第一篇：定点医疗机构工作人员社会医疗保险知识培训考核复习题(江苏省如皋市)
定点医疗机构工作人员社会医疗保险知识培训考核复习题
一、填空题
1、我国的基本医疗保险制度具有广泛性、共济性、强制性的特点。
2、基本医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准的药品和项目，简称基本费用。
3、我市城镇职工基本医疗保险费由用人单位按本单位全部职工缴费工资总额8%的费率缴纳；职工个人按本人缴费工资2%的费率缴纳。
4、统筹基金主要用于支付参保人员的住院基本医疗费用和部分慢性病、特殊病的 门诊专项 医疗费用。
5、基本医疗保险个人账户，是按照基本医疗保险制度建立的由参保人员个人支配的医疗 终身 账户。
6、我市城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金起付标准为：二级医疗机构700 元，一级医疗机构 600元。转市外住院起付标准按住院总基本医疗费用的 15% 计算，最低不低于 1000 元。
7、大病医疗救助基金按照 “互助共济、分散风险” 的原则，由参加基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。
8、参加大病医疗救助并及时足额缴纳大病医疗救助基金的参保人员，在补助范围内个人自付费用全年累计超过3000 元的，超过部分给予补助。
9、我市公务员补助经费筹资标准暂按单位在职人员上年度工资总额的3%筹集。公务员医疗补助经费用于补助个人医疗账户、基本医疗保险支付范围内个人自付 费用。
10、患有规定的特殊（大病）病种的城镇居民基本医疗保险参保居民，应当事先到市社会医疗保险管理处办理登记、确认手续，方可享受相关待遇。
11、在同一个统筹年度，城镇居民基本医疗保险参保人员既发生住院医疗费用又发生特殊（大病）门诊费用，统筹基金支付的实际费用合计最高不超过45000元。
12、城镇职工基本医疗保险普通住院床位费限额为18元/天，层流洁净病房床位费、层流病床床位费、监护病房床位费限40元/天，特殊防护病房床位费限30元 /天。
13、我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有雇工的个体工商户的职工(雇工)、各类机关、事业单位、民间非营利组织的工作人员。
14、参保人员在本市范围内就医，须持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》到定点医疗机构划卡办理门诊挂号、住院登记和医疗费用结算。
15、患有门诊特定项目疾病的参保人员，就诊、购药应当到有门诊特定项目结算权限的定点医疗机构或定点零售药店。
16、参保人员因疾病诊断或治疗需要，受本市技术和设备条件限制，经院内会诊仍不能解决者，由本市定点二级医院或专科医院（限专科疾病）及时转外市特约医院就诊就医。
17、定点医疗机构应尊重参保人员就医知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属同意。
18、参保人员使用《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的药品发生的费用，基本医疗保险和工伤保险基金均不予支付。
19、我市基本医疗保险诊疗服务项目、服务设施范围和支付标准，依照基本医疗保险支付标准和支付比例的不同，执行分类管理，共分为甲、乙、丙三类。
20、门诊特定项目诊疗和用药范围仅限于门诊特定项目的门诊治疗，住院治疗不受此诊疗项目和用药范围限制。
21、实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。
22、对定点医疗机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以通报批评、限期整改、暂停定点结算、终止服务协议直至取消定点资格。
23、对医疗保险定点机构，采取经办机构检查与定点机构自查、日常检查与年终检查相结合的考核方法。
24、任何单位或者个人，均可对本市定点机构和参保人违反医疗保险规定、侵害参保人员利益的行为进行举报。
25、我市城镇职工基本医疗保险规定的门诊特定项目分三类，其中一类门诊特定项目有糖尿病、慢性活动性病毒性肝炎（含肝硬化失代偿期）、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）[冠心病（心肌梗塞后）、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期]、长期慢性精神病、帕金森氏病、帕金森氏综合症、活动性肺结核、类风湿性关节炎、慢性肾功能不全、股骨头坏死、运动神经元病（肌萎缩症）等。
二、判断题
1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。（√）
2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中属于统筹基金支付范围以外的费用。（√）
3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率征收，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。（√）
4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。（√）
5、我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市内定点医疗机构住院，一个统筹年度内只支付一个700元的起付线。（√）
6、参保人员在市内定点医疗机构长期连续住院的，起付标准每60天计算一次。（×）
7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，在一个统筹年度内超过基本医疗保险最高限额（40000元）以上140000元以内的医疗费用，符合基本医疗服务范围和支付规定的，可以享受大病救助。（√）
8、我市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目病种分为三类。（√）
9、我市城镇职工基本医疗保险三类门诊特定项目患者的门诊专项费用和住院基本医疗费用，个人自付700元后，超出部分参照住院基本医疗费用分段按比例报销。（√）
10、患恶性肿瘤的城镇居民基本医疗保险参保人员，一年内在4000元以内门诊费用，符合基本医疗保险规定的，由统筹基金支付50%，4000元以上部分不予支付。（√）
11、参保人员因病情需要转市外医疗机构就诊，起付标准按住院总基本医疗费用的15%计算，最低不低于1000元。（√）
12、离休干部、在乡六级以上残疾军人使用《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的药品，全额由自己负担。（√）
13、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其女职工生育后可享受生育保险基金支付的1000元生育津贴。（√）
14、参保人员可凭定点医疗机构经治医生开具的处方到定点零售药店购买处方药，也可自行购买国家规定的非处方药。（√）
15、参保人员因病情紧急，可先转院，但必须在１０日内由参保人员或其代理人补办市外转诊转院手续。（√）
16、定点医疗机构应主动向住院参保人员提供每日医疗费用明细清单，参保人员住院费用明细清单不须经参保人员或其代理人签字认可。（×）
17、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管不属于医疗保险违规行为。（×）
18、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点机构骗取医疗保险基金等均属于医疗保险违规行为。（√）
19、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。（√）
20、机关、企事业单位内设的医疗机构，其医疗保险服务对象为本单位参保人员（不含离休干部），基金支付范围为基本医疗保险统筹基金和个人账户基金。（×）
21、定点医师资格被取消的，由劳动和社会保障部门吊销其定点医师编码专用签章。（√）
22、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血患者和非住院的恶性肿瘤患者放疗、化疗属于我市城镇职工基本医疗保险规定的二类门诊特定项目。（√）
三、选择题
1、我市城镇在职职工基本医疗保险个人账户，分40周岁以下（含40周岁）、40周岁以上至50周岁（含50周岁）、50周岁以上至退休前三个年龄段，按不同比例划入，标准分别为缴费工资的B。
A2%、3%、4%B3%、3.5%、4.5%
C3.5%、4.5%、5.5%D4%、5%、6%
2、我市城镇职工基本医疗保险高血压、糖尿病等一、二类门诊专项费用统筹基金起付标准为 C元。
A200B400C600D8003、我市城镇职工基本医疗保险重症尿毒症患者透析治疗、肝肾移植患者抗排异治疗和白血病治疗等三类门诊特定项目病种,一年内无论门诊还是住院治疗，只支付B元起付标准。
A600B700C800D9004、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为C元。超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助基金按规定支付。
A30000B35000C40000D500005、我市城镇职工基本医疗保险大病医疗救助基金筹资标准缴费标准为每人每年120元，其中单位、个人分别缴纳A元。
A60、60B 100、20C 120、0D0、1206、参加大病救助，个人自付费用全年累计超过3000元以上的参保人员可享受大额医疗费用补助。分3000元以上至13000元的部分、13000元以上的部分二段进行补助，标准分别为B%。
A50、60B 60、80C 70、80D80、907、我市城镇职工基本医疗保险一类门诊特定项目患者发生的门诊专项费用年累计在起付标准600元以上、限额2000元以内；同时患有两种及两种以上一类门诊特定项目疾病的，年累计门诊专项费用在起付标准600元以上、限额在3000元以内，在社会统筹基金中，在职职工、退休人员分别按B%的比例支付。
A50、60B50、70C55、65D60、708、我市城镇职工基本医疗保险二类门诊特定项目患者以及同时患有两种或两种以上二类门诊特定项目病种的，年累计门诊专项费用在起付标准600元以上、限额在4000元以内，在职职工、退休人员分别按D%的比例在统筹基金中支付。
A50、60B60、70C70、80D80、909、患有糖尿病、慢性活动性病毒性肝炎（含肝硬化失代偿期）、高血压Ⅱ、Ⅲ期（含冠心病〈心肌梗塞后〉）、类风湿性关节炎等病种的城镇职工基本医疗保险参保人员，于每年的B携带一年以上病史资料向医疗保险经办机构提出申请，由经办机构组织到指定医院进行必要检查，并经门诊特定项目鉴定委员会鉴定确认。
A3月、6月B4月、9月C5月、10月D6月、12月
10、我市公务员医疗补助标准：住院医疗费用个人自付超过1000元以上部分，工作人员和退休人员均按C补助。
A30%B40%C50%D60%
11、城镇居民基本医疗保险参保居民中白血病、重症尿毒症患者透析、肝肾移植抗排异治疗三种重大疾病人员，一年内在30000元以内门诊费用，符合基本医疗保险规定的，由统筹基金支付B，30000元以上部分不予支付。
A40%B50%C60%D70%
12、城镇居民基本医疗保险参保居民中的学生、儿童居民患恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、肝肾移植的，统筹基金支付比例提高B。
A5%B10%C15%D20%
13、城镇居民基本医疗保险参保居民基本医疗保险住院起付标准：本市一、二级医疗机构起付为C 元。转市外医疗机构就诊，起付标准按住院总基本医疗费用的15%计算，最低不低于1000元。
A300B400C500D60014、城镇居民基本医疗保险参保居民（不包括学生、儿童居民）年度住院基本医疗费用起付标准以上部分实行分段累进支付。按起付标准以上—5000元以下（含5000元）的部分、5000元以上—20000元以下（含20000元）的部分及20000元以上的部分，分别支付C。
A30%、40%、50%B35%、45%、55%
C45%、55%、65%D50%、60%、70%
15、城镇居民基本医疗保险参保居民每人每年累计住院费用由统筹基金支付的最高限额为C元。
A20000B25000C30000D4000016、离休干部、在乡六级以上残疾军人医疗费统筹A《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）执行。
A参照B可参照C不参照
17、参保人员市外转诊转院发生的住院医疗费用，在医疗终结或出院后B内，持《市外转诊转院审批表》、门诊病历、出院诊断证明书、住院费用明细清单、有效票据等相关资料，报送医疗保险经办机构按本市有关规定审核报销。
A15日B30日C60日D90日
18、定点医疗机构应严格遵守处方管理规定：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；需长期服药的慢性病，处方用量可适当延长，但最多不超过B用量。
A15日B30日C60日D90日
19、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目为 C。
A甲类B乙类C丙类D无规定
20、乙类诊疗服务项目由参保人员个人负担的比例分别为C。
A50％和30％B50％和20％C50％和10％D50％和5％
21、参保人员骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额B的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
A1倍以上B１倍以上３倍以下
C2倍以上3倍以下D3倍以上
22、定点医疗机构级别实行动态管理。违反医疗保险政策规定、医疗服务不规范的A级或B级定点医疗机构，经办机构依据有关规定和协议约定予以A。
A降级B升级C保留原级D通报批评
23、经办机构按规定预留应由基本医疗保险基金、大病救助基金、城镇居民基本医疗保险统筹基金、离休干部医药统筹基金、在乡六级以上残疾军人医疗统筹基金结付费用的B，作为年度考核保证金。
A5%B10%C15%D20%
24、定点机构考核办法规定，定点医院总评分在A分的，全额拨付预留的保证金。
A90—85B90—80C 95—85D85—8025、定点机构考核办法规定，定点医院总评分在C分以下的，除按规定扣减保证金外，对该定点机构限期整改，暂停定点结算，并给予降级处理；整改不符合要求的，终止服务协议。
A80B75C70D6026、考核年度内定点机构被D的，不列入当年考核，全额扣除当年度保证金。
A通报批评B暂停结算C降低级别D终止服务协议
27、市社会医疗保险管理处在接到有关举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，并为举报人保密。凡违规事实清楚、证据确凿的，须在C内检查处理结案，并向举报人发出举报奖励通知书。
A一个月B二个月C三个月D六个月
28、举报奖励金额为违规费用的B，奖励金额不足200元的按200元奖励，最高不超过2000元。
A5%B10%C15%D20%
四、简答题
1、基本医疗保险个人账户由哪几部分组成？
答：个人账户的资金主要由三部分组成：一是个人缴纳的基本医疗保险费；二是单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入个人账户的部分；三是个人账户结余资金所产生的利息。
2、基本医疗保险个人账户支付范围如何？
答：基本医疗保险个人账户资金支付范围主要包括以下部分：
1、本人普通门诊发生的医疗费用；
2、住院及门诊特定项目中的起付标准以下的医疗费用；
3、起付标准以上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用；
4、最高支付限额以上的医疗费用
3、为什么医疗保险要实行定点医疗机构管理？
答：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出的要求。实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。
4、我市医疗保险定点零售药店如何分级管理？
答：经办机构根据定点零售药店的管理水平和服务信誉，确定其医疗保险基金支付范围：
1、C级定点零售药店：基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金。
2、B级定点零售药店：基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗保险统筹基金和城镇居民基本医疗保险基金。
3、A级定点零售药店：基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险基金和离休干部医药费统筹基金。
五、问答题
1、定点医师如何执行医疗保险政策规定？
答：一要熟悉医疗、工伤、生育保险政策规定，严格执行国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的约定。不得将不属于社会医疗保险基金支付的费用纳入社会医疗保险基金支付。
二要认真核对参保人员身份，不得发生冒名门诊、冒名住院现象。
三要坚持“首诊”负责制，不得推诿、拒收参保人员，诱导参保人员住院，不得以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。
四要按《病历书写基本规范<试行>》书写门诊、住院病历。对意外伤害就诊的参保人员，应仔细询问、如实记载受伤原因和经过。不得伪造病历、处方、检查（化验）报告单等医疗文书。
五要坚持“因病施治”原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行《处方管理办法》。出具的处方要签名并加盖专用章。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。
六要恪守诚信，规范操作。不得弄虚作假、骗取医疗保险基金。
2、定点医疗机构发生哪些医疗保险违规行为，将被终止服务协议？
答： 定点医疗机构被查实有下列行为之一的，将被终止服务协议：
1、空刷医保卡，虚记费用，虚开票据，弄虚作假骗取医保统筹基金（费）；
2、利用IC卡办理入院手续，空挂病床，虚构病案及相关病程记录，患者根本不在院治疗的挂床住院行为；
3、未进行身份识别或与参保人员串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为；
4、违反医保三项目录规定，将不可报销药品、物品或诊疗服务项目串换成可报销项目套取统筹基金的行为；
5、为分支机构或其他医疗机构、零售药店提供IC卡刷卡服务；
6、其他严重违反医疗保险管理规定的行为。
3、职工在哪些情形下受伤属工伤？
答：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；
3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
4、患职业病的；
5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；
7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
4、您对定点医疗机构的管理有何好的意见和建议？
第二篇：深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法
深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法
发布日期：2008-10-09
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深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法
（2008年8月13日 深劳社规〔2008〕22号）
第一条 为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。
第二条 本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。
第三条 市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。
第四条 医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。
企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。
第五条 医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：
（一）依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；
（二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。
第六条 市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。
第七条 市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。
医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。
市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。
第八条 医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：
（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料（交原件）及电子文档；
（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；
（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；
（四）上医疗机构基本情况（含上门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；
（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；
（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）。
本办法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）。
《深圳市定点医疗机构资格申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。
第九条 市社会保险机构按以下程序审核：
（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。
（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查；
（三）自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。
第十条 市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌。
市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。
第十一条 定点医疗机构应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。
市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。
第十二条 市社会保险机构按照《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款：
（一）服务项目、科室及其他服务内容；
（二）服务质量要求及监督办法；
（三）医疗费用结算办法和偿付标准；
（四）违约责任；
（五）协议变更、解除的条件和程序；
（六）双方认为需要约定的其他内容。
第十三条 各定点医疗机构应严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其配套管理办法，履行以下职责：
（一）建立本院医疗保险管理机构，二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；500张床位以上医疗机构配备医疗保险管理员3人，300张床位以上医疗机构配备两人；其他医疗机构至少配备一人；
（二）明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构；
（三）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等；
（四）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上；
（五）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；
（六）实行门诊和住院费用清单制；
（七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；
（八）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；
（九）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；
（十）新开展的诊疗项目按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内；市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回；
（十一）严格执行《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》各项条款。
第十四条 定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。
第十五条 经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。
定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。第十六条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：
（一）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；
（二）未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的；
（三）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；
（四）为参保人提供医疗服务时，超范围记账的；
（五）违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的；
（六）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的；
（七）电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的；
（八）利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的；
（九）销售假药、劣药的；
（十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；
（十一）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的；
（十二）将全部或部分医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的；
（十三）在广告中将“社会医疗保险定点医院”与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的；
（十四）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。
第十七条 市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理：
（一）追回违规金额并扣下违约金；
（二）对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理；
（三）对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格；
（四）不予续签定点医疗机构服务协议。
第十八条 定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实，整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。
逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。
第十九条 市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事中检查、事后检查等。同时可聘请医疗保险监督员，对定点医疗机构社会医疗保险政策执行情况进行监督检查。
定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。
定点医疗机构的工作人员应在市社会保险机构监督检查参保人就医行为时给予协助。
第二十条 市社会保险机构与定点医疗机构之间的费用结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。
第二十一条 市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励办法按《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。
参保人就医时发现定点医疗机构有第十六条规定情形的，可以进行举报。举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。
第二十二条 本办法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险定点机构管理办法》（深社保发〔2003〕83号）自本办法实施之日起废止。
第三篇：(6)珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构准入考试知识题库(医疗机构)
珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构
准入考试知识题库
1、《中华人民共和国社会保险法》是新中国成立以来第一部社会保险制度的综合性法律，什么时候起正式施行？
答：自2011年7月1日起施行。
2、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？
答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹和补充医疗保险。
3、我市职工医疗保险如何缴费？
答：我市职工医疗保险按职工缴费工资的8%按月缴费，其中单位缴6%，职工缴2%。
4、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？
答：职工医保个人账户可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检费用、预防接种的疫苗费用、定点零售药店的购药费用、门诊及住院医疗费用中个人自负部分的医疗费用（包括“三个目录”以外的医疗费用）以及挂号费、病历手册费、诊查费等医疗服务项目。
5、职工医保个人账户的划拨比例是如何规定的？
答：35周岁以下的参保人员按缴费工资的3%划入医保个人账户；35周岁（含）至45周岁以下的参保人员按缴费工资的4%划入医保个人账户；45周岁（含）至退休前的参保人员按缴费工资的5%划入医保个人账户；退休人员按养老金的6%划入医保个人账户。
6、参保人缴费后什么时候可以享受医疗保险待遇？ 答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。
7、什么叫核准医疗费用？
答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用。
8、参保人住院发生的所有医疗费用都可以进入报销范围吗？
答：参保人发生住院医疗费用，其中符合医保支付范围的三大目录的费用计入核准医疗费，其余的需要个人自费，如住院陪护费、护工费、超标准的床位费、自费药等等。
9、参保人市内住院如何办理结算？
答：参保人办理住院手续时，出示本人的社会保障卡或身份证，并按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由市社会保险基金管理中心与医院按规定结算。其中，自付部分的费用可以用职工医保个人账户资金支付。
10、定点医疗机构向参保人提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，定点医疗机构应履行什么程序？
答：告之并征得参保人或其家属签字同意。
11、职工医保与居民医保市内住院的起付标准是如何规定的？
答：职工医保与居民医保住院起付标准按不同级别的医
院设定：（1）一级医院300元；（2）二级医院500元；（3）三级医院700元。
12、职工医保与居民医保参保人一个社保内因病多次住院，自付起付标准费用超过上职工年平均工资10%时，超过部分费用如何支付？
答：超过部分费用职工医保参保在职职工支付50%，退休职工支付30%；居民医保参保人支付50%。
13、职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准是多少？
答：职工医保和居民医保市外转诊住院的起付标准为800元。
14、未成年人医保住院是否设有起付标准？
答：未成年人医保住院不设起付标准
15、职工医保参保人连续缴费满1年以上，一个社保内，住院核准医疗费用最高支付限额是多少？
答：30万元。
16、职工基本医疗保险参保人在一个社保发生的起付标准以上、4.5万元以下的市内住院核准医疗费用，个人自付比例是多少？
答：在职职工自付8%，退休职工自付6%。
17、职工基本医疗保险参保人在一个社保发生4.5万元以上、最高支付限额以下的市内住院核准医疗费用，个人自付比例是多少？
答：10%。
18、外来劳务人员大病医疗保险参保人市内住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的，个人自付比例是多少？
答：10%。
19、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续的，所发生的市外住院核准医疗费用个人自付比例是多少？
答：住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上在职增加2个百分点，退休增加1个百分点。20、居民医保和未成年人医保参保人住院核准医疗费用（含血液透析和腹膜透析）基金最高支付限额是怎么规定的？
答：（1）连续缴费时间6个月以内（含6个月）的，每社保限额为5000元（含自付部分，下同）。
（2）连续缴费时间6个月以上、1年以下（含1年）的，每社保限额为1万元。
（3）连续缴费时间1年以上、2年以下（含2年）的，每社保限额为10万元。
（4）连续缴费时间2年以上的，每社保限额为20万元。
21、居民医保参保人（普通人群）社保内所发生的住院(含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例是怎样规定的？
答：基金支付比例为：在一级医院就医的支付90%、在二级医院就医的支付75%、在三级医院就医的支付60%。
22、未成年人医保参保人社保内所发生的住院(含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例是怎样规定的？
答：未成年人医保参保人社保内所发生的住院(含血液透析和腹膜透析)核准医疗费用，基金支付比例为：
（1）一级医院就医：支付90%。
（2）二级医院就医：2万元及以下部分（含自付部分，下同）支付75%，其余按90%支付。
（3）三级医院就医：2万元及以下部分支付70%，其余按90%支付。
23、居民医疗保险参保人发生符合计划生育政策规定生育费用的，按什么标准支付待遇？
答：由居民医疗保险基金按每次住院分娩600元标准支付待遇。
24、居民医疗保险参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？
答：50%。
25、选择100元/年标准缴费的居民医疗保险参保人发生的单次单价在1000元及以上的一次性材料费，居民医疗保险基金支付比例是多少？
答：40%。
26、非治疗性费用：救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费等，是否属于我市居民医疗保险基金支付范围？
答：不属于。
27、各种美容、整形、矫形、减肥、戒毒等检查治疗费用，如镶牙、牙列正畸术、验光、配镜、眼科准分子激光治疗等，是否属于居民医疗保险基金支付范围？ 答：不属于。
28、酒后驾驶、打架斗殴，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用，是否属于居民医疗保险基金支付范围？
答：不属于。
29、参保人在居民医疗保险和职工医疗保险之间转换险种，中断时间超过几个月的视为新参保？
答：3个月。
30、参保人到市外就医，转诊手续办理有何规定？
答：参保人因病情确需转往市外医院就医的，转诊前先在本市三级医院（专科疾病由专科医院）办理转诊手续。市外转诊应转往省内的定点医院。市外转诊手续1年内有效。
特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。
31、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了常驻异地就医未经核准回本市就医的，其住院核准医疗费用按多少比例支付？
答：其住院核准医疗费用扣除起付标准后按50%支付。
32、职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的，其住院核准医疗费用能否报销？
答：可以按正常转诊规定报销。
33、职工医疗保险参保人办理了市外转诊手续，到省内其它非本市医疗保险定点单位治疗或购药的，所发生的核准医疗费用怎么报销？
答：所发生的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金支付50%。
34、参保人同时参加商业保险的，其所发生的医疗费用医疗保险基金如何支付？
答：不论商业保险是否支付，其医疗费用均按所参险种规定的标准支付(交通事故赔付的除外)。
35、哪些人属于门诊统筹的保障对象？
答：本市社会基本医疗保险参保人。具体有：（1）职工医疗保险参保人。（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。（3）未成年人医疗保险参保人。（4）城乡居民基本医疗保险参保人。
36、本市离休人员、一至六级残疾军人、保健对象属于门诊统筹的保障对象吗？
答：不属于。
37、门诊统筹筹资标准是多少？
答：门诊统筹筹资标准为每人每年100元。
38、职工医疗保险参保人门诊统筹费用如何筹集？
答：
1、职工医疗保险统筹基金安排50元。
2、职工医疗保险个人账户基金安排50元，其中领取失业金期间的失业人员的费用从失业保险基金中安排。
39、参保人在选定门诊统筹定点医疗机构就医有没有设臵起付线和封顶线？
答：参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用不设起付线和封顶线。
40、参保人一个社保内可以选定几家门诊统筹定点医疗机构作为其门诊统筹就医机构？
答：1家。
41、参保人选定门诊统筹定点医疗机构后，社保内可否变更？
答：不可以变更。但因工作调动或地址变动的除外。
42、参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用，个人自付比例是多少？
答：30%。
43、选定了门诊统筹定点机构的参保人需转诊的，手续如何办理？
答：参保人需转诊的，由其选定机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次当天有效。
44、与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院可以不可以视为该机构的转诊医院？
答：不可以。
45、参保人社保内停保的，其门诊统筹待遇如何处理？
答：参保人社保内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保末。
46、珠海市职工医疗保险门诊特定病种中的中额费用病种有多少种？
答：24种。分别是：结核病（活动型）、慢性阻塞性肺疾病、高血压（合并靶器官损害）、冠心病、心脏瓣膜病、心肌疾病、慢性心力衰竭、心律失常、慢性肾脏病、脑血管病、糖尿病、多发性硬化、重症肌无力、帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)、强直性脊柱炎、癫痫、慢性肝炎（中度及以上）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、精神类疾病。
47、珠海市职工医疗保险门诊特定病种中的高额费用病种有多少种？
答：8种。分别是：骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝
硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、恶性肿瘤（含恶性血液病）、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后、肝移植术后。
48、珠海市未成年人医疗保险门诊特定病种有多少种？ 答：13种。包括：骨关节和骨骺损伤第一年（即原骨折后第一年）、结核病（活动型）、癫痫、精神类疾病、再生障碍性贫血、难治性肾病、血友病、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含恶性血液病)、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后。
49、珠海市门诊特定病种认定申报机构有多少家？ 答：13家，分别为：珠海市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、珠海市妇幼保健院、珠海市第二人民医院、珠海市香洲区人民医院、遵义医学院第五附属医院、珠海市斗门区侨立中医院、珠海市金湾区三灶医院、珠海市结核病防治所（限结核病）、珠海市慢性病防治站（限精神类疾病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮）、珠海白云康复医院（限精神类疾病）、珠海慈爱精神康复医院（限精神类疾病）。
50、职工医疗保险享受门诊特定病种待遇的参保人可在市内定点医疗服务单位中选择几家作为其门诊特定病种的费用结算机构？
答：1至3家。
51、居民医保、未成年人医保享受门诊特定病种待遇的参保人可选择几家市内定点医院或社区卫生服务中心（站）作为其门诊特定病种费用结算医疗机构？
答：1-2家。
52、职工医疗保险参保人享受门诊特定病种待遇时,是否需先用完其医疗保险个人账户金额? 答:不需要。直接按门诊病种有关待遇规定支付。
53、享受门诊特定病种待遇的参保人每年需要进行审核吗？
答：社保经办机构根据需要对享受门诊特定病种待遇的参保人按社保进行审核，不符合条件的参保人将不再享受待遇。
54、职工医保中额费用病种的报销比例是多少？ 答：在职参保人50%、退休参保人60%。
55、职工医保高额费用病种的报销比例是多少？
答：在职职工报销80%，退休职工报销85%。
56、居民医保高额费用病种的报销比例是多少？
答：普通参保人65%；属特殊人群的55%。
57、恶性肿瘤病种（各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌除外）病人达到病种退出期限，存在哪些情形的，可提供相关检查治疗资料，经市社会保险经办机构核准后，重新按恶性肿瘤病种管理？
答：（1）带瘤生存或出现转移；（2）乳腺癌、前列腺癌需继续内分泌治疗。
58、未成年人医疗保险参保人社保内多次骨折，其该病种医疗费用支付限额如何确定？
答：按次数累计其病种支付限额。
59、未成年人医疗保险参保人造血干细胞移植术后第一年，未成年人医疗保险基金支付其门诊核准医疗费用的限额为多少？
答：4万元（含自付部分）。
60、未成年人医疗保险参保人患各种恶性肿瘤，未成年人医疗保险基金支付其门诊特定病种核准医疗费用的最高支付限额是多少？
答：1万元（含自付部分）。
61、按照《珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的要求，定点医疗机构应在参保人入院多长时间内完成住院登记？
答：定点医疗机构应在参保人入院24小时内完成住院登记，如因特殊原因未及时登记的，须及时写明情况报社保经办机构备案。参保人出院后补登住院登记并结算的，发生的费用市社会保险基金管理中心不予支付。
62、定点医疗机构在为参保人办理住院登记、门诊特定病种认定时，发现参保人所持证件与身份不符应如何处理？
答：应拒绝按参保身份办理住院登记，并登记病人相关证件号码，及时告知市社会保险基金管理中心。
63、定点医疗机构如何保存就诊的参保人门诊、住院病历资料？
答：门诊处方至少应保存2年、住院病历至少应保存15年。
64、定点医疗机构为参保人提供诊疗服务时，如何设定收费标准？
答：不应超过珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格规定的最高限价，超出最高限价的部分社会保险基金管理中心不予支付。
65、按照《珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的要求，非精神病病人连续住院时间超过5个月的，定点医疗机构应如何处理？
答：应及时书面通知社保经办机构。
66、对定点医疗机构的处方管理有什么要求？
答：定点医疗机构处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不超过30天，且医师应当注明理由。
67、按照《珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的要求，定点医疗机构出现轻病住院或挂床住院情形的，应怎么处理？
答：社会保险经办机构将视情节轻重，暂停其或其相关科室及工作人员的医疗保险、生育保险服务2—3个月。
68、参保人在定点医疗机构就诊发生医疗事故时，定点医疗机构应怎么做？
答：定点医疗机构应自事故确定之日起7日内通知社会保险经办机构。
69、医疗保险参保人因紧急抢救需使用的哪5种血用品费用可纳入社会基本医疗保险统筹基金支付范围？
答：全血、血浆、血小板、红细胞、白细胞。70、根据国家食品药品监督管理局药品注册批件，依诺肝素钠注射液与《药品目录2010版》中哪种药品为同一种药物，纳入本市社会基本医疗保险统筹基金支付范围？
答：低分子肝素（西药1002号）
71、赤小豆、鹿角胶、牡蛎、川贝母、猴枣、西红花、红参、党参等以上哪些中药饮片单味或复方属于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）规定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不支付费用的？
答：猴枣、西红花、红参。
72、定点医院使用经省食品药品监督管理部门批准、本单位生产、市社保经办机构备案的治疗性医院制剂，可在本单位内按哪类规定使用？
答：甲类药品。
73、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）由哪几部分组成？
答：西药、中成药、中药饮片3部分。
74、社会基本医疗保险参保人在门诊及住院诊治时，先由个人自付10%的费用再按我市基本医疗保险的规定支付的药品有多少种？
答：571种药品（西药378种、中成药188种，血用品5种）。
75、我市补充医疗保险的保障对象有哪些？ 答：本市社会基本医疗保险参保人。具体包括：
（一）职工医疗保险参保人。
（二）外来劳务人员大病医疗保险参保人。
（三）未成年人医疗保险参保人。
（四）城乡居民基本医疗保险参保人。76、我市补充医疗保险保障项目有哪些？ 答：我市补充医疗保险的保障项目有：
（一）自付部分补偿。
（二）高额医疗费用补偿。
（三）特定重大疾病自费项目补偿。
（四）附加补充保险项目。
77、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？
答：补充医疗保险所需资金在启动初期从基本医疗保险
统筹基金中安排，不需要参保人另外缴纳费用。
78、补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少？
答：
（一）职工医疗保险参保人社保内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。
（二）居民医疗保险参保人社保内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付20000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。
79、补充医疗保险对高额医疗费用补偿标准是多少？
答：高额医疗费用补偿标准是：职工医疗保险参保人社保内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内(含50万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。居民医疗保险参保人社保内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内(含40万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。
80、城乡居民基本医疗保险参保人中的特殊人群（按100元标准缴费的人群）能享受高额医疗费用补充吗？ 答：可以。但是按100元标准缴费的人群的基本医疗保险住院最高支付限额为10万元，当其发生40万元的住院核准医疗费用时，10万-20万元之间的住院核准医疗费用须由参保人个人负担，20万元-40万元之间的住院核准医疗费用可由补充医疗保险资金支付。
81、补充医疗保险对特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？
答：职工医疗保险或居民医疗保险统筹基金累计结余超过15个月该险种上月平均支付额时，设立特定重大疾病自费项目补偿。参保人因患特定重大疾病社保内使用规定的自费项目累计在 3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付70%。
82、补充医疗保险对特定重大疾病自费项目有没有限定范围？
答：补充医疗保险对特定重大疾病自费项目限定了22种病种和15种自费药。
22种病种分别是：鼻咽癌、恶性胶质瘤、头颈部癌、食管癌、乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、结肠癌、直肠癌、垂体生长激素腺瘤、急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病、慢性粒（髓）细胞白血病、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤。
15种自费药分别是：尼妥珠单抗（泰欣生）、吉非替尼片（易瑞沙）、盐酸厄洛替尼片（特罗凯）、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）、注射用培美曲塞二钠（力比泰）、索拉非尼片（多吉美）、西妥昔单抗注射剂（爱必妥）、贝伐珠单抗注射液（安维汀）、雷替
曲塞(赛维健)、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)、尼洛替尼胶囊（达希纳）、注射用盐酸伊达比星（善唯达）、注射用硼替佐米(万珂®)、注射用地西他滨(达珂)。
83、享受特定重大疾病自费项目补偿需要申请码？
答：需要。参保人申请补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿的，应经本市医疗保险专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，医院医疗保险管理科室加具意见，补充医疗保险承办机构核定。
84、哪些费用不列入补充医疗保险资金支付范围？
答：下列费用不纳入补充医疗保险资金支付范围：
（一）应当由工伤、生育保险基金承担的医疗费用。
（二）应当由公共卫生负担的费用。
（三）在境外发生的医疗费用。
（四）未经核准市外就医发生的医疗费用。
（五）本市社会基本医疗保险规定的住院起付标准费用。
（六）超本市社会基本医疗保险规定标准的床位费用。
（七）住院的特需服务费用。
（八）基本医疗保险药品目录中单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
（九）基本医疗保险药品目录中单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用。
（十）《珠海市补充医疗保险暂行办法》规定之外的基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用。
85、我市定点医疗机构按服务范围分为几类？ 答：分为两类，一是开展门诊医疗服务的定点医疗机构，二是开展门（急）诊和住院医疗服务的定点医疗机构。
86、开展门诊医疗服务的医疗机构与已定点的门诊类定点医疗机构距离须多远？
答：距离须300米以上（社区卫生服务机构不受此限制）。
87、申请定点资格的医疗机构医疗服务场所面积须多大？
答： 开展门诊医疗服务的医疗机构使用面积150平方米以上；开展门（急）诊及住院医疗服务的医疗机构建筑面积1000平方米以上。
88、开展门（急）诊及住院医疗服务的定点医疗机构，第一注册执业地址为本单位的执业医师、注册执业护士和药学技术人员分别至少要有多少名？
答：6名，9名，2名。
89、医疗机构出现哪些情形的，不受理其定点资格申请？
答：出现以下情形之一的不受理其定点资格申请：（1）存在弄虚作假行为；
（2）因违规或考核被取消定点资格未满3年；
（3）有违法违规行为，正在接受调查处理；
（4）市人力资源社会保障行政部门规定的其他情形。
90、市社会保险经办机构与符合要求的定点医疗机构签订的医疗保险服务协议包括哪些内容？
答：包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容。
91、定点医疗机构的医师，如何取得医疗保险服务资格？
答：定点医疗机构中符合《中华人民共和国执业医师法》规定、在本机构注册、具备处方权的医师，经本机构报市人力资源社会保障部门备案后，即取得医疗保险服务资格。
92、定点医疗机构有出现哪些情形的，取消其定点资格？
答：有以下情形之一的，取消其定点资格：
（一）自取得定点资格之日起超过6个月未开展医疗保险服务工作。
（二）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效。
（三）歇业6个月以上或停业。
（四）门诊类定点医疗机构变更执业地址（社区卫生服务机构变更及因政府拆迁原因变更的除外）。
（五）3年内两次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务的情形。
（六）《社会保险法》、《珠海市社会保险反欺诈办法》、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消定点资格的其他情形。
93、取得医疗保险服务资格的医师出现哪些情形的，取消其医疗保险服务资格？
答：有下列情形之一的，取消其医疗保险服务资格：
（一）《医师执业证书》注销或被吊销。
（二）3年内两次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务的情形。
（三）《社会保险法》、《珠海市社会保险反欺诈办法》、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消医疗保险服务资格的其他情形。
94、定点医疗机构名称、法定代表人（负责人）、执业范围等发生变化的，应办理什么手续才能保留定点资格？
答：定点医疗机构名称、法定代表人（负责人）、执业范围等发生变化的，应当在主管部门办理变更手续后1个月内，持相关资料到市人力资源社会保障部门办理相关手续。逾期未办理的，视为自动放弃定点资格。
95、定点医疗机构因政府原因导致变更营业地址的，如何保留其定点资格？
答：定点医疗机构因政府原因导致变更营业地址的，应当在卫生主管部门办理变更手续后1个月内，持相关资料到市人力资源社会保障行政部门申请现场评估。评估合格的予以保留定点资格，不合格的予以取消。逾期未申请的，视为自动放弃定点资格。
96、定点医疗机构考核得分70分以下的，质量保证金
怎么处理？
答：扣回全部质量保证金。
97、门诊类定点医疗机构考核得分80分以下、70分（含70分）以上的，如何处理？
答：重新申请定点资格，与其他申报定点资格的医疗机构同时参与资格竞争，期间暂停医疗保险服务。
98、医院类定点医疗机构考核得分70分以下的，如何处理？
答：暂停医疗保险服务1—3个月。
99、医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的哪些行为属欺诈行为？
答：下列行为属于欺诈行为：
（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的。
（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用。
（三）允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、化妆品及其它用品的。
（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的。
（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的。
（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代
非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算的。
（七）协助参保人套取医疗保险个人帐户基金的。
（八）盗取参保人医疗保险个人帐户基金的。
（九）不执行物价部门定价标准，造成医疗保险基金损失的。
（十）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。100、社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，出现欺诈行为的，如何追究责任？ 答：定点医疗机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，有欺诈行为的，应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停其医疗(工伤、生育)保险医疗服务资格；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第四篇：基本医疗保险定点药店知识培训课件
基本医疗保险定点零售药店知识培训课件
培训时间：2017.9.18 培训方式：门店自行培训 授课教师：质量管理员 培训内容
一、城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法
1、实行医疗保险零售门店管理的目的
为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），制定本办法。
2、定点零售药店审查和确定的原则
保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。
3、定点零售药店应具备以下资格与条件
3.1、持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
3.2、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
3.3、严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
3.4、能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培；
3.5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
三、门店基本医疗保险管理制度
一、目的：、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安，特制定本制度。
二、依据：根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法、《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规。
三、范围：连锁门店、零售门店实行定点基本医疗保险的规范服务。
四、责任：门店店长、质量管理员及相关人员。
五、内容：
1、门店店长、质量负责人负责对落实医疗保险刷卡各项规定进行监督管理。
2、门店要按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物和辽宁省增补非基本药物的品种，满足参保人员基本医疗保险基本用药。
3、贯彻落实上级有关基本医疗保险的政策规定。在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。
4、严格执行药品及基本医疗保险管理的有关规定规范工作行为，经营全过程严格执行《药品经营质量管理规范》及公司的质量管理文件，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、门店定期进行药品盘点工作，做到帐货相符，盘点表按要求保存备查。
6、规范药品销售行为，销售时认真核验其基本医疗保险证、卡，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不得超量配和替代调配。
4、计算机系统规范，坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。
5、门店准确做好基本医疗保险数据对帐工作，公司月终汇总并上传总额，结回费用。
7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。
6、公司定期对门店基本医疗保险刷卡及规范服务情况进行检查，确保严格执行并落实各项管理规定。及时查处违反基本医疗保险制度规定的人和事，并有相关记录。
六、修订情况。
第五篇：2017年医疗机构传染病知识培训考核试卷
2017年医疗机构传染病知识培训考核试卷
在职人员
新进人员
单位：
姓名：
得分：
一、填空题：每空2分，共30分。1.医院传染病疫情报告实行负责制。
2.责任疫情报告人在执行职务的过程中发现有、或。必须按传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。3.传染病报告病例分为、、、四类。4.传染病中的、、、、、、应分型报告。
二、判断题：本题包括10道题，每题3分，共30分。
1.医生诊疗和网络直报过程中发现某乙肝病例曾被明确诊断且已经进行网络直报时，可不拟性性报告，但需要在门诊日志或传染病登记簿中分别注明“复诊”及“既往诊断时间”。（）2.同一病种出临床诊断订正为实验室确诊，诊断日期仍填写初诊的。
（）3.医疗机构甲、乙、丙类传染病报告，需在24小时内上报。
（）4.13岁的儿童病例，填写传染病报告是时可以不填写家长姓名。
（）5.某病例的执业为民工，可以不填写其工作单位。
（）6.医生诊断时间的填写要精确到小时。
（）7.乙脑是多见于儿童的乙类传染病。
（）8.若传染病患者死于其他疾病，不作出订正报告。
（）9.梅毒、艾滋病报告确诊病例时，可以不做肝功能检测。
（）10.对疑似霍乱病人，在明确诊断前，应在指定场所单独隔离治疗。
（）
三、选择题：每题4分，共40分。每小题只有一个选项符合题意。1.目前我国法定报告传染病分为（）。
A.甲类1种，乙类26种，丙类12种
B.甲类2种，乙类25种，丙类12种 C.甲类1种，乙类25种，丙类13种
D.甲类2种，乙类26种，丙类11种 2.医疗机构未按照规定报告传染病疫情或瞒报、漏报、缓报传染病疫情成传染病的传播、流行或其它严重后果的，对负有责任的主管人员和其它直接负责人员，依法给予（）。
A.警告，罚款，取消执业资格
B.警告、降职、记过
C.警告、调离岗位、降职
D.降职、撤职、开除公职，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书 3.填写传染病报告卡时，病人“现住址”是指（）。
A.病人户籍所在地址
B.病人发病时的居住地
C.病人发病前居住的宾馆、旅店
D.病人就诊时的居住地 4.以下传染病中属丙类的是：（）
A.手足口病
B.淋病
C.甲肝
D.尖锐湿疣 5.需要报告病原携带者的传染病病种包括：（）
A.流感
B.手足口病
C.霍乱
D.甲肝
6.转诊的传染病病例发生诊断变更、死亡时，由转诊医疗机构填写（），并向病人现住址所在地县级疾控机构报告。
A.转诊卡
B.变更卡
C.订正卡
D.确诊卡 7.目前我国规定人禽流感病例报告时限为（）
A.6小时
B.12小时
C.2小时
D.24小时 8.一个病人同时发生n种法定传染病时，应填写（）张传染病报告卡。
A.1张
B.2张
C.N张
D.4张
9.医疗机构应当实行传染病（）制度，对传染病病人或疑似传染病病人，应当引导至绝对隔离的分诊点进行初诊。
A.隔离、消毒
B.预检、分诊
C.分类、隔离
D.定点、隔离 10.以下传染病中不属于法定报告传染病的是（）。
A.麻风病
B.流行性感冒
C.麻疹
B.水痘
一、填空题：每空2分，共30分。
1、首诊
2、法定传染病病人、疑似病人或病原携带者
3、疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者
4、炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核、痢疾、伤寒
二、判断题：本题包括10道题，每题3分，共30分。
1、（√）
2、（√）
3、（×）
4、（×）
5、（×）
6、（√）7（√）
8、（√）
9、（√）
10、（√）
三、选择题：
1、D
2、D B
10、D
3、B
4、A
C
6、C
7、DA
8、C
9、、
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