽萍,关丽珍.风湿性心脏瓣膜病瓣膜替换术后早期ICU监护体会.海南医学,2003;14(4):38~39 2.孙迎贞,江淼.胸腔镜肺大疱结扎术中并发复张性肺水肿的相关因素与护理对策.实用护理,2003;19(3):14～15 3.郭加强,吴清玉.瓣膜置换在围术期护理.心脏外科护理学,748~749 4.朱儒红.高浓度补钾在心脏瓣膜病围手术期的应用.护理研究,2005;19(10):2112~2113

96例心脏瓣膜置换术后病人的监护体会

发表时间：2010-9-13 10:32:21 来源：创新医学网医学编辑部推荐

作者：廖铭燕 作者单位：537000，广西壮族自治区玉林市红十字会医院

【摘要】 [目的]探讨心脏瓣膜置换术后监护的方法。[方法]通过对96例心脏瓣膜置换术后监护分析，从循环系统、呼吸系统、中枢神经系统、抗凝治疗及健康教育等方面提出了切实可行的护理措施。[结果]经过正确的监护，90例病人治愈出院。4例死于

术后早期急性心包填塞，2例严重低血钾心律失常抢救无效死亡。[结论]心脏瓣膜置换术后早期，不仅需要及时正确的治疗，高质量的监护必不可少。

【关键词】 心脏瓣膜置换;术后监护;护理

心脏瓣膜置换后病人管道多，手术创伤大，病情变化迅速，容易发生各种并发症，术后监护应分清主次，又要注意整体联系[1]。2008年1月—2009年12月，我院施行96例心脏瓣膜置换术，通过严密的重症监护室(ICU)监测和细致的护理对提高手术成功率、降低病人的病死率取得了良好的效果。现总结报告如下。

资料与方法

1.1 临床资料 本组病例96例，其中男42例，女54例，年龄22岁～59岁。心功能Ⅲ级～Ⅳ级，行主动脉瓣膜置换术(AVR)33例，二尖瓣瓣膜置换术(MVR)36例，二尖瓣瓣膜置换+主动脉瓣膜置换(MVR+AVR)27例。呼吸机使用时间6 h～72 h。19例术后低钾，6例呼吸衰竭，12例严重心律失常。4例死于术后早期急性心包填塞，2例严重低血钾心律失常抢救无效死亡，90例治愈出院。

1.2 监护方法 病人回到ICU以后，术后常规放置桡动脉穿刺管持续监测血压，应用心电监护仪持续监测血压、心率和脉搏、血氧饱和度(SpO2);定时监测血氧分压、二氧化碳分压和酸碱度、中心静脉压(CVP)、体温、尿量、电解质、血糖以及根据病人的心肺功能、术中体外循环情况和心脏血流阻断时间而合理使用呼吸机。

术后监护

2.1 心律失常的监护 心律失常是心脏瓣膜置换术后的主要死亡原因之一。本组心律失常发生率为12.5%。

2.1.1 室上性心律失常 一般在主动脉置换术后较常见。当发生此种心律失常时，应立即给毛花苷C(西地兰)0.2 mg缓慢静脉输注，无效时给维拉帕米(异搏定)缓慢静脉输注，并立即通知医生进行处理。

2.1.2 室性心律失常 瓣膜置换术后较严重的并发症，当发现频发的室性期前收缩时，应给予利多卡因1 mg/kg～2 mg/kg静脉注射，如发现心室颤动应用电击复律。

2.1.3 房室传导阻滞 由于手术刺激或创伤水肿压迫可致房室传导阻滞。一般给异丙肾上腺素、阿托品静脉输注，严重者可使用起搏器，使用起搏器时，应注意避免导线脱落，保证电池有效工作。注意监护仪上起搏信号与QRS波的关系，有否脱落现象，随时调节敏感度及电流强度。

2.2 加强呼吸道管理

2.2.1 保持呼吸道的通畅 病人返回ICU，常规检查气管插管固定是否适当，做好刻度标记听诊呼吸音，将病人的头部放置在舒适的位置。对不清醒的病人要适当约束以免自行拔管。待循环功能稳定后，方可行气管内吸痰。吸痰时注意观察痰的颜色、稀稠程

度及痰量，常规2 h～3 h吸痰1次，若病人分泌物多可根据需要缩短吸痰时间。注意气道湿化，可防止分泌物黏稠及形成痰痂。每日拍胸部X线片1次，查血气分析，认真记录各项呼吸指标和数据，了解肺的顺应性及变化情况，经常肺部听诊，及时发现病情变化。对于延长呼吸机使用时间的病人，要做充分的准备后再试停呼吸机。停机后加强肺和呼吸道的护理，协助咳嗽，以顺利度过脱机后较短的不适应期[2]。

2.2.2 机械呼吸期间的护理 要注意观察病人的有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧的征象，病人呼吸与呼吸机是否同步，是否有缺氧拮抗等现象;及时汇报处理。注意定时听诊双肺呼吸音是否均匀对称。如发现呼吸音不对称，及时调整气管插管深度;呼吸机的工作节奏有无异常，分析气囊漏气导致气道阻塞等。监测吸入氧浓度(FiO2)、SpO2等，30 min～60 min记录1次，综合分析结果，及时调整呼吸机的参数。

2.2.3 拔气管插管后的护理 常规面罩给氧3 L/min ～5 L/min，鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，予雾化吸入，每天2次或3次。

2.3 电解质及血气分析监护

2.3.1 动态监测心电图的变化 心电图对血清钾的变化甚为敏感，当血清钾浓度<3.5 mmol/L时，将会出现节律紊乱：最常见的心律失常为室上性心动过速、房性或室性期前收缩、心房颤动、心室颤动甚至猝死。低钾还会出现QT间期延长，T波低平;当血清钾<3.0 mmol/L时，U波出现或抬高，Tu波融合;当血清钾<2.5 mmol/L时，出现T波倒置，ST段下移[1]。

2.3.2 电解质、动态血气分析 当病人入ICU 30 min后查血气分析、电解质，以后每隔数小时查血清钾1次。

2.3.3 判断低钾血症的发生 病人清醒后出现精神萎蘼、定向力减退、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等，或有恶心呕吐、腹胀等，均应警惕低血钾。一旦发现有低钾的表现，立即进行补钾，口服补钾药最安全，静脉补钾如浓度>0.3%必须中心静脉补入，严禁外周静脉补入。配制含钾液尽量不用含糖液，因葡萄糖可引起胰岛素分泌，使细胞外液钾很快进入细胞内，使血钾更低，所以在严格控制液体量的情况下，可将钾液加入无配伍禁忌的药液中输入(包括血和血浆)。高浓度钾应用微量泵注入并专人监护，深静脉单一通道泵入，严禁经此通道测CVP。经过高浓度补钾不能纠正低钾时，考虑补入镁(门冬氨酸钾镁)。并反复测定血钾直至正常，以核实补钾量是否恰当。

2.4 控制高血压 有作者[3]认为，高血压病人术后血压维持在不低于20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)的水平为宜。术后早期应用血管扩张药以控制血压。本组病人应用硝普钠、硝酸甘油等血管活性药用微量泵恒速泵入，由于疼痛、烦躁等原因可导致病人血压升高，因此，可使用镇痛、镇静药避免血压升高。

2.5 意识观察 心脏瓣膜置换术后，病人极易发生意识障碍，表现为烦躁、谵妄、表情冷漠、反应迟钝等。对此类病人应密切观察瞳孔、意识、血压和呼吸以及四肢活动的变化，注意固定好各种管道以防脱落并注意病人的安全。

2.6 体温的监护 体外循环术中低温、术后复温不足、环境温度偏低等因素均可致

病人术后处于低体温状态(体温<35 ℃)[4]。长时间的低温可使循环阻力增高，可能诱发心律失常;同时病人出现寒战，增加机体组织耗氧量。因此，需要严密监测体温及时采取复温、保温措施。维持室温在32 ℃～34 ℃，各项治疗护理操作均注意病人的保暖。在血流动力学平稳的情况下，可早期使用硝普钠0.1 μg/(kg·min)～0.2 μg/(kg·min)。注意观察末梢温度、皮肤颜色。

2.7 肾功能监测 尿量是衡量心肾功能、组织灌注及体液平衡的一个重要的指标。术后6 h是高排尿期，可达到3 mL/(kg·min)～5 mL/(kg·min)[5]。循环稳定后尿量逐渐减少，根据要求维持在1.0 mL/(kg·min)～1.5 mL/(kg·min)。每小时总结1次尿量，根据尿量补钾。

2.8 CVP 30 min～60 min测1次，根据其变化了解右心功能和循环血量情况。

2.9 引流管的观察 心脏术后常规留置心包、纵隔引流管，目的是引流心包内和纵隔内残留的积血。若引流不畅，可导致心包压塞。故术后8 h内每隔15 min～30 min要挤压引流管1次。注意观察引流液的颜色,保持其通畅，每小时记录引流量。如引流量多，要找原因，及时处理，每日<50 mL后无血性引流液后可考虑拔管。成人>300 mL/h，小儿>4 mL/(kg·h)，无减少的趋势提示有活动性出血。如果引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，且伴有心率快、脉压小、CVP低、尿量少、末梢凉考虑心包压塞，常需要第2次开胸探查原因止血。

2.10 神经系统功能监测 体外循环手术过程中低灌注压、低流量、灌注温度和体温之间温差过大，可致脑缺氧性损伤;气栓、血栓可引起脑栓塞;全身肝素化、血液稀释、术前脑血管畸形可引起颅内出血。上述脑损害的临床表现可在麻醉停止后即刻发生，亦可延迟至术后数小时或数天后发生，术后加强对神经系统功能监测非常重要。全身麻醉未清醒病人，观察记录意识、瞳孔变化15 min 1次，意识恢复后，注意病人的四肢活动情况及肌张力，观察有无运动障碍表现，及时发现、及时处理。

2.11 心理护理 在ICU期间，陌生的设备和环境对病人(尤其是老年病人)而言是一种新奇又恐怖的体验，极易产生认知障碍(如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄)等精神症状。医护人员要给予病人更多的关心和爱护，尊重病人，各种操作尽量集中处理，动作轻柔并给予镇静药物。思想负担较重的病人，术后易出现焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等情绪变化。护士要注意观察此类病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，开导鼓励病人，增强其战胜疾病的信心，使其能够尽快恢复。

小结

心脏瓣膜病病人病程长、病情复杂、体循环和肺循环长期淤血高压，心、肺、肝、肾等脏器严重受累，术中体外循环及主动脉阻断时间较长，术后易出现各种并发症。保证病人手术的成功率，术后高质量的监护是关键的一环，术后维持电解质、酸碱平衡，防止心律失常，加强呼吸道管理，合理应用抗生素，预防肺部并发症

第五篇：教学查房

护理查房

学习地点：骨科会议室

学习内容；

参加人员：护理部主任，各科护士长及骨科全体护理人员

主讲人；何丽娜

学习时间；2016.07.13 阳性体征； 存在的护理问题

疼痛：与骨折，创伤有关

躯体移动障碍：与疼痛及神经损伤有关。

焦虑，恐惧：与担心疾病的预后无法康复有关。

知识缺乏：对疾病认识不足，缺乏护理及功能锻炼的知识 有感染的危险：与创伤有关

潜在并发症：压疮，坠积性肺炎，泌尿系统感染，腹胀与便秘 护理措施：

1疼痛

1）搬运病人时，动作应轻柔，移动时先告知对方，并保护损伤

部位，指导其翻身方式注意头、颈、肩及躯干保持在同一直线上。

2）疼痛不能耐受，遵医嘱给予氨酚羟考酮1片口服，并做好用药指导 3）疼痛可以耐受时，给予分散注意力，与患者交谈，减轻疼痛

2焦虑：1）向患者介绍病区环境，消除陌生，恐惧情绪，保持环境清洁，安静，适宜的温湿度，增加舒适感

2）向患者介绍主管医生，责任护士，科主任以及护士长，消除对人员的陌生，并取得患者信任，以便更好的沟通和交流

3）由责任护士向患者解释骨折发生的原因，住院期间的注意事项，功能锻炼及饮食指导的相关知识

3知识缺乏：由责任护士向患者进行入院宣教，疾病的相关知识以及注意事项，以消除病人紧张恐惧的心理，以最佳的状态接受手术

4躯体移动障碍

1）嘱患者卧床休息，并告知患者卧床休息的重要性，做好生活护理 2）上厕所时协助患者放置大小便器,将物品放置在患者能易取的地方, 有感染的危险：保持敷料清洁干燥，如渗出较多，应及时通知医生进行换药。告知患者多饮水，多进食粗纤维，低热量的饮食，并做好预防肺部感染及导尿管护理

6.预防并发症：

压疮：预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。两保持，即保持床单元清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，一避免，避免拖拉硬拽，还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

1）协助病人2小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。

2）注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

3）床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。

4）及时更换潮湿、脏污的被褥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。

5）改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

6）局部按摩 以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。每天3次 坠积性肺炎：

1）注意给患者保暖，避免因受凉而诱发呼吸道感染；

2）指导患者深呼吸，鼓励患者有效咳嗽，咳痰，翻身时可用手叩击患者的背部，使痰液松动易咳出；

3）嘱患者多饮水每天饮水量在2000-3000毫升，以便痰液的稀释。4）合理使用抗生素，以减少肺部感染。3.泌尿系感染：

1）嘱患者多饮水，每天饮水量在2000-3000毫升

2）严格无菌操作，是预防留置导尿管并发尿路感染的关键，同时尽量缩短操作时间，避免反复操作

3）每日用0.05%的稀碘伏擦洗会阴部及尿道口两次

4）插入尿管期间尽早间歇性放尿，并进行简单的膀胱训练，防止膀胱挛缩。5）每天早晚用温水擦洗会阴部

6）生理盐水膀胱灌注

腹胀与便秘：由于人的情绪与胃肠功能息息相关，因此首先要保持良好的情绪，睡眠要充足，有可能使胃肠功能性紊乱逐渐好转。

1）腹胀主要因骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛，引起腹肌反射性紧张或痉挛所致，遵医嘱给予新斯的明0.5mg肌注，每天一次，以预防腹胀的发生。2）便秘；1.培养定时的排便习惯

2.进行适当的按摩，顺肚脐周围顺时针方向作环形按 摩，刺激肠蠕动，帮助排便

3.提供隐蔽的环境

4.摄取足量的水分，保证每天2500-3000ml

5.合理饮食，选用富含纤维的食物：粗粮、水果、蜂蜜、韭菜、芹菜等，可适当食用酸奶，避免食用刺激性食物

导尿管的护理：1）严格执行无菌操作

2）保持会阴部清洁，每日用0.05%稀碘伏擦洗尿道口2次

3）观察尿液的颜色，性质，量

4）鼓励患者多饮水

5）定期夹闭尿管

6）集尿袋低于耻骨联合 理疗优点是作用广泛，无损伤性，又没有痛苦，比较安全，提高疗效，缩短疗程，对许多病伤均有不同程度的治疗效果。

理疗是利用微弱的外在物理因素引起人体的生理反应，通过这些反应影响人体的功能，克制病因，促进伤病的康复!

中药塌渍

作用

① 皮肤在热效应的刺激下，疏通腠理，舒经活络，放松肌肉，消除疲② 毛细血管扩张，行气活血，促进血液循环和淋巴循环，改善周围组织的营养状况，同时排废排毒，使得机体气血畅通，代谢平衡，改善亚健康；

③ 热效应温通解凝，能促进血瘀和水肿的消散；

在患部的直接熏蒸，药蒸汽通过皮肤的渗透、转运、吸收，直达病灶，药效高度聚集，在病灶处清热解毒，散寒消肿；祛风燥湿，杀虫止痒；舒筋活络，行气止痛。通过患部皮肤吸收，高浓度的药物直达病灶，这是中药熏蒸相对内服药最为突出的优势，目的就是解决高浓度的药物直达病灶的问题。

药物通过皮肤吸收后，一部分药物进入毛细血管，药物通过血液循环稳态扩散至全身，调节全身状况

优势

1，直达病灶：

①药蒸汽通过皮肤的渗透、转运、吸收，直达病灶：人体的有些组织属于结缔组织，这些组织内的毛细血管网分布非常稀疏，并且这些毛细血管属于具有选择性通透的“连续毛细血管”，这样一方面使得血液循环带来的药物浓度非常的低，另一方面导致血液中的某些药物成分透过率很低，双重降低的药效从而使得内服药治疗效果不理想。而中药熏蒸通过作用病灶周围的体表皮肤，通过皮肤的渗透、转运、吸收，使得药物离子直接到达病灶组织的表面和内部，从而起到药到病除的效果。

②药蒸汽通过人体内通外口的开口，直达病灶：人体的某些外通体表的腔、管道结构组织，例如阴道、宫颈、尿道、肛门、肛肠、口腔、咽喉、鼻腔、食道等，当中药熏蒸作用在这些部位的开口周围，药蒸汽就通过开口处进入管道，从而对这些组织器官的病变，起到直接的治疗效果。

2，对脾胃的毒副作用小。内服药通过消化吸收而发生药效，但在消化吸收的过程中，药物会对脾胃本身产生或多或少的刺激，有的甚至是强烈刺激，从而影响脾胃功能的正常发挥。而中药熏蒸经皮肤、孔窍直达病灶，不经脾胃，对脾胃无影响，因而中药熏蒸这对于那些脾胃功能欠佳的患者，是非常好的治疗手法。

3，绿色纯天然： 4，享受治疗过程 5，经济 注意事项

1．施行溻渍疗法，应时时注意防止烫伤 2．小儿及智能低下，年老体弱者溻渍时间不易过长需家属陪同。3．溻渍器具要注意消毒。0