医疗事故调解协议书

第一篇：医疗事故调解协议书

医疗事故调解协议书

甲方：医院

地址：联系电话：邮政编码：

乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：邮政编码：与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必

须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委

托授权文件。)

甲、乙双方就患者(身份证号码：)

于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经

双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述治疗经过）。

2、（患者的现状）。

3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）。

4.（医疗事故的原因）。

5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。

6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解

决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉

讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。

7、赔偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。

8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。

9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。

10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：

(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件；

(2)医疗事故技术鉴定书。

11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。

12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日年月

（注：本协议适用于经医疗事故技术鉴定为医疗事故的医疗纠纷）

日

第二篇：医疗事故调解协议书

医疗事故调解协议书

医疗事故调解协议书1

甲方：___________医院

乙方（或患者近亲属）：

患者基本情况：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

住院号：

经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金________元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

________年______月____日

医疗事故调解协议书2

甲方：______________医院

乙方：_______________

鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

__________市__________职工平均工资：______________元。

__________市__________城镇居民平均生活费：______________元。

__________市城镇居民最低生活保障金：______________元。

第二条赔偿项目及计算方法_______________

第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_________________医院

乙方：______________

日期：______________

医疗事故调解协议书3

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市20____职工平均工资：____元。

____市20____城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的.依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

医疗纠纷调解协议书范本二

甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人(签章)：________ 乙方代表人(签章)：________

____年____月____日 _____年____月____日

在医疗事故调解书的，需要明确双方当事人的信息，调解事项，赔偿数额，违约责任。如果一方不履行调解协议的，另一方当事人可以向人民法院起诉，寻求法律的救济。如果你情况比较复杂，华律网也提供律师在线咨询服务，欢迎您进行法律咨询。

医疗事故调解协议书4

甲方：——

地址：——联系电话：——

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断——在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

二、甲方同意一次性补偿乙方人民币——元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。

三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。

七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)

年 月 日 年 月 日

见证人：(签字)

年 月 日

医疗事故调解协议书5

甲方：___________

乙方：___________

经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：_______________

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任

本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金________________元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：___________乙方：___________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

第三篇：医疗事故调解协议书

医疗事故调解协议书

甲方： 医院

地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)甲、乙双方就患者(身份证号码：)于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、（简述治疗经过）。

2、（患者的现状）。

3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）。

4.（医疗事故的原因）。

5、级医学会鉴定确认医疗事故等级：。

6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。

7、赔偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币 元。

8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。

9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金 元。

10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：

(1)乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件；

(2)医疗事故技术鉴定书。

11、本协议一式 份，甲乙双方各执一份。

12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月

（注：本协议适用于经医疗事故技术鉴定为医疗事故的医疗纠纷）

日

第四篇：医疗事故调解的注意事项

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医疗事故调解的注意事项

导读：医疗事故发生后，人们进行调解时需要注意一些问题，下面一起关注一下关于医疗事故调解要注意的几个事项。

第一，当发生医疗事故或者发生可能是医疗事故的医疗纠纷后，医院应当立即进行调查、处理，并向当地卫生行 处长部门报告，这是医疗机构的法定义务。

第二，当发生医疗事故或可能是医疗事故的医疗纠纷时，病人及其家属可以以向医疗单位提出查处要求，这是病人的法定权利。

《医疗事故处理办法》第九条规定：对于医疗单位发生的医疗事故或事件，“病员及其属可以向医疗单位提出查处要求”。如果医院方面不积极对事件进行调查处理，并且隐瞒和掩盖真实真相，既不解释病人及其家属提出问题，也不提出解决方案和提出书面处理意见的话，病人及其家属可以提请当地卫生行政部门处理。

第三，某些医疗机构无权自行调查处理医疗纠纷。

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《医疗事故处理办法》第九条规定：“个体开业的医务人员发生的医疗事故或事件，由当地卫生行政部门组织调查、处理。”这时所说的“个体开业的医务人员”是指个体诊所中的医务人员。根据上述规定，发生在个体诊所的医疗事故医疗纠纷，该诊所无权自行调查处理。在各地制定的《〈医疗事故处理办法〉实施细则》中，对于哪些医疗机构可以自行查处医疗事故和医疗纠纷，哪些医疗机构不能自行查处医疗事故和医疗纠纷作出了具体规定。

第四，发行医疗事故后，事故单位必须立即查处封病例、有关物证和原始材料。

这是医疗机构的法定义务。《医疗事故处理办法》第八条规定：“发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管有关的各种原始资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，要对现场实物暂时封存保留，以备检验”。各省、自治区、直辖市制定的《〈医疗事故办法〉实施细则》也有相应的更为具体的规定。

第五，在医疗事故或可能是医疗事故的医疗纠纷中，对死亡原因不明确的，应当进行尸体解剖。

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《医疗事故处理办法》第10条规定：“凡发生医疗事故或事件，临床诊断不能明确死亡原因的，在有条件的地方必须进行尸检。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解部技术人员进行，有条件的应当请当地法医参加。医疗单位或者病员家属拒绝进行尸检，或者拖延尸检时间超过48小时，影响对死因的判定，由拒绝或拖延的一方负责”。因此，病人家属如果拒绝或者拖延尸体解剖，将承担“败诉”的后果。

医疗纠纷调解的方式有哪些？

【医疗纠纷调解方式】

医疗纠纷发生后，纠纷双方当事人在第三方的协调、帮助、促进下，进行谈判、商量，取得一致意见，消除争议，签署调解协议，建立新的权利义务关系。那么，医疗纠纷的调解方式有哪些呢？

1、人民调解

人民调解委员会的调解是指双方当事人共同向调解委员会申请调解，由后者主持调解达成协议。这种调解程序规范，达成的协议如果没有法定撤销事由，就成为合法协议，并且不收取任何费用。

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卫生部等三部门发出通知，要求各地设立医疗纠纷人民调解委员会，免费为市民调解医疗纠纷。医疗纠纷人民调解委员会受理本辖区内医疗机构与患者之间的医疗纠纷。受理范围包括患者与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等过程中发生的行为、造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，在认识上产生分歧而引起的纠纷。医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷不收费。委员会由具有较强专业知识和较高调解技能、热心调解事业的离退休医学专家、法官、检察官、警官，以及律师、公证员、法律工作者组成。

2、行政调解

行政调解是指卫生行政部门对于医疗纠纷的调解。就我国的情况而言，卫生行政机关在医疗纠纷调解中占据着核心地位，《医疗事故处理条例》对此作了专门规定：卫生行政机关调解的范围是当事人之间关于医疗事故的赔偿等民事争议；调解是可选择的并且不具有强制力，其履行取决于当事人的意愿。实践中，卫生行政部门作为行政机关以及行业主管机关，其所具有的权威性对医疗纠纷的调解具有重要作用，许多医疗纠纷都通过调解获得解决。

3、诉讼调解

诉讼调解也称司法调解，是指医疗纠纷进入诉讼程序后，由法院

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我国民事诉讼法规定，人民法院审理民事案件，根据当事人自愿的原则进行调解。所谓自愿，一是从程序意义上讲，双方当事人自愿以调解的方式解决争议；二是从实体意义上讲，调解协议的内容必须是双方当事人意愿。这是调解不同于判决的一个重要特点。

以调解的方式解决当事人之间的纠纷，是法律赋予当事人的一种诉讼权利，人民法院有权在当事人自愿的前提下主持调解，无权强迫当事人接受调解。调解协议必须是双方当事人互谅互让、自愿协商的结果。也就是说，调解协议的内容是双方当事人真实的意思表示。

来源：（医疗事故调解的注意事项http://s.yingle.com/yl/392378.html）医疗纠纷.相关法律知识

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第五篇：医疗事故赔偿行政调解申请书

医疗事故赔偿行政调解申请书

申 请 人： 与患者关系： 法定代表人： 职 务： 地 址： 电 话：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年 月 日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

附件2 医疗事故赔偿行政调解受理通知书

编 号：

：

根据你（单位）提出调解申请，本局决定于 年 月 日 时 分在（地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。

委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。

联 系 人： 联系电话：

联系地址： 邮政编码：

卫生局（盖章）年 月 日

备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人

附件3 医疗事故赔偿行政调解笔录

被调解人： 与患者关系： 电 话： 委托代理人： 被调解人： 与患者关系： 法定代表人： 职务： 地址： 电 话： 委托代理人：

调解机关： 调解地点：

调解笔录：（可以续页）

被调解人签名： 调解人签名：

年 月 日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

续页 附件4 卫生局 医疗事故赔偿行政调解书

行调字〔 〕 号

申请人（患方）

患者姓名 性别： 年龄： 职业： 住 址： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话： 参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

申请人（医疗机构）

名称： 地 址：

法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：

联系电话：

参加调解人姓名： 职务： 联系电话： 参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

-----------------------争议事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度。双方提供的材料：

我局根据双方当事人的申请，指定调解人员 于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

医疗费： 误工费： 住院伙食补助费： 陪住费： 残疾生活补助费： 残疾用具费： 丧葬费： 被扶养人生活费： 交通费： 住宿费： 精神损害抚恤金： 小计：

责任程度：

小计 ×责任程度 %=（元）

医疗事故赔偿合计（大写）

患 方 签 字 ：

医疗机构代表签字：

上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

调解人员：

卫生局（章）

年 月 日