卫生许可证申请书范例（模版）

第一篇：卫生许可证申请书范例（模版）

卫生许可证申请

XX县卫生局：

XX县，位于，负责人：，从业人员人，已取得卫生部门的卫生知识培训合格证明及健康证。我店卫生制度健全，消毒设施齐全，店内防蝇、防尘、防鼠设施齐全，卫生环境整洁，有专（兼）职卫生管理员，特申请办理卫生许可证。卫生管理人员：

申请人：

年月日

第二篇：关于公共场所卫生许可证申请书（定稿）

关于公共场所卫生许可证申请书

尊敬的太原市卫生局领导：

我是山西金伯爵盛唐华彩婚礼主题酒店法定代表人赵云龙，因市卫生局要求，我单位需要办理公共场所卫生许可证，进一步加强与配合公共场所卫生监督管理，防止健康事故发生。特此申请办理公共场所卫生许可证。恳请领导帮助解决。

致！

礼！

申请单位：山西金伯爵盛唐华彩婚礼主题酒店有限公司申请人： 赵云龙

2014年5月9日

第三篇：公共场所卫生许可证申请书

填写说明

一、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改,空格处以“无”字填写。

二、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章。

三、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份

由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；

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4四、申请人名称（字号）：按工商行政管理预先核准通知或营业执照填写。

五、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

六、地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。

七、应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。

八、申请许可项目：按《安徽省公共场所卫生行政许可监督范围》填写。概念及涵盖范围：１.饭馆：指营业面积在100m2以上且安装有空调设施的餐饮服务单位（含集体食堂）的就餐场所。

２.公共浴室：指一切从事经营服务的沐浴场所，包括浴场（含会馆、会所、俱乐部所设的浴场）、桑拿中心（含宾馆、饭店、酒店、娱乐城对外开放的桑拿部和水吧SPA）、浴室（含浴池、洗浴中心）、温泉浴、足浴等，不含婴儿洗浴。

３.理发店：指根据宾客的头型、脸型、发质和要求，运用手法技艺、器械设备并借助洗发、护发、染发、烫发等产品，为其提供发型设计、修剪造型、发质养护和烫染等服务的场所，包括等候、洗发、理发、烫染等区域和专间。不包括无固定服务场所的流动摊点。

４.美容店：指根据宾客的脸型、皮肤特点和要求，运用手法技术、器械设备并借助化妆、美容护肤等产品，为其提供非创伤性和非侵入性的皮肤清洁、护理、保养、修饰等服务的场所，包括等候、洗净、美容等区域和专间，不包括开展医疗美容项目的场所

５.游艺厅（室）：指以操作游戏、游艺设备进行娱乐的各类游艺娱乐场所，包括网吧、营业面积在100m2以上的棋牌室。

６.舞厅：指以营利为目的，并向公众开放、消费者自娱自乐的歌舞场所，包括歌舞厅、卡拉OK场所等各类歌舞娱乐场所。

７.体育场（馆）：指观众座位在1000个以上或营业面积在500 m2以上的各类体育运动场馆，100 m2以上的健身场所，不含露天体育场。

８.游泳场（馆）：指能够满足人们进行游泳健身、训练、比赛、娱乐等项活动的室内外水面（域）及其设施设备，包括人工游泳场（馆）、天然游泳场和水上游乐设施等各类游泳场所。

９.商场（店）、书店：指营业面积在300m2以上的各类百货大楼、超市、综合性或专业性商场（商店），书城、书吧、书店等，不含医药商场（店）、农贸市场。

１０.候车（机、船）室：指二等以上的侯船室，机场候机室和二等以上的长途汽车站候车室。

九、要求保密的材料：指申请者对申报的材料中要求给予保密的某些材料。

十、卫生设施：根据申请的许可项目下载相应的表格，填写相关内容。

十一、主管部门意见：应由企业归口的各级人民政府生产经营管理部门签署意见；联营企业可由本地一方的主管部门签署意见；中外合资（合作）企业由中方主管部门签署；私营企业、个体工商户由当地行政村或街道办事处签署意见。

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

申 请 单申 请 日 期

中华人民共和国卫生部制

第四篇：饭堂卫生许可证办理申请书

申请报告书

连平县食品药品监督管理局：

我校位于隆街镇105国道旁，距县城25公里，学生800人，住宿生380人，教职工69人。学校食堂面积493平方米，投资金额5万元，从业人员3人。学校食堂不以盈利为目的而以服务师生为宗旨，保障师生饮食安全。由于我校食品卫生许可证已到期，在此，恳请贵局给予办理食品卫生许可证为盼。

此致 敬礼

连平县隆街中学 2013年5月8日

第五篇：国境口岸卫生许可证申请书

HNCIQ-QMS-WS-4-038

国境口岸卫生许可证申请书

□初次

□变更

□延续

□临时经营

原卫生许可证号：

申请单位：

经营地址：

申请日期：

海关总署监制

基

本

情

况

单位名称

单位地址

经营地址

经营面积

法定代表人

（负责人或经营者）

联系人

联系电话

电子邮箱

传真

从业人员人数：

是否通过体系认证、验证

（证书号）

经营类别：□食品生产

□食品流通

□餐饮服务

□饮用水供应

□公共场所

申请经营范围：

申请人承诺：

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

签字（法定代表人/负责人或经营者）：

日期：

****年**月**日

（公章）

以下各栏由海关机构填写

受理

签名：

日期：

审批项目(经营范围及备注)：

初审

材料审查

签名：

日期：

现场审查

签名：

日期：

结论(是否符合许可条件)：

复审

签名：

日期:

决定

签名：

日期：

(盖章)

制证日期：

****年**月**日

制证人：

有效期限：

****年**月**日

至

****年**月**日

发证日期：

****年**月**日

证书编号：

备注：

填写说明

1.填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。

2.申请材料中的外文需翻译成中文；所有申请材料均需加盖申请单位公章；

3.经营类别请在合适的“□”中划“√”。（可多选）

4．“从业人员人数”指从事食品生产经营活动、饮用水供应、公共场所服务的人员数量，初次申请和临时经营可不填写此项。

5．“申请人承诺”栏中，申请人属法人的，由法定代表人签名；属个体经营户的，由经营者签名；属法人分支机构或者其他组织的，由负责人签名。

6．申请材料均为2份，受理机构和决定机构各持1份（如受理和决定为同一机构，申请材料只需提供一份）；申请材料的文字、图像、符号应该清晰；除设计图纸外，其他提交的申请材料大小均为A4纸。

申请口岸卫生许可应提交的材料清单

一、申请口岸食品生产、食品流通、餐饮服务的口岸卫生许可时需提供以下材料：

（一）卫生许可证申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明（委托他人代为办理的，应当同时提交委托书及受委托人身份证明）；

（四）经营场所合法使用证明（产权证明或租赁合同）；

（五）保证卫生安全的规章制度；

（六）食品生产、食品经营（含交通工具食品供应）、餐饮服务还应分别提供以下材料：

食品生产需提交场所及其周围环境平面图、生产加工各功能区间布局平面图、生产工艺流程图、设备布局图；食品生产设备设施清单；食品生产的执行标准；生产用水卫生检验报告；食品安全控制措施等。

食品流通需提交与食品经营相适应的经营设施空间布局平面图、经营设施设备清单、交通工具食品供应单位还应有专用的食品运输车辆、冷冻冷藏设施的证明等。

餐饮服务需提交经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图。

二、申请饮用水供应口岸卫生许可，需提供以下材料：

（一）卫生许可证申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明（委托他人代为办理的，应当同时提交委托书及受委托人身份证明）；

（四）经营场所合法使用证明（产权证明或租赁合同）；

（五）卫生管理制度；

（六）设计图纸及相关文字说明，如平面布局图、设备布局图、管网平面布局图、管网系统图等；

（七）具备资质的检测机构出具的一年内水质检测合格报告；

（八）所有涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批文；

（九）自备水源的还应提供制水工艺流程文件。

三、申请公共场所口岸卫生许可，需提供以下材料：

（一）卫生许可证申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）法定代表人（负责人或经营者）资格及身份证明（委托他人代为办理的，应当同时提交委托书及受委托人身份证明）；

（四）经营场所合法使用证明（产权证明或租赁合同）；

（五）卫生管理制度；

（六）营业场所平面图和卫生设施平面布局图；

（七）公共场所卫生检测或者评价报告；

（八）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。