科室质量与安全管理小组工作记录本

第一篇：科室质量与安全管理小组工作记录本

科室医疗设备安全管理小组

小组成员：

小组职责：

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第二篇：科室质量与安全管理小组工作记录本(最新版)

科室质量与安全管理小组工作记录本

目 录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 •

1、病案质量管理组：组长：周朝阳

成员：朱芸、习丽、汪世花 •

2、医院感染管理组：组长：周朝阳

成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲 •

3、临床路径管理组：组长：周朝阳

成员：汪世花、董中明、赵国祥 •

4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳 •

成员：习丽、朱芸 •

5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳 •

成员：谭玮玮、朱芸 •

6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟 •

成员：周朝阳、习丽

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

月份科室质量与安全管理小组专题活动记录

地点： 主持者： 参加人员（签名）：

记录者： 本次活动内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

第七部分：科室围手术期预防感染

第三篇：二甲科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组工作记录本

目

录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

1、病案质量管理组：组长：周朝阳

成员：朱芸、习丽、汪世花

2、医院感染管理组：组长：周朝阳

成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲

3、临床路径管理组：组长：周朝阳

成员：汪世花、董中明、赵国祥

4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳

成员：习丽、朱芸

5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳

成员：谭玮玮、朱芸

6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟

成员：周朝阳、习丽

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3、体检的全面性和准确性；

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人24小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整； 科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金绩效挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度

临床工作要坚持以病人为中心，严谨杜绝收受患者任何形式的好处，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第四篇：科室质量与安全管理工作记录本

外 科

医疗质量与安全管理 工作记录本 二○一五年 1

质控管理工作流程 医院医疗质

量与安全管理委员会 医务科组织 月质量与安全考核 病案质量 门诊病历质量 医疗环节质量 处方点评 台账记录 医疗制度执行 门诊部科室自查 环节病历终末病历科医技与临床医务科抽查 科室互查、药剂科抽查及 抽查 医务科复科室自查室自查及病科室互查及医务科检查 抗菌药物合理核 及科室交案科质控员医务科检查 使用评价小组 叉检查 抽查 点评

医务科复核、汇总、评分 质量考核反馈表至各医疗科室 月医疗简报通报全

院、季度医疗质量与安全反馈及分析讲评

科室内通报、制定整改措施并落实 2

1．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工： 2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称)组长： 质控员： 成员： 科室医疗质量与安全管理小组职责：（1）在上级部门领导下，负责本科室的医质量与安全管理工作，指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。（2）负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。（3）负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量与安全实行目标管理，责任到人。

（4）负责本科室的医疗质量与安全的检查工作，对发现的问题进行分析，并提出改正意见和改进措施，督促整改，并进行复查工作。重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全（不良）事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等，并每月/季根据医务科提供的相关数据信息和科内自行登记收集的数据进行总结分析，对存在问题制定整改措施及下一步工作计划，使科室质量不断得到持续改进（5）负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议，及时总结本科的医疗质量与安全执行情况，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。

（6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。人员分工： 组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。3

质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。临床路径个案管理员：指导临床路径、单病种、重点病种（手术）患者诊疗项目实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；及时上报卫生部的单病种质量报告资料；每月对临床路径、单病种、重点病种（手术）实施相关评价与分析，书写季度、总结及分析报告，有持续改进。2.2015年科室医疗质量及医疗安全管理工作计划 按照卫生部医院质量管理年及质量万里行活动的要求，我们继续把“以病人为中心，提高医疗服务质量”作为今年医疗质量及安全管理的中心工作，将持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心，以医院创等级为契机，加强对科室医疗质量及医疗安全的管理，使我科医疗质量及医疗安全管理工作上一个新的台阶。1．科室医疗质量及医疗安全小组制定切实可行的医疗质量及医疗安全管理方案及，定期开展活动，发现医疗缺陷，及时纠正，达到持续改进医疗质量，保证医疗安全的目的。

2．要求科室人员通过参加职工大会、院周会、季度医疗质量讲评会、医疗质量简报、科室晨会、科务会等多种形式，了解持续改进医疗质量和保障医疗安全的必要性和重要性，使全科室医务人员树立病人利益第一、医疗质量第一、医疗安全第一的质量观念。3．把医疗安全工作放在质量管理的重要议事日程，通过学习《医疗事故处理条例》、《医师执业法》等与医疗有关的法律法规、诊疗常规、技术操作规范、参加医疗安全知识讲座进行全员安全教育。使每个医务人员在日常诊疗工作中，重视医疗安全，自觉规范医疗行为，严防差错事故的发生，尽量减少不必要的医疗纠纷。4.加强对医疗环节质量的监控，督促检查三级医师查房、交接班制度，各种病例讨论，病历书写，会诊制度，差错事故报告制度等各种医疗核心制度的落实情况；坚持采用专人负责的形式管理科室台帐，按要求进行规范的记录，保证记录质量，以体现医疗制度的落实情况及效果。

5.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。严格按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)书写各种医疗文件的，重点抓好病历书写的时效性，知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用的分析等书写质量。保证甲级病案率≥90％，无丙级病案出现。

6.继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊疗流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。提高医疗质量及医疗安全管理的针对性和有效性。7.加强对重点重点病种、手术及主要医疗质量指标的管理，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制，为患者提供优质的医疗服务。

8.坚持医疗质量考核及反馈制度，每月对科室质量控制指标完成情况、病历书写质量、“三基”培训等医疗工作进行全面的质量考核。并通过周会、统计报表、质量反馈表、简报等方式、季度医疗质 4

量讲评会了解本科室医疗指标以及各项工作完成情况，对医疗质量缺陷及时反馈至个人，并制定出有效的整改措施，不断的改进工作方法，提高医疗质量，使科室工作在质量管理下有序地运转。

9.针对上年病历质量存在病历录入有别字，首程书写不够规范，使用抗菌药物不规范、分析不充分等问题，知情告知同意书签署不规范等问题，采取组织各级医师学习区卫生厅制定的《病历书写规范手册》、《病例环节质量评价表》、《终末病历评分表》，强化病历质量观念，对病历质量实行三级医师检查负责制，促进病历质量提高。

10.坚持把医疗质量检查结果进行量化评分，与科室劳务费分配挂钩，以经济手段促进医疗质量提高。对工作成绩优秀的个人给予表彰奖励。11．将医疗质量纳入医务人员量化考核管理的内容，以规范医务 人员的医疗行为。对发生重大质量和安全事故的个人予以批评，并按有关法律及院规追究当事人责任。3.2015年科室医疗质量与安全管理工作方案 2013年我科继续按照卫生部 “医疗质量万里行”和“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动要求，以医院等级复审为契机，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为科室医疗质量管理的核心内容，结合医院质量管理要求，制定本科室《医疗质量与安全管理方案》。一.管理目标 1.质量管理体现“以病人为中心，以持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心”的理念，全体人员树立病人利益第一、医疗质量第一，医疗安全第一的质量观念，自觉参与质量管理并持续改进，保障医疗安全，避免医疗事故的发生，促进医疗质量管理水平和技术水平不断提高。2.认真履行岗位职责，严格执行医疗工作制度、诊疗常规及操作规程，保证医疗质量及安全。3.自觉加强业务学习，严格按照合理检查，合理治疗，合理收费的原则，规范诊疗行为。4.继续开展临床路径及单病种监控工作，为病人提供优质的医疗服务。二.监测指标 l.科室医疗质量与安全监控、监测指标（附后）。2.单病种监控指标（附后）。三.计划措施 1.建立健全科室医疗质量及安全管理小组，按照计划开展质控活动，发现医疗缺陷，分析原因，及时整改，促进医疗质量持续改进。2.加强医疗安全教育，参加医院开展的各项医疗安全教育主题活动，学习医疗法律法规、部门规章、医疗安全管理制度、诊疗常规、医疗安全专题讲座，提高科室人员的医疗安全意识及自我防范意识。3.检查落实各项医疗制度，重点抓好首诊负责制、三级医师查房、危重患者抢救、交接班、疑难病例、死亡病例、术前讨论、会诊、手术安全核查、差错事故报告、知情告知同意等制度的执行情况，并做好规范记录。4.坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病 5

历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。5.继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊治流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。

6.根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的要求，开展对重点疾病及重点手术、特殊病种各项指标的监测，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对再住院（手术）率、死亡率及术后并发症、平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制。7.抓好各级医师负责制：重视基础质量、环节质量，加强对年轻医师“三基”培训；上级医师查房要按照要求对下级医师进行诊断、治疗的指导，考核管床医师对患者的熟悉程度。8.坚持月医疗质量考核制度：每月对各项医疗质量考核指标进行分析，找出存在问题，提出整改措施，促进医疗质量及安全管理持续改进。9.针对去年存在病历录入有别字，病历书写不够规范，规范使用抗菌药物不足、分析不充分等问题，利用晨会、查房、业务学习时间加强对各级医师进行病历规范书写的培训及指导，实行病历质量三级医师检查负责制，将质量问题落实至个人，促进病历质量不断提高。10.每月由科室主任主持召开医疗质量反馈会议，通报上月科室医疗质量及医疗安全工作情况，针对存在问题提出整改措施，保证医疗质量持续改进，保证医疗安全。

四.评价及奖惩 1.实行责任追究制：每月对各项质量指标进行评价，并在科务会上向全科人员反馈，对属于个人问题的落实到个人，并与劳务费挂钩，对工作成绩突出的个人予以全科表扬及奖励。2.医疗质量检查结果与个人年终评先，评优.晋升挂钩。

4.2015年科室医疗质量与安全监控、监测指标 6

入中辩 门 清住药 院医证 择急 洁清院品 症疾论临 期诊危手洁病病收 病入候病治床术手处非治重术手人 历甲成入病床平出诊诊优与前术方药 X 愈病病切术抗书级分占床周均院断断良病后术抗物X好死人口切菌写病输医使转住诊准准率理诊前菌治科转率 抢甲口药合案血疗用次院断确确%诊断平药疗指率 % 救级感物格率率总/率日符率率符均物比≥ 断标 % ≤ 愈染成使率%%收%月≤ 合%%合住使例符≥ 合功率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率率院用≥ 合≥ ≥ 率 率 % 率 ≥ 比%%日 率 率 % % ≤ % 例≥ ≥ ≤ %%≥ ≥ ≤ ≤ ≤ ≥ 0.10目0.1.60 20 90 85 10 30 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 5 0 标 05 5 监测指标：1.临床路径入径率50%，完成率70%。2.非计划再次手术例数 3.住院超30天患者例数 4.择期手术术后并发症发生例数 5.医 疗安全（不良）事件上报率100% 6.重点疾病/手术：住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数/术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。7.单病种质量管理（见专项记录本）。7

科室医疗质量与安全管理工作记录

一、手术例数：

本月科室主要医疗质量与安全监控指标完成情况及分析： 本月主要医疗质量与安全监控指标完成 项，未完成 项；原因分析： 入中辩 门 清住药 院医证 择急 洁清院品 症疾论临 期诊危手洁病病收 病入候病治床术手处非治重术手人 历甲成入病床平出诊诊优与前术方药

X 愈病病切术抗书级分占床周均院断断良病后术抗物X好死人口切菌写病输医使转住诊准准率理诊前菌治科转率 抢甲口药合案血疗用次院断确确%诊断平药疗指率 % 救级感物格率率总/率日符率率≥ 断符均物比标 % ≤ 成愈染使率%%收%月≤ 合%%符合住使例≥ 功合率 用% ≥ ≥ 入≥ ≥ 率≥ ≥ 合率院用≥ 率 率 % 率 ≥ 比%率%日 率 % % ≤ % 例≥ %≥ ≤ %≥ ≥ ≤ ≤ ≥ ≤ 目0.1.0.10 85 85 23 90 90 95 90 90 95 3 80 97 60 20 90 85 10 30 标 05 5 5 0

完

成 值 8

二、检查出院病历评分，提出主要月份医疗工作量与质量完成情况：

出院人数：

缺陷：（抽查4-5份病历，每位管床医师1份）病人姓名 住院号 评 分 主要缺陷及责任人

三、抽查一名医师本专科的基本操作情况并评分： 姓名： 职称: 考核项目： 评分： 扣分原因：

四、本月临床路径管理： 符合进入路径的病例 例，进入路径 例，完成 例，变异 例，路径完成率 %。存在问题原因分析： 9

改进措施：

五、本月住院时间超过30天患者管理： 住院时间超过30天 例。原因分析： 改进措施：

六、本月手术质量与安全管理情况： 非计划再次手术 例； 手术并发症 例； 术后感染 例；手术后死亡 例。原因分析： 改进措施：

七、本月医疗安全（不良）事件与投诉情况：

医疗安全（不良）事件

例；医疗投诉 例；医疗纠纷 例；医疗差错 例；医疗事故例。原因分析：（可另页附后）改进措施： 10

八、上月存在问题的整改效果：

九、本月质控小结： 1.工作量与上月比较，出院人数增加/减少 例；手术例数增加/减少 例。2.医疗质量与安全监测指标完成 项，未完成 项。3.抽查 份出院病历，甲级 份，乙级 份，丙级 份，甲级率 %。4.检查 医师 操作，成绩优秀/良好/合格/不合格。5.住院时间超过30天 例 6.有 无 非计划再次手术/手术并发症/术后感染/手术后死亡； 7.无 有 医疗安全（不良）事件、医疗/投诉/纠纷/差错/事故

例；医疗安全状况 8.上月存在问题 项，已整改 项，未改进 项。

十、针对以上存在问题，提出行之有效的整改措施：

十一、本月科主任主持质量与安全讲评会议：（包括工作量、质量指标、病历质量、医疗安全）

时间：2013年

月

日 参加人员： 11

内

容摘质控员签名： 科主任签名： 2013年上半年质13

2013质控工作总结 14 要 12

控工作

：

总结

第五篇：科室质量与安全管理小组

医疗质量与安全管理卷 科室医疗质量管理团队（4.1.1.1）

医疗质量与安全管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 医院感染管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 临床路径实施小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉

科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单：

科主任：陈泓本科副主任医师 一组（神经外科专业）：

陈泓副主任医师 杨帮华主治医师 黎小兵住院医师 二组（泌尿外科专业）：

陈中华副主任医师 程绍旭主治医师 三组（泌尿外科专业）：

龙嘉副主任医师 蒲波主治医师 谯正华、黄博住院医师 科室医疗质量与安全管理小组职责（4.1.1.2）1.组长职责：

（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。2.副组长职责：

（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。

（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。3.组员职责：

（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。

（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。

（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查 工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病 历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技 术项 目等进行管理。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、每季度1次管理小组会议,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总 结归 纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。

七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况,对违反医疗规章制度 及操作规程造成后果的事件,写 出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室质量与安全管理小组工作计划（4.1.1.2）

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

科室医疗质量管理和持续性改进实施方案（4.1.1.2）

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理小组

医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理小组职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）病房医疗：

l、24小时内

（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，< 60％为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。