金寨县医疗机构监督管理自查报告[合集]

第一篇：金寨县医疗机构监督管理自查报告

金寨县医疗机构监督管理自查报告

(卫生监督部分)

根据省市卫生部门转发卫生部办公厅《关于加强基层医疗机构监管工作的通知》精神，我们结合实际情况，认真开展了全县医疗机构监督检查。并逐步形成我县监督医疗机构经常性监督管理模型，现总结汇报如下：

一、严格实施医疗机构执业许可登记和校验

我县将医疗机构执业许可登记和校验的现场审查任务交给县卫生监督机构承担，今年3月份我所印发了《关于开展2012年医疗机构执业许可校验工作的通知》，县卫生监督机构还专门召开了由各乡镇卫生院院长参加的医疗机构校验专题培训会，对全县医疗机构校验工作进行了细致安排和布臵，3月12日至4月18日，县卫生监督机构深入到各乡镇卫生院和村卫生机构，逐一进行医疗机构校验现场审查，审查的重点内容是医疗机构诊疗科目、人员执业资格及消毒隔离、医疗废物处臵等传染病管理方面的内容，在校难中发现一般问题，均以《卫生监督意见书》形式予以指导并限期整改。现场审查结合，我们召集由卫生监督、医政管理两方面人员参加的医疗机构校验评审会，形成校验，并印发医疗机构校验通报，通过文件、网络等形式向社会公告各医疗机构校验情况。通过一系列校验程序，我县29所乡镇卫生院(门诊部)、348所村卫生室(站)、10所社区卫生服务中，9所卫生服务站及4所社

会办医疗机构通过了医疗机构年度校验，大大促进了全县医疗服务行为的规范。

二、全面推行医疗机构不良执业行为记分管理

我县自2009年起，即在各乡镇卫生院度行了医疗机构不良执业行为记分管理制度。我们将省卫生厅制订的《医疗机构不良执业情况记分标准(试行)》印发给各乡镇卫生院县卫生监督机构每年村乡镇卫生院开展二次不良执业行为记分检查，每年印发一次不良执业行为记分通报，并将不良执业行为记分列入医疗机构年度校验的内容。今年8月份，市卫生局印发《关于在全市开展医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知》以后，我们即时转发至县、乡、村三级医疗机构，并进一步明确规定县卫生监督梦见承担为全县医疗机构不良执业行为记分管理工作任务。县卫生监督机构已建立了全县医疗机构监督管理分户档案，并着手全面开展乡、村两级医疗机构不良执业行为记分的管理。

第二篇：医疗机构监督管理

医疗机构监督管理有关法律法规

机构管理（医疗机构、采供血机构）

人员管理（医师、护士、其他相关专业技术人员）

医疗服务管理（血液、医疗废物、医疗事故、医疗美容、药品、广告、医院感染、临床技术准入、临床技术操作和临床诊疗活动、母婴保健、人类辅助生殖技术服务、实验室等

法律

《中华人民共和国传染病防治法》（1989.9.1，修订2004.8.23，实施2004.12.1）《中华人民共和**婴保健法》（1995.6.1）

《中华人民共和国献血法》（1998.10.1）

《中华人民共和国执业医师法》（1999.5.1）

《中华人民共和国职业病防治法》（2002.5.1）

行政法规

《医疗机构管理条例》（1994.9.1）

《血液制品管理条例》（1996.12.30）

《医疗事故处理条例》（2002.9.1）

《医疗废物管理条例》（2003.6.16）

部令规章

《外国医师来华短期行医暂行管理办法》（1993.1.1）

《医疗广告管理办法》（1993.12.1）

《护士管理办法》（1994.1.1）

《医疗机构管理条例实施细则》（1994.9.1）

《血站管理办法》（1998.10.1，2005.11.17发布，2006.3.1实施）《处方管理办法（试行）》（2004.8.10)

《医师资格考试暂行办法》（1999.7.16）

《医师执业注册暂行办法》（1999.7.16）

《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》（2000.7.1）

《人类辅助生殖技术管理办法》（2001.8.1)

《人类精子库管理办法》(2001.8.1)

《医疗美容服务管理办法》（2002.5.1）

《医疗事故技术鉴定暂行办法》（2002.9.1）

《医疗事故分级标准（试行）》（2002.9.1）

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（2003.10.15）

《产前诊断技术管理办法》（2003.5.1）

《医疗废物管理行政处罚办法》（2004.5.27

《医疗机构临床实验室管理办法》（2006.2.27发布，2006.6.1实施）《医师外出会诊管理暂行规定》（2005.7.1实施）

《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》（2006.3.16发布，2006.7.1实施）医师资格考试报名资格规定（2006版）（2006.4.4)

《放射诊疗管理规定》(2006年3月1日起施行)

规范性文件

《医疗机构评审委员会章程》（1994.9.1）

《医疗机构基本标准（试行）》（1994.9.2）

《医疗机构设置规划指导原则》（1994.9.5）

《医疗机构诊疗科目名录》（1994.9.5）

《医疗机构评审办法》（1995.7.21）

《眼科医院基本标准（试行）》（1996.6.11）

《妇产医院基本标准（试行）》（1996.6.11）

《耳鼻喉医院基本标准（试行）》（1996.6.11）

《综合医院评审标准》（1997.9.1）

《乡（镇）卫生院评审标准》（1997.9.1）

《医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准》（1997.9.1）

《医师资格考试考务管理暂行规定》（1999.7.16）

《医师资格考试违纪处理暂行规定》（1999.7.16）

《卫生部关于医师资格考试报名资格暂行规定》（2001.4.30）

《卫生部 国家中医药管理局关于下发〈关于医师执业注册中执业范围的暂行规定〉的通知》（2001.6.20）

《医院感染管理规范（试行）》（2000.11.30）

《医疗机构药事管理暂行规定》（2002.1.21）

《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》（2002.4.16）《医疗美容项目》（试行）（2002.7.8）

《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录（试行）》（2002.8.2）《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（2002.8.16）

《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》（2002.9.1）《采供血机构设置规划指导原则》（2005.12.16)

《病历书写基本规范（试行）》（2002.9.1）

《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（2002.9.1）

《医疗机构病历管理规定》（2002.9.1）《医疗废物分类目录》

《医疗废物包装物、容器标准和标识》

《医疗废物集中处置技术规范》《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004)《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（2005）

《血液透析器复用操作规范》（2005.8.11)

《医疗机构管理条例》

《医疗机构管理条例》（94年）

共分7章55条

—总则

—规划布局和设置审批

—登记

—执业

—监督管理

—罚则

—附则医疗机构管理条例实施细则》

共分8章91条

《医疗机构管理条例实施细则》

—总则

—设置审批

—登记与校验

—名称

—执业

—监督管理

—处罚

—附则

明确了医疗机构的类别

共十二类

综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院 妇幼保健院

中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院

疗养院

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部 诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）

急救中心、急救站

临床检验中心

专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站

护理院、护理站

其他诊疗机构

登记和校验制度

申请执业登记必须填写《医疗机构申请执业登记注册书》，并提交有关材料 登记机关受理后进行审查和实地考察、核实

审核合格的，发给由卫生部统一印制的《医疗机构执业许可证》

取得《医疗机构执业许可证》后方可开展诊疗活动

变更登记

因分立或者合并而保留的医疗机构

医疗机构变更名称、地址、法人或负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）等

机关、企事业单位设置的为内部职工服务向社会开放的校验

床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健远、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的校验期为3年

其他医疗机构的校验期为1年

诊疗科目登记管理制度

《医疗机构诊疗科目名录》

界定了当时我国允许开设的诊疗科目的范围和种类，并统一了诊疗科目的名称 依据临床一、二级学科及专业名称编制，共规定了32个一级科目和130个二级科目

执业

印章、帐户、牌匾等使用的名称与核准的名称一致

严格执行无菌消毒、隔离制度，预防和减少医院感染

门诊病历保存不少于15年，住院病历不少于30年

监督管理

非法行医

—未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业

—医疗机构聘用非卫生技术人员从事医疗活动

不按期校验

转让、出借《医疗机构执业许可证》

超出登记的诊疗科目范围

视性质、情节、后果给予下列处罚

—警告；立即改正；限期改正

—停止执业活动；没收非法所得、药品和器械

—罚款（500元以下；500-1000元；3000元以下；3000-5000元；3000-10000元）

—吊销《医疗机构执业许可证》

人员管理

医师执业

《中华人民共和国执业医师法》

1998年6月26日，中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，江泽民主席签署第5号主席令，自1999年5月1日起施行。

核心

医师资格考试制度

—《医师资格证书》

医师执业注册制度

—《医师执业证书》

医师执业注册

取得医师资格后，向所在地县级以上卫生行政部门申请，符合条件的，受理申请的卫生行政部门自收到申请的30日内予以注册，颁发卫生部统一印制的《医师执业证书》

医师必须在注册的执业地点、执业类别和执业范围内从事相应的医疗、预防、保健业务

《医师执业证书》

执业医师《医师执业证书》

执业助理医师《医师执业证书》

执业范围

临床类别：内、外、妇、儿等16个专业

中医：中医、中西医结合、蒙医、藏医、维医、傣医等6个专业

口腔类别：口腔专业

公共卫生类别：公共卫生专业

变更注册与重新注册

医师变更执业地点、执业类别、执业范围的，需到原注册部门办理变更注册手续 中止医师执业活动2年以上的，需按规定办理重新注册手续

非法行医

非医师行医

经注册的医师在非医疗机构内行医

取得《医师资格证书》后，未经注册取得《医师执业证书》行医的法律责任

视情节、性质、后果分别给予

—警告

—暂停执业6个月—1年

—没收违法所得，罚款

—吊销《医师执业证书》

—构成犯罪的，依法追究刑事责任

医师资格一经取得，终生有效，任何单位或个人不得非法剥夺

《医师资格证书》仅作为医师注册的依据，并不是医师行医的法律凭证，医师必须持《医师资格证书》注册，领取《医师执业证书》后获得依法行医的权利 执业助理医师应当在执业医师的指导下行医。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师可以根据实际情况和需要独立从事一般的执业活动 执业助理医师应当在执业医师的指导下行医。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师可以根据实际情况和需要独立从事一般的执业活动

注意

高等院校的毕业生（本、硕、博）在毕业前的实习以及毕业后的见习阶段，在上级医师指导下从事诊疗活动不属于非法行医

进修医师在上级医师指导下行医不需办理变更注册手续

护士

《中华人民共和国护士管理办法》

—1993年9月26日，陈敏章部长签署第31号部长令，予以发布，自1994年1月1日起施行

主要内容

总则

考试

注册

执业

罚则

附则

核心

护士执业考试制度

—领取《护士执业证书》

护士执业注册制度

护士执业考试

获得普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭，可以申请护士执业考试 获得高等医学院校护理专业专科以上毕业文凭，可以免于护士执业考试 护士执业注册

护士执业考试合格，取得《护士执业证书》，可以申请护士执业注册 再次注册：每2年进行再次注册

中断注册5年以上，须按省级卫生行政部门的规定参加3个月的临床实践 法律责任

未经注册从事护士工作的，由卫生行政部门予以取缔

非法取得《护士执业证书》的，由卫生行政部门予以缴销

护士违反医疗护理规章制度及技术规范，或拒不履行护士义务的，由卫生行政部门视情节予以警告、责令改正、中止注册直至取消注册

第三篇：医疗机构监督管理行政处罚程序范文

医疗机构监督管理行政处罚程序

(1994年8月29日卫生部令第36号发布)

第一章 总则

第一条 为加强医疗机构管理，依法行政，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，根据《医疗机构管理条例》（以下称条例），制定本程序。

第二条 县级以上卫生行政部门查处违反医疗机构监督管理法规的行为，必须事实清楚，证据确凿，适用法规准确。

第三条 县级以上卫生行政部门对违反条例的单位和个人进行行政处罚，适用本程序。

第二章 管辖

第四条 县级卫生行政部门负责查处发生在所辖区域内的违反条 例的一般违法行为。

第五条 设区的市级卫生行政部门负责查处发生在所辖区域内的违反条例的重大、复杂的违法行为。

第六条 省、自治区、直辖市卫生行政部门负责查处发生在所辖区域内的违反条例的重大、复杂的违法行为。

第七条 以上管辖权的具体分工由各省、自治区、直辖市规定。

第八条 卫生部负责查处全国范围内违反条例的重大、复杂的违法行为。

第九条 卫生行政部门在查处违法行为时，发现查处的违法行为不属于自己管辖的，应当及时移送有管辖权的卫生行政部门；发现当事人有在其他地区违法行为的，应当及时将有关情况通报有关的卫生行政部门。

第十条 卫生行政部门之间因管辖权发生争议的，由争议双方协商解决；不能协商解决的，由上一级卫生行政部门指定管辖。

第十一条 需要移送的案件，由移送的卫生行政部门填写《违法案件移送书》（附表1）

受移送的卫生行政部门应当将案件查处结果函告移送的卫生行政部门。

第三章 受理与立案

第十二条 卫生行政部门受理下列来源的案件：

（一）在医疗机构监督管理中发现的；

（二）上级部门交办或者有关单位移送的；

（三）举报有据的。

受理案件的卫生行政部门，应当填写《案件受理登记表》（附表2）。

第十三条 经初步调查，认为应予立案的，经办人必须填写《立案申请书》（附表3）。报卫生行政部门主管领导审批，并将批准立案的交监督管理办公室承办。

卫生行政部门主管领导应在接到《立案申请书》后七日内做出是否批准立案的决定。

第四章 调查与取证

第十四条 卫生行政部门对已经批准立案的案件，应当由监督管理办公室建立由医疗机构监督员组成的案件处理小组。案件处理小组的成员，应当是三人以上的单数。

案件处理小组的成员称承办人。

第十五条 承办人认为自己与本案有利害关系的，应当申请回避，当事人也有权要求他们回避。

承办人的回避，由卫生行政部门主管领导决定。

对承办人的回避作出决定前，承办人不能停止对案件的调查工作。

第十六条 案件的调查和取证，必须有两名以上承办人参加，并向被调查人和被取证人出示有关证件。

现场调查应做好现场调查笔录（附表4）。

第十七条 卫生行政部门向有关单位和个人调查和取证，有关单位和个人不得拒绝。

第十八条 调取的证据应当是原件、原物。调取原件、原物确有困难的，可由提交证据的单位和个人在复制品、照片等物件上加盖印章，并注明“与原件相同”字样或文字说明。

第十九条 承办人在调查过程中发现的违反条 例的行为，均要当场取证。

第二十条 凡能证明案件真实情况的书证、物证、视听资料、证人证言、当事人的陈述、鉴定结论、勘验笔录、现场笔录等，为定案证据。

第五章 定案与送达

第二十一条 调查结束后，承办人应写出案件调查报告。内容包括案由、案情、违法事实、处理意见等。需要作出行政处罚的，填写《行政处罚意见书》（附表5）报卫生行政部门主管领导审批；重大、复杂案件的行政处罚，由卫生行政部门办公会议审议。

卫生行政部门主管领导或办公会议应在接到案件调查报告、《行政处罚意见书》后十日内作出具体决定。

第二十二条 作出行政处罚决定后，由承办人填写《行政处罚决定通知书》（附表6），并送达被处罚单位或个人签收。

被处罚单位法定代表人或主要负责人不在的，交该单位其他负责人或收发管理人员签收；被处罚个人不在的，交其同住成年家属签收。

第二十三条 拒收《行政处罚决定通知书》的，承办人应邀请有关人员到场并说明情况，在《行政处罚决定通知书送达回执》（附表7）上注明拒收事由和日期，由承办人、见证人签名（盖章），将《行政处罚决定通知书》留在被处罚单位或个人处，即视为送达。

第二十四条 直接送达有困难的，可用挂号邮寄送达，当事人的邮件签收日期即为送达日期。

第二十五条 对事实清楚、情节简单的轻微违法行为，可现场给予处罚，并出具《行政处罚决定通知书》，对收到的罚没款和没收物品，必须向当事人开具收据。

实施现场处罚的经办人，应在三日内以书面形式将处罚对象、主要违法事实及证据、现场笔录、适用的法规条 款、处罚等情况，报告卫生行政部门主管领导。

第六章 没收财物和罚款的处理

第二十六条 罚款和没收的财物全部上交国库。

第二十七条 没收的药品和器械，必须填写《没收药品器械凭证》（附表8）。

第二十八条 没收的假劣药品和伪劣器械应就地销毁，由卫生行政部门监督执行。在实施销毁前必须进行现场验收，核实实物品种和数量，并填写《销毁药品器械凭证》（附表9），由到场单位代表和当事人共同签字，同时做好影像和现场记录等。

第二十九条 处理没收药品、器械支付的一切费用，由被处罚单位或个人支付。

第七章 结案

第三十条 违法案件查处完毕，填写《行政处罚结案表》（附表10），按国家档案管理规定存档。《行政处罚结案表》应逐级上报，由省、自治区、直辖市卫生行政部门于每年二月底前报卫生部。

第八章 附则

第三十一条 本规定的解释权在卫生部。

第三十二条 本规定自1994年9月1日起施行。

附表1

中华人民共和国医疗机构监督文书违法案件移送书

附表2

中华人民共和国医疗机构监督文书案件受理登记表 附表3 中华人民共和国医疗机构监督文书立案申请书 附表4 中华人民共和国医疗机构监督文书调查笔录 附表5 中华人民共和国医疗机构监督文书行政处罚意见书 附表6 中华人民共和国医疗机构监督文书行政处罚决定通知书 附表7 中华人民共和国医疗机构监督文书行政处罚决定通知书送达回执 附表8 中华人民共和国医疗机构监督文书没收药品器械凭证 附表9 中华人民共和国医疗机构监督文书销毁药品器械凭证 附表10 中华人民共和国医疗机构监督文书行政处罚结案表

注:本书一式三联，第一联存根，第二联交被移送单位，第三联随案存档 注:被调查人、调查人应在调查笔录末尾或修改处签字，并加盖单位公章。注:本书一式三联，第一联存根，第二联交被处罚单位(人)，第三联随案存档 注:本书一式两联，第一联存根，第二联收件人签字后收回随案存档

注:本书一式三联，第一联存根，第二联交被没收单位(人)，第三联随案存档 注:本书一式三联，第一联存根，第二联交被销毁单位(人)，第三联随案存档 注:本书一式三联，第一联存根，第二联上报，第三联随案存档

第四篇：医疗机构自查报告

医疗机构自查报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构

管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：。具有 卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至 年 月 日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位 张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房面积平方米。

（二）人员自查情况：我院现有主治医师 名，住院医师 名，主

管药剂师 名，检验师 名，主管护师 名，护师 名，技师（放射）名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册

的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更

新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓

创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

昆明汤池医院

2011年12月23日篇二：诊所 卫生室 医疗机构 自查报告

医疗自查报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行检验的通知》，我卫生所对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“*******”，法人代表：****；主要负责人：****。具有兰山区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：********************，有效期限至2010年12月31日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目为中医科。

（(转载于:医疗机构自查报告)二）人员自查情况：我卫生所现有医师一名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我卫生所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我卫生所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

今后努力方向

我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导

下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

特此报告

二〇一一年四月十四日篇三：医疗机构执业情况自查报告

xxx医院

医疗机构执业情况自查报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，分工明确：

我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xxx任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况：

（一）机构自查情况：单位全称为“xxxxx医院”，性质为非营利性医疗机构，位于xxx公园路南街xxx号；法人代表：xxx；主要负责人：xxx。具有阆中市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：65751***2427042，有效期限至2017年12月13日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。医院现有床位45张，诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科；业务用房面积1472平方米。

（二）人员自查情况：我院现有主治医师6名，住院医师13 名，临床执业助理医师2名；主管药剂师3名，药剂师1名；检验师2名，放射影像师2名；主管护师3名，执业护师6名；招聘医学院校毕业生6名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。

（四）院内交叉感染管理情况：成立了院医院感染管理领导小组，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等组成，领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用

品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理。

三、存在不足：

一是由于xx医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到

及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。

四、改进措施：

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。

对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

xxxxxxxxx医院

2013年12月26日篇四：医疗机构校验自查报告

校验自查报告

我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。

校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立

各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。

第五篇：医疗机构自查报告

医疗机构自查报告

药监朝阳分局安监科：

我单位名称（公章）：

通讯地址: 邮编：

法人名称： 电话： 手机号： 传真号：

机构人员数：（人）药房人员数：（人）

药房负责人： 电话： 手机号：

联系人： 手机号：。

我单位是全民、集体、合资、个体性质。具体情况如下：

1、综合医院（一级、二级、三级）；综合中医医院（一级、二级、三级）。

2、门诊部（综合、中医、专科）。

3、诊所（综合、中医、专科）。

4、社区卫生服务中心

5、社区卫生服务站

6、卫生室、卫生所、医务室、医务所：服务对象只对单位人群不但对单位人群同时对社会人群服务。

根据你局转发《北京市药品监督管理局关于印发〈奥运会及残奥会期间医疗机构药品质量安全保障专项检查方案〉的通知》

文件的要求结合《2007年兴奋剂目录》我单位进行了自查，自查情况如下：

1、我单位使用药品共 个品种规格，其中化学药品 个品种规格，蛋白同化制剂和肽类激素药品 个品种规格，中成药

个品种规格，中药饮片 个品种规格，医院制剂 个品种规格、其他类 个品种规格。

2、药品供货商为：

共 个单位。

我单位收集了 家供货单位的相关材料，相关材料均在有效期

内；未收集供货单位相关材料 家；相关材料已过有效期，正准

备收集 家。

3、所使用的药品 个品种规格，有供货单位票据。

个品种规格没有供货单位的票据。

4、对购进的药品是否进行检查验收（是 否），是以何种方式验收如：验收记录本、电脑、供货票标注的方式。

5、我单位（有 无）药品库房，库房内（有 无）五防措施，并（有 无）温度调控设施。

6、我单位没有药品库房，购进药品直接上药房货架，药房内（有

无）温度调控设施。

7、我单位（有 无）麻醉和第一类精神药品，共计 个品种，（有 无）监控装置，（是 否）保险柜存储，（是 否）双人管理，（是 否）帐物相符。

我单位（有 无）第二类精神药品，共计 个品种，（是 否）专用处方，（是 否）专柜存储，（是 否）严格控制处方量。

8、是否建立药事委员会或相关组织。（是 否）

9、我单位建立了与药品管理相关的各种规章制度 种，具体为

等制度。

10、我单位（是 否）建立了药品不良反应监测机构，（是

否）由专（兼）职人员负责收集上报工作，（是 否）取得了网上帐号。

11、我单位（是 否）对涉药人员进行了相关法律法规、管理制度的培训，（有 无）培训记录，对学习内容（是 否）掌握。

12、在我单位使用的药品中有 个品种规格属于含兴奋剂类物质的药品，其中有 品种规格的包装、标签或说明书上已经标有“运动员慎用”字样，品种规格没有标注，我们计划采取、退货、换货、或贴签的方式进行处理。保证在08年5月1日以后凡是不符合规定的药品不再继续使用。

我们一定按照朝阳区医疗机构药品使用

质量管理规范实施方案的要求做到

（1）建立建全各项规章制度，完善药品供应商的档案材料，做好药品验收、养护等记录；

（2）对所有药品进行自查，没有进货票的品种全部下架，不可继续使用。

（3）对新购进的药品索要与药品相同批号的检验报告书；

（4）对所含兴奋剂类物质的药品检查包装、标签或说明书是否按规定标注“运动员慎用”字样。自2008年5月1日起，不得采购、使用，包装、标签或说明书未标示“运动员慎用”字样的含兴奋剂药品

（5）确属临床抢救、治疗急需必须采购、使用无标示药品的，依据京药监朝分安[2008]2号文件精神，填写《医疗机构院内使用兴奋剂类药品备案表》上报至分局；

（6）凡配制或委托配制含兴奋剂的制剂品种，配制前必须按照规定完成修改包装、标签或说明书工作。自2008年5月1日起未在包装、标签或说明书上标示“运动员慎用”字样的品种，严禁配制和使用。

注：

1、根据自己自查的结果，将自己的情况如实填写或选择

2、自查报告格式为我局制定的样本，可根据实际情况增加内容，或另附报告，但应包含其中所列的内容

3、将此报告于2008年4月8日之前交至或寄至分局安全监管科。