急诊科医疗质量管理与持续改进方案

第一篇：急诊科医疗质量管理与持续改进方案

民生医院急诊科医疗质量管理与持续改进方案

医疗质量管理是科室管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为提升医务人员的素质，规范医疗行为，提高医疗水平，保证医疗质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高科室的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

科室医疗质量管理组织小组由科主任、科护长及科内医护人员组成。职责：主要是负责制定全科医疗质量控制目标、任务，审议科室医疗质量管理考核评价方案，督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况，提出整改意见。

（2）质量管理职能：

职责：对科室质控情况进行及时全面监督管理，定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见，并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。

（3）科室质控小组：由医疗、护理各设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士等人组成。科主任是科室医疗质量的第一负责人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。

职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报，督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正，完善科室质量管理的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；质控小组每月至少开展活动一次，每季总结一次；结合本专业特点、技术水平以及《临床诊疗指南》、单病种临床路径，制定本专业疾病诊疗、操作规范、急救预案。

科室实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位科内职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。并实行医疗质量管理责任追究制。

二、急诊医疗质量管理的内容

1、建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的“十三个核心制度”（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度）的落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、完善各种疾病诊疗技术操作规范及工作流程，实施按上级要求的各专业单病种、临床路径，按照具体规范进行诊疗活动，保证环节质量、终末质量。

3、建立、健全考核体系。根据我科实际，科室医疗质量管理委员会将对全科医疗质量负责，质控小组对基础质量、环节质量和终末质量进行检查、考核。考核将采取每月、每季集中检查、考核和不定期的抽查相结合，对考核结果进行奖罚（祥见医疗质量控制考核评价方案细则）。

三、急诊医疗质量管理的措施和方法

1、医疗质量管理小组会定期组织质量管理体系进行管理评审，检查全科医疗质量、目标实现情况，随时协调科室各有关部门、科室质量管理体系。定期每年2次召开医疗质量管理小组会议，发布半年质控工作报告，提出存在问题与持续改进的建议和工作计划；如发现存在共性问题需要尽快解决的，则及时召开会议，研究和制订整改方案，付诸实施。

2、医疗质量控制管理科组织实施全面质量管理工作，经常做临床指导、督促、检查医疗质量工作管理情况，对于发现的问题及时反馈，做到：

（1）、要求科室针对存在的问题进行原因分析，制订整改措施，进行改进运作之后再检查落实整改情况，评价整改效果，提出持续改进意见；

（2）、如发现存在有共性意义的问题，则认真进行调研，制订有指导性的管理规定文件下发给科室，要求按规定执行，对医疗质量管理工作进行了规范的管理。

3、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度

（1）定期、不定期检查、落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危难患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的执行情况，保障医疗质量和医疗安全。

（2）贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为。每月科室质控小组对本科运行病历进行检查，见检查结果认真记录，发现不规范的地方及时整改，保证不合格病历不出科；每月质控科对运行病历进行抽查，对检查中发现的问题进行及时反馈，对终末病历统一集中检查、评分记录，确保不 合格的病历不上架，并将科室评分结果纳入科室医疗质量考核。为了加强病历内涵建设，组织开展专题检查，定期开展病案的点评与优秀病案的评比，使病案的内涵质量得到不断提高。

（3）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测，每季由质控小组组织有关部门对急诊处方进行检查，对急诊处方的规范书写、合理用药等进行点评，统计处方合格率，并将结果给予公示。

（4）控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制药物比例，制订全科室用药比例标准，对科室每月的药品使用情况进行公示，对药品比例超标的科室个人实行扣罚奖金。

（5）贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

4、加强基础质量教育、培训，强化法律意识和质量意识。科室定期、不定期组织全员进行“三基”知识教育，组织学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行严肃处理，并实行强化教育。特别对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立良好的法律法规、质量意识。

5、推行临床路径管理，严格按卫生部推出常见病、多发病的单病种临床路径管理，在提高质量管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效率，降低患者基本医疗费用。

四、评价与反馈

1、效果评价：定期对医疗质量运行情况进行评价。通过对基础质量考核结果评价“三基”教育和科室基础专业知识的培训效果；通过环节质量的检查，对各种诊疗常规、操作规范的知晓率、执行情况进行评价。每季度对医疗质量中的指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制，持续改进。

2、信息反馈：质量管理控制小组对检查中发现的问题与相关科室（部门）及时通报、沟通，帮助其整改。对日常检查中发现的问题进行现场反馈。每季度组织召开科室质量管理会议，对全科医疗质量情况进行总结，对存在的缺陷和安全隐患进行点评，拿出改进意见，经会议讨论后进行整改，不断完善，提高医疗质量。科室每月完成当月科室医疗技术指标、病历质量、处方合格率等统计工作，及时将具体完成情况反馈给相关部门，并上报院领导。

二OO八年三月二十日

第二篇：医疗质量管理与持续改进方案

2010年医院医疗质量管理与持续改进方案

1.医院质量方针：

以病人为中心 以质量为保障

和谐诚信 安全高效 科学发展 医院质量目标：

1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上；

1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项；

努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标： 2.1.临床医疗：

1.病床使用率85—93%（2009年实际为109.2%）2.病床周转次数≥19次/年（2009年实际为20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日≤3天 5.入出院诊断符合率≥95％ 6.入院三日确诊率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％

8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9.急危重症抢救成功率≥80％ 10.治愈好转率≥90％

11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％，无丙级病历 13.院内急会诊到位时间≤10分钟

14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平

15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值

16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 17.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％ 19.法定传染病报告率100％

20.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ 21.完成指令性医疗救援任务100％。

22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

23.本内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在3‰以下。2.2.急 诊：

25.急救物品完好率100％ 26.急诊留观时间≤72小时 2.3.门 诊：

27.处方合格率≥95％ 28.合格病历率≥90％

29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤8分钟 2.4.护 理：

31.实际住院床位与护士比例达到1：0.4 32.基础护理合格率≥90% 33.危重患者护理合格率≥95% 34.护理文件书写合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.医疗器械消毒灭菌合格率100% 37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床＜0.5%。

38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率≥90%。39.年内完成本院护理新业务、新技术≥2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥8篇，市级以上科研立项≥2项。2.5.医院感染：

40.院感漏报率≤15% 41.医院感染率≤10％ 42.医院感染现患率≤10％ 43.医院感染现患调查实查率≥96% 44.清洁手术切口感染率≤1.5％ 45.清洁手术切口甲级愈合率≥97% 2.6.医 技： 2.6.1.功能科：

46.脑电、心电图出具报告时间≤３０分钟

47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间≤３０分钟 2.6.2.病理科：

48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 49.石蜡切片诊断正确率≥98% 50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥96% 51.细胞学诊断率≥96% 52.常规切片质量优良率≥90% 2.6.3医学影像科：

53.普通Ｘ光摄片甲级率≥40％，废片率≤3% 54.ＣＴ检查阳性率≥70％ 55.ＭＲＩ检查阳性率≥70％ 56.大型Ｘ光机检查阳性率≥70％ 57.急诊医学影像诊断报告时限≤30分钟

58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

2.6.4 检验科：

59.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 62.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟

64.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时 65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 2.6.5 输血科：

66.开展成分输血比例≥85％ 67.输血适应症合格率≥90％ 2.6.6.药剂科：

68.处方调配差错率≤1/100000 69.中药调剂称量，饮片误差≤±5% 70.药品采购供应合格率≥100% 71.药品收入占业务收入比例≤45％ 2.6.7.营养科：

72.治疗饮食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教学、继续教育

74.每年开展新技术、新项目不少于60项 75.职工继续教育普及率90% 2.10.综合指标：

76.物价检查，物价符合率100% 83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零

质量管理标准：

3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理：

3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进 3.1.1.1医疗质量管理组织

① 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

②医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。

③建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进

①制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

②定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

③强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

④核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

③落实三级医师负责制，加强护理管理。

④规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

⑤有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。

⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作。

⑦开展重点病种质量监控管理。3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

②实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

③加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

④麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

⑤加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

⑥落实三级医师负责制，加强护理管理。

⑦规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

⑧有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。

⑨采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为 6 基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。3.1.1.6病历质量管理：

① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》

② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并组织落实。

② 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。

③ 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

3.1.1.8单纯病种质量控制

医务科每月组织科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：卫生部颁发的临床路径

实施方法：每月组织科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性ST段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、8个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。3.1.1.9医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。⑥进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

3.1.2.护理质量管理与持续改进：

3.1.2.1.健全的护理管理组织体系，责任明确：

① 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

② 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及计划。

③ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

④ 护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。

⑤ 每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。

3.1.2.2.护理人力资源管理： ① 对护士的管理有明确的规定。

② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

③ 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。

④ 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

⑤ 有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到100％。

3.1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程：

① 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。

② 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。③ 各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案： ① 建立并实施基础护理质量评价标准。② 建立并实施专科护理质量标准。

③ 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

④ 按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。

⑤ 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。

3.1.2.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

① 临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。② 基础护理与等级护理的措施到位。

③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

④ 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

⑤ 提供适宜的康复和健康指导。⑥ 各种医技检查的护理措施到位。

⑦ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。3.1.2.6.保证对危重症患者的护理质量：

① 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

② 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

③ 能够保证监护仪的有效使用。④ 保证对危重患者实施安全的护理操作。⑤ 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

⑥ 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度： ① 建立与实施护理差错报告和管理制度。

② 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。③ 能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理：

① 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。② 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③ 与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。3.1.3.医院感染管理与持续改进：

3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

3.1.3.4.落实医院感染的监测和报告制度。

3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。3.1.3.8.合理使用抗菌药物，每月开展耐药菌株监测与药敏试验。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。

3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。

3.1.3.10.传染病管理：

① 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

② 有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。③ 感染性疾病科建设符合规定。3.1.4.急诊质量管理与持续改进：

3.1.4.1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

3.1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。

3.1.4.3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

3.1.4.6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

3.1.4.7.应诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置。

3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。3.1.4.9.进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行。

3.1.5.重症医学科质量管理与持续改进：

3.1.5.1.设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。

3.1.5.2.医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。3.1.5.3.严格执行患者入、出重症监护病房标准。

3.1.5.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.5.5.设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。3.1.6.门诊质量管理与持续改进：

3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。

3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核。

3.1.7.麻醉质量管理与持续改进：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意 12 外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3.1.7.2.切实贯彻落实麻醉科工作制度。

3.1.7.3.严格执行麻醉人员上岗培训规定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各项麻醉质控内容：麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。

3.1.7.5.严格执行麻醉技术操作常规。3.1.8.血液净化质量管理与持续改进：

3.1.8.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

3.1.8.2切实贯彻透析室工作制度和岗位职责并落实，有各种风险防范预案和质量控制标准。

3.1.8.3执行医院感染管理制度与工作程序。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合《血液透析技术管理规范》要求。3.1.9高压氧治疗质量管理与持续改进：

3.1.9.1严格执行相关的法律法规、技术规范和操作规程，制度健全，职责明确，操作人员、维护人员须经培训，人员持证上岗。

3.1.9.2严格高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医师诊疗方案与医嘱，工作流程及记录完整。

3.1.9.3有处理医用氧舱突发事件的方案和流程，并定期组织演练，3.1.10.康复治疗管理与持续改进：

3.1.10.1.康复医学科设置与医院功能任务相适应。人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范。

3.1.10.2.建立健全康复医学科、各诊疗部门管理制度、诊疗规范和人员岗位职责并落实。

3.1.10.3.有质量控制体系，诊断、评价与治疗流程和规范 3.2.医技质量管理与持续改进：

医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合医院评审标准。

3.2.1.病理质量管理与持续改进：

3.2.1.1.病理工作能够满足临床工作需要。3.2.1.2.严格执行各项病理管理制度。

3.2.1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。3.2.1.4.努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。3.2.1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。

3.2.1.6.严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。3.2.1.7.病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

3.2.1.8.定期检查实验用试剂及器械的性能，加强对有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。3.2.2.医学影像质量管理与持续改进：

3.2.2.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。

3.2.2.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。

3.2.2.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。3.2.2.4.报告及时、准确、规范，有审核制度。3.2.2.5.环境保护与个人防护达到标准。

3.2.2.6.建立医学影像科统一管理体系，实行医学影像科主任对常规X线、CT、MR、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员相应固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。

3.2.2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。3.2.2.9.严格执行设备维修保养制度。

3.2.2.10.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。3.2.3.检验质量管理与持续改进：

3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

3.2.3.6.室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

3.2.3.7.室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

3.2.3.8.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

3.2.3.9.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

3.2.3.10.加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

3.2.3.11.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，有危急值登记记录。

3.2.3.12.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

3.2.3.13.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3.2.4.输血质量管理与持续改进：

3.2.4.1.落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。

3.2.4.4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。

3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

3.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

3.2.4.7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

3.2.4.8.储血冰箱定期消毒、细菌培养。

3.2.4.9.定期检查血液出入库记录、核对、检查双签名是否符合要求。3.2.4.10.严格执行大剂量输血审批手续（一次用血、备血2000毫升以上需按规定审批）及输血前告知制度。

3.2.4.11.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

3.2.4.12.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。3.2.5.药事质量管理与持续改进：

3.2.5.1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。

3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。3.2.5.4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。

3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

3.2.5.7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。麻醉药品做到五专（专人、专柜、专锁、16 专处方、专登记）。

3.2.5.8.严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。

3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

3.2.5.10.定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。

3.2.5.12.药品帐物相符，特别是贵重药、麻醉药。药库帐物相符率达100%，调剂室药品定期盘存，帐物相符。

3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。3.2.6介入诊疗质量管理与持续改进

3.2.6.1严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能，任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。

3.2.6.2严格执行心血管疾病介入诊疗告知制度，随访制度、心血管疾病介入诊疗后病例信息上报制度

3.2.6.3因病施治，合理治疗，严格介入诊疗技术适应症。

3.2.6.4严格执行介入诊疗器材登记制度，保证来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进：

3.2.6.1.彩超、脑电图、心电图、肌电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。

3.2.6.2.营养科开展基本、治疗、诊断、要素膳食，会诊病人应建有营养病历。

3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。3.3.医疗安全管理：

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事 17 故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。

3.3.1.医疗服务安全与患者安全目标：

3.3.1.1.加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

① 医疗不良事件登记报告制度

各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实。

② 医疗安全报告制度

各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。

医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。

③ 医疗事故处理

按《医疗事故处理条例》程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。

④ 医疗差错事故防范措施

设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。

⑤ 医疗安全效果评价

统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。

3.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

3.3.1.6.严格执行查对制度，建立多部门制定的准确确认患者身份的制度和程序，准确识别患者身份。

3.3.1.7.建立并严格执行医嘱制度与执行流程。

3.3.1.8.建立危急值登记、报告制度，有严格的危急值处理程序并严格执行。

3.3.1.9.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3.3.1.10.有保护医务人员职业安全的措施。3.3.2.建筑、设备、设施安全：

3.3.2.1.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。3.3.2.2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

3.3.2.3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。3.3.3.危险物品及要害部门安全：

3.3.3.1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

3.3.3.2.有处理放射事故等意外事件的预案。

3.3.3.3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。3.4.教学、科研、继续教育质量管理与持续改进：

3.4.1.教学工作制度健全，临床教学组织健全，教学计划有落实措施。3.4.2.教学场所和设备满足实习、见习需要。3.4.3 制定2010年科研计划。

4.3.4.医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。

4.3.5.住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。

4.3.6.在职人员继续教育，按省厅继续教育一、二类学分要求。

4.3.7.专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承担一类学分的继续教育项目。4.3.10.建立健全专业技术人员技术档案。4.行政后勤质量管理与持续改进： 4.1.医院管理

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。4.1.1.依法执业

4.1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4.1.1.2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。

4.1.1.3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。4.1.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4.1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。4.1.1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4.1.2.组织机构和管理

4.1.2.1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。

4.1.2.3.院级、职能科室管理层接受专门的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

4.1.2.4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。4.1.2.5.制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

4.1.2.6 建立健全医疗质量管理、伦理、医疗技术、病案、药事、感染、输血和护理等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

4.1.2.7 医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

4.1.2.8 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测。

4.1.2.9 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4.1.2.10.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4.1.3.人力资源管理

4.1.3.1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

4.1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

4.1.3.3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4.1.3.4.聘用的三级医师结构合理。

4.1.3.5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；实际住院床位与护士比例达到1：0.4，重症监护室护士与床位比达到≥3：1； 4.1.3.6.医技人员的学历和专业知识结构合理。

4.1.3.7.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。4.1.3.8.学科带头人的专业技术水平领先。4.1.3.9.实行岗位职务聘任制。

4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。4.1.4.应急管理：

4.1.4.1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

4.1.4.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。4.1.4.3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

4.1.4.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。4.2.医院服务：

坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。4.2.1.维护患者合法权益：

4.2.1.1.充分发挥伦理委员会维护患者合法权益的作用。

4.2.1.2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。

4.2.1.3.建立并落实医患沟通制度。4.2.1.4.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。4.2.1.5.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。4.2.2.服务行为和医德医风

4.2.2.1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

4.2.2.2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。医德医风档案建档率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。

4.2.2.4.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

4.2.2.5.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。

4.2.2.7.落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊患者。

4.2.2.8.提供多层次医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。4.2.2.9.患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。4.2.3.服务环境和服务流程：

4.2.3.1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。

4.2.3.2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

4.2.3.4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，保证各项检查报告准确、及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。

4.2.3.6.会诊医师按规定及时到位。4.3.信息系统管理：

4.3.1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

4.3.2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。

4.3.3.医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定。

4.3.4.信息系统运行稳定、安全。

4.3.5.严格执行保密制度，保障网络安全，保护患者隐私。

4.3.6.医院档案管理：健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。4.4 财务与价格管理：

4.4.1.只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

4.4.2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。

4.4.3.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。

4.4.4.建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

4.4.5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

4.4.6.建立与完善医院奖金分配综合目标考核制度。

4.4.7.严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，严格执行收费标准，做到无错收、漏收、乱收费现象。

4.4.8.建立健全内部监督体系，每月检查一次收费情况。

4.4.9.因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。

4.4.10.不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。

4.4.11.执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

4.4.12.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。

4.4.13.费用结算方式便捷。4.5.后勤质量管理与持续改进： 4.5.1.建设、设备管理：

4.5.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。4.5.1.2.建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

4.5.1.3.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

4.5.1.4.对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。

4.5.1.5.严格执行设备、物品采购计划、审批制度。必须进行政府采购或招标采购。

4.5.1.6.购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证、经营许可证。

4.5.1.7.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。10万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。

4.5.2.2.职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。

4.5.2.3.提高服务质量，做到三下（下收、下送、下修），定期检查、维修，保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.5.2.4.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。4.6.院务公开管理

4.6.1建立院务公开领导体制和工作机制；制定院务公开制度、方案和措施并落实。

4.6.2按规定向职工公开相关信息，职工了解公开的内容。

4.6.3院务公开内容符合卫生部和省卫生厅推行医院院务公开的要求，公开途径符合规定。

4.6.4公开形式采用互联网络、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，体现便利、快捷、有效的原则，增强公开的时效性、可查性。4.7.医院绩效

医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社会效益：

4.7.1.1.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

4.7.1.2.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。

4.7.1.3.承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。4.7.1.4.积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。

4.7.2.2.医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。

4.7.2.4.门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上的比较。

4.7.3.经济运行状态：

4.7.3.1.药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总医药收入的百分比，与上的比较。

4.7.3.2.单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。4.7.3.3.医疗服务收入占业务收入的百分比及与上的比较。4.7.3.4.百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。

4.7.3.5.资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。

4.7.3.6.流动比率和速动比率。4.7.3.7.成本核算。

5.质量管理检查评估与持续改进措施：

5.1.医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

5.2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。每季度专题研究医疗质量和安全工作，将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。

5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

5.4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况。

5.5.各职能科室每周跟随院长大查房，要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗质量检查标准》进行检查，每季度按《内部审核控制程序》进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控制。

5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问题原因，采取纠正措施，并举一反三进行整改。

5.7 医院每年召开一次管理评审会议,院长主持，医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性,医护服务信息反馈和病人综合满意程度,采取的纠正及持续改进措施效果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一的医院质量目标。

6.2010年优先监测项目

根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定2010年优先级监测项目，特别关注这些环节。

6.1.新技术临床应用安全检测

医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。

6.2.单纯病种质量控制

依据卫生部下发的八个病种的临床路径，我院按照卫生部的要求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。

6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测

严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。

6.4.医疗意外的监测：医院发生的医疗意外事件，包括病人的意外死亡，输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、院内感染的爆发、严重的医疗设备及器械器材意外进行监测，各科室每月上报医务科，医务科每月进行统计、分析，必要时改进流程，不断减少意外发生，保证病人安全。(医务科实施)6.5.非计划性二次手术监测

医务科、手术室每月对医院非计划性二次手术进行检测，每半年进行汇总分析，流程改进，减少非计划性二次手术。(手术室)6.6.防止病人手术部位错误监测

依据患者安全目标，本院“手术管理规程”，医务科每月进行手术核对检查，督促临床科室医师做好手术安全核对工作。保证医疗质量，保证医疗安全。(医务科责成手术室实施)6.7.清洁手术切口预防性应用抗菌药物监测

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到卫生部标准。

6.8.门急诊病历质量检测

根据中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、**省卫生厅颁布的《病历书写规范》、《**省住院病历书写质量评估标准》、《**省门诊病历书写质量评估标准》，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行 28 分析，不断改进病历质量。此项目需要长期监测。

6.9药物不良反应监测

根据卫生部《药品、医疗器械不良反应报告制度》，由各临床质控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。

6.10.用药差错监测

从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理部进行监测。

本《**市人民医院医疗质量管理与持续改进方案》修订依据卫生部《医院管理评价指南》、《**省三级综合医院评审标准》，由院领导层、医务科、护理部、质管办、感染管理科、各专家委员会共同决策制定，要求各部门科室依据全院方案，结合自己专业特点，制定质量控制指标，实施效果评价并记录。本方案有效期为2010年1月1日至2010年12月31日。

第三篇：医疗质量管理与持续改进方案

急诊科医疗质量管理与持续改进方案

（一）基础质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；

3、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；

4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；

5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。

7、有科室病历书质量管理制度，严格按照《病历书写规范》记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行1次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。

（二）环节质量管理

1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2、对院前急救的操作做规范化培训。

3、核心制度的落实： 1）三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2）死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3）疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4）晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

4、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

5、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；

6、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置基本符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；

7、治疗方案的正确性，体现三级医师查房制度的落实。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；

8、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；

9、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以 “抗生素使用指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；

10、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

（三）医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2、科室有病人安全目标的计划和措施，并将执行情况纳入科室和人员考核中；

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，落实“临床危急值报告制度”，增加工作的危机感和机敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科并申请院内相关科室讨论或院外会诊；

5、严格执行医院“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；

6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

7．制定科室危险物品、设备的安全管理制度并落实。

8、制定突发事件应急预案并组织演练。

（四）诊疗效果

制定急诊科的诊疗指标

（1）急诊预检分诊正确率 ≥90%（2）危重病人抢救成功率

≥84%（3）急诊气管插管一次成功率≥90%（4）急诊病历甲级病历率≥95%（5）急诊处方合格率≥95%（6）麻醉、一类精神处方合格率95%（7）留观病人平均留观时间≤48小时（8）院前急救病人疾病谱构成

第四篇：医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量管理和持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任

追究制。

二、目标

不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。

三、医疗质量管理的内容

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必

须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗

质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

医疗质量管理与持续性改进制度

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理委员会，专(兼)职人员负责

医疗质量管理及持续性改进工作。

三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

第五篇：医疗质量管理及持续改进方案

普洱新区医院

医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织

(一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长）

副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人

（二）管理制度和实施措施

1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度

（2）实施措施：主要有建立、修改质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。

2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。

3、病区医疗质量管理控制小组

（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法

环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

（一）控制方式

1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。

2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作：①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药；抓好四个重要环节：①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。加强四个层次管理：①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房的督导作用，⑤加强高年资医师的管理。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

七、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

八、健全规章制度：

1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

（1）、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

（2）、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

（3）、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

（4）、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

（5）、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

（6）、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

九、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

十、建立医疗质量管理奖励基金 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医 务 科 2017年4月