古河卫生院药品管理、核心制度落实自查自纠情况汇报

第一篇：古河卫生院药品管理、核心制度落实自查自纠情况汇报

古河卫生院

药品管理、核心制度落实环节督查情况汇报

8月21日，我院认真学习县卫生局阜卫医便（2010）11号文件关于转发《转发哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件有关情况通报的通知》，为贯彻落实主管局文件精神，杜绝医疗隐患，我院就药品管理、核心制度落实等环节进行了全面督查。现将此次督查情况汇报如下：

一、学习宣传 部署落实

孙军成院长在晨会上全文学习了卫生部《通报》精神及省、市、县主管局的相关文件，这次黑龙江省哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件,充分暴露出医院管理中的问题，整个事件触目惊心，教训十分深刻。孙院长要求分管院长、医疗组长对照《通报》中列举的问题，举一反三，针对本院实际，立即行动，认真查找本单位药品管理、核心制度落实等环节中存在的漏洞，要做到“三快”即宣传快、督查快、整改快，杜绝医疗隐患。

二、成立组织 实施督查

会后，古河卫生院成立了药品管理、核心制度落实督查领导小组，组长由孙军成院长担任，成员由分管医疗秦院长、分管药事石院长以及相关科室负责人组成。孙军成院长率督查小组立即对我院在药品管理、核心制度落实等环节进行全面检查，重点就医院存储药品效期管理、中西药房调配药品时“四查十对”制度、中西药库存储条件、中药有无霉变等情况及医院基础管理、建立健全医院医疗质量和医疗安全管理、各项规章制度、诊疗规范标准、岗位职责的落实情况、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术前讨论制度、三级医师查房制度、护理三查七对制度等各项医疗管理核心制度执行情况进行督查。督查领导小组将以此次事件为鉴，一改以往的突击检查为长效管理，加强对我院医疗质量和医疗安全的全程督查，实施动态监控，及时发现并消除医疗质量和医疗安全隐患，避免医疗差错和事故的发生。

三、强化监管 杜绝隐患

虽然此次我院在药品管理、核心制度落实环节等方面督查没有发现明显缺陷，但是孙院长要求全院职工：

1、时刻绷紧医疗安全这根弦、汲取教训、举一反三，必须强化质量安全意识，坚持以病人为中心，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。

2、必须强化医疗管理核心制度落实，全面抓好基础护理工作,严格执行三查七对制度、节假日和夜班交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度，查找薄弱环节，及时加以整改。

3、必须强化医疗质量管理。要狠抓医疗服务中重点环节、重点区域、重点人员的管理，尤其要加强药事管理，确保药品使用安全。通过强化监管，加强责任心，严格执行医疗管理核心制度，杜绝医疗隐患，为构建和谐卫生、平安卫生，作出我们古医人的贡献。

以上汇报，如有不妥，敬请领导批评指正！

古河镇卫生院

二0一0年八月二十二日

第二篇：落实核心制度,夯实基础管理,铸实诊疗基础

落实核心制度，夯实基础管理，铸实诊疗基础

分析我院发生的医疗不良事件，教训深刻，暴露出我院有些科室管理不力，执行制度不严，警钟长鸣，认真反思：医院各科室最大医疗风险问题是什么？最容易疏忽的环节是什么？采取哪些措施消除医疗安全隐患？从现在做起，时刻绷紧医疗安全这根弦，切实抓好医疗质量，组织全院认真查找本科室医疗质量安全隐患及薄弱环节，认真总结经验教训，杜绝各类医疗质量事故发生。

1、加强医院危机管理

一要强化医院全面的危机管理组织，医院的每个岗位都是影响患者安全的因素，在分管院领导统一指挥下，着眼于全院临床及行政后勤各科室、着眼于全体员工，管理组织由医务科牵头，全院临床主任护士长及行政后勤各科参与，各科主管及护士长为第一责任人，明确责任，强化危机处置的相关内容和流程并形成制度, 在医院内部不定期进行演练, 以增强相关人员的处置能力，消除院内一切安全隐患，不留死角，让每一个员工都意识到：疏于危机防范，没有危机感是医院和员工生存最大危机的理念。

危机管理防范关口前移

二要医院危机管理防范关口前移，在危机管理关口前移，实行岗位责任制，一岗一责、一事一责、一级抓一级、层层落实，形成纵向到底不断线，横向到边无缺口的危机全程监控管理网络，建立目标责任制、考评奖惩制度，使安全管理措施真正落实到实处，尤其在全面防范的同时，对纠纷高发科室和重点病种要有针对性的防范，建立医疗不良事件报告系统，鼓励医护人员和科主任护士长、科室和医务科主动报告医疗不良事件，以便及时发现病情变化和纠纷苗头，一出现“征兆”或“苗头”时必须快速反应，迅速找到问题、了解问题, 在最短时间内迅速做出反应, 启动危机预案, 打破现有常规和制度, 突破常规惯性思维, 快速抓住主要矛盾。在医疗纠纷全面爆发前的危机潜伏时期，医疗护理服务态度或后勤工作等方面引起患者或家属不满意的情绪时，主管医师必须及时向上级医师和科主任汇报，及时与病人及家属沟通，化解矛盾，争取病人及家属的理解和信任。医院及每科制定突发医疗事件应急程序、各种危急重症患者抢救程序等不同的应变预案。

三要强化危机防范贯彻全员有责，危机防范缺陷是患者安全的首要隐患，从危机防范管理上寻找患者安全的隐患，建立不允许出错的防范机制，最大限度地降低威胁患者安全的可能性，预防各种不安全事件的发生，贯彻危机防范全员有责的理念，根据患者对医疗服务的需求，针对医院存在的问题和隐患，不断修订患者安全目标，采取切合实际、行之有效的手 1

段和措施，加强内部监管，不断完善医疗服务系统，扎扎实实地从基础做起，规范医务人员的服务行为，牢记危机防范意识。、抓好医疗安全质控网络

一要健全院、科两级质量管理网络。构筑由全员参与, 院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员多层次组成的院、科两级质量管理网络组织, 各级组织及人员分工合作, 分别负责基础质量自控和互控、科室内质量控制、全院质量督查评价。

二要落实医疗安全责任。院、科两级签订《医疗安全责任状》外，科室主任与本科人员也签订《医疗安全责任状》，层层落实，责任到人。加强医院医疗管理委员会引导决策核心作用,强化各科室医疗质量控制小组责任,形成上下联动, 各司其职, 各负其责, 严格把握质量关。质量管理委员会要发挥其核心的主导作用, 确实做到将全员的素质培养、全面质量控制和各项制度作为管理要点, 实现全程监控管理。特别是医务部和护理部要认真履行职责, 发挥职能作用, 要将各项督查结果及时在院周会上通报, 有缺陷者限期整改, 并且制定持续改进的措施和目标, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提高。

三要加强医疗质量检查工作: 由业务院长、医疗管理部门负责人等人参加。轮流安排临床科室业务查房，定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析并提出整改措施，发现缺陷及时整改。

四要强化业务查房制度:强化院部行政查房: 由院领导、各职能科负责人参加。每周晨会交班时对所检部门进行认真了解，发现问题及时协调、及时解决。

五要强化监督考核的执行力，职能部门加大落实措施，建立质量管理效果评价及双向反馈机制;进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正;对少数违规者，将通过与奖金挂钩、院内公示、责任追究、评选评优等方式进行处理。

六要建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度，临床、医技相互监督，充分重视医技质量管理，每月科主任会议当面通报工作缺陷，医务科、科教科综合分析后，提出整改意见。

3、强化医疗制度的落实：

一要加强基础质量管理, 重点抓好核心制度落实：值班交接班制度、查对制度、三级查房制度、疑难危重病例讨论、会诊制度、消毒隔离制度、急诊抢救制度、病历书写制度、手术管理制度等核心制度落实。

二要整修医院工作制度。始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对近年分配的毕业生进行岗前培训，内容有规章制度教育、医疗质量教育等，健立健全住院医师规范化培训制度，对制度落实暴露的问题，及时反馈、及时整改。

三要强化核心制度的执行。各项规章制度、操作规程是各种医学行为实践必须执行的铁纪律，各项疾病护理常规、技术操作规程都不能停留在书面上，任何医护人员都必须认真执行。重点抓好在临床医疗中具有高风险、高技术及由群体完成的治疗项目手术科室, 认真贯彻执行各种诊疗常规及处方管理办法。重点监控三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、手术分级管理制度和会诊制度，使整体的医疗工作形成制度化、规范化, 避免和减少了医疗缺陷, 使本院的医疗质量有稳步提高。

4、抓好医疗环节质量管控。

一要严格落实首诊医师负责制。对急危重症和疑难病员诊治困难, 涉及多科病情的, 要及时组织会诊, 明确诊断, 实施有效治疗。

二要严格落实值班制度。在节假日、夜间和重要时节, 要配足配强力量, 避免脱岗离岗, 做好应对应急突发事件准备。

三要加强科室管理。对容易发生医疗差错的外科、手术室和妇儿科等, 要加强领导,重点管理。

四要加强重点人员管控。对急诊、外科、妇产科人员、业务技术较差人员, 要重点教育, 重点防范。

五要加强重点部位管控。加强药品质量管理, 定期对药品特别是毒麻药品进行检查, 使药品器械保持良好的应急状态, 确保临床用药安全

六要建立医疗纠纷逐级报告制度。发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后, 有关医务人员要立即向科室负责人报告, 科室负责人向医院医务科和医院领导报告, 医院及时向上级卫生行政部门报告。对有可能导致医患矛盾激化, 危及医院、医务人员和患者安全, 扰乱医院工作秩序的重大事件, 在做好解释疏导工作、妥善处理的同时, 立即向当地公安机关和上级卫生行政部门报告。同时, 组织最强的技术力量, 及时采取积极有效的措施, 防止事态扩大。

七要实行责任追究制。医院本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度, 认真对待每一起医疗纠纷和事故, 做到问题不查清楚不放过,当事人不处理不放过, 防范措施不到位不放过。

八要实行考核奖惩制度。医院医务科要加大对医疗质量和医疗安全管理的监督和检查力度, 指导督促各科室抓好医疗质量和医疗安全工作。要严格考核制度, 将医疗质量和医疗安全管理列入医院目标管理的考核内容，推行重大医疗安全事故一票否决制, 确保医疗质量和医疗安全管理工作取得实效，根据完成指标情况、三基考核成绩、医德医风考评结果,与评选评优效绩挂钩，九要建立纠纷案例倒查机制。对发生纠纷的病例重点倒查： 病例在诊断、治疗方面的经验与教训，是否存在管理缺陷，是否存在质量问题与安全隐患，并深入探讨消除隐患的策略。教育医务人员反思，倒查之后，对于问题发生原因深入分析、实施改进，及时评估改进的效果，使医务人员深切感受不正确做事的后果与正确做事的意义。逐步建设医院“关注病人安全、锐意改进” 的质量文化。

十要用现代电子手段监控医疗行为，医院将改造电子病历系统，能够自动判断医生录入的检查、治疗行为以及开出的药品，是否符合相应疾病的诊疗规范，一旦医生存在违规或过度医疗行为，系统会自动向科室主任、医生和医务科、质控中心发出提示及报警信号，督促医生的诊疗行为合理、适度。

5、加强人才培养, 促进全员素质提高

一要加强对医师规范化的培训，根据年资的不同完成不同的培训计划, 特别是三年以下的医师进行强化培训：病历书写规范、各种医疗规章制度，尤其是核心制度；学习医德医风规范, 各岗位责任制、医疗事故处理条例等法律法规，培养他们的责任感，以及严格细致的良好工作作风及增强法律观念和自我保护意识，通过多种形式的教育和强化培训, 使医师的综合素质得到提高,积极培养一批医院骨干力量。

二要严抓三基训练考试，以医务人员岗位技能提高、急救技能达标、三基理论水平达标为要求, 加大对医技人员整体素质的提升力度, 提高医务人员的临床工作能力。科教科、护理部要严格组织三基理论及技能的培训与考试，考试成绩与晋升挂钩，重点对毕业三年内的医护人员每月进行三基考试，对成绩优异者进行奖励，对不合格者进行处罚，激励年轻医护人员的学习热情，为提高医务人员的业务水平，为医院可持续发展打下扎实的基础。

6、完善病情告之机制

一要高度重视病情告之法律意识。侵权责任法 第五十五条明确规定, 需要引起医务人员注意, 否则将被推定医疗机构有过错。知情权是法律赋予患者的权利, 医疗告知是医务人员的法定义务, 而知情同意书则是医务人员履行法定告知义务和患者充分享有知情同意权的书面依据。让医院每个员工都明白：侵权责任法第七章关于医疗损害责任中第五十五条规定: 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的, 医务人员应当及时向患者、近亲属说明, 并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。作为病案中重要的资料, 知情同意书不仅是评价医疗质量的依据之一, 更是处理医疗纠纷、事故鉴定的重要证据, 我们要加强知情同意的规范书写及提高其书写质量。

二要增加医师责任心。要使其充分认识到知情同意书的书写质量是病案质量的重要组成部分, 及时、准确、完整地填写同意书, 有利于减少医疗纠纷;知情同意书填写不完整或书写缺陷, 将成为医疗纠纷的隐患。要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

三要加强上级医师指导把关作用。强调知情同意书的告知医师必须是参加此次手术或操作的本院主治以上职称医师, 同时要有上级医师的检查审阅, 加强上级医师指导把关作用，以查漏补缺, 使知情信息告知的更全面, 书写更完整、规范。

四要定期对知情同意书书写规范培训，使医师熟悉知情同意书的内容和格式, 并能准确、完整地填写各种同意书, 针对性地对其中存在的问题举办专题讲座;同时教育医师要加强责任心, 术者或操作者本人与患者及其家属进行沟通, 填写同意书时做到一般项目不缺项, 关键部分有意见, 签字栏目不遗漏, 谈话部分详尽;字迹清楚, 表述完整。

五要加强运行知情同意书的质量监控，环节质控能有效减少和避免因病案引发的不良事件。加强知情同意书在形成过程中的自管和监管，不定期组织经验丰富的专家和质控人员下科室抽查运行病历, 尤其是对手术同意书、输血治疗同意书、麻醉同意书、放化疗同意书、有创操作治疗同意书、授权委托书等的监控, 切实做到对患者施行手术或特殊治疗之前, 征得患者或其委托人同意并签字确认。检查中, 对于一些不合格的同意书, 现场指出缺陷, 责令当事人立即修改。尽量将各种缺陷消灭在萌芽状态, 努力实现知情同意书的零缺陷管理。

7、严格落实三级病案质量监控。

一要严格落实三级病案质量监控，组成并完善由科室监控、职能部门监控、院级监控的病案质量管理的三级监控制度,并结合一定的奖惩规定及综合目标考评, 把握好病案质量管理的每个环节, 杜绝严重缺陷的病案, 可针对性地对存在的问题在科室内组织分析讨论, 制定切实可行的改进方案,二要加强病历检查力度，院级质控员对各病区的疑难病例、危重病历、死亡病历以及10% 的普通归档病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室，要求每份病历为甲级。医疗质量检查小组每月对在院运行病历进行抽查，检查内容包括病历质量、病史完成时间、诊断、用药原则等。

三要推行病案质量与绩效挂钩，对优秀的病历在院周会上表扬, 科室给予一定的奖励;对不合格的病历要求重写，将病案质量与科室绩效、个人奖金、考核和晋升职称挂钩, 从而使病历的内容及书写更加规范化，使得优质病案逐渐上升，缺陷病案显著下降，病案质量得以全面提高。

第三篇：关于内儿科团队加强医疗核心制度落实及科室管理的意见

关于内儿科团队加强医疗核心制度落实及科室管理的意见

内儿科做为临床基础科室，在基层医院众多病人多数为内儿科疾病，所以内儿科科室管理和能否在具体临床工作中落实医疗核心制度，尤其重要，也直接牵涉医院的医疗质量的提高。今年通过组建内儿科医生团队，将在落实医疗核心制度和科室管理，取得突破，形成在全院范围内以点带面的工作格局，将提高医疗质量做为重要内容，通过积极落实医疗核心制度，强化科室管理，充分发扬团队精神，狠抓医疗服务工作的细节，具体工作中将核心制度不折不扣地落实通过在临床工作中善于发现问题，整改，监督，并持续改进医疗质量。2013年在全院内树立典型模范科室作用，同时，提高全院的医疗质量，起到 有的作用。具体医疗核心制度实施方案：

团队组长：张文昶

副组长：赵虎

成员：张文昶赵虎江阿群宗曾传文代丽君

时间：2013年3月至2013年9月

范围：内儿科门急诊，住院部

一、首诊负责制的落实（监督员：赵虎助理医师）

1、内儿科全体医生全面落实首诊负责制，特别是自己首诊的门急诊病人全面负责，严禁推诿扯皮，贻误病情。

2、首诊医生应详细询问病史，全面物理检查，做必要的医技辅助检查，因病而异做处理，认真全面书写门急诊病历，急诊书写率

100%。

3、首诊医生遇到疑难及相关科室疾病时，及时做到会诊和转科，应首诊医生全面负责。

4、首诊时，特殊病人抢救，收治科室确有困难应报告总值班医生或业务院长。

二、落实查房制度（监督员：江阿群宗助理医师）

1、加强在病房内查房巡视，普通病人每天至少2次查房。

2、主治医师每周查房2次以上。

3、加强疑难、新病人、危重病人在现场解决问题的查房水平。并由经治医生将查房分析意见建议详细记录于病程中。

4、查房时了解和熟悉诊疗工作外，还应了解病人的心情变化，生活需要等情况。

5、节假日期间连续执行查房制度，必须由经治医师查房，不得由值班医师代查。

三、会诊制度（监督员：曾传文医师）

1、内儿科遇到合并其他科室病种时，及时申请他科会诊。

2、保证其他科室邀请内儿科会诊时，危重病人会诊及时进行会诊。普通会诊在24小时内完成。

3、加强与其他科室之间的会诊联系，及时完整填写会诊单内容。

4、内儿科医师被他科邀请会诊时，会诊者将会诊时间，患者姓名及诊断等内容详细登记在《会诊登记簿》上。

四、病历讨论制度的落实（监督员：张文昶）

1、入院3天以上诊断不明者、疗效不佳、病情复杂病例（含诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者）、危重病人等均应讨论。

2、死亡病例在一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。

3、经治医师将各种讨论内容，整理，并记录于科室专备的《病例讨论记录本》上。

4、经治医师做好各种讨论材料的准备工作。

五、查对制度的落实（监督员：赵虎助理医师）

1、内儿科组医生开医嘱和处方时及时进行治疗。

2、查房时对病人服用的药物药名，剂量及用法进行查对。

3、各项诊疗工作时严格进行查对制度。

六、病历等医疗文件书写管理制度（监督员：张文昶医师）

1、内儿科全面加强医疗文件书写规范化，提高医疗服务质量。所有病历由科室负责人修改通过。

2、提高医疗文件质量和内涵，首次病程记录实行病例分型和分析制度，并重点在首次病程记录、术前术后记录，重要抢救记录，特殊有创检查，麻醉和输血前谈话，出院诊断证明等方面加强。

3、及时准确地反映疾病的诊断和治疗。

七、值班，交接班制度的实施（监督员：曾传文）

1、坚守值班岗位，不脱岗，积极完成值班任务。

2、按时写好交接班记录，按时交接班。

3、危重病人一律在床边进行交班。

八、其他（监督员：张文昶医师）

1、强化内儿科医生的责任心和爱心，提高医德医风建设。

2、强化内儿科基本诊疗工作，不依赖仪器检查。

3、强化与病人的沟通，经治医师对每位出院患者进行详细书写门诊病历，对慢性病病人出院后定期随访。

4、加强学习学术氛围，积极创建医院资料室，收集医学各种书籍馈赠，举办各种医学讲座和读书会。

5、传播医生听诊器文化，重视物理检查，经常携带听诊器，使用听诊器，提高临床思维和物理检查的诊断准确水平，将听诊器文化代代相传。

第四篇：寺河乡幼儿园管理基本规范落实情况自查汇报

寺河乡幼儿园管理基本规范落实情况自查汇报

根据市教体局幼教科有关检查工作要求，我校于10月19日对辖区内寺河乡实验幼儿园进行了认真检查，现将具体检查结果汇报如下：

1、幼儿园有市坏体局颁发的学前教育办学许可证、民办非企业单位登记证，机构代码证，并按要求进行了年审。

2、幼儿园设三个年级共有小中大班4个，其中小班2个，中班1个，大班1个。共有幼儿74人，其中小班30人，中班25人，大班19人。共有教职工9人，其中专任教师4人，保育员2人，炊事员1人，门卫1人，卫生保健员1人。

3、幼儿园有办公室、保育处，后勤处，教研室、保健室。各部门职责分工清晰明确，各项管理制度齐全并均上墙张贴，档案材料整理不太规范。

4、幼儿园共设大中小三个年级四个班，有班牌。

5、幼儿园按上级要求，招收辖区内3-6周岁适龄幼儿。小班3-4岁，中班4-5岁，大班5-6岁。当年8月31日之前年满6岁幼儿全部入小学一年级就读。统一使用经上级审查通过的幼儿专用教材，以游戏为基本活动，无提前教授小学教育内容，无书面家庭作业，无小学化现象。

6、幼儿园设园长一人，教师4人，保育员2人，卫生保健员1人，炊事员1人，门卫1人。有幼儿教师资格证教师0人，有上岗证教师5人，无公办教师。

7、幼儿园总投资145万元，使用上级扶持自检40万元。用于购买玩具、桌椅等设备及校舍建设。

8、教育教学情况：

（1）幼儿园常规教学、教研教改制度健全，有教学工作计划及行事历，并能按计划设计日常工作。

（2）幼儿园每周日晚上按时召开例会，每周三晚上按时进行业务学习，每周均安排集中说课、备课、听课等集中教研活动。有幼儿习惯养成工作计划及具体实施方案，认真落实幼儿一日常规要求，定期开展教学比武活动和文艺汇演、开放日等大型活动。

（3）幼儿园对幼儿成长评价不具体，幼儿成长档案不健全。（4）经乡中心学校核查评比，该园目前为乡级示范性幼儿园。（5）园长、任课教师能按时进行听评课；有听评课记录。

9、幼儿园能组织教职工和幼儿进行健康检查，进行幼儿预防接种证查验。

10、幼儿园食堂卫生状况良好，但食物购买票据存放不规范。

11、幼儿园安全设施齐全，有安全应急预案，有安全警示牌，灭火器等，层层签订了安全责任书，适时进行安全隐患排查，按规定投保校方责任险。

针对目前幼儿园存在的问题，乡中心学校已责令其及时整改，确保符合上级有关要求。

寺河乡中心学校