医保谈判机制在医疗保险经办机构的粗浅认识档

第一篇：医保谈判机制在医疗保险经办机构的粗浅认识档

医保谈判机制在医疗保险经办机构的粗浅认识

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摘要:在医疗保险领域中引入、构建谈判机制,解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利益协调等问题,已经成为医疗保险管理层的一种共识。如何积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用,已经成为影响制度建设和医保运行效率的核心内容,也成为医疗保险经办机构有效管理的重要方式之一。

关键词:医疗保险，价格形成，谈判机制

1医疗保险谈判机制的必要性

1.1维护参保人利益的客观需要

伴随我市工业化和老龄化速度加快,给我市医疗保险领域带来了诸多问题,同时,面临的疾病风险也随之增加。对于目前基本医疗保险覆盖最为广泛的城镇职工和

居民而言,最大的疾病风险来自于各种慢性疾病和重大疾病,这些疾病往往会给家庭和患者本人带来无尽的痛苦。而医疗保险谈判机制正是为了维护参保人利益的客观需求,医疗保险制度关系到人民群众的切身利益且涉及面广,内容复杂,通过医疗保险管理中心代表参保人员,与定点医疗机构和定点药店及药品供应商开展谈判,协商参保人员所面对的医疗服务的付费方式、标准、价格、发挥医疗保险的作用,使定点医疗机构和定点药店做适度的让利,让参保人员获得更多实惠,而参保人员可以通过委托医保管理中心来参与谈判,维护自己利益。更多期刊发表详情联系QQ：1286503325电话：***王编辑

1.2规范医疗保险管理的需要

医疗保险谈判机制不仅是解决医疗保险需求,增加与管理不足间矛盾的必然要求,同时也是规范医疗保险政策实施的必然要求,更是协调各方利益的必然需要。一

方面,医疗保险谈判机制为医疗保险各方主体提供行为规范,统一思想,规范操作;另一方面,医疗保险谈判机制使医疗保险及医药信息公开化,使各方主体能够相互监督,高效运行,提高了医疗保险管理的透明度。而对于医疗保险实施中出现的新问题,各方主体应及时沟通协商,就急需医疗保险谈判机制来保障医疗保险制度的顺利实施。

1.3完善医疗保险制度的内在需要

医疗保险谈判机制是医疗保险制度动态发展的结果,是医疗保险自我完善的需要。随着医疗保险的迅速发展,系统化、理论化的医疗保险谈判机制将应运而生,不断完善医疗保险制度上的政策差异、责权关系、服务质量、医药价格、支付方式。

1.4协调各方主体的必然需要

全民医保不断的推进,民主化的程度逐年加强,不能仅仅依靠行政命令和政策法规来协调各方主体的利益,引进医疗保险谈判机制,及时与各方主体进行沟通以协调各方主体的利益关系,保障医学期刊疗保险制度顺利实施。

2医疗保险谈判机制的内涵、指导思想、基本原则和总体目标

2.1内涵

医疗保险谈判机制是指医疗保险管理经办机构和定点医疗机构、定点药店、药品供应商等各方主体在医疗保险的实施过程中,依据相关制度,就医疗保险服务质量、服务价格、费用结算、付费方式等,为协调各方利益通过沟通磋商而达成的谈判原则、谈判方式、谈判协议

等一系列规范的总称。

2.2指导思想

坚持以人为本的科学发展观为指导,以保护和促进国民健康为目标,提升医疗保险管理服务政策制定的科学化和民主化水平,发挥医疗保险管理服务效率和水平,发挥医疗保险对医疗费用和医疗服务的约束作用,切实保障医疗保险参保人员的合法权益,形成和谐共赢的医、患、保关系。

2.3基本原则

一是坚持效率和公平相结合原则;二是坚持参保人员利益最大化原则;三是坚持合作一体化,实现多方互利共赢原则;四是坚持法制化原则;五是坚持因地制宜,逐步推进原则。

2.4总体目标

建立和完善谈判机制,一方面要提高医疗保险管理服务效率和水平,降低管理成本和优化运行体系,合理配置医疗服务资源;另一方面,发挥医疗保险对医疗服务和医疗费用的监管约束作用,提高医疗服务质量,降低医疗费用,缓解参保患者看病难看病贵问题。

3医疗保险谈判机制的特殊性

3.1谈判性质的公益性

基本医疗卫生制度作为一种公共产品,本身就具有公益性,医疗保险谈判同样具有公益性,医疗保险谈判以维护参保人的利益为前提,来协调各方的利益。从谈判

机制的构建到谈判机制的运行都要遵循公益性原则,以保证医疗保险实施的可及性、公平性。

3.2谈判主体的特殊性

医疗保险谈判主体包括参保人、医保经办机构、医药提供者及相关政府部门。其中,参保人通过其委托机构作为谈判主体,医疗保险经办机构既可作为参保人的委托代表,又是经办管理者,而医药提供

者既有非营利性事业单位,又有营利性的企业单位。此外,还有谈判内容的复杂性,谈判结

果的互惠性,谈判规则约束性这三种谈判机制。

4医疗保险谈判机制如何进行

4.1建立完善的规章制度

对于我国的实际情况来说,这种制度的建立还有赖于其他相关制度的完善和人们民主意识的进一步加强。在谈判过程中,离不开各相关部门之间的参与、协调、配合和合作,各方主体之间要在相互尊重、求同存异的基础上,不仅通过社会互动协调整合利益的冲突,而且有利于纠正政府决策者的盲目和偏向,有利于保证政策的公平合理。

4.2实施政府信息公开

目前我国医疗保险制度实施中的医疗保险经办机构、医院以及患者之间存在着比较严重的信息不对称现象,最后由医保经办机构或医院一方说了算。如果政府信息公开,信息是完全的,那么就不会存在低效率问题,参保人就可以通过设立相应的契约来激励经营者,使经营者选择最大化委托人利益以及最大化社会福利的行为。而且,随着委托人信息量的减少,代理人的选择越来越偏离最有效率的水平。

4.3明确谈判的主要内容

谈判主要围绕医疗服务支付价格来进行,其次是分担机制,谈判的最终要达到就付费方式和标准达成一致的目的。新医改为医疗保险改革提供了新思路,今后的医保改革将不只停留在部门利益权衡分配层面,而是要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。

4.4加强第三方参与和监督

对医疗保险经办机构应进行年度审计,人大、医院协会应对医疗保险经办机构进行监督,医疗保险经办机构对医院监督要在法律政策范围内进行,而建立医保管理绩效考核体系,增强医疗保险经办机构的监督动力。广大参保居民对医疗保险监督管理医疗服务提出的要求越来越高,第三方的介入,增强了对定点医院服务评价的专业水平,促进了双方合作的平等、和谐、健康发展、使广大参保者获取更多的超值服务。

4.5必要的技术支持

医保谈判机制包含的内容庞杂精细,必须得有对应的技术环节来保证,医疗保险供需双方开展谈判离不开一系列的技术支撑条件。在经办机构的内部或外部建立

能够运用信息数据进行付费方式和标准研究的技术支持机构,为付费谈判提供强有力的技术和服务支持。

第二篇：建立医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制的指导意见

建立医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制的指导意见

为推进深化医药卫生体制改革，完善医疗保险制度，发挥医疗保险对医疗服务和药品、高值耗材费用的激励约束作用，促进医疗保险制度的健康可持续发展，根据XX省《关于建立城镇基本医疗保险经办机构与医疗机构和药品医疗器械生产流通企业谈判协商机制的指导意见》（x人社发〔2015〕x号）文件精神，结合我区实际，现就建立XX区医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)与医疗机构谈判协商机制（以下简称谈判机制）提出如下意见。

一、总体要求

（一）基本涵义。

本意见所指谈判机制，是指医保经办机构与医疗机构在城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度的实施过程中，依据相关规定和市场经济规律，就医保费用支付方式和标准及医疗服务内容、标准和质量要求等内容，通过沟通磋商协调医、患、保、药等各方利益而遵循的谈判原则、谈判方式，达成谈判协议等一系列规范的总称。

（二）工作目标。

通过谈判协商机制的建立，正确引导定点医疗机构不断强化内部管理、注重成本核算，主动控制医疗费用不合理增长，切实减轻参保人员的负担，节约医疗资源，医疗保险基金使用日趋科学、合理，努力实行“医、患、保”三赢。到2018年，我区医保经办机构与医疗机构建立起平等互利、公平透明的谈判协商机制。

（三）基本原则。

一是平等互利原则。谈判双方是地位平等的利益主体，谈判中可以充分表达各自的利益诉求和意见建议，实现互惠互利。二是公开透明原则。在恪守相关商业秘密的前提下，谈判双方应公开与对方利益有关的信息，包括医保基金收支预算及谈判的程序、规则、标准等内容。三是稳步推进原则。应结合实际，因地制宜，谈判单元可以由“少”及“多”、由“浅”入“深，逐步推进。

二、规范有序推进谈判工作

（一）谈判主体。

一方是医保经办机构，另一方是具有法人资格的医疗机构及建立法人治理结构的紧密型医疗联合体（医疗集团）。谈判由医保经办机构牵头实施，谈判双方派出主要负责人或主要负责人委派的代表参加谈判。

（二）谈判主要内容。

医保经办机构与医疗机构进行整体购买医疗服务、药品医用耗材的协商谈判，签订相应医疗保险协议，约定双方的权利和义务。医疗机构围绕《基本医疗保险医疗机构服务协议》条款进行谈判，重点协商医疗费用总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同支付标准及结算时间等；对医疗服务考核评价的方法、激励约束措施等。

（三）谈判程序

1.谈判前准备。根据谈判内容不同确定谈判协商关键要素。一是确定医疗机构总额。确定各定点医疗机构总额控制指标分配原则、各项考核指标内容等。二是确定医疗机构支付结算方案。根据医疗机构类型、等级及功能定位，确定不同支付方式结算标准及结算方案。

2.谈判时间。医保经办机构与医疗机构间谈判原则上为每个医保结算结束前1—2个月内进行，结束后1—2个月内确定本协议内容。

3.实施谈判。谈判可采取集中式或一方对多方、一方对一方谈判方式，双方陈述相关情况，并就具体协议条款及重点协商内容进行沟通，直至达成共识。

4.签订协议。医保经办机构和医疗机构法定代表人签订相应的医疗保险服务协议。谈判协议原则上一年一签。谈判协议是民事权利主体间签订的具有法律效力的文件，谈判双方必须严格履行协议。

5.违约及争议行为处理。双方在协议执行过程中发生违约行为的，可通双方商谈或提交行政部门协调解决；发生争议难以解决的依法申请行政复议或提起行政诉讼等途径解决。

（四）加强监督。

人力资源社会保障部门牵头，会同卫生计生、财政、价格等部门建立谈判监督机制。

1.行政监督。人力资源社会保障、卫生计生、财政、价格等部门在各自的职责范围内履行监督管理职能。

2.审计监督。同级或上级审计部门发挥审计职能，对医保基金筹集、使用和管理等情况进行定期不定期的审计，及时发现存在问题，提出审计意见和建议。

3.社会监督。除在谈判期间实施监督外，应建立由人大代表、政协委员、参保人员组成的社会监督员队伍，对谈判双方履行协议的情况实施经常性监督。

三、保障措施

（一）加强组织领导。

建立谈判机制是贯彻落实国家、省深化医药卫生体制改革，完善城镇基本医疗保险医疗保障制度的一项重要举措。人力资源社会保障部门要按照总体要求，牵头组织谈判工作，致力构建对等的谈判主体、公平公开公正的谈判环境，调动医疗机构参与的积极性；财政部门要加强医疗保险基金预算管理；卫生计生部门要督促医疗机构参与谈判工作，建立健全医药费用控制机制；价格部门根据医药市场价格调查情况，建立谈判价格评估机制，切实履行医药服务价格管理监督职能，深化价格改革，推进医保支付方式改革；其他相关部门在各自职责范围内要积极配合，促进谈判机制健康运行。

（二）建立监督机制。

各部门应提高对谈判机制重要性和复杂性的认识，建立完善的谈判监督机制，组织纪检监察人员对谈判情况进行监督，保障谈判过程的廉洁公正，公开透明。

（三）定期开展评估。

加强对谈判过程及实施的检测、评估，从有效性、可持续、社会满意度等方面建立评估指标体系和评估方法，有利于发现问题、完善政策制度、促进健康发展。

（四）做好宣传引导。

正确引导舆论，引导公众对基本医疗保险合理预期，增强医疗机构费用控制意识，树立科学就医理念。向社会、公众宣传谈判机制建设的相关内容，争得全社会的理解和支持，创建良性谈判环境。

第三篇：定点医院骗取医保基金如何定性关键看定点医院与医疗保险经办机构签订服务协议的性质

定点医院骗取医保基金如何定性关键看定点医院与医疗保险经办机构签订服务协议的性质

http://www.xiexiebang.com 2006年05月30日09:00 正义网－检察日报

案情：2002年10月至2005年10月，某城镇职工基本医疗保险定点医院为了牟取私利，违反“市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议”，采取伪造医疗文书、虚假出院、以药换药等手段，骗取市医疗保险管理处医保统筹基金180余万元。后因参保人举报而案发。

分歧意见：关于本案的定性有两种不同意见：

第一种意见认为，定点医院不构成犯罪。该案不符合刑法分则规定的相关犯罪构成要件。首先，不符合保险诈骗罪的构成要件，保险诈骗罪的主体仅指三类特定人员；其次，不构成合同诈骗罪，定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议属行政合同，不属合同诈骗罪里的合同范畴；最后，不构成诈骗罪，本案是单位犯罪，诈骗罪不适用。根据罪刑法定原则，定点医院不构成犯罪。

第二种意见认为，该定点医院构成合同诈骗罪。定点医院为了牟取私利，诈骗医保统筹基金180余万元，性质恶劣，造成了医疗保险基金大量流失，严重危害参保人的合法权益，扰乱了正常的医疗保险工作秩序，构成合同诈骗罪，应受刑罚处罚。

评析：笔者同意第二种意见。本案定点医院不构成保险诈骗罪和诈骗罪很明显，主要的争议在于是否构成合同诈骗罪，要准确定性关键在于对定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议性质的正确认识。笔者认为，该协议不是行政合同而是民事合同，本案构成合同诈骗罪。

第一，行政合同要求一方是行政主体或授权组织，与相对方具有行政管理关系，而医疗保险管理处不是行政主体或授权主体，与定点医院没有行政管理关系。医疗保险管理处是劳动保障行政部门的下属事业单位，仅被授权对医保统筹基金进行筹集和管理，不包括对定点医院的行政管理权。劳动保障行政部门负责医疗机构定点资格的审定和管理，行使对其服务和管理情况的监督检查和处罚等行政管理权。医疗保险管理处只是就医疗服务相关内容、医疗费用的支付与结算等内容与定点医院签订协议。定点医院取得劳动保障行政部门的许可后，依协议对参保者进行医疗，医疗保险管理处按时足额与定点医院结算医疗费用，医疗保险管理处在此只是一个具体的办事部门，就单纯的医保统筹基金进行管理和支付，对定点医院的这种管理是一种纯事务性管理，不带有行政管理的性质，双方是种平等的交易关系，权利地位是平等的，不存在一方将自己的意志强加给另一方，协议对双方具有法律约束力，双方均有变更或解除合同的权利，这是一种民事法律关系，属民事合同范畴。此外，１９９９年１２月２８日劳动保障部医疗保险司在答记者问时进一步肯定了这种民事关系，“社会保险经办机构与定点医疗机构签订合同，就定点医疗服务、进行医疗费用结算和审批等方面签订协议，明确双方的责任、权利和义务，建立平等的民事关系，而不是行政管理关系，通过合同规范管理。”

第二，相对方利用行政合同进行诈骗侵犯的是行政机关的财产权，而医疗保险基金不属于国家行政财产。医疗保险管理处管理的基金是广大参保人员及其单位所缴纳的医疗保险金，无需上交国家财政，不属于国家行政机关的财产，国家对其不拥有所有权，医疗保险管理处只负责对其进行保管和代行支付，无所有权和实质的支配权，保险基金的所有权仍然属于所有参保者。

第三，利用行政合同进行诈骗对市场秩序不会造成直接的损害，民事合同只有扰乱了市场秩序才受合同诈骗罪规范，而定点医院骗取医保基金扰乱了市场秩序。定点医院利用协议骗取医保基金，损害的是参保人的财产所有权，同时又扰乱了正常的医疗保险工作秩序，医疗保险工作秩序显然是属于市场秩序的范畴。

因此，笔者认为，本案中定点医院构成合同诈骗罪。合同诈骗罪所侵犯的客体是国家对合同的管理制度、当事人的财产所有权以及正常的社会秩序。本案中，定点医院为非法占有医保基金，利用与医疗保险管理处签订的协议，采用多种手段，骗取医疗保险管理基金；数额巨大，严重损害了参保人的财产所有权，扰乱了正常的医疗保险工作秩序，构成合同诈骗罪，应受刑罚处罚。

（作者单位：江苏省连云港市检察院）