2017年放射诊疗委员会工作计划

第一篇：2017年放射诊疗委员会工作计划

2017年放射诊疗委员会工作计划

翻开新的篇章，我们迎来了新的机遇及挑战。2017年是我院“三乙复审”的一年，各科室应以 “三级综合医院评审标准”为指南，以提升质量和改进服务为抓手；进一步加强科室管理、进一步加强人才培养，提高业务技能，加强医德医风建设，不断提高文化素质，坚持以病人为中心，做到“三好一满意——服务好、质量好、医德好，群众满意”，服从医院大局。为明确各科室任务、目的，并确保各项目标、任务顺利实现，具体计划如下：

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

二、科室管理

1、各科室做好全面管理工作，保质保量完成患者的检查、治疗工作。完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

2、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

3、加强放射技术指南、规范放射技术投照规范、加强放射防护等方面知识的学习。

4、加强对诊断医生的培训、学习督促及报告审签，认真书写诊断报告书，对有异常表现的要重点描述，并且书写报告要规范化及规范报告用语。

5、认真执行《病例随访制度》，病例随访是检查诊断质量、总结经验、提高诊断水平以及积累科研教学资料的一项重要措施。各科室每月至少开展一次业务学习及疑难病例讨论会（得到手术结果或病理结果），并对重点病例进行随访，提高科室医务人员对“同病异影、异病同影”的鉴别能力以及对疾病影像表现的认知度。

6、优化就诊流程，简化就诊环节，提高患者就医舒适度。简化检查流程，合理的全方位的开发利用信息系统功能，加强科室管理的数字化建设，更好、更便捷的为患者服务。

7、逐步打造团结和谐的整体科室队伍，不断提高人文素质和大局观念，加强职业道德内涵建设，建立互学互帮，以院、科为家，院荣我荣的职工队伍，以此提高科室整体形象。积极参加院部各项文化活动，党员和青年志愿者起模范带头作用，树立良好的职业价值观，为我院的精神文明建设做出贡献。

8、加大对CT、MRI检查技术的宣传推广，扩大我院医务人员、病员以及老百姓等的认知度。

三、业务发展计划

1、加强人才培养计划工作。加强对MRI知识的学习；选派护理、放射技术人员到上级医院培训DSA技术；选派医护人员外出进修学习加速器放射治疗使用方法和技术；科室业务骨干及新进人员送出去培训，不断提高业务技能。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章

制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

2、加强专业理论知识的学习和深造，继续开展至少每月一次的科室内业务学习、科室疑难病例讨论及每季度的“三基三严”培训；要把三基、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。加强对《放射治疗技术》和各种常见病治疗摆位程序的学习。放射科医技人员应人人熟练掌握常见疾病的影像特点及诊断要点，减少漏诊及误诊率。

3、加强对西门子128螺旋CT各项配套应用程序的操作培训，熟练掌握、挖掘新的后处理方法，充分发挥其功能。加强CT引导下经皮穿刺活检术相关知识的学习，提升自身技能，扩大业务范围。西门子1.5T MRI 预计在5-6月份安装调试到位，7月正式运营。届时放射科应加强医技护MRI相关知识的学习，不断地结合院、科实际情况，拓宽检查范畴，全面提升收入增长点。

4、在放射治疗实施的过程中,要对从处方到实施照射的全过程实施质量监控 ,减少各个环节的误差,包括人为的误差和有关设备的问题。

5、积极筹备放疗室新放疗机的安装调试工作。

三、设备管理

1、加强对科室大型设备平时的维护保养，减少故障发生率，保障设备的正常运行；定期对防护用品进行检查，发现问题应及时报告相关科室或相关负责人。

2、虽然钴-60治疗机放射源已经明显衰减，但根据目前现状仍将继续使用。放疗室应做好病人的安抚、解释工作。

3、增收节支：在保持全年增收的同时，力求节约水、电、耗材的消

耗，同时加强对水、电安全管理。

四、应急管理

1、本年度内在医院统筹安排下，进行放射事故的应急演练、进行紧急意外抢救预案演练、进行碘对比剂处置演练、进行火灾的应急演练。

2、医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、院感护理管理

加强科室院感意识，每日对科室设备及所在机房进行常规消毒，加强对有创手术机房消毒管理，加强对科室应急药品器械管理。

六、医德医风、劳动纪律方面

1、加强对医德医风、劳动纪律的监督和管理。加强医德医风教育，自觉遵守劳动纪律及相关行业规定，明确自身职责。凡医德医风方面出现患者投诉，医疗差错，事故纠纷及责任事故，除院部给予处罚外，科室也应给予一定处罚，并且取消当年的一切评先资格。如后果严重者，取消晋级晋职资格。

2、加强执业医师的法律法规教育，自觉抵制行业的不正之风，树立高尚的职业道德；实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。尽心尽职尽责的为患者服务，让患者满意是我们工作的目标。

2017年是我院三乙复审年，各科室医护人员应以务实的技术、周到的服务、团结协作的精神、和谐奋进的氛围为患者服务；全面配合院部的各项工作。为顺利完成各项工作目标任务而努力奋斗，为医院的各项建设做出我科的努力和贡献。

第二篇：放射诊疗质量管理委员会工作制度

放射诊疗质量管理委员会工作制度

1.放射诊疗质量管理委员会设主任1名；副主任2名；委员若干名。由业务副院长任主任；由医务科科长、放射科主任任副主任；相关科室负责人（或专业技术人员）任委员。

2.委员会成员因工作调动、变更，要求在15日内下发人员调整通知。

3.放射诊疗质量管理委员会办公室设在放射科，为放射诊疗质量管理委员会常设机构，负责管理医院放射诊疗质量管理委员会的日常工作，定期向放射诊疗质量管理委员会主任报告工作。

4.放射诊疗质量管理委员会每半年召开一次会议，管理委员会成员应按通知按时参加会议。会议形成决议、决定时应有2/3以上的委员参加方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。

5.放射诊疗质量管理委员会会议由放射诊疗质量管理委员会主任或副主任负责主持，放射诊疗质量管理委员会办公室负责召集并提供资料，放射诊疗质量管理委员会秘书负责记录内容，办公室负责起草会议决议、决定。

6.放射诊疗质量管理委员会的决议、决定由院长办公会讨论决定后生效。

放射诊疗质量管理委员会职责

1.负责放射诊疗质量管理工作。

2.负责制定放射诊疗质量管理的计划、总结。

3.负责审定放射科制定的有关放射诊疗质量控制指标、评价改进意见。

4.负责对放射诊疗工作中的安全隐患提出指导性的改进意见；讨论、决定放射诊疗工作中的差错的院内处理意见。

5.收集放射诊疗工作中的有关信息资料并加以记录归类。

6.负责放射诊疗质量管理委员会会议人员的召集，提供会议讨论资料，起草会议决议。

7.讨论并决定放射诊疗新技术、新项目准入相关事项。

8.提出放射诊疗质量相关教育、培训的要求，并督促落实。

9.放射诊疗质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。

第三篇：发文 调整放射诊疗质量管理委员会(2014.6)

（原件存档）

院长签发: 分管领导审核： 签字： 签字：

年 月 日 年 月 日

成七院医字„2014‟ 号

成都市第七人民医院

关于调整放射诊疗质量管理委员会的通知

各科室：

为进一步加强放射诊疗工作管理，保证放射诊疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》和《放射诊疗管理规定》等有关法律、法规要求，结合医院人事变动，经研究决定现对我院原病案管理委员会成员进行调整，并修订相关职责与工作制度。

附件1：放射诊疗质量管理委员会成员名单 附件2：放射诊疗质量管理委员会职责 附件3：放射诊疗质量管理委员会工作制度

成都市第七人民医院 2014年6月13日 附件1 放射诊疗质量管理委员会成员名单

主 任：敬红平（院长）副主任：陈 思（业务副院长）

成 员：孙 钦（医务科科长）晏 殊（医务科副科长）

李悦琳（质管科科长）李在林（设备科科长）张 霞（护理部主任）代 薇（院感科副科长）牛维益（门诊部主任）冉隆富（放射科主任）

段 彬（放射科副主任）宋高平（放疗科主任）俞 琴（放射科副主任）石卫晨（大内科主任）黄群敏（妇产科主任）周继明（大外科主任）王小剑（急诊科主任）范 敏（耳鼻喉科主任）黄雪花（口腔科主任）

秘 书：俞琴

委员会下设办公室，办公室设在放射科，办公室主任为冉隆富，日常事务处理由办公室负责。

附件2

放射诊疗质量管理委员会职责

一、在医院质量与安全管理委员会领导下，根据医院总体质量与安全管理目标，负责贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放 射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》和《临床技术操作规范》等法律、法规、行政规章和卫生行业标准，确保临床放射诊疗的医疗质量和医疗安全。

二、按照《放射诊疗管理规定》的要求，督促放射、放疗、介入的设备、设施、人员、制度的落实，推进临床放射诊疗工作的科学化、规范化管理。

三、制定医院放射诊疗和放射防护相关管理制度、操作技术规范及相关质量标准和质量控制方案。

四、制定放射事件应急处置预案并定期组织演练。

五、对放射诊疗工作进行质量控制，定期对放射工作进行督导和检查。

六、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。检查放射诊疗工作人员是否按照有关规定配戴个人剂量计。

七、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

八、记录我院发生的放射事件并及时报告有关卫生行政部门。

附件3 放射诊疗质量管理委员会工作制度

一、建立放射诊疗质量管理目标和质量控制方案，提高影像专业 技术和管理水平，为临床诊断提供准确依据。

二、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策。

三、坚持执行技术读片制度，定期参与放射科早间集体读片和疑难病例讨论，规范诊断报告的书写。由质量管理委员会成员对照片质量和诊断报告进行讲评，统计照片质量，查找影响照片质量的原因并提出整改措施和意见，从而提高大型设备阳性检查率。

四、加强放射诊疗质量管理力度，定期对工作制度和操作规程的落实情况进行检查，并做好记录。

五、定期对医院放射诊疗技术人员进行“三基”培训，促进医院放射工作规范化、标准化。

六、定期对放射诊疗技术人员进行考核。

七、定期召开（每年至少两次）由临床各科主任参与的放射诊疗质量会议，研讨放射诊疗工作中遇到的问题。如遇急需解决的事宜，可组织相关人员临时召开会议协商解决。秘书负责对会议资料的整理和归档工作。

八、协调放射、放疗、介入与临床各科室间有关工作事宜。

九、每季度向医院质量与安全管理委员会作出放射诊疗质量管理工作报告。

拟稿科室：质管科 拟稿人：李艳 校对：李悦琳 科室负责人审核：李悦琳 院办审核:

第四篇：放射诊疗管理制度

六、放射诊疗管理制度

1、放射工作人员健康管理制度

2、放射工作场所及设备检测制度

3、放射性事故应急制度

4、放射事故应急预案

5、放射诊疗安全防护管理制度

6、医疗设备管理办法

7、放射工作人员安全知识培训制度

8、放射工作人员个人剂量监测管理制度

9、射线装置使用程序

10、射线装置管理制度

11、辐射防护和安全保卫制度

12、放射治疗意外应急预案及处理方法

13、放射诊疗质量保证方案及管理组织

14、放射诊疗工作安全操作制度

15、放射防护管理组织与职责

16、放射治疗质量保证和质量控制方案

放射工作人员健康管理制度

一、放射工作人员上岗前进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的可参加相应的放射工作。

二、未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员不能从事放射工作。

三、放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔为2年。

四、放射工作人员脱离放射工作岗位时，对其进行离岗前的职业健康检查。

五、为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案，将职业健康检查报告检查结论记录在放射工作人员健康档案和《放射工作人员证》中。

六、放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。

七、对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，及时调离放射工作岗位，并妥善安置。

八、职业健康检查到有职业健康检查资质的技术服务机构进行。

九、在国家统一规定的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假。

放射工作场所及设备检测制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量及辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制订本制度。(一）本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

（二）医务科负责本院的放射防护检测与评价工作，建立检测与评价档案，并将每次检测数据登记在册，妥善保存。

（三）医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，在建设项目施工前委托具有省卫生计生行政部门资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部分申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

（四）放射诊疗建设项目在竣工验收前，委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部分申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

（五）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求；放射诊疗场所应保证辐射水平符合国家规定或标准。

（五）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用。

（六）正常使用的放射诊疗设备，每年委托省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测。

（七）正常使用的放射诊疗工作场所，每年委托省级以上卫生计生行政部门资质认证的检测机构至少检测一次。

（八）建立放射防护检测档案，档案由专人妥善保存。

放射性事故应急制度

一、当发生放射性事故时，立即向当地环境保护部门报告，并在两小时内提交放射性事故报告。

二、射线装置丢失被盗事故

发生射线装置丢失被盗事故时，要立即保护现场，并在 2 小时内向环境保护、公安部门报告。积极配合环保、公安部门进行调查、侦破。

三、发生放射性污染事故

发生放射性污染事故时，应根据事故类型和后果的严重程度采取相应措施。

1、立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速进行监测，严防对食物、禽畜及水源的污染。

2、对可能受到放射性核素污染或伤害的人员，立即采取隔离或应急救援措施。

3、迅速向当地环保部门报告，由其确定污染范围和污染程度。

4、污染现场尚未达到安全水平之前，不得解除封锁。

5、在污染事故处理完成后，在 20 日内向事故处理负责机关提交《放射事故总结报告》

四、环保等所需的各部门电话：

深泽县环保局

办公室电话：83579377

放射事故应急预案

一、总则

为有效处理放射性事故，强化放射性事故应急处理责任，最大限度地控制事故危害，将放射意外可能造成的损害降到最低限度，以保护患者、工作人员、放射设备安全和减少财物损失，根据国家相关法律、法规，制定深泽县医院放射事故应急预案。

二、范围此预案适用于深泽县医院放射场所内潜在的事故，或紧急情况下，可能发生的造成人员及设备、设施事故的应急准备与响应控制工作。

三、潜在放射事故及其发生的识别

1、潜在放射事故：包括放射性同位素污染；诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量 50%以上；人员误照或误用放射性药物；放射性同位素丢失、被盗；放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量 25%以上；射线装置的失控导致人员受到超过限定年剂量限值；机器漏电造成病人、家属或医护人员触电；X 光机曝光不止。

2、放射事故的识别：发现放射性同位素污染；或机器运转异常；或剂量计常规检测发现放射人员剂量计数值超标；或因 X 光机发生故障，导致放射失控（如曝光不止）

四、应急组织及其职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组

长：赵跃 副组长：孙艳泽

成 员：王国际

李会学

贾克武

周首夕

翟永建

赵立辉 应急处理电话：83579680

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

五、设施概况

我院包括放射治疗、核医学、介入放射、X 射线影像诊断 4 类放射诊疗装置，共计 46 台，均采购于正规厂家，其安全性良好，自身发生放射事故的几率较低。

六、应急设备及器材

我院配备的应急设备及器材有铅裙、铅屏风、灭火器、呼吸器、氧气袋、急救箱等。

七、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

八、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即关闭设备电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报；

（二）应急救援队队长召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检测人员的允许不得进入事故区；

（四）除上述工作外，防护检测人员还应进行以下几项工作：

1、迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划出禁区，防止外照射的危害。

2、根据现场辐射强度，决定工作人员在现场工作的时间。

3、协助和指导在现场执行任务的工作人员佩戴防护用具及个人剂量仪。对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有关情况。并对现场重复测量，估计当事人所受剂量，根据受照剂量情况决定是否送医院进行医学处理或治疗。

4、各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

九、特殊放射事故应急处理程序

（一）诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量 50%以上

1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。

2、根据诊断用放射性药物具有物理半衰期短（≤8.01 天），易于经泌尿系统或肝胆系统排泄，滞留在人体内时间短暂（有效半衰期短）的特点，根据放射性药物的类型进行如下处理

（1）131 碘服用过量：①阻断 131 碘在甲状腺内的积蓄，过氯酸钾 200—300 毫克，每日 3次，或碘化钾 40 毫克，每天 1 次。②阻止 131 碘在甲状腺内的有机化，口服他巴唑 20 毫克，一日 3 次，连服 3—5 天。③加速 131 碘经肾脏清除，减少体内对 131 碘的重吸收，多饮水，并使用葡萄糖、甘露醇、双克等利尿药物，以加速 131 碘的排出。

（2）单光子显像用放射性药物过量：①主要经泌尿系统排泄的放射性药物，要瞩病人多饮水、多排尿，或静脉输注 5—10%葡萄糖溶液。②主要经肝胆系统排泄的放射性药物，瞩其食用高脂餐，多饮水。

（二）人员误照或误用放射性药物

1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。

2、应急处理程序：

（1）现场辐射监测：开展事故现场辐射监测，确定放射性核素种类或射线种类，剂量率大小，为救治放射损伤病人和病情的判定提供剂量依据。

（2）人员救护：对伤病人员进行现场救治，然后转到指定医疗机构治疗。普通伤病员和轻度放射损伤伤病员送省级卫生行政部门批准的医疗机构治疗，中、重度放射损伤伤病员送卫生部核事故医学应急中心治疗。

（3）受照剂量估算：对有可能受到超剂量照射的受照人员进行受照剂量估算；

（4）误照射后可以口服 VitC、VitA 等促进皮肤、粘膜修复，防止电离辐射造成的危害、放射性源（同位素）丢失、被盗

（三）核医学科放射源Ⅳ类，Ⅴ类放射源，按照《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》属于一般辐射事故。

1、立即启动辐射事故应急处理程序，上报科主任，科主任上报放射事件应急处理领导小组。

2、应急处理程序：（1）保护现场，封锁现场。（2）报告环保部门。

（3）报告公安部门进行立案侦查，调查取证和追缴。

（4）协助环保、公安及卫生部门的迅速查找，并于 2 小时之内填报《放射源事故报告表》，上报市环保局、公安局及市卫生计生委。（5）事故处理完及时写出事故总结报告，查找原因、落实整改措施。

（四）放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量 25%以上：

（1）现场控制：切断射线装置的电源，除了工作人员外，禁止其他人员进出辐射污染区；

（2）病人救治：对受到辐射伤害的人员进行现场急救，而后转到指定医院治疗；

（3）现场保护：配合公安局、卫生局、环保局进行现场调查；（4）观察病人：对超剂量辐射照射的病人，应定期进行体检；（5）解除隔离：现场调查结束，查明原因，工作场所没有辐射污染，解除隔离。

（6）在处理完成后二十日内，应根据《放射事故总结报告》的要求，编制《放射事故总结报告》交事故处理负责机关。本单位对事故报告的及时性和真实性负全责，并接受事故处理负责机关的监督。

十、放射性事故的调查

（一）本单位发生重大放射性事故后，应立即成立由放射科第一责任人为组长的，有医务科负责人参加的事故调查组、善后处理组和恢复工作组。

（二）调查组要遵循实事求是的原则对事故的发生时间、地点、起因、过程和人员伤害情况及财产损失情况进行细致的调查分析，并认真做好调查记录，记录要妥善保管。

（三）配合医院应急救援领导小组编写、上报事故报告书方面的工作，同时，协助卫生计生行政部门、公安部门进行事故调查、处理等各方面的相关事宜。

十一、应急能力的保持

每月对放射科室相关医疗人员进行放射事故应急知识的普及教育，提高放射从业人员的应急处理能力。通过每年进行一次放射事故应急演练，切实提高我院医务人员应对突发性放射事故的应急处理能力。

十二、预案自发布之日起生效，实施过程中如有与国家、省、市应急救援预案相抵触之处，以国家、省、市应急救援预案的条款为准。

放射诊疗安全防护管理制度

一、加强患者及陪员的安全防护意识，在放射诊疗工作场所的入口设电离辐射警告标志，机房门口设置指示灯；在放射诊疗工作显眼处设置：孕妇，儿童对辐射危害敏感，请远离辐射。确需检查，医生告之，患者及家属同意后方可进行放射诊疗活动。

二、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。

三、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，放射工作场所及放射装置性能按要求每年检测一次。

四、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

五、医用诊断 X 射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。

六、工作人员进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。

七、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。

八、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。

九、放射人员与受检者应配用防护用品，并按规定使用防护用品应符合国家相应标准。

十、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。

十一、所有放射诊疗设备及场所要按规定进行检测，合格后方可开展放射诊疗活动。

十二、放射领导小组每月对放射防护进行检查一次。

医疗设备管理办法

一、本规定适用于开展放射诊疗工作的科室。

二、科室开展放射诊疗工作必须严格执行放射诊疗相关的法律、行政法规的规定。

三、科室新购置放射诊疗设备及扩建、改建、新建放射诊疗场所，科室应向设备处提出申请。

四、放射设备的购置、安装、及放射设备配置证、设备性能及防护检测设由设备处负责。

五、医院新建、扩建、改建放射诊疗场所，在施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目放射卫生审查，经审查合格方可施工；医院在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交相应资料，申请进行放射卫生验收,由医务科负责。

六、医务科负责医院在开展放射诊疗科室放射工作人员培训、健康体检、个人剂量监测并向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请，经审查合格可开展相应放射诊疗工作。

七、未经许可开展放射诊疗工作，放射设备所在科室承担卫生行政部门提出的处罚及相应的法律责任。

放射工作人员安全知识培训制度

为加强和规范我院放射工作人员安全培训工作，提供从业人员的安全素质，减轻职业危害，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射工作人员职业健康管理办法》，特制定本制度。

一、放射工作人员上岗前必须接受相关机构的放射防护和有关法律知识培训，考试合格，持证上岗，培训时间不少于 4 天；

二、定期组织本单位的放射工作人员接受放射防护和有关法律知识培训，时间不少于 2 天，两次培训的时间间隔不超过 2 年；

三、每次培训需由符合省级卫生计生行政部门规定条件的单位承担，方可生效。

四、组织已经从事放射工作的人员，每年定期学习放射方面的理论、新技术、新信息，并应用于临床医疗工作中。

五、每月学习有关放射诊疗工作方面的各种规章制度。

六、每月自检自查有关各种记录内容，出现漏洞及时补充。

七、对放射性装置、药品、仪器使用实行质量控制，结合实际工作学习有关质量控制的理论知识，指导室内质量控制和室间质评工作。

八、建立并按规定的期限妥善保存培训档案，档案包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料；

九、将每次培训的情况及时记录在《放射工作人员证》中。

放射工作人员个人剂量监测管理制度

按照放射工作人员职业健康管理办法和国家有关标准、规范的要求，放射工作人员接受个人剂量监测，并制定本制度。

（一）放射工作人员剂量计监测周期为90天；

（二）建立个人剂量计监测档案；

（三）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案；

（四）将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中；

（五）放射工作人员进入放射工作场所，应正确佩戴个人剂量计；

（六）进入放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带个人剂量报警仪。

射线装置使用程序

一、与射线装置有关的工作人员必须经过辐射防护和专业知识培训，并经有关部门考核合格后方可上岗工作。

二、安装或更换射线装置，须由专业人员按照说明书的要求进行，无关人员不得接触射线装置。

三、射线装置容器必须安装牢固、可靠、安全。

四、使用射线装置处要设有明显的电离辐射标志和电离辐射警告标志。

五、建立射线装置巡视制度，操机人员每天巡视，科主任每周巡视一次，主管院领导、职能科室每月巡视一次，实施痕迹管理。

六、操作人员应了解可能出现的异常情况，制定应急预案。在出现各类事故时，能迅速有效的执行预案，以有效的控制事故的扩大。

七、当射线装置报废不用时，向环保保护部门申报，按其要求进行处置。

射线装置管理制度

一、为了做好射线装置的使用管理工作，保证设备正常使用，避免发生各类事故，成立“放射性同位素、射线装置”使用管理领导小组，负责射线装置的使用防护和管理的各项工作。

（一）组织管理领导小组 组

长：赵跃

副组长：王国际

李会学

成 员：周首夕

赵立辉

翟永建

肖建军 领导小组办公室设在医务科。

联系电话：83579680

（二）工作职责 1.组长职责：医院设立的放射性同位素、射线装置，院长（法人）按照国家的有关法律、法规，建立、健全辐射防护规章制度，督导、检查各射线装置科室的执行落实情况，保障辐射安全，并指派 1 名副院长具体负责组织实施。

2.副组长职责：协助院长搞好射线装置日常的使用管理工作。3.成员职责：

①医务科主任负责放射性同位素、射线装置的日常管理工作，组织督导、检查、协调等工作，以及院长交办的各项任务。

②CT 室主任负责本科室射线装置的日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。③放射科主任负责本科室射线装置的日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。④核医学科主任负责放射性同位素的定货计划，督促检查同位素的储存、使用、防护安全工作，严格操作规程，防止核漏泄，定期检查，并做好记录。

⑤放疗中心主任负责直线加速器、X 光模拟定位机等设备的使用、保管、维修，指定专人做好登统计工作，保障辐射安全，搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。

⑥导管室主任负责组织各科导管技术攻关和协调导管检查工作，审定导管定货计划及使用、管理情况，督促检查本室人员严格技术操作规程，做好放射卫生防护工作。

二、与射线装置有关的人员要认真学习《中华人民共和国放射性污染防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及国家和省内有关法律、法规、规章和标准，并采取有效措施使本单位的放射防护工作符合有关规定和标准，不得违法违标。

三、专（兼）职放射性防护人员要相对稳定。其职责是：建立、健全辐射防护规章制度，检查执行情况，完成其交办的工作任务。

四、定期组织本单位辐射工作人员学习辐射防护知识和有关法规标准，加强管理，及时消除事故隐患。

五、发现射线装置丢失、被盗立即向环保、公安部门报告，不得迟报、瞒报。

六、建立射线装置巡视制度，操机人员每天巡视，科主任每周巡视，医院领导小组每月巡视一次，填写巡视纪录。为确保放射性作业人员每年接受的照射剂量低于国家标准限值。

七、接受监督部门的安全检查，并认真汇报本单位的辐射防护情况，提供有关资料。

辐射防护和安全保卫制度

放射性同位素、射线装置是一种对环境产生放射性污染，对人体有损害的放射性物质。

一、辐射防护

（一）个人防护

1.从事放射性诊疗的工作人员应持放射工作人员资格证上岗，上班期必须佩戴个人计量仪上岗，并按规定每月送检一次。若超量立即查找原因予以解决。

2．参加手术人员必须穿铅衣，戴铅围脖，术者应戴铅眼镜，与手术无关人员未经允许不得进入手术间，进出手术间要随手关门。3．从事放射性同位素、射线装置的工作人员按规定每年到职业病防治院体检一次，以掌握每个工作人员的健康状况。

（二）患者的防护

1．放疗患者屏蔽治疗区域附近的要害器官，确保放疗的正当化和最优化。

2．X 光拍片、造影、介入手术患者尽量采用小照射野，间断曝光，医师、技师应不断提高自己的诊疗技术水平和操作技能，以减少曝光次数，缩短检查治疗时间，应尽量避免婴幼儿及孕妇的放射检查。

（三）机房防护

1．机房墙壁应有 2mm 铅当量的防护厚度，机房内布局要合理，不得堆放与诊断无关的杂物，应保持良好通风，一般保持换气次数为 3-4 次/每小时，门窗设置合理并与墙壁拥有相同的防护厚度。门窗应设置电离辐射标志。

2．防护设施，除患者外，其他人员均应尽量远离放射源，监护人员工作区应在设置好的铅屏风后，并做好个人防护。

3．放射场所设置警告标志（电离辐射），严禁无关人员进入控制区。

二、安全保卫制度

1．放射性核素及放射性免疫试剂盒、高活室应有双人双锁保管，安装防盗门，不得遗失。

2．放射性同位素、射线装置机房工作人员每日上班后要检查机房室内开关按钮，机器线缆，门窗，以上均完好后方可开机，每日下班前要认真检查仪器设备，关闭电源、水源、门窗。

3．灭火器置于醒目地点，工作人员要熟练掌握灭火器的使用方法。4．室内严禁吸烟，严禁使用电炉、电热水器、微波炉等，不得存放易燃、易爆物品。

5．仓库和机房重地无关人员禁止入内，高活室除从事核人员外其他人员不得入内。

6．放射性同位素、射线装置科室除值班人员外，其他人员一律不得留宿。

7．放射性核元素、射线装置一旦丢失、泄露，立即启动应急预案，向省市环保部门、公安部门报案，进行紧急处置。附件1

设备检修维护制度

1．科室设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。

2．建立大型设备技术档案，包括说明书、线路图、故障及维修记录。科室设立专业维修人员 1 名，负责账册、技术档案的保管、器械的维修、检查、监测、登记工作，设备发生故障时，其他操作人员应及时报告维修技师，尽快修理。科室无专职维修技师，可设一名兼职维修人员，并及时做好维修登记。

3．每台设备均应有操作规程，操机人员按规定使用，熟练掌握操作步骤。新进人员或进修人员在未掌握使用方法前不准独立操作。贵重仪器和设备应专人使用，专人保养。

4．直线加速器每天治疗前由维护工程师检查设备运行情况，高压连锁系统是否正常，确定无异常方可交付使用。其它设备每天保养一次，每周检修一次，每月全面调整光野重合等中心，激光定位灯一次。每 3 个月清除机内积尘一次，做到定期保养。

5．更换加速管、磁控管、闸流管等主要部件后，必须进行 TMR、PDD 及输出剂量标定，以保证照剂量准确。

6．检修高压系统时必须二人以上人员在场，严防事故的发生。7．保持仪器、设备的清洁，正常运转，要做好五防。即：防寒、防热、防潮、防尘、防火，高温季节开机时间不得过长，采取必要的散热措施。

8．定期做好仪器设备的维修保养工作，保障设备的正常运转。附件 2：

同位素使用登记制度

1．国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度，应根据工作实际允许使用量范围内，制定订购计划。

2．放射性核素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管，到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。

3．使用时，将放射性核素移入专用铅罐内，盖上铅章，贴妥标签，注明放射性核素种类，放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。

4．注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。

5．放射免疫分析试剂盒不符合质控指标者不得使用，以保证检测结果准确可靠。

6．放射性核素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以减少浪费。7．放射性核素空容器应固定地点集中存放和按规定退回生产厂家。附件 3：

放射性同位素、射线装置监测方案 1．每年到中国计量科学研究院标定工作剂量仪一次。2．每年由河北省质量监督局检测加速器能量、输出剂量一次。3．每年由石家庄市职业病防治所对医院放射性同位素、射线装置安装场所辐射防护水平进行监测，并出具检验报告。由院医务科负责与职防所联系监测，健康体检工作。送检个人剂量仪由从事射线科室派专人负责，每年轮换一次。

4．从事放射性同位素、射线装置人员建立个人健康档案，每两个月送检个人剂量仪一次，每年到职业病防治所健康体检一次 5．从事射线工作人员进入工作区，必须配备个人计量报警仪。6．每周测量、校准加速器输出剂量一次，维修设备后加测一次方可治疗，并记录相关数据。

放射治疗意外应急预案及处理办法

一、放射、放疗设备故障应急处理 应急预案：

1．及时分析故障原因，维修工程师进行必要的操作和调整。如无法及时消除障碍应立即向上级或相关职能部门汇报，并通知登记台做好相应的处理措施；

2．遇到威胁人身、设备安全，且无法消除故障时，应立即停用设备，并向上级主管部门和相关职能科室汇报，报备维修。

3．如医院自身无法解决的故障，应及时上报，并与厂家联系维修，维修过程及结果需存档备案。

二、对可能发射辐射伤害意外的应急预案：

1．迅速报告：发生事故的科室必须立即将发生事故的性质、时间、地点、科室名称、联系人、电话等报告给应急领导小组办公室（电话：83579680）；

2．现场控制：切断射线装置的电源，除了工作人员外，禁止其他人员进出辐射污染区；

3．患者救治：对受到辐射伤害的人员进行现场救助，而后转到指定医院治疗；

4．现场保护：配合相关部门进行现场调查；

5．观察患者：对超剂量辐射照射的患者，应定期进行体检。

放射诊疗质量保证方案及管理组织

根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规和规章的要求，为保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止发生放射性危害，确保放射卫生监督管理各项工作落到实处，保证放射诊疗工作安全进行，制定本制度。

一、放射诊疗质量控制管理组织： 主

任：段洪涛 副主任：赵跃

委

员：王国际

李会学

二、放射诊疗设备应当符合要求，每年委托省卫生计生行政部门资质认证的检测机构对放射诊疗设备进行一次状态检测，如果检测中发现设备有不合格项目，及时联系厂家工程师进行调试，保证用于受检者检查的设备符合要求。

三、每年委托经省卫生计生行政部门资质认证的检测机构对放射诊疗工作场所和防护设施进行一次放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

四、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

五、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

六、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

七、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定：

（一）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；

（二）不得将核素显像检查和 X 射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；

（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或 X 射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

（四）实施放射性药物给药和 X 射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。、使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，采取严格的质量控制措施。在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，报省级卫生行政部门批准。

放射诊疗工作安全操作制度

一、医用诊断 X 射线机属于射线装置，使用不当具有一定危险性，操作人员首要从思想上强化安全意识，严格按照本操作规程使用机器。

二、医用诊断 X 射线机应由专人操作，操作前须参加省级专业机构举办的放射防护基础知识和相关法规的专门培训并经过考核取得上岗证后方可操作，未取得上岗证人员不得随意操作机器。

三、为使医用诊断 X 射线机拍摄准确清晰，操作人员应学习并掌握人体相关部解剖结构，了解不同部位与相邻组织的关系及其他可能的影响因素，从而采 取有效的投射角度加以避免。

四、操作人员应具有高度的责任感，能采用临床诊断方法确诊的受检者尽量避采用放射诊断，以减少射线摄入量。

五、保证门灯连锁运行正常。机房曝光前必须关闭机房门并开亮工作指示灯，经同意不得随意进入机房，候诊人员必须在候诊处依次候诊。

六、操作人员进机房前须随身佩戴个人剂量计，每两个月送疾病预控制中心的专业部门进行检测，并建立个人剂量档案。

七、医用诊断 X 射线机拍摄前应向受检者作简要的交待，使其了解基本的辐射护常识并取得其配合，对不适宜作放射诊断的受检者应作相应调整。

八、掌握并熟悉本医用诊断 X 射线机操作程序和意外情况的处理。使用前应在器完成相关程序的正常自检后才能让受检者进入机房。

九、医用诊断 X 射线机出现故障时应立即切断电源，撤离受检者并保护现场，时报告上级主管部门和维修人员进行检查。

十、操作完毕后让机器及各附件复位，关闭电源开关，复查无误后方可离开。

放射防护管理组织与职责

为了做好射线装置的使用管理工作，保证设备正常使用，避免发生各类事故，经院长办公会研究决定成立“放射性同位素、射线装置”使用防护管理领导小组，负责射线装置的使用防护和管理的各项工作。组织管理领导小组

1、组

长：段洪涛（院长）

联系电话：*** 职

责：医院设立的放射性同位素、射线装置，院长（法人）按照国家的有关法律、法规，建立、健全辐射防护规章制度，督导、检查各射线装置科室的执行落实情况，保障辐射安全，并指派 1 名副院长具体负责组织实施。

2、副组长：赵跃（副院长）

联系电话：*** 职

责：协助院长搞好射线装置日常的使用管理工作。

3、成 员：

孙艳泽：医务科主任

联系电话：*** 职

责：负责放射性同位素、射线装置的日常管理工作，组织督导、检查、协调等工作，以及院长交办的各项任务。王国际：CT室主任

联系电话：*** 李会学：CT 二室主任

联系电话：*** 职

责：负责本科室射线装置的日常使用、维护、登记等工作，严格操作规程，督促检查同位素的储存、使用、防护安全、保管、维修工作，防止核漏泄，定期检查，并做好记录。搞好医护人员及患者的防护、保障辐射安全。指定专人做好登统计工作。

4、领导小组办公室设在医务处： 本部联系电话：89228011

放射治疗质量保证和质量控制方案

放射治疗质量保证和质量控制在放疗科的管理中占有极其重要的地位。根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》第 449 号令，第 46 号令，以及 GB16362--1996、GBZ126--2002、GBZ179--2006 国家标准和医疗核心制度，并参考 ICRU62 号文，制定如下放射治疗质保和质控方案。质量保证和质量控制目标保证患者安全，辐射剂量准确，严防差错事故；使肿瘤区得到准确、足够剂量的照射，而周围正常组织和器官受量最少，以提高肿瘤的局部控制率，减少周围组织的放射并发症。质控标准：

第五篇：放射诊疗管理制度

嵊州市济德医院文件

关于成立放射诊断安全与防护管理领导小组的通知

医院各位员工：

为加强医院放射诊断工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等相关规定，经研究，决定成立放射诊断安全与防护管理小组，办事机构设在医院办公室。现将有关决定通知如下：

一、放射诊断安全与防护管理领导小组成员： 组 长：xxx 组 员：xxx、xxx、xxx 放射诊断安全与防护管理领导小组全面负责医院的放射诊断管理工作及相关工作。

二、医院办公室为放射诊断管理机构，王志勇同志为兼职的放射诊断管理人员，具体负责医院的放射防护工作。其主要职责是：

（一）参与组织制定并落实放射诊断和放射防护管理制度；

（二）定期组织对放射诊断工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

（三）组织本机构放射诊断工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；

（四）制定放射事件应急预案并组织演练；

（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。

三、医院《放射诊疗许可证管理制度》等制度一并发布，请遵照执行。附件：《放射诊疗许可证管理制度》

《放射事故应急处理预案》 《放射防护检测与评价制度》 《放射工作人员职业健康管理制度》 《受检者放射危害告知与防护制度》

《医疗照射质量保证方案》 《放射医生职责》 《CT操作规程》

放射诊疗许可证管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。

1、医院开展、变更、注销使用射线装置进行临床医学诊断和健康检查等放射诊断工作，必须依照有关规定和本制度进行。具体工作由医院办公室负责。

2、开展放射诊断的项目，必须符合法规规定的条件，向嵊州市卫计局申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到嵊州市卫计局进行诊断科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。

3、《放射诊疗许可证》应当悬挂在医院大厅（或其他明显位置），接受社会监督。

4、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，校验时向嵊州市卫计局提交正、副本，放射诊断设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量监测、职业健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护和质量控制检测报告的资料。对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。

5、医院开展放射诊断管理的情况，必须每年向嵊州市卫计局报告工作情况报告，报告内容包括：放射诊断设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况，放射防护和质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。

6、放射诊断场所、诊断设备以及诊断项目发生变更时，必须按照要求向嵊州市卫计局申请办理变更手续。

7、如不慎遗失《放射诊疗许可证》时，应及时刊登遗失公告，并在30日后的一个月内向原发证机关申请补办。

8、《医疗机构执业许可证》和《放射诊疗许可证》不得出借。

放射事件应急处理预案

为及时有效的调查处理放射事件，减轻事件造成的后果，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律法规的规定和要求，制定本应急预案：

一、应急组织及职责：医院成立辐射防护安全应急领导小组，组长：支海良（电话：***），成员：蔡灵超（电话：***），金慧（电话：***）、唐润莲（电话：***）。领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处置及解除。

二、放射事件应急预案的启动：当发生人为失误或放射诊断设备故障等原因导致人员受到超过年剂量限值的照射时，当事人应立即报告辐射防护安全应急领导小组组长，由组长决定是否启动应急预案并通知相关人员参与应急处置。

三、放射事件应急响应处置：

1、当射线装置发生人员超剂量照射时，应立即切断电源，封锁事故现场，禁止无关人员进入事故现场，通知设备生产厂家，并立即（2小时内）报告当地环保部门（电话号码:12369）、卫生部门（电话号码:96301）和公安部门（电话号码：110），配合上述部门进行应急调查处理。

2、立即转移受照人员，安排人员就医，送至浙医一院进行检查和治疗。

3、配合行政部门查明原因，对设备进行检修。

四、放射事件应急预案的解除：

当发生辐射事件的射线装置修复后，必须经有资质的放射卫生技术服务机构进行状态检测合格方可解除应急预案。对事件有关资料及时收集，认真分析事件原因，并采取妥善的预防类似事件的措施，对有关责任人作出处理。

放射防护检测与评价制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊断质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊断设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

2、医院办公室负责本单位的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。

3、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省卫计委资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向嵊州市卫计局申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托具有省卫计委资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价评报告后及时向嵊州市卫计局申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》后方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

5、正常使用中的放射诊断设备，应每年委托省卫计委资质认可的检测机构进行一次状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫计委资质认可的检测机构检测合格后方可启用。

6、本单位放射诊断工作场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，确保辐射水平符合有关规定和标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向卫生监督部门报告。

放射工作人员职业健康管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规的要求，保障放射工作人员的职业安全和身体健康，制订本制度。

1、本单位放射工作人员的范围指从事放射诊断活动受到电离辐射照射的工作人员。

2、医院办公室负责本单位放射工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。

3、放射诊断工作人员必须是正规医学院校毕业的专业技术人员。新录用或调入的拟从事放射诊断的人员必须进行上岗前职业健康检查，符合《放射工作人员健康标准》的方可从事放射诊断工作。

4、放射诊断工作人员在岗期间，应为其配备个人剂量计，及时安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向嵊州市卫计局申请办理《放射工作人员证》。

5、放射诊断工作人员每1-2年（不得超过2年）到有资质体检机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康体检。收到检查结果后要如实告知本人，并将结果记录在《放射工作人员证》上。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。

6、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，至少每3个月检测一次，检测结果抄录在《放射工作人员证》中，对单次个人剂量高于年剂量限值的1/4时，必须由医院办公室查明原因，告知本人并采取相应防护措施。

7、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律法规知识的培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

8、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量监测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》由医院办公室统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人相关资料，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。

受检者放射危害告知与防护制度

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊断质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。

一、警示告知

1、在放射诊断工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警示标识，在各机房门口设置有效的工作指示灯。

2、在放射诊断工作场所等候区域显眼位置设置载明辐射对健康影响的“电离辐射危害告知标牌”。

3、对孕妇实施X射线检查必须受检者本人或直系亲属签字才可进行。

二、屏蔽防护

1、放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员个人防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

三、放射检查正当化和最优化的判断

1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取、和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因是受检者接受不必要的重复照射。

2、每次检查实施工作人员必须检查机房门是否关闭，摄影时要特别注意控制照射条件以及辐射剂量。

四、监督检查

1、放射安全领导小组应每季一次对放射工作人员的防护操作进行检查。检查结果与个人年终考核评先挂钩。

2、对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促科室落实整改。

医疗照射质量保证方案

一、流程：合理安排工作流程，尽可能快的完成牙科X射线诊断工作。

二、技术质量：参照《浙江省放射科管理与技术规范》

1、每天检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。

2、定期（每周）检查X射线机和辅助设备的匹配关系，保障胶片图像的清晰。

3、熟悉X射线机的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。

5、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射事件发生。

6、对每一位患者的检查，要做好仔细检查校对，降低废片率，避免不必要的重复检查。

7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。

三、诊断质量：参照《浙江省放射科管理与技术规范》

1、严格掌握放射工作人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排适当的医师进行诊断工作。

放射医师职责

一、在医院领导下完成牙科摄影工作。

二、负责X射线机的使用，保养和管理。

三、根据临床摄片要求，做好投照工作。

四、认真做好检查资料登记、统计，以及照片保管等工作。

五、负责X射线机技术资料的保管。掌握X射线机的一般原理、性能、使用及投照技术，爱护机械、定期维修，保持放射工作场所和机械清洁及性能良好，杜绝事故发生。

六、严格按照操作规程，做好个人防护，严防差错事故，杜绝急性放射性损害。

CT操作规程