医疗质量阶段性工作总结

第一篇：医疗质量阶段性工作总结

医疗质量阶段性工作总结

医疗质量是医院的立足之本，质量管理是医院的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量是医院生存和发展的前提。为了更好的迎接我院二级评审工作，2013年我院在医疗质量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，医疗质量有了进一步的提高。现就我院在2013年医疗质量管理上的工作做如下总结：

一、健全质量管理及考核组织

我院完善了院科两级质量管理组织，强化了各专业委员会成员的职责，确立了两级质控人员名单及职责。

医院设立了医疗质量管理小组。负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定医疗事故防范与处理预案，对差错事故与医疗纠纷进行调查、处理，制定质量管理奖惩制度，落实质量管理奖惩办法。规定医疗质量管理小组每月根据考核标准对我院各科室进行医疗质量检查。

各科室成立了科室医疗质量管理小组。由各科室主任、质控医师及护士长时时抓。负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查与小结，充分发挥各科室质控小组在质控中的作用，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人问。

二、完善管理制度，督促全院医务人员学习并落实各项医疗制度

为确保我院医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗质量稳步提高，我院于今年4月至12月份不断完善医疗质量管理制度及各项工作方案，并每月组织全院医务人员学习各项医疗制度及各项诊疗护理技术操作规程。医疗质量管理小组每周对各科室进行医疗质量检查，监督各科室对各项制度的落实情况，重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师负责制及查房制度、病历书写制度及规范、急危重症抢救制度及首诊责任制、术前讨论及手术审批制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

三、岗前培训

为使新聘的临床医生充分了解医院的文化发展建设过程及办院理念，具有较高的专业水平及高尚的职业道德，使他们尽快适应医院工作的需要，我院医务科于9月份对新进医务人员进行了岗前教育。主要以讲课方式，对医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。最后，对每位新聘临床医生进行了综合测试。

四、加强业务学习，强化技能训练

1、加强质量管理教育，增强法律意识、质量意识。一是结合每周一次的集中业务学习，开展质量管理教育，增强质量意识，并纳入个人考核项目。二是各科室定期组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及卫生院有关规定。要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法。

2、强化技能训练，加强每位临床医师的技术能力。对各类医务人员进行三基三严强化培训，组织全体医务人员进行徒手心、肺复苏等技术操作，并反复操作和练习，做到人人参与、人人掌握、人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

下一步工作中，我院将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照医院发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，做好迎接二级评审工作。并不断加强医疗质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

第二篇：医疗质量工作总结

医院医务科科长2012工作总结

投稿人：佚名 文章加入时间： 2012年12月20日7:56

2012年，医务科依靠院党委的正确领导，依靠全院干部的鼎力支持和医护员工的无私帮助，本着“质量第一、病人第一” 的理念，在医务管理工作中努力实践“三个代表”重要思想，加强修养，勤奋工作，积极改进管理模式，努力提高医疗质量，希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把2013年各项工作完成的更好...（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，要求各科室认真组织学习，2012年住院病人数5627人次，归档病案全部经过科主任审查、医务科抽查后归档，甲级病历合格率明显上升。质量检查后，尤其是八月份医疗质量与个人绩效挂钩，落实奖惩兑现后，让临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。各科室能够及时地上缴病历。处方质量也有不同程度的提高，随机不定时抽查的处方，其它科室人员合格率达标。门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，处方质量检查结果显示，门诊处方书写，质量明显提高„„

第三篇：医疗质量工作总结

为深入贯彻落实全国质量工作会议精神，严格执行《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》，接市局《关于印发药品医疗器械质量安全专项整治行动方案》和区政府办《关于印发泸州市龙马潭区产品质量和食品安全专项整治行动方案的通知》后，我局领导高度重视，认真组织实施，按照我局制定印发的《四川省泸州市龙马潭食品药品监督管理局关于印发药品医疗器械质量安全专项整治行动方案的通知》要求进行了为期4个月的专项整治，现将专项整治工作开展情况总结如下：

一是建立机构，落实责任，明确思路，制定方案。成立了以党组书记、局长周孝全为组长的专项整治行动领导小组，明确了职责分工，为专项整治行动的顺利开展奠定了组织基础。我局多次召开局党组会议，专题研究部署专项整治行动方案，明确整治内容、方法和步骤，科学组织、统筹安排。制定并印发了《四川省泸州市龙马潭食品药品监督管理局关于印发药品医疗器械质量安全专项整治行动方案的通知》。

二是广泛宣传，狠抓培训。XX年9-10月，分期分批组织全区药品经营、医疗器械经营企业的负责人和质量管理人员近1200人次开展专项培训，发放宣传资料3000余份，使他们了解《特别规定》的深刻内涵、规范其经营行为。强化企业质量意识，充分调动企业主动性。自开展药品医疗器械质量安全专项整治行动以来，我局多次组织辖区内的药品批发企业、零售企业及在我辖区内有连锁门店的连锁企业召开会议，安排部署有关工作，充分发动企业，让企业真正树立质量第一的意识，让其主动按照相关要求做好自查自纠工作。

三是强化监管，狠抓落实。我局自9月份以来，对辖区内近250余家次涉药涉械单位开展了检查，共出动执法人员185人次，出动车辆50台次，立案11起，涉案金8400元，没收违法所得6000余元，罚款2.7万余元，取缔非法经营企业2家。过近4个月的整治行动，药品的生产、经营、使用行为进一步规范，药品市场秩序进一步好转，药品质量进一步保障，人民群众的合理用药意识进一步增强。主要开展的工作是：

（一）以检查实施gmp情况为重点，规范药品生产行为

在药品生产环节上，我局以药品生产企业的质量管理责任落实情况和原辅料购入、人员资质情况、批生产记录、质量检验情况为重点检查内容，加强了对辖区内的四川宝光药业股份有限公司、泸州建平医院制剂室的监管；针对检查中发现的问题，我局分别提出了整改意见。在专项整治期间，我局共对四川宝光药业股份有限公司开展检查共3次，对泸州建平医院开展检查2次，出动检查人员18人次。

（二）以检查gsp执行情况为重点，规范药品经营行为

在药品流通环节上，我局以药品经营企业执行gsp情况、企业人员资质及培训情况及是否存在挂靠经营及超范围经营行为为重点，加强了对辖区内的药品经营企业的监督检查。特别是针对“7.26”假人用狂犬病疫苗案和我局查获的永正销售人员无证经营药械案，我局在加强企业采供人员管理方面提出了两条措施：一是固定药品采购员负责辖区内企业之间的药品采购工作；二是企业将销售人员花名册上报我局备案。这有效地防止药品“体外循环”和药品采购“ 只认面孔，不认企业”现象。自整治行动开始以来，我局共出动检查人员112人次，共检查了210余家次药品经营企业，针对监督检查中发现的违法违规行为，按照相关法律法规的规定，要求限期予以纠正，并对其中4家药品经营企业进行立案处理。

第四篇：最新医疗质量工作总结

最新医疗质量工作总结为深入贯彻落实全国质量工作会议精神，严格执行《国务院关于加强食品等产品安全监视管理的特别规定》，接市局《关于印发药品医疗器械质量安全专项整治行动方案》和区政府办《关于印发泸州市龙马潭区产品质量和食品安全专项整治行动方案的通知》后，我局领导高度重视，认真组织实施，依照我局制定印发的《四川省泸州市龙马潭食品药品监视管理局关于印发药品医疗器械质量安全专项整治行动方案的通知》要求进行了为期4个月的专项整治，现将专项整治工作展开情况总结以下：一是建立机构，落实责任，明确思路，制定方案。成立了以党组书记、局长周孝全为组长的专项整治行动领导小组，明确了职责分工，为专项整治行动的顺利展开奠定了组织基础。我局屡次召开局党组会议，专题研究部署专项整治行动方案，明确整治内容、方法和步骤，科学组织、兼顾安排。制定并印发了《四川省泸州市龙马潭食品药品监视管理局关于印发药品医疗器械质量安全专项整治行动方案的通知》。二是广泛宣传，狠抓培训。XX年9-10月，分期分批组织全区药品经营、医疗器械经营企业的负责人和质量管理职员近1200人次展开专项培训，发放宣传资料3000余份，使他们了解《特别规定》的深入内涵、规范其经营行为。强化企业质量意识，充分调动企业主动性。自展开药品医疗器械质量安全专项整治行动以来，我局屡次组织辖区内的药品批发企业、零售企业及在我辖区内有连锁门店的连锁企业召开会议，安排部署有关工作，充分发动企业，让企业真正建立质量第一的意识，让其主动依照相干要求做好自查自纠工作。三是强化监管，狠抓落实。我局自9月份以来，对辖区内近250余家次涉药涉械单位展开了检查，共出动执法职员185人次，出动车辆50台次，立案11起，涉案金8400元，没收违法所得6000余元，罚款2.7万余元，取消非法经营企业2家。过近4个月的整治行动，药品的生产、经营、使用行为进一步规范，药品市场秩序进一步好转，药品质量进一步保障，人民群众的公道用药意识进一步增强。主要展开的工作是：

（一）以检查实施gmp情况为重点，规范药品生产行为在药品生产环节上，我局以药品生产企业的质量管理责任落实情况和原辅料购入、职员资质情况、批生产记录、质量检验情况为重点检查内容，加强了对辖区内的四川宝光药业股份有限公司、泸州建平医院制剂室的监管；针对检查中发现的题目，我局分别提出了整改意见。在专项整治期间，我局共对四川宝光药业股份有限公司展开检查共3次，对泸州建平医院展开检查2次，出动检查职员18人次。

（二）以检查gsp执行情况为重点，规范药品经营行为在药品流通环节上，我局以药品经营企业执行gsp情况、企业职员资质及培训情况及是否是存在挂靠经营及超范围经营行为为重点，加强了对辖区内的药品经营企业的监视检查。特别是针对“7.26”假人用狂犬病疫苗案和我局查获的永正销售职员无证经营药械案，我局在加强企业采供职员管理方面提出了两条措施：一是固定药品采购员负责辖区内企业之间的药品采购工作；二是企业将销售职员花名册上报我局备案。这有效地避免药品“体外循环”和药品采购“ 只认面孔，不认企业”现象。自整治行动开始以来，我局共出动检查职员112人次，共检查了210余家次药品经营企业，针对监视检查中发现的违法违规行为，依照相干法律法规的规定，要求限期予以纠正，并对其中4家药品经营企业进行立案处理。

第五篇：医疗质量工作总结1

泸州市龙马潭区中医医院 医务科关于2011年医疗质量工作总结 二0一一年，医务科根据《泸州市龙马潭区中医医院医务科二0一一工作计划》的工作安排，在院领导的领导下，本着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（2010版）、《中医病历书写基本规范》、《中医医院中医护理工作指南》、《中华人民共和国侵权责任法》、《四川省中医药条例》（2010版）、《中成药使用基本规范》（2010版）、《中药处方书写基本规范》（2010版）、卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》等，依据进一步深化医药体制改革及做好“三好一满意”等有关文件精神，结合医院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量环节质控管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作的提升，以《四川省中医医院等级评审标准》（2009版）、国家中医药管理局制定的《2010年二级中医医院管理年活动检查评估细则》为工作主干线，以充分发挥中医药特色与优势的关键性指标为工作重点，参照北京协和医院医务处的管理模式为医务科的工作方法，以“充分发挥中医药特色与优势”达到“以病人为中心”为工作目标，2011年的医疗质量管理取得了一定成绩，为了持续改进与提升2012年的医疗质量管理，现将有关医疗质量工作总结如下： 1

一、医疗质量和医疗安全: 医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。

（一）基础医疗质量

1、逐步完善落实医务管理制度 医务科认真抓好医疗质量与安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。逐步完善医疗质量安全管理制度，2011年10月19日全院医师例会讨论通过了《泸州市龙马潭区中医医院医师例会制度》、《泸州市龙马潭区中医医院2011年抗菌素合理使用奖惩管理制度》（修订版）、《泸州市龙马潭区中医医院2011年中药饮片使用奖惩管理制度》、《泸州市龙马潭区中医医院2011年临床路径奖惩管理制度》、《泸州市龙马潭区中医医院取消临床科主任值夜班，临床科主任上行政班，全面管理科室有关规定》等，以制度管人，以先进励后进。始终坚持以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质，各业务科室根据科室的专业特点，本着以“以病人为中心，凸现中医特色与优势”为原则，每周进行1次周业务学习，医务科安排相关医务人员参加在泸州市举办的专业学术讲座，按中医药管理局的要求已安排2名医师参加省中医药管理局举办的为期1年的中医技术骨干培训班学习，1名医师参加省中医药管理局举办为期1月“中西医结合 2

治疗肺部疾病培训班”的学习，医务科对运行医疗文书实行日查制，医务科每月对中药饮片使用、抗菌素的使用、中医临床路径、业务科室周业务学习进行考核，将考核结果公布在《医务简报》上，奖惩分开透明（例如：按有关管理制度对陈跃明副主医师、邱建华副主任医师、石美刚副主任医师在中药饮片使用及抗菌素使用每月在《医务简报》进行通报表扬、对妇产科在中药饮片使用及抗菌素使用每月在《医务简报》进行通报表扬并给予经济奖励），有效激发了职工的积极性。

2、加强医务人员医德培训 医者德为先，良好的医德提升医疗质量的前提。医务科注重理论灌输，培养医务人员良好的医德意识。结合我院实际，利用每月1次医师例会、至少每周1刊的《医务简报》、每周业务查房、周中层干部会、临床科室周业务学习等形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位臵，赢得了患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。结合工作实际，要求医务人员坚持廉洁行医，充分利用群众举报等有效线索为手段，对重点科室医务人员进行预防为主，严禁医务人员收受或变相索要红包、回扣等损害群众利益、破坏医院形象的发生，对发生在卫生系统的典型案件进行剖析，组织学习《刑法修正案

（六）》、最高人民法院及最高人民检察院《关于办理商贿赂案件若干问题的规定》，发挥了惩治的警示和震慑作用，促进医务人员服务行为的规范和良好行业风气的形成。有力推进了“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作，有效提升了医务人员的服务质量，逐步 3

建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。规范开展医患沟通工作。医务人员对每位来院就诊病员进行了动态沟通并在医疗文书上有记录，逐步提升了医务人员的医患沟通能力。在急诊科及门诊楼一楼醒目位臵设立了意见箱并公布投诉举办电话，即时解决患者的困难。逐步完善了医德医风考评制度，制定并落实了《泸州市龙马潭区中医医院医德医风考评实施细则》，对每位医务人员的医德医风进行考评并建立档案，其考评结果与医务人员的职称晋升、年终评优、外出学习挂钩。

3、加强人材培养（1）、骨干人材培养：按照《国家中医药管理局关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》（国中医药函„2009‟148号）等有关文件，2011年省级骨干培训9人次。龙梅主治医师参加《中西医结合诊治呼吸系统疾病培训班》（川中医药函[2011]100号）为期1月的培训，急诊科王萍医师、内二科林瑶医师等2名医师参加《四川省中医药管理局“县级中医临床技术骨干培训项目”》为期1年的培训（川中医药办发[2011]145号）。外科王英副主任医师、妇产科刘翔主治医师分别在川北医学院、成都市第三人民医院参加了临床腹腔镜技术的为期6个月的进修并返院后在我院开展了经腹腔镜胆囊切除术、经腹腔镜宫外孕术、经腹腔镜子宫全切与次全切术，填补我院腹腔镜手术的空白。妇产科张晓秋医师、牟雪梅医师在泸医附一院妇产科进行为期1年的临床进修，张晓秋医师已进修返院工作，4

起到了骨干的作用。针灸科孙雨医师参加《四川省基层中医适宜技术推广骨干班》、《达摩一百零八手法暨中医正骨及治疗脏腑病症高级研修班》等2次培训，黄泽玉助理医师参加了中国针灸推拿协会举办《浮针、腕踝针疗法与膏药制作应用学习班》等培训1次，二位同志的培训为针灸科病区的建设起到了关键性作用。急诊科王孝芳主治医师参加了中国医师协会《急诊医学临床新进展高级研修班》的培训，推进《2010心肺复苏》操作规范的执行，带动了急诊科（120急救站）的建设与发展。新进医师王晋梅于2011年3月13日到泸医附一院进行了为期6个月彩超、B超、心电图进修，现已返院工作。（2）、专业人材短期训 据不完全统计：2011年全院共有63名医师参加市级以上专业人材短训。①、2011年4月6日至8日龙梅到成都参加“省肺心病急性发作期中西医结合治疗新技术培训会” ②、2011年3月26日8：30至17：30在酒城宾馆举办《泸州市2011年呼吸内科学术年会》，由四川大学华西医科大学、泸州医学院、中华医学会的相关专家进行了12个专题学术讲座。其题目：耐药性肺结核的诊治；肺部侵袭性真菌感染的诊治现状；支气管哮喘的规范化治疗与难治性哮喘的治疗策略；慢性阻塞性肺疾病的诊治进展；泛耐药细菌的诊治策略；社区获得性肺炎的诊治进展；肺癌的诊治进展；间质性肺疾病的诊治；肺栓塞的诊治现状；难治性胸腔积液的诊断方法；侵权责任法解读与医疗纠纷的处理技巧；临床典型病例讨论。我院共有28人参训 5

③、2011年4月15日下午，我院共有5人参加在南苑宾馆会议中心举行，由泸医附一院举办的《川南片区不孕不育学术诊治研讨会》，其专题：《不孕症》；《PCOS病人促排卵策略》；《IUI实验室的管理》；《男性不育治疗与辅助生殖技术》。④、卢如芳主管检验技师于2011年4月25日至4月26日参加四川省临床检验中心举办的“四川省医疗机构临床实验室《血铅临床检验技术规范》培训班学习。⑤、卢如芳主管检验技师于2011年3月9-12日参加省医学会举办的临床免疫学、生物化学、临床基因扩增实验室质量管理培训班学习，获二类学分5分。⑥、应省医师协会的邀请，杨仕清副主任医师、骨伤科冉安政主任于2011年5月5日至5月6日参加《四川省骨科主任培训会》，获二类学分3分 ⑦、2011年5月20日下午由泸医附一院主办的《川南地区现代伤口湿性治疗技术研会》，我院共有22位医师护人员参训，学术讲座题目：《伤口中心的建立运作和思考》，由浙医大附二院韩春茂教授主讲；《常见新型敷料特性及临床应用》。⑧、2011年7月17日，陈明杰副主任医师、何跃主治医师、黄险峰主治医师参加了由泸医附院承办的《前列腺学术研讨会》。（3）、对外学术交流 2011年对外学术交流共有9人次。①、2011年4月6日，妇产科主任刘翔主治医师在泸州市天立学校对200多名高中女生进行了《女性青春期生理及保健》，得到了师生一致好评，刘翔主治医师被泸州市天立学校聘为泸州天立学校女生课堂专职教师（校外辅导员）。②、2011年3月29日下午，应胡市中心卫生院的邀请，副院长宋守军、市急救医学专委员及市急救管理专委委员（杨仕清、王孝芳）、120急救站护士胡梅到胡市中心卫生院对口帮扶，王孝芳对该院的40 6

多名医护人员进行2010版《心肺复苏》的理论培训，王孝芳与胡梅演示了2010版《心肺复苏》的实际操作，同时对40多名医务人员进行了现场指导。③、应龙马潭区妇幼保健院的邀请，医务科杨仕清、急诊科主任王孝芳、急诊科护士胡梅于2011年4月28日下午与保健院同道进行了有关心肺复苏的学术交流。王孝芳对2010版《心肺复苏指南》的理论解读，王孝芳主治医师、胡梅护士现场操作演示了2010版及2005版《心肺复苏指南》的医务人员院前心肺复苏的急救程序。（4）、专业委员 医务科积极加强各学科专业委员的成长。已有批文的省级骨伤专业委员1名；市级专业委员会共10人（含2011年新增3名）：骨科专委员2名；急诊专业委员2名；急诊重症专业委员1人；急诊管理专业委员1名；神经外科专业委员1名 ①、2011年3月18日，泸市医学会[2011]02号文件批复，张素明主治医师为泸州市疼痛医学专委员会委员。②、龙梅主治医师于2011年4月22日参加泸州市医学会举办《内分泌暨糖尿病专业委员会学术研讨会》，龙梅被聘为泸州市内分泌暨糖尿病专业委员会委员，任期5年（泸市医学会聘证字[2011]第057号）。③、2011年7月28日，市医学会召开了儿科专业委员会换届（第二届）选举会议，我院伍敏医师当选为泸州市医学会儿科专业委员会（第二届）委员，任期5年。（泸市医学会[2011]14号，泸市医学会聘证字[2011]第137号）（5）、管理培训 2011年全院共有30人次院领导、中层干部培训。①、2011年3月4日至2011年3月6日，业务副院长陈明杰、医务 7

科长杨仕清、小市中心主任助理汪莉参加由区卫生局组织，在成都举办的《全国医疗质量管理与医疗风险控制》培训班学习，分别获一类学分 ②、2011年4月21日下午，院长王泽辉、业务副院长陈明杰、医务科长杨仕清、护理部干事田桢到泸州市中医医院参国家中医药管理局召开的《全国2010年中医医院管理年暨2011年管理年工作安排会》。③、2011年5月10日上午9时至12时，业务副院长陈明杰、医务科长杨仕清参加在泸州移动会议室由卫生部召开的《全国完善医疗纠纷人民调解 维护医疗正常诊疗秩序的电视电话会》 ④、2011年6月3日14时至17时，医务科长杨仕清到市中医药管理局参加《国家中医管理局2010年中医医院管理年活动评估工作部署视频会议》泸州分会场 ⑤、2011年7月21日下午3-6点，由泸医附一院主办，陶红兵教授（华中科技大学同济医学院医院管理与发展中心常务副主任 卫生部临床路径标准负责人

主持卫生部立项课题《临床路径的医疗质量目标管理》和《临床路径质量管理在医疗成本控制中的应用研究》）主讲《临床路径管理的关键环节》，川南片区500多人参会。我院共有21名中层干部参训。

4、逐步规范合理用药 全面落实《基本药物制度》，稳步推进《2011年全国抗菌药物合理应用专项整治方案》。全院医院药物品种数1520种，基药994种（含中药饮片），基药覆盖率65.39%.每月对使用量前20位药品、前5位抗菌素、前3位抗菌素使用量的前10位医师在《医务简报》上公布，对使用量前3位医师实行到业务副院长处告戒谈话，对欠合理用药的科室和个在《医务简报》上予以预警通告等，通过以上措施，逐步规范了合理用药。

5、公立医院改革 我院是公立医院综合改革的试点单位，医改办挂靠在医务科，医务科将医改的推进与医疗质量的提升有机结合，通过推进医改有效提升医疗质量。

（二）医疗文书质量 严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病

程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，对运行病历实行日查制，对存在缺陷实行每周在《医务简报》上进行通报，在每周全院中层干部会进行点评，医务科每周参与各临床科室查房并进行一次质量督导检查，共督查240次，将存在问题及改进措施在《医务简报》及院周会上进行通报，对达标科室和个人兑现奖励，对违规医务人员及科室落实处罚，公开透明，奖优罚劣，通报表扬了内二科、妇产科、急诊科在医疗质量管理工作中成效显著，急诊科、内二科工作在二0一一年全省医院管理年活动中受到了通报表扬，急诊科2011年全市急诊年会上，评为优良奖奖，广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2011年1-10月，入院病人3500人，出院病人：3431人，归档病案3431份，甲级病历3259份，甲级病历率为95%；合格病历3431份，合格率100%，平均住院日10.34。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《中医病历书写基本规范》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察及120院前急救病历基能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，合格率为100%。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，对临床反映检验科出具的血常规报告结果与临床不相符，手术科室反映B超报告与术中所见不一致等问题进行了专题研究，提出了改进措施，功能科已执行在岗24小时值班制。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加 9

了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了市临检中心的考核验收。对放射科提出对疑难病会诊阅片制度和堵漏差错和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。

（四）门诊部医疗质量：医院对其医疗质量指标下达到人，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达100%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。

（五）医疗安全工作：今年一至十月，我院发生了2起医疗纠纷，医务科及时地进行了协调解决，使医院的损失减小到最小的限度。随后医务科针对医院连续发生数起医疗纠纷的情况，认真进行了剖析，制定了《泸州市龙马潭区中医医院医疗质量预警制度》，加强了对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，重点是《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及《泸州市龙马潭区中医医院医疗事故防范和处理预案》的学习，医务科对全院各临床、医技科室、药剂科进行了《中华人民共和国侵权责任法》、《四川省中医药条例》等进行了20次专题讲座，对145名医务人员进行了实战操作考核，合格率为100%，特别强调了在抢救病人时要注意科学性、规范性，要有效地保护自身的安全。举办了《侵权责任法》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。二月底，组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士 10 管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热湖。通过我们的努力，有效扼制了医疗纠纷频频发生的势头。

（七）急诊科（120急救站）工作质量

医务科采取每周1次的业务查房，2011年应急演练考核4次，合格率100%，完成了市、区政府部门交办的各项保障任务，多次获得好评。院前、院内急诊急救工作得到全院医务人员的好评和肯定。

二、教学工作 据不完全统计，截止11月，2011年已派出骨干培训9人次、专业技术短训63人次，派出到基层指导老师9人次、对中层干部以上培训30人次、抗菌素处方权分级使用权限及麻精药品培训150人次，其余主要教学培训如下：

（一）继续医学教育：

1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内外人员培训及宣教。医务科向市卫生局申报了21个继教项目，市卫生局已批复了21个市级继教项目，截止目前已对全院医务人员进行了20次学术专题，我院派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习。

2、各业务科室每周1次业务学习。3、2011年4月8月举办2011-2012医师定期考核培训3期，共计一般程序340名执业医师参加。4、2010年12月4日组织全区182人参加四川省2010年中医四部经典（内经）考试，其中我院148名参加，2011年7月从省中医 11 药管理局返回成绩142人合格并获得一类继教学分15分。

5、中医院继教合格率、覆盖率100%。

（二）三基训练和教学工作 1—12月，医务科已开展了20期学术讲座，开展了急救系列知识培训和急救技能考核，对急诊科进行急救知识闭卷考试，使全部医务人员的急救理论知识和技能有了明显的提高。今年共接收各乡镇卫生院及外县医院进修生3人，接受泸医、泸州市医药卫生学校、达州中医校实习学生42人，免费接收特兴镇卫生院进修生1名。

三、科研工作 截止目前为止，全院共有中医临床路径病种5个，为实施科研工作做好了前期准备。

四、终末质控 2011年1—10月，经过全体医护人员的共同努力下，以“三个代表”重要思想和十六大的重要精神为指导，围绕“充分发挥中医药特色与优势，持续改进与提升医疗服务质量“和争做“四满意”医务人员为主题的活动，达到以病人为中心之目的，完成各项指标如下：

（一）诊疗质量指标 出院病人3431人次，治愈好转率96％；入院诊断与出院诊断符合率98％； B超检查阳性率 71%％；X光机检查阳性率69％；门诊处方合格率100％；院前急救病历及门诊病例书写合格率100％；病历甲级率95％；甲级X光片率53％；急救物品完好率100％；查房完整率100％；抢救成功率98%。12

（二）教学、科研管理指标 科研课题：0； 各类杂志发表论文数 国家级 0篇，省级 篇，其他2篇（注：含院级学术交流）；院级业务学习次数（学科类别）20 次；院级卫生技术人员三基考核合格率 100％

（三）关键特色指标

1、截止10月，全院床日数40519，病床使用率67.53%；院内感染率1.6；医疗纠纷投诉数 6件；医疗事故争议发生数3件；

2、诊疗收入结构：总收入2135万元，药品占总收入48.27%，医疗服务收入占总收入51.378%。中药饮片使用金额占药品总使用金额13.82%，中成药使用金额占药品总使用金额31.81%，中药使用金额占药品总使用金额45.63%，出院病人均次费用4025元,人均每日387元。

3、处方结构：总处方94356张，纯中成药处方21324张，混合成药处方14213张，中成药处方31986张,中药饮片处方12617张，中药饮片占处方比13.37%,中成药处方占总处方比33.90%,中药处方占总处比47.27%.4、病房中医治疗率100%，门诊中医治疗率大于70%。

5、抗菌素使用：2011年10月抗菌素使用费用占总药品23.01%,住院患者抗菌素使用率82%，门诊患者处方占总处方25.27%。

6、医改主要指标：已实施中医临床路径病种5个；优质护理覆盖率20%；前10位药品使用量中抗菌素占3种；住院患者抗菌素使用率82%;门诊患者抗菌素处方占总方25.27%;1支巡回医疗队,巡回医疗 13

队人次数100，下派医务人员诊治基层病人1000；对妇科、产科、外科等择期手术病人开展预约挂号服务，预约服务台设在导医台，2011年1-10月，全部87644人次，预约挂号160人，预约挂号中社区转诊预约挂号量60人次，预约挂号中初诊预约挂号量60人次，预约挂号中复诊预约挂号量60人次，复诊预约挂号中本地病人复诊预约量60人次，复诊预约挂号中口腔科病人复诊预约量60人次，复诊预约挂号中产前检查病人复诊预约量50人次，复诊预约挂号中术后病人复诊预约量50人次。

7、对口帮扶：对口帮扶单位6个（双加镇卫生院、金龙乡卫生院、胡市中心卫生院、安宁镇卫生院、红星社区卫生服务中心、特兴镇卫生院外科），下派80名医务人员，诊疗人次500。

五、上级交办重大任务 1、2011年4-9月全面完成龙马潭区753名执业医师定期考核。2、2011年110联动社会服务主要数据：（1）、处臵突发性群体事件1件。（2）、应对政府指定预防群体性事件40件。（3）、联合救助醉酒病人事件60件。（4）、联合救助疑似三无人员、吸毒病员事件50件。（5）、联合对疑似醉酒驾驶员事件200件。

3、完成龙马潭区2011年大中专招生体检1300人次。4、2011年11月7-15日，完成龙马潭区政府征兵体检800多人次。5、2011年9月17日，我院启动国家中医药管理局规定的“中医中药中国行”，以义诊为载体，进入社区、村社、家庭传播中医药文化，历经25天，出动医务人员250人次，义诊病人3000多人次。14 6、2011年7月15日，受龙马潭区卫生局的委托，承办了《龙马潭区2011年麻醉药品、第一类精神药品处方权资格培训，共培训52名执业医师。

六、存在主要问题

1、中医类医师、中药剂人员未达到准入标准。中药饮片使用离标准有一定的距离.2、单病种建设和管理存在缺陷，无甲级单病种。

3、中医诊疗设备配臵和使用不达标。

4、中医专科专病门诊建设：专科门诊数量达不到要求，无专病门诊。专科门诊出诊医师的资质、数量均达不到要求。

5、中医科研论文：无中医科研课题，导致无甲级单病种，中医论文数量不达标。

6、抗菌素使用指标不达标。

七、质量分析 第一部分、医院总体情况 2011年1-10月我院共收治病人3501人，其中外埠病人770人次,占22%，地方人，占78%。主要是各类保险和新农合病人增加幅度巨大，分析原因与国家新农合及城镇居民医保等政策因素及医疗质量的改进有较大关系。第二部分、医疗质量指标分析 这次医疗质量分析，主要选择文件中规定的20项医疗质量指标进行分析： 15

项目 合格 本年 是否合格 标准 数据 入出院诊断符合率 ≥ 90% 98% 合格 手术前后诊断符合率 ≥98% 合格 95.00% 治愈好转率 ≥ 90% 98% 合格 急危重症抢救成功率 ≥80% 98% 合格 无菌手术切口甲级愈合率 ≥97% 99% 合格 无菌手术切口感染率 ＜1.5% 1% 合格 院内感染现患率 ≤10% 4.67% 合格 甲级病案率 ≥90% 95% 合格 基础护理合格率 ≥90% 98% 合格 危重症护理合格率 ≥90% 100% 合格 药品比例 ≤ 55% 48.27% 合格 中药饮片比例 ≥20% 13.82% 未达标 中成药比例 ≥30% 33.90% 合格 中药比例 ≥50% 47.27% 未达标 基药比例 ≥30% 65.39% 合格 中医病历书写率 100% 100% 未达标 住院患者抗菌素使用率 ＜60% 82% 未达标 门诊患者抗菌素处方占总处方比例 ＜20% 25．27% 未达标 16

抗菌素使用费用占总药品费用比 ＜15% 22% 未达标 专科门诊数量 12-15 7 未达标 重点专科 ≥5 2 未达标 未达标指标分析如下：

1、学科建设数量不达标，主要有二方面因素：（1）、中医药人员离60%差距太大，造成人员配备不足；（2）、拉动内需新大楼未峻工，诊疗室配备不足。

2、中药饮片使用量不达标，主要有二方面因素：（1）、中医药人员人员配备不足；（2）、中医药文化宣传力度不够。

3、抗菌素使用超标：主要有三方面因素：（1）感染控制硬件建设离卫生部标准有较大距离（例如：层流手术室的建设、陪护人数的限制、病员服等均存在问题）；（2）、医务人员对抗菌素认知不到位；（3）非法药品促销因素等。第三部分、病历质量分析 2011年，通过对运行病历日查主要发现以下问题：

1、个别病历书写时效未在法定时间内完成。例如对病情稳定的病人，有7天无程记录。

2、个别病历未即时进行现病史确认。例入有的入院3天仍现病史确认。

3、个别病历三级医师查房由管床医师编写。

4、个别用药欠合理 17

（1）抗菌素应用欠合理，主要表现在未按抗菌素临床临床应用指导原则用药，例如：无感染的软组织挫伤使用抗菌素、同一种抗菌素使用15天以上等。（2）治疗过度：个别病历发现有超时使用抗生素和中成药，未严格按药品使用说明书开具医嘱。

5、部份医务人员形成涂改医疗文书的习惯，未按规范在法定时限内修改。第四部分、医疗安全状况评析 2011年，我院发生医疗纠纷3件，这和科主任重视医疗安全工作有关，医师对病情的评估及临床处理经验不足有关。从强化医疗安全的角度来看，我院还存在着一些亟待解决问题：

1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医护人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位臵。

2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，各业务科室必须加强周业务学习，尤其要了解临床诊疗技术的新进展。

3、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写手术知情同意书，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意 18

书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。

4、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。对于医疗文书的规范，医院多次强调，但效果仍然不明显。医院

5、严格落实各项规章制度。要进一步加强“三级查房制度”、“首诊负责制度”、“三查八对制度”等医务管理制度的落实，发生医患纠纷后医院应按《医患纠纷当事科室当事人管理制度》进行责任追究。各项规章制度，是确保医疗安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。

6、由于我院手术室不是层流手术室、病房管理达不到感控标 第五部份 中医特色与优势病种评析 各临床科室已按省中医药管理局的有关要求，制定了5个单病种的诊疗方案，1个病种的中医临床路径，但在优化方案、方案的落实上存在执行不力的问题，主要有2方面原因：

1、临床医护人员在这方面缺乏借鉴的成功经验；

2、在管理上未完全纳入绩效考核 综合上述总结，医务科在2012年按国家中医药管理局、省中医药管理局的相关技术规范，从专家门诊的学科建设、合理用药的管理、中医临床路径、中药饮片使用量提升、医务人员中医药文化的诊疗行为作为管理的切入点，有效提升医疗质量。医务科 二0一一年十一月十日 19