护理十一项核心制度

第一篇：护理十一项核心制度

护理十一项核心制度

一、分级护理工作制度

1、危重病人护理

（1）严密观察病情变化，并班班交接。

（2）稳定病人情绪，并根据医嘱安置病人于抢救室、监护室或单人病房，室内温、湿度

适宜。

（3）准备抢救药械，用物定期更换、消毒，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即协助

医师抢救，并做好抢救后记录及物品的处理工作。

（4）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

（5）按常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。

（6）按要求书写危重病人护理记录。

（7）做好基础护理和生活护理，保持“六洁”（口腔清洁、头发清洁、皮肤清洁、会阴清

洁、床单清洁、衣裤清洁）

（8）了解病人的心里变化，根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。

2、一级护理

（1）随时发现病情变化，根据医嘱及病情检测相关指标，正确落实各项治疗护理措施，做到服药到口，认真按要求填写各项护理记录。

（2）按医嘱准备好急救药械。

（3）预防各种护理并发症。

（4）做好晨晚间护理，保持床单位清洁、干燥、平整、无异味。

（5）生活上给予周密照顾，满足病人的合理要求。

（6）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。

3、二级护理

（1）定期观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应，并做好护理记录。

（2）根据医嘱及指导病人适度活动。

（3）正确执行医嘱，发药到手。

（4）生活上给予必要的协助。

（5）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。

4、三级护理

（1）注意观察病情变化，做好护理记录。

（2）正确执行医嘱。

（3）指导病人的饮食及休息。

（4）根据医嘱及病情为病人及家属提供护理咨询和健康教育。

附：分级护理内容

Ⅰ级护理：①病情危重需绝对卧床

②特大手术七天内

③各种大手术1-3天内

④昏迷、休克、肾衰、惊厥等患者

⑤生活不能自理。其中一项符合标准均列入

Ⅱ级护理：①病重期急性症状消失者

②大手术后病情稳定但生活不能自理者

③年老体弱或慢性病患者

④不宜过多活动者

⑤普通手术后或轻型子痫患者

Ⅲ级护理：①一般慢性病轻症

②术前准备患者及正常孕妇

③各种疾病及术后恢复期患者

④能下床活动生活自理者

二、病区管理制度

1、在科主任的领导下，由护士长负责科室的护理管理工作。

2、保持科室的整洁、安静、舒适、安全、美观。工作区内禁止吸烟。

3、建立健全各项护理制度、岗位职责并遵照执行。

4、护士必须按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。

5、科主任授权，护士长对科室的财产进行管理，对设备进行定期维修、保养，处于备用状态；根据要求建立帐目，并保证帐物相符。

6、严格执行住院、探望、作息、消毒隔离、护患沟通等制度，以保证病人的休息和医疗护理工作的正常进行。

7、定期召开病人工休座谈会，虚心听取病人对护理工作的意见和建议，不断改进和提高护理工作质量。

8、根据医嘱及病情开展形式多样的病人健康教育工作。

9、各项护理工作以病人为中心，调整、简化工作流程，方便病人。

10、为病人提供力所能及的便民措施。

三、护士值班、交接班制度

1、值班护士必须坚守工作岗位，认真履行工作职责，正确应用护理程序，及时、准确执行医嘱，确保护理工作的完成。

2、值班护士必须在交班前完成本班工作。如遇抢救等特殊情况，应共同完成抢救工作方能下班。

3、病人情况的交接必须由交接班护士共同在病人床头进行。

4、必须按照规范化护理要求进行交接班。

5、接班护士应提前到达病区，做好接班准备。交接班中如遇病情、治疗、护理、物品等交待不清，应立即查问，接班时发现的问题，由交班护士负责；接班后发现的问题，则由接班护士负责。

6、接班护士未到岗、未接好班时，交班护士不得离开岗位。

7、病区交接班主要内容

（1）病区病人一般情况：住院病人总人数，出院、转出、死亡、转入、入院、分娩、手术、危重、抢救、病情突然变化、特殊检查、特殊治疗病人及有特殊情况需要特别关照的病人等。

（2）病人个体状况：一般病情、专科情况、治疗、护理、饮食、睡眠、休息、恢复、锻炼、心理、标本的留取和采集等情况。

（3）特殊药械：抢救药械、毒、麻、限、剧药品等。

（4）病情记录。

（5）一般物品：按各科室具体规定、要求清点。

（6）因特殊原因未完成或需下一班完成的工作。

（7）做好交接班记录，并签全名。

8、凡属危重病人、全麻和硬膜外麻醉、昏迷、瘫痪、特殊病例等病人，转科时一律应由医生或护士护送，不得以护工或工人代送，并使用“转科病人记录单”认真做好转科记录，将该单保存于病历当中，随病历交病案室。

四、护理查对制度

1、护理操作查对制度

（1）任何护理操作都必须“三查七对”，“三查”：操作前、操作中、操作后查，“七对”：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。

（2）对各种操作方法、给药途径、药物质量、等有疑问时，必须确认无误后方可进行操作。

（3）查对后需签名时须签全名、执行时间。

2、医嘱查对制度

（1）转抄医嘱应查对一遍，转抄者签名。

（2）整理服药、注射、治疗及饮食单后，须经两人查对后方可执行。

（3）每天全部查对医嘱1次，护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。

（4）医嘱经查对无误后方可执行。

（5）对有疑问的医嘱必须经查清楚后方可执行。

（6）所有医嘱须记录执行日期、时间及签全名。

（7）除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱前应复述一遍，经医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓶，待医师补开医嘱后经两人核对与医嘱相符后方可弃去。凡需要下一班执行的医嘱应做到书面及口头交班。

（二）服药、注射、输液、处置查对制度

（1）严格执行护理操作查对制度

（2）备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶内有无杂质，如不符合要求，不得使用。

（3）摆药后需经另一人核对无误后方可执行。

（4）易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。

（5）毒、麻、限制药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓶，以便核对，并做好记录。

（6）使用多种药物时，要主意配伍禁忌。

（7）给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行并向病人解释清楚。

4、输血查对制度

（1）输血前须经两人查对无误，并签全名。

（2）查血液的有效期（采血日期），血液的质量（有无血凝块或溶血），输血装置是否完好（血袋有无裂痕）。

（3）查对输血报告单与血袋标签的供血者姓名、血型、血袋编号、血量是否相符。

（4）查对病人的床号、姓名、住院号、血型及交叉配血实验结果、血液种类和用血量。

（5）输血完毕，须保留血袋24小时，以便必要时检验。

（6）血液制品一旦离开正确的储存条件，即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险，因此，血库提出雪后，按要求尽早输入。（室温下放置15-20分钟后）。

5、饮食查对制度

（1）护士每天查对医嘱病人饮食种类，并及时告知病人或家属。

（2）送餐员分发饮食后，护士应查对特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。

（3）特殊病人的家属送来的饮食须经医师的同意后方可给病人食用，护士应给与监督。

（4）禁食的病人护士要做好交班，并告诉病人及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标志。

（5）护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。

五、医嘱执行制度

1、凡用于病员各类药品、各项检查、治疗项目均应下达医嘱，并计入“医嘱单”，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。

2、医师下达医嘱后，护士分别转抄于各种“执行单”和“治疗单”上，执行前必须经双人核对无误后方可执行；对疑问医嘱，应查清后再执行，除抢救外不得执行口头医嘱。

3、在抢救或手术中，需用药时，由医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，医师核实无误后方

可执行。抢救结束后，医师应当即刻补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

4、执行长期医嘱，要做到：执行前先看清医嘱单上的内容，再分别转抄治疗卡（或单）后，交另一位护士核对符合医嘱要求方可执行。

5、医嘱执行后应认真查对，每日查对一次，每周护士长查对两次并签名。护士每班应查对医嘱；接班后应核查上一班医嘱是否处理完善；值班期间随时查看有无新开医嘱；护理部对医嘱要随时抽查。

6、需要下一班护士执行的临时医嘱，交接班时要说明，并在护士值班记录上标明。

7、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理，如紧急或特殊情况，医师因故暂时不在时，护士可针对病情给予必要处理，但处理后做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。

六、护理文件书写制度

1、护理人员严格执行《护理文书书写规范及要求》。

2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

4、记录项目齐全、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要。

5、书写要求实事求是，对患者负责，提供必要的法律依据。

6、护理记录单满页后，以审查无误打印一份放入病历夹。打印后若有书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则及时重新打印。

7、无注册执业证书护士书写的护理记录，必须由具有执业资格的护士审查签名。

8、护理记录单应在病人出院后一周内连同医疗病历送病案室。

七、抢救工作制度

1、各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，参加抢救的护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。

2、抢救器械及药品必须完备。定人保管、定位放置、定量储存，用后随时补充。

3、护士必须掌握本科室主要抢救器械、仪器的使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到临场不乱。

4、医师未到时，护士应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按摩、配血、止血等。

5、抢救过程中要严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救待病情稳定后方可移动。

6、及时正确执行医嘱，医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，护士应提醒医师据实补开医嘱。

7、护士应根据要求及时、正确做好护理记录。

8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

附：对大、中、小抢救的要去：

ⅰ、大抢救时，由医院成立专门的抢救班子，主管医生、护士不得离开现场，严密观察病情

变化，如抢救涉及两科以上，应及时通知相关科室人员到场会诊，并参与抢救。

ⅱ、中抢救时，由科室成立专门的抢救小组，值班医生、护士不得离开现场，严密观察病情

变化，如抢救涉及两科以上，应及时通知相关科室人员到场会诊。

ⅲ、小抢救时，护士配合值班医生现场抢救病人，严密观察病情变化，如抢救涉及两科以上，应及时通知相关科室人员到场会诊，并参与抢救。

八、急救药械管理制度

1、各科室抢救车必备的急救药品、器材须经过科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量。

2、抢救车上药品标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及

时：及时检查维修，及时请领报销。

3、抢救车上的急救药械要求设卡，标明所有急救药械名称、规格、剂量、数量、卡物必须

完全相符，同时建立急救药械交接班登记本，班班清点、交接，有登记、无错漏、签全名。

4、抢救车须定点放置、定人管理、定期检查维修，病区护士要人人皆知。

5、保证急救药品的有效管理

⑴护士领取急救药品时，要与医师交接，核对清楚，对于名称、有效期、剂量等不清、标签

不明或过期、变质的药品，护士有权据领。

⑵凡是未配备有原装药盒或批号不明确的急救药品均应由药剂科出具药剂科盖章及药师签

字的相关说明，以保证病人用药安全。

⑶存放急救药品的外包装盒标签应完整、清晰，药品的名称、规格、剂量等均应与外包装一

致，有效期限不一致时，应标记于药品盒内以备核查，剂量、药名不一致时，不允许放置于同一药盒内。

⑷药盒内药品有效期不一致时，以有效期先后从左到右的顺序存放于盒内，使用时按有效期

先后顺序从左到右取用。

⑸急救药品使用后随时补充，如因药剂科缺药等特殊原因无法补齐时，应在交接登记本上注

明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人用药。使用后的器材应随时补充、消毒、灭菌。

1、级护理质控组对各科室急救药械定期检查。

九、药品、器械管理制度

㈠药品管理制度

1、各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用）做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。

3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用。

4、凡抢救药品，必须定放在抢救车上，每日交班，编号排列，定位存放，保证随时应用，用后随时补充。

5、患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费。㈡器械管理制度

1、医疗器械由责任护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。

2、使用医疗器械必须了解其性能及保养办法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消

毒后归还原处。

3、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查，性能

是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。

十、医疗事故（护理过失、缺陷）登记、报告、处理制度

1、各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生时间、经过、原因、后果。

2、发生差错事故后，要本着病人第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对病人身体健康的损坏或讲损害降到最低程度，以减少或消除其造成的不良后果。

3、当事人应立即报告值班医师、护士长，护士长立即报告科主任、护理部，护理部立即报告分管副院长、医务部。并按规定填写《护理差错登记表》上报护理部。

4、发生差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不

得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

5、差错事故发生后，护士长应尽早组织本科室护士进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定差错、事故性质，提出处理意见，将书面材料上交护理部。

6、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，时候经领导或他人发现，按医院有关规定处理。

7、护理部定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，提出防范措施，不断改进护理管理工作。

8、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、停职反省、待岗等处理。

十一、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作服进食堂、会议室

和托儿所等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手或手消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人

一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日湿擦拭、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物检测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期检测紫外线强度。

5、换下的污衣被服、放于指定处，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后使用。病人被褥要定期更换消毒。

6、有严重感染及器官移植的手术病人、应单独安置。

7、病人出院、转科或死亡后必须做好床单元的终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消

毒液擦拭。床垫、被褥洗晒消毒或采用床单元消毒机进行消毒。

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严

格消毒处理，用过敷料要焚烧。

9、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

10、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用

时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

11、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。

12、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害处理。

第二篇：护理十一项核心制度[我]

护理工作核心制度

一、病区管理制度

二、分级护理工作制度

三、医嘱执行制度

四、护理查对制度

五、护理文件书写制度

六、抢救工作制度

七、急救药械管理制度

八、护理差错事故报告、处理制度

九、消毒隔离制度

十、护士值班、交接班制度

十一、药品、器械管理制度

护理十一项核心制度

一、病区管理制度

1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。

2、保持科室的清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

3、护士必须按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。

4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并遵照执行，以确保护理质量。

5、室内物品和床位要摆放整齐上，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。

6、定期对病人进行健康教育。定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

7、各项护理工作以病人为中心，调整简化工作流程，方便病人。

8、为病人提供力所能及的便民措施。

9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。

二、分级护理工作制度

医师根据病人病情下达护理级别医嘱，分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理共四个级别，护士按要求执行分级护理，要住院病人一览表上采用不同颜色的标志来表示患者的护理级别，特级和一级护理用红色标志，二级护理用黄色标志、三级护理可不做标识，患者床头牌上显示相应的护理级别。(一)特级护理

1、病情依据

(1)病情危重、随时需要抢救的患者。(2)各种复杂或新开展的大手术后的患者。(3)严重外伤或大面积烧伤的患者。

2、护理要求

(1)根据医嘱需要派专人24小时护理或转入监护病室。(2)严密观察病情变化及时做好护理记录。

(3)备齐相关监护仪器及急救器材、药品。随时做好急救准备。

(4)及时准确地做好各项治疗及标本收集等工作。(5)按常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。

(6)做好基础护理和专科护理，预防护理并发症。(7)根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。(二)一级护理

1、病情依据

(1)重症患者、各种大手术后尚严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

(2)生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要求

（1）随时发现病情变化，根据医嘱及病情检测相关指标。（2）按医嘱准备好急救药械。

（3）按疾病常规落实各项护理措施，做到服药到口，保证各种管道通畅。

（4）按要求做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。

（5）按医嘱要求嘱患者卧床休息，做好晨晚间护理，协助各种生活需要，预防各种护理并发症。

（6）根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。(三)二级护理

1、病情依据

(1)急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。(2)慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求

（1）注意观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。（2）正确执行医嘱，发药到手。（3）做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。

（4）做好晨晚间护理，生活上给予必要的协助。（5）根据医嘱及病情指导患者适度活动。

(6)根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。(四)三级护理

1、病情依据

生活完全可以自理、病情较轻可恢复期的患者。

2、护理要求

（1）注意观察病情变化，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。（2）正确执行医嘱。

（3）做好护理记录，需转科时，按要求做好转交接护理记录。

（4）指导患者的饮食、康复、休息。

(5)根据医嘱及病情为患者及家属提供护理咨询和健康教育。附：分级护理内容

Ⅰ级护理：①病情危重需绝对卧床

②特大手术七天内

③各种大手术1-3天内 ④昏迷、休克、肾衰、惊厥等患者

⑤生活不能自理。其中一项符合标准均列入 Ⅱ级护理：①病重期急性症状消失者

②大手术后病情稳定但生活不能自理者

③年老体弱或慢性病患者

④不宜过多活动者

⑤普通手术后或轻型子痫患者 Ⅲ级护理：①一般慢性病轻症

②术前准备患者及正常孕妇

③各种疾病及术后恢复期患者

④能下床活动生活自理者

三、医嘱执行制度

1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

2、医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医师下达口头医嘱，执行者应重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

四、查对制度

(一)医嘱查对制度

1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。

2、对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方可执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

4、护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。(二)服药、注射、输液、处置查对制度

（1）严格执行护理操作查对原则：三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2）备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。

（3）摆药后需经另一人核对无误后方可执行。

（4）易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。

（5）毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓶，以便核对，并做好记录。（6）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（7）给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。(三)输血查对制度

1、取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

2、输血前的查对：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。

3、输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

4、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科(血库)保存。

5、输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。(四)饮食查对制度

（1）护士每天查对医嘱病人饮食种类，并及时告知病人或家属。

（2）送餐员分发饮食后，护士应查对特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。

（3）特殊病人的家属送来的饮食须经医师的同意后方可给病人食用，护士应给与监督。

（4）禁食的病人护士要做好交班，并告诉病人及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。

（5）护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。(五)手术室查对制度

1、接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

2、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。

3、检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。

4、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。

5、手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。

6、手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。(六)供应室查对制度

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。

3、收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

4、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。(七)急、门诊输液室护理查对制度

1、护士接收处方后，须与门诊针剂药房核对药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。

2、护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。

3、护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及输液单上签全名。

4、护士注射前查对药液无误后方可注射。

5、连续静脉输入2～3瓶液体，护士要告诉病人输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。

6、对输液病人进行用药指导：①交代病人药物的不良反应及注意事项，②用药时间，明确告诉病人按时来治疗，尤其嘱病人做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。③后续治疗，告诉病人治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。

7、拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教病人正确按压血管穿刺点。

8、凡是属于必须做皮试的抗生素类药，查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。(八)产房查对制度

1、产妇分娩后助产士将新生儿给母亲辨认性别。

2、助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、性别、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。

3、助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。

4、助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。(九)新生儿查对制度

1、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。

2、新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。

3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。

五、护理文件书写制度

1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。

2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或袪除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

6、护理记录单(体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单)应按时归档。

六、抢救工作制度

1、参加抢救的护士必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位。

2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量、定点放置、专人保管。

3、护理人员必须掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。

4、当抢救病人的医生未到达以前，护理人员应按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。

5、护士长及时掌握病人病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。

6、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时详细记录，严格执行交接班制度。

7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。

8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

七、急救药品、器材管理制度

1、抢救药品、器材做到五固定(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、二及时(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记，不准任意挪用。

2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3、抢救物品齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。

4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理、保证安全和使用方便。

5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交班登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救病人时能及时使用。

6、设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。

7、封存抢救车管理：封存前护士长(或分管护士)和另一名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完整情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。

8、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，并有记录，帐物相符。

八、护理差错事故报告、处理制度

1、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2、发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3、发生差错或事故的科室(病区)及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4、各科室(病区)设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5、病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

6、按护理缺陷分类及评分标准(试行)，对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

7、发生差错或事故的科室(病区)及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。

九、消毒隔离制度

1、遵守医院感染管理的各项规章制度。

2、医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。

3、病房与诊室保持整洁。

4、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送病人的车辆应每次使用后擦拭消毒。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，随脏随换。病人出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换；药杯、便器固定专用，不得重复使用。

6、建立门诊预检分诊制度，发现传染病病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。

8、医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒。用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。

9、体温针、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

10、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽启的各种溶液超过24小时不得使用。

11、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱块)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

12、垃圾及时分类处理，医疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流市场。

13、特殊区域(治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重病监护室、内镜室等)布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。

14、收治传染病患者时安排单间，食品、物品不混用，不互串房。严格探视陪住制度。物体表面及地面应每天用消毒剂消毒1～2次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒，床单、被套、衣物应与其他病人分开收集、消毒、洗涤。用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。尸体必须消毒处理，尽快火化。终末消毒有记录。

十、交接班制度

1、值班护士必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

2、每班按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时发现问题由交班者负责；接班后才发现问题，由接班者负责。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，如遇特殊情况必须做详细交班。

4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无压疮发生，各种管道有无脱落，引流是否通畅等。

6、危重病人、急诊、手术、ICU的病人、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。

十一、药品、器材管理制度

1、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。

2、护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正常使用。

3、药品管理

(1)严格执行毒麻药品管理制度、急救药品、器材管理制度。(2)护士长应指定专人管理药品，做好药品的领取、退药和管理工作，保证科室正常用药。

(3)定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。

(4)特殊及贵重药品应注明病人床号、姓名，单独存放并加锁保管。

(5)需冷藏的药品，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱内，以免影响药效。

(6)病人的药品专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。

4、器材管理

(1)各种器材需建立帐目，做到帐物相符，防止遗失。(2)保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、防火、防暴、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，贵重器材定期保养，专人管理，保证正常使用。

(3)各种器械等的报废按医院有关办理。

5、借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方能借出。

6、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。

第三篇：十一项制度

从业人员健康管理制度

一、食品生产人员每年必须进行健康检查，不得超期使用健康证明。

二、新参加工作的从业人员、实习工、实习学生必须取得健康证明后 上岗，杜绝先上岗后查体的事情发生，同时进行相关培训。

三、食品卫生管理人员负责组织本单位从业人员的健康检查工作，建立 从业人员卫生档案，督促“五病”人员调离岗位，并对从业人健康状况 进行日常监督管理。

四、凡患有痢疾，伤寒，病毒性肝炎等消化道传染病以及其他有碍食品 卫生疾病的，不得参加接触直接入口食品的生产经营．

五、当观察到以下症状时，应规定暂停接触直接入口食品的工作或采 取特殊的防护措施。腹泻，手外伤、烫伤、皮肤湿疹、长疖子、咽喉 疼痛、耳、眼、鼻溢液、发热、呕吐。

六、食品从业人员应坚持做到“四勤”。即勤洗手、剪指甲、勤洗澡、理发、勤洗衣服、被褥、勤换工作服。禁止长发、长胡须、长指甲、戴手饰、涂指甲油、不穿洁净工作衣帽上岗和上岗期间抽烟、吃零食 以及做与食品生产、加工、经营无关的事情。

七、对食品从业人员实行德、能、勤、纪综合考核，具优者给予表扬 或奖励：对综合考核成绩欠佳者进行批评教育使其改正；对不改者劝 其离岗或规定依法解除劳动合同。

八、定期对从业人员进行食品安全和健康管理培训，并做好培训记 录。

从业人员培训管理制度

1、从业人员应按《中华人民共和国食品安全法》的规定，每年至少

2、进行一次健康检查，必要时接受临时检查。新参加或临时参加工作

3、的人员，应经健康检查，取得健康合格证明后方可参加工作。凡患 有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病(包括病原携带者)，活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生疾病的，不得从事接触直接 入口食品的工作。

2、从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品卫生 病症的，应立即脱离工作岗位，待查明原因、排除有碍食品卫生的病症 或治愈后，方可重新上岗。

3、应建立从业人员健康档案。

食品安全管理员制度

根据《食品安全法》规定，做好对经营食品的检验工作,依法从事食品生产经营活动。

1.负责食品采购、运输、储存、加工、销售等环节的食品进行卫生监督检查，督促做好食品索证、进货查验、台帐记录工作，并做好书面记录；

2.从业人员健康体检、持证上岗的监督检查；

3.对环境卫生、个人卫生、食品用工具及设备、食品容器及包装材料、卫生设施、工艺流程情况和餐饮服务过程监督检查；

4.对洗涤剂、消毒剂、杀虫剂、灭鼠剂等采购的索证验货、储存保管、标示、记录、使用情况监督检查；

5.对餐具、饮具、食品用工具及盛放直接入口食品的容器清洗、消毒和保洁情况监督检查；

6.组织实施自查自纠活动，定期检查食品安全管理制度执行情况并记录存档；

7.积极参加卫生和食品药品监督部门组织的会议、培训，落实相关工作

食品安全自检自查与报告制度

1、食品生产经营者应当依照法律、法规和食品安全标准从事生产经营活动，对社会和公众负责，采取有效管理措施，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。按照许可范围依法经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放食品生产经营许可证。

2、建立健全本单位食品安全管理制度，并装裱上墙张贴在相应功能区；建立本单位食品安全管理组织机构，配备专职或者兼职经过培训合格的食品安全管理员，对食品生产经营全过程实施内部检查管理并记录，落实责任到人和员工奖罚制度管理，积极预防和控制食品安全事件，严格落实监管部门的监管意见和整改要求。

3、食品安全管理员须认真按照职责要求，组织贯彻落实管理人员和从业人员食品安全知识培训、员工健康管理、索证索票、餐具清洗消毒、综合检查、设备管理、环境卫生管理等各项食品安全管理制度，并用《餐饮单位食品安全综合管理自查表》等进行相关记录，备查。

4、制订定期或不定期食品安全检查计划，采用全面检查、抽查与自查形式相结合，实行层层监管，主要检查各项制度的贯彻落实情况。

5、食品安全管理员每天在操作加工时段至少进行一次食品安全检查，检查各岗位是否有违反制度的情况，发现问题，及时告知改进，并做好食品安全检查记录备查。

6、各岗位负责人、主管人员每天开展岗位或部门自查，指导、督促、检查员工进行日常食品安全操作程序和操作规范。

7、食品安全管理组织及食品安全管理员每周1-2次对各餐饮部位进行全面现场检查，同时检查各部门的自查记录，对发现问题及时反馈，并提出限期改进意见，做好检查记录。

8、检查中发现的同一类问题经二次提出仍未改进的，提交上级部门按有关规定处理，严重的交市场监督管理局按有关法律法规处理。

9、在就餐场所设置食品安全宣传栏，主动公示诚信建设，及时处理消费者意见。

单位盖章：

食品经营过程与控制制度

目的：

为确保门店的食品安全，保证在食品的经营过程和控制中，降低食品安全隐患，特制订此制度。适用范围：

适用于门店所有食品的生产经营与控制。要求：

1、理货科应严格执行《进货查验和查验记录制度》，对所有食品做好验收与记录工作。

2、营业部应严格执行“进、销、存”的相关规定，在进货环节配合收货部严格执行《进货查验和查验记录制度》；在销售环节，做好防虫防尘，做好覆盖，禁止脱离冷链销售，并做好销售台账记录；在贮存环节，严格执行《食品贮存管理制度》。

3、对于现场制售的商品，要对原料进行严格管理，必须严格执行产品的生产工艺，并规范食品添加剂得使用与贮存，精确填写食品添加剂使用记录，并严格执行《废弃物处置制度》。

4、对于食品从业人员，严格执行《从业人员健康管理制度和培训管理制度》，每天对从业人员的健康证、个人卫生进行检查并规范。

5、门店食品安全管理员要严格执行《食品安全管理员制度》，对食品经营过程中的相关规定和制度要严格检查并记录；进行风险评估，及时向门店店长报告。

6、对于在食品经营过程中，存在食品安全风险的行为，门店食品安全第一责任人——门店店长要及时予以纠正，并规范制度与过程的控制。

场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度

1.配备与生产经营的食品品种、数量相适应消毒、更衣、漱洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备及设施。主要设施易采用不锈钢，易于维修及清洁。

2.有效消除老鼠、蟑螂、苍蝇及其他有害昆虫及其孳生条件。距地面2米高度可设置灭蝇设施；采取有效“除四害”消杀措施。

3.配置方便使用的从业人员洗手设施，附近设有相应清洗、消毒用品、干手设施和洗手消毒方法标示。宜采用脚踏式、肘动式或感应式等非手动式开关或可自动关闭的开关，并宜提供温水。

4.食品经营区采用机械排风、空调等设施，保持良好通风，及时排除潮湿和污浊空气。

5.用于贮存食品的工用具、容器或包装材料和设备应符合食品安全标准，无异味、耐腐蚀、不易发霉，食品接触面原则上不得使用木质材料（工艺要求必须使用除外），必须使用木质材料的工具，应保证不会对食品产生污染，加工直接入口食品的宜采用塑胶型切配板。

6.各功能区应分开定位存放使用，并有明显标识。

7.贮存、运输食品，应具有符合保证食品安全所需要求的设备、设施，配备专用车辆和密闭容器，远程运输食品须用符合要求的专用封闭式冷藏（保温）车。每次使用前应进行有效的清洗消毒，不得将食品与有毒、有害物品一同运输。8.应当定期维护食品加工、贮存、陈列、消毒、保温、保洁、冷藏、冷冻等设备与设施，校验计量器具，及时清理清洗，必要时消毒，确保正常运转和使用。

食品原料采购索证索票、进货查验和台账

记录制度

为规范学校食堂食品原料进货查验管理工作，保障师生餐饮食品安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》和《餐饮服务食品采购索证索票管理规定》等法律、法规及规章，制定本制度。1.指定专职人员负责食品原料进货查验管理工作，专职人员应当掌握餐饮食品安全相关知识及食品感官鉴别常识。2.采购食品、食品添加剂及食品相关产品，应当到证照齐全的食品生产经营单位或批发市场采购，并索取、留存有供货方盖章（或签字）的购物凭证。购物凭证应当包括供货方名称、产品名称、产品数量、送货或购买日期等内容。长期定点采购的，与供应商签订包括保证食品安全内容的采购供应合同。3.从生产加工单位或生产基地直接采购的，应当查验、索取并留存加盖有供货方公章的许可证、营业执照和产品合格证明文件复印件；留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。

4.从流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）批量或长期采购的，应当查验并留存加盖有公章的营业执照和食品流通许可证等复印件，留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单；少量或临时采购的，应当确认其是否有营业执照和食品流通许可证，留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。5.从农贸市场采购的，应当索取并留存市场管理部门或经营户出具的加盖公章（或签字）的购物凭证；从个体工商户采购的，应当查验并留存供应者盖章（或签字）的许可证、营业执照或复印件、购物凭证和每笔供应清单。

6.从食品流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）和农贸市场采购畜禽肉类的，应当查验动物产品检疫合格证明原件；从屠宰企业直接采购的，应当索取并留存供货方盖章（或签字）的许可证、营业执照复印件和动物产品检疫合格证明原件。

7.采购乳制品的，应当查验、索取并留存供货方盖章（或签字）的许可证、营业执照、产品合格证明文件复印件。

8.食品及食品相关产品采购入库前，应当查验所购产品外包装、包装标识是否符合规定，与购物凭证是否相符，并建立采购记录。采购记录应当如实记录产品的名称、规格、数量、生产厂家、批号、保质期、供应单位名称及联系方式、进货日期等。

9.按产品类别或供应商、进货时间顺序整理、妥善保管索取的相关证照、产品合格证明文件和进货记录，不得涂改、伪造，其保存期限不得少于2年

食品贮存管理制度

为规范食品、食品添加剂和食品相关产品贮存管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。

一、贮存场所、容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁，设置纱窗、防鼠网、挡鼠板等有效防鼠、防虫、防蝇、防蟑螂设施，不得存放有毒、有害物品及个人生活用品。

二、食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等物品除外）库房应分开设置。同一库房内贮存不同性质食品和物品的应区分存放区域，不同区域应有明显的标识。

三、食品应当分类、分架存放，距离墙壁、地面均在10cm以上，并定期检查，使用应遵循先进先出的原则，变质和过期食品应及时清除。

四、冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标识，设可正确指示温度的温度计，定期除霜（不得超过1cm）、清洁和保养，保证设施正常运转，符合相应的温度范围要求。

五、冷藏、冷冻贮存应做到原料、半成品、成品严格分开，植物性食品、动物性食品和水产品分类摆放。不得将食品堆积、挤压存放。

六、散装食品应盛装于容器内，在贮存位置标明食品的名称、生产日期、保质期、生产者名称及联系方式等内容。

七、除冷库外的库房应有良好的通风、防潮设施。

餐厨废弃物处置管理制度

为规范餐厨废弃物处置管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。

一、与餐厨废弃物收集、运输服务企业签订餐厨废弃物收集、运输经营协议。

二、安排专人负责餐厨废弃物的处置、收运、台账管理工作。

三、餐厨废弃物分类放置，做到日产日清。

四、禁止乱堆餐厨废弃物，禁止将餐厨废弃物直接排入公共水域或公共厕所和生活垃圾收集设施。

五、废弃物应当实行密闭化运输，运输设备和容器应当具有餐厨废弃物标识，整洁完好，运输中不得泄漏、撒落；

六、禁止将餐厨废弃物交给未经相关部门许可或备案的餐厨废弃物收运、处置单位或个人处理。

七、不得用未经无害化处理的餐厨废弃物喂养畜禽。

八、建立餐厨废弃物产生、收运、处置台账，详细记录餐厨废弃物的种类、数量、去向、用途等情况，并定期向餐饮监督部门及环保部门报告。

九、发现餐饮服务环节违法违规处置餐厨废弃物的，应第一时间向当地餐饮监督部门及环保部门举报。

十、企业负责人应实时监测单位餐厨废弃的处置管理，并对处置行为负责。

食品添加剂使用公示制度

为规范食品添加剂和调味料公示管理工作，保障公众餐饮安 全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。

一、需要公示的食品添加剂和调味料包括：加工过程中使用的所有食品添加剂，酱油、醋、盐、八角等各种香料。

二、需要公示的食品添加剂和调味料基本信息包括：品名、生产厂家、生产许可证编号、供货单位等。

三、公示的基本信息要与实际使用的食品添加剂和调味料相符，不得提供虚假信息误导消费者。使用的食品添加剂和调味料有变化的要及时更换公示信息。

四、采购的食品添加剂和调味料要专店采购、专账记录、专区存放、专器称量、专人负责，并按照有效期使用。严禁采购和使用无合法生产资质以及标签不规范的食品添加剂和调味料。

五、公示栏应按照规定悬挂，便于公众了解相关信息。

食品留样制度

根据国家的《产品质量法》、《食品卫生法》和《食品卫生规范》的相关法规、为保证食品卫生安全，预防食物中毒事故的发生，及时查明食物中毒事故原因，采取有效的救治措施，实行食品留样制度。凡属下列情况时，应对食品进行留样。

（一）党和国家领导人的视察活动；

（二）外国政府代表团的访问活动；

（三）市级以上政府部门组织的大型会议；

（四）配送的集体用餐；

（五）经贸洽谈会、糖酒会、博览会、运动会等大型活动；

（六）婚丧嫁娶及各类集体聚餐等宴会，超过100人者。

对酒店餐饮、厨房、食堂等食品留样制度要求：

1、大型宴会、重要接待，厨房每样食品都必需由专人负责留样；

2、每餐、每样食品必须按要求留足100g,分别盛放在己消毒的餐具中；

3、留样食品取样后,必须立即放入完好的食品罩内,以免被污染；

4、留样食品冷却后,必须用保鲜膜密封好（或加盖）,并在外面标明留样时期、品名、餐次、留样人；

5、食品留样必须立即密封好、贴好标签后,必须立即存入 专用留样冰箱内；

6、每餐必须作好留样记录:留样时期、食品名称,便于检查；

7、留样食品必须保留48小时,时间到满后方可倒掉；

8、留样冰箱为专用设备,留样冰箱内严禁存放与留样食品

9、留样的采集和保管必须有专人负责，配备经消毒的专用取样工用具和样品存放的专用冷藏箱。

10、留样的食品样品应采集在操作过程中或加工终止时的样品。不得特殊制作。对于餐饮单位，不同食品品种分别用不同容器盛装留样．防止样品之间污染；留样容器应专用并经消毒确保清洁、样品应密闭保存在留样容器里。对于配餐企业，可以直接在配送好的集体用餐盘(份)中采集，以保证样品的代表性，每个品种留样量不少于100g，最好达到250g。

11、留样样品，采集完成后应及时存放在5℃左右的冷藏条件下，保存48小时以上．不得冷冻保存。

12、原则上留样食品应包括所有加工制作的食品成品，并做好留样记录和样品标记，每份样品必须标注品名、加工时问、加工人员、留样时问(xx月xx日xx时)。其它情况则可根据需要可由卫生监督机构或餐饮单位自行决定留样品种。

13、一旦发生食物中毒或疑似食物中毒事故，应及时提供留样样品，配合卫生监督机构进行调查处理工作，不得有留样样品而不提供或提供不真实的留样样品．影响或干扰事故的调查处理工作。

食品安全突发事件应急预案

一、食品卫生安全关系到广大消费者的生命健康和企业的生死存亡，为有效预防、及时控制和消除餐饮消费环节突发事故的危害，为提高保障本企业食品卫生安全和处置突发事件的应急能力，依据相关法律法规和上级部门突发事件应急预案，结合本企业实际，制订该预案。

二、成立食品卫生安全突发事件应急预案处置小组，负责本企业食品安全突发事件应急处理的组织、协调和相关责任的处理工作：

组 长： 副组长： 成 员：

以上相关成员对各相关部门负责，并在组长领导下密切协作。

三、工作要求与工作职责：

1、提高认识，加强领导。各部门成员要以按照以人为本、安全第一、统一领导、分级负责的指导原则，认真做好食品安全突发事件的预防和应急处置工作，确保消费者生命健康安全，维护消费者切身利益。

2、制定方案，提高应急能力。制定本农庄食品安全突发事件预防和应急处理预案，各部门成员结合实际，按照《应急预案》，加强应急演练，熟悉掌握分级报告、人员救助、原因分析、责任追究等应急处置的具体工作，提高处置突发事件的能力和水平。

3、工作职责与应急措施：组长负责召集组织协调成员对突发事件的预防、控制、应急处置，保持与卫生管理部门以及政府相关部门的密切沟通与联系。一旦发生食品安全突发事件，相关成员必须立即报组长，根据突发事件等级由组长报县卫生局以及县食品安全突发事件应急领导小组。同时应立即启动应急预案，及时请求政府应急机构实施应急增援。

四、应急措施：

1、加强日常监测，根据就餐规律，密切注意就餐人员状况，如出现就餐人员出现异常，相关人员应第一时间报告组长。

2、接报后应及时分析、评估和预警，对可能引发的重大食品安全事故，做到早发现、早报告、早控制，根据实际情况相关成员按其分工，布置任务，在最短时间内按预定方案执行。

3、发生食物中毒或可疑食物中毒时，立即停止食用可疑食物，并注意食品及相关原材料、餐饮用具的留样工作。

4、可使用紧急催吐方法尽快排除毒物，如使用筷子或手指刺激咽部催吐，同时做好呕吐物留样待查。

5、尽快将中毒病人送往就近医院诊治，并报卫生部门。

6、事后应根据卫生监督部门的指导对场所物品进行消毒处理。

第四篇：十六项护理核心制度(2016)

十六项护理核心制度

一、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

⑴ 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

⑵ 科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

⑶ 护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

⑴ 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。⑵护理要求：

①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化； ②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

2、一级护理

⑴ 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

⑵ 护理要求： ①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。③按需准备抢救药品和器材。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

3、二级护理

⑴ 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。⑵ 护理要求：

①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。③生活上给予必要的协助。

④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

4、三级护理、⑴ 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。

⑵ 护理要求：

② 日巡视患者两次，观察病情。②按护理常规护理。

③ 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。④做好健康教育。

五、护理值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长排班制度，不擅自调班，不得脱岗。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）

3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班的内容：

（1）病室患者的动态。

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完成。

六、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

1、三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

2、输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

3、输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

1、执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

2、备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。

3、药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

4、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

5、使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

（四）、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数 目是否与手术前相符。

（五）、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

㈠、护理部主任查房

1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。㈡、科护士长查房

1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。㈢、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。㈣、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

九、患者健康教育制度

㈠、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。㈡、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行 ㈢、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十、护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

十一、病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消 毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

十二、护理安全管理制度

1、科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。

2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。

3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在2—7天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。

4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。

5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。

6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。

7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。

8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。

10、无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。

11、患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。

12、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

13、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。

2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。

3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。

4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。

5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。

6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。

7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经**与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。

8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。

9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施

10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。

十四、术前患者访视制度

1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作：

⑴ 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

⑵ 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

⑶ 介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，8 认真执行保护性医疗制度。

5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

十五、护理文件管理制度

1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。

2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。

3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

4、护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。

5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。

7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。

8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。

十六、护理病历讨论制度

1、目标

以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。

2、适应范围

护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。

3、要求

（1）各科必须严格执行病历讨论制度。

（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。

（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。

第五篇：护理十六项核心制度

护 理 十 六 项 核 心 制

2016年

目 录

一、护理质量管理制度....................................03

二、病房管理制度........................................04

三、抢救工作制度........................................04

四、分级护理制度........................................05

五、护理值班、交接班制度................................06

六、查对制度............................................07

七、给药制度............................................09

八、护理查房制度........................................10

九、患者健康教育制度....................................11

十、护理安全管理制度....................................11

十一、护理不良事件报告制度..............................12

十二、术前患者访视制度..................................12

十三、护理文件管理制度..................................13

十四、护患沟通制度......................................13

十五、输血、输液反应的处理报告制度......................16

十六、病房一般消毒隔离管理制度..........................18

护理十六项核心制度

一、护理质量管理制度

（一）医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病房管理制度

（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

（八）定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。

（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

三、抢救工作制度

（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

（二）抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

（四）参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：

（一）使用对象：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要点：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管

路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理：

（一）使用对象：

1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要点：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理

（一）使用对象：

1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。

（二）护理要点：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三级护理：

（一）使用对象：

1．生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要点：

每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。

五、护理值班、交接班制度

（一）病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

（二）每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超 过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

（三）交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药品及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

（五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位，凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

（七）交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

（八）交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

六、查对制度

（一）处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

（二）执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“八对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；

八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。

（三）一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。

（四）输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（五）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

（六）抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。

（七）手术查对制度

1、六查十二对：

六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

（八）供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

七、给药制度

（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（三）严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。

（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向

患者做好解释工作。

八、护理查房制度

（一）护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

（二）科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

（三）护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

（四）参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。

九、患者健康教育制度

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

十、护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、护理不良事件报告制度

﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

十二、术前患者访视制度

（一）为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果，有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。

（二）了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

（三）做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

（四）访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

（五）访视内容要认真记录于手术护理记录单。

十三、护理文件管理制度

（一）病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。

（二）医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归原处。

（三）病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。

（四）护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。

（五）出院患者的病历整理后由护士长总检查一次，风进入病案室后的病历不得再借 进行重新修改。

（六）患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。

（七）病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。

（八）标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借，其他医疗机构不得冒用。

十四、护患沟通制度

为提高患者对疾病诊断、治疗、护理等全过程及其风险性的认识、增

加患 者的健康知识、增强护理人员的责任意识和法律意识，维护良好的医疗秩序及广大护理人员的切身利益。确保护理安全，化解护患矛盾，更深层次提升护理质量，特制订本制度。

一、护患沟通时间：护患沟通贯穿于患者从门诊到住院、出院、出院后整个过程。

1、门诊设立服务咨询台、健康知识咨询台、投诉台。导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。

2、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。

3、在整个住院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教，交待医药费用等情况。

4、患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交代休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。

5、接受患者出院后的随访及电话咨询，负责对重点患者进行电话随访。

二、护患沟通方式

1、床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。

2、分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程序及预后的好差，由不同级别的护理人员沟通，尤对已发生或有可能发生纠纷苗头的，要重点沟通。

3、集中沟通：召开患者及家属工休会议、征求意见并进行健康教育

讲课。

4、出院访视沟通。

三、护患沟通技巧

护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧，讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患关系。

1、真诚、耐心地倾听患者及家属的倾听，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。

3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语和医院常用省略句。

4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，一而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。

5、使用礼貌性的语言，尊重患者人格，使用安慰性的语言，语言讲究科学性、针对性。

6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书定形式进行沟通。

7、对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一护，护一护之间要求相互讨论。统一认识后由护士长向家属进行解释，避免病人和家属产生不信任的疑虑心理。

十五、输血、输液反应的处理报告制度

（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生.2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血化验。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。

5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。准确记录病情变化及处理措施。

（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。、立即通知值班医师，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。④ 准确做好护理记录。

十六、病房一般消毒隔离管理制度

（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人

负责回收。

（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。

（十二）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、等执行相应部门的消毒隔离要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行。