医疗质量及安全教育计划

第一篇：医疗质量及安全教育计划

曲周县妇幼保健院

医疗质量及安全教育计划

我院坚持以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观，提高我院的医疗和服务水平，联系我院的实际，医院决定在全院范围内开展医疗安全专题教育。为切实抓好这次活动，达到科科有行动、人人有触动、服务有变动、病人有感动的实际效果，特制定本方案。

一、开展医疗安全教育的意义、目标

医疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。开展医疗安全教育，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员牢固树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，增强曲周县妇幼保健院全院主人翁感和团结协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院的医疗服务质量，维护医院的优质品牌，秉承医院“诚信，友善，求精，创新”的精神。

二、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，全面、协调、可持续的科学发展观，实现好、维护好、发展好广大人民群众的生命安全、身心健康，坚持医院“以病人为中心”的宗旨。

三、教育对象：全院职工

四、教育形式和总体要求

各科室要高度重视这次医疗安全教育，认认真真查找本科室、本部门医疗安全和服务质量隐患（包括思想观念、服务意识和规章制度

第二篇：医疗质量和医疗安全

贵定县中医院

关于开展“医疗质量安全优质服务年”活动

实 施 方 案

医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求，结合卫生部创优质医院和建“百姓放心医院”、“平安医院”、“三好一满意”活动。经院长办公会研究决定，将在2016年7月1日起，开展“医疗质量安全年”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，认真学习和贯彻总书记系列重要讲话精神。坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、行业作风、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量安全年”活动的重点内容，统一安排，统一实施，围绕突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

开展“医疗质量安全优质服务年”活动的重点是：

（一）、加强医疗质量、医疗安全管理，完成核心制度的落实，织组临床科室重点学习十三项核心制度并得到落实《首诊医师负责制》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人讨论制度》、《死

亡病例讨论制度》、《术前病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《处方管理制度》、《手术申报管理制度》、《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》、《医疗事故处理条例》等规章制度。

（二）、提高服务质量和服务水平，医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构造和谐的医患关系，有效防范医疗纠纷。患者入院、出院、术前、术后病情发生变化，使用麻醉药品、贵重药品都有与病人进行沟通，要详细记录沟通内容并签字，沟通要避免走过场而流于形式。

（三）、加强制度建设，很抓行业作风和医疗隐患的整改。医院针对各科室排查薄弱环节，消除安全隐患，认真落实《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》。各科室针对本科室存在的问题要组织讨论，同时制度出整改措施。对近年来发生的医疗安全事件要认真剖析原因，及时纠正工作中违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。打造一支高素质的医疗卫生人才队伍。

（四）、规范临床医生的诊疗行为，加强抗菌药物合理使用管理等。通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量、组织纪律建设提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量、组织纪律、医德医风等存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范；建立长效工作机制，促进医院各项工作的持续改进。

三、领导小组 组 长：包 震

副组长：黄泽萍、夏 泉

成 员：王 阳、陆凤梅、高建平、王兴刚、罗彩霞、陈尧芳、罗 俊、马明忠、陈建堂、韦定源、彭德才、余焕章、林树梅、万永豪、陈艳阳、王仁英、宋泽兵、罗毅

四、督导组

组 长：黄泽萍、夏 泉 副组长：王兴刚、陈尧芳、成员：王阳、陆凤梅、罗彩霞、唐帮瞿、陈建堂

五、活动时间

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活动安排

（一）加强学习，提高安全意识

1．学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故处罚条例》、《患者安全目标》、《处方管理办法》等。

2．学习十五项医疗核心制度。3．学习医改相关文件精神。

4．学习院内的各项规章制度，特别是医务人员医德规范、服务承诺、执业精神及如何防范医患纠纷等。

5．解读卫生部修订的最新版《病历书写基本规范》。

（二）加强督查，提高责任意识

各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。医院要组织质量督查，突出重点、集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。

1.每月对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书写的及时性、病历书写质量、三级医师查房记录、临床抗菌药物合理使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。

2、开展院长进病房工作机制。

（1）、每月安排院长参加临床科室晨会至少一次，了解科室管理和发展情况，听取科室诉求，帮助解决临床科室医疗工作中存在的困难。

（2）、每月安排一次由分管院领导主持的业务大查房。了解科室业务开展情况，督促和指导科室医疗业务工作。

（三）整改提高，保障医疗安全

通过医疗质量安全年活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续改进，以及创建“百姓放心医院”、“平安医院”和“三好一满意”医院打下坚实基础。

七、工作要求

（一）提高认识、明确责任

加强医疗质量管理，促进临床合理使用抗菌药物，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众健康权益的角度出发，提高对本次活动重要性的认识，明确责任，保障活动顺利开展。

（二）突出重点、集中整治

各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整治，确保活动取得实效。

（三）认真总结、持续改进

加强医疗质量管理，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。

贵定县中医院

2016年6月27日

第三篇：医疗质量安全工作汇报

西安市结核病胸部肿瘤医院

医疗质量安全工作汇报

各位领导、各位专家：

大家好！

2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的提高。针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：

（一）加强病案管理

1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。

2、医院设有病案室和病案阅览室。病案室配备计算机管理系统。应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统。目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成三个专业组：⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制。做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；24小时出院病历回收率100%；住院病案提取正确率100%；病案借阅归还率100%。

3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位职责；病案管理制度；病案管理流程；病案入出库登记制度；病案借阅制度；病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案书写质量管理。质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室病历质量交叉检查并进行结果反馈。科室质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题进行总结分析，制定整改措施。

（二）手术分级管理

为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善了各项手术相关制度。对照《陕西省医疗机构质量考核标准的要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制

度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。

（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施

医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。为保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。

（四）医学影像科室

严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员资质符合规定，X线检查24小时开放。建立了安全管理制度；岗

位职责与质量控制报告相关制度；医学影像检查相关制度。防护制度与用品齐全，就医环境布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。

（五）医疗器械临床合理使用

我院目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械设备13台，主要有美国GE数字减影血管造影机（C型臂）、德国西门子螺旋CT、美国LOGIQ5彩色多普勒B超、北京岛津Flexavision医用X线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、全自动快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。

为了进一步加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了设备购进制度、验收制度、管理使用制度、维修保养制度及设备应急调配制度等。针对临床使用设备出现不良反应的情况，及时上报西安市食品药品监督局器械管理处。目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。

（六）院务公开

通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够健全及完善。病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚未达标。人员配备相对不足。医务人员手卫生依从性较差，病区无专用的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消

毒处置有欠规范，治疗车物品放置分区不清等。我们将对存在问题积极进行整改。同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真听取，逐一整改落实。紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全、有效的医疗服务。

谢谢大家！

2010-11-21

西安市结核病胸部肿瘤医院

第四篇：医疗质量安全管理制度范文

根河市人民医院

内镜科

质量安全管理

内镜科质量与安全管理小组名单

组长：陈

晟

成员：吕

强

史秀兰

内镜科质量与安全管理小组人员职责

一、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度。

二、组长全面负责科室工作的安排及协调，定期召集管理小组成员召开医疗质量与安全管理会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，出现医疗安全不良事件必须及时上报医教科。

三、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，实时监控、指导，保障医疗质量和安全。加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能 力。

四、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实。

五、建立风险预警机制，协调处理医患关系。

六、定期对本科的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

内镜科主任工作职责

一、在院长及分管院长领导下，全面负责内镜科的行政管理和业务工作。

二、指导本科室人员做好检查前登记，检查术前病人和器材准备情况，注意有无禁忌症。

三、指导和做好内镜的检查和治疗工作，避免漏诊或严重并发症发生，以及检查后观察和随访工作。

四、及时做好资料收集工作，了解国内外动态，新技术的开展情况，总结经验，及时指导下级医师，做好进修和轮训医师的带教工作。

五、指导护士做好器材使用、消毒、维修、保养工作。

六、检查和督促各项规章制度的执行和落实情况。

七、制定符合实际的业务学习计划，不断提高内镜科的业务水平。

八、认真做好院长及分管院长临时交办的其他工作。

内镜科医生工作职责

一、熟悉掌握内镜专业知识和技术以及各项内镜检查治疗的适应症、禁忌症及并发症的处理。

二、热情接待病人，诊疗前充分了解病情，阅读有关检查资料。

三、诊疗前向患者及家属做好解释工作，陈述利弊及可能发生的危险性，患者自愿接受并签字，不能勉强或强行操作。

四、诊疗细心，操作轻柔，严防穿孔、出血、感染等并发症，对疑难或可疑病例（镜下与病理不一致、镜下与X片不一致、本院与外院结果不一致），应请上级医师或其他有经验的医师镜下会诊，避免漏诊和误诊。诊疗后应充分观察，对可能发生意外者要留院观察。

五、检查治疗中注意观察病人情况，发现异常情况，应立即中止检查，及时处理。

六、检查后应详细打印内镜报告，向病人或家属交代病情、检查治疗后的注意事项及进一步治疗的建议。认真填写病理或细胞学检查申请单。

七、各种登记、记录要及时齐全，对少见特殊病例要详细补记病史、体征，必要时随访。

八、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理

九、的追踪随访。

十、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

内镜科护士工作职责

在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。

一、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。

二、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。

三、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；向患者介绍诊疗可能出现的意外，协助患者在治疗知情同意书上签字。

四、根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材，做好心理护理，消除病人紧张情绪。

五、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。

六、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。

七、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。

八、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按《内镜清洗、消毒规范》进行终末清洗、消毒。把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，对检查区、洗涤消毒区、清洁区进行整理。

九、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜科1小时、门窗安全上锁。

十、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换按，要求及时登记消毒灭菌监测结果。内镜科质量与安全管理制度

一、认真落实医院各项规章制度，根据本科室专业特点建立健全各项规章制度并组织实施，由健全的医疗质量与安全管理工作小组并履行职责。

二、加强医疗质量与安全管理关键环节的管理。

三、加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识。提高全员质量与安全管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范与各项操作常规。

四、加强全员培训，加强“三基三严”培训。

五、加强内镜检查与治疗知情同意书的规范化使用。

六、严格按照操作规程完成各项诊疗项目。

七、严格按照2004版《软式内镜清洗消毒规范》对内镜及其附件进行清洗消毒。

八、严格按照《医疗废物管理规定》进行医疗垃圾的分类、收集、运送管理。

九、加强医务人员的职业防护。

十、严格按照内蒙古自治区物价收费标准进行合理收费。

十一、加强各种应急预案培训与演练，提高突发事件的处理能 7 力。

内镜科质量与安全管理工作计划

一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、院感的质控工作。定期组织检查，充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心

认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

内镜科质量与安全管理培训计划

为进一步加强内镜室质量与安全工作，减少并尽可能消灭差错事故，经内镜室质量安全小组会议决定对科室人员(包括新进科人员、技师)进行有步骤、有重点、分阶段的培训方法。质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规、一、内镜室质量安全内容培训：包括内镜室硬件设备的安全使用、辅助设备(空调、电源)的正确使用以及突然断电后的

二、内镜室技术操作规范培训：包括基本部位的定位、序列的选择、图像的优化等基本操作技能。

三、内镜室诊断报告规范培训：包括常见疾病的内镜室报告书写及注意事项，完成培训后能胜任日常常规报告。

四、定期考核制度：完成培训后还需分阶段进行考核。

第五篇：医疗质量和安全

自从医院开展“三乙”评审工作以来，为了保障医疗质量和医疗安全，医院狠抓设备风险控制工作，不断健全和完善设备安全管理体系。各科室成立了医疗设备质量与安全管理小组，为了加强设备风险防控，设备科给临床科室发放了医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度、流程和风险控制方面资料；为了培养职工风险意识，邀请厂家工程师对全院护理人员和相关人员进行了监护仪的全院培训，要求厂家工程师对全院急诊急救设备进行例行检查，同时设备科工程师每月到临床巡查设备安全时，还一对一为科室人员进行相关仪器设备安全讲解，特别是对监护仪、除颤仪、输液泵、微量泵等常用设备。加强了临床科室对设备的培训和再培训督查力度，这样让科室人员对设备的质量状态更加了解、同时加强设备的维护和保养，建全设备档案，延长了设备的使用寿命，提高了设备安全系数。为了确保设备完好，满足临床诊疗需要，设备科工程师24小时手机处于开机状态，保证临床需要。

为配合学科建设和业务发展，医院统筹进行仪器设备的添置和更新。