三下乡问卷调查

第一篇：三下乡问卷调查

关于合肥大学城的调查问卷

亲爱的同学：

你好~感谢你参与本次问卷调查

目前在我国高等教育中最为普遍的一种资源共享方式就是大学城的兴建。作为一名大学城内的学生，一位直接受益者，我们想通过您的回答，了解大学城的建设现状。希望你认真填写此份问卷，我们将万分感谢！

你的基本信息：

所在学校：______________________ 专业______________________ 性别_________

1、你对目前合肥大学城的哪几所高校有较多了解？（多选）（）

A、合肥工业大学翡翠湖校区

B、安徽大学磬苑校区

C、安徽医科大学新区

D、合肥师范学院

E、其他_________________

2、你通常通过什么方式来了解大学城内其他高校的信息？（）

A、同学朋友等的介绍了解

B、通过学校间的社团交流活动了解

C、通过校园网络报刊等媒体了解

D、其他方式

3、你是否觉得有必要组建汇集各高校社交信息的网站?()

A、有必要，可以促进不同学校学生间的交流

B、没必要，完全不需要这样

C、无所谓

４、当你去周边的学校观光时，出入其校门是否方便？()

A、很方便，可以随意进入

B、需要出示有效证件

C、非常不便，难以进入

５、你有没有去其他大学图书馆借书或去阅读的经历？()

A、有，＿＿＿（具体大学名字）

B、无（接６）

６、你没有去的原因是()

A、证件不能通用，借书不方便

B、本校的资源已经足够，无须去其他学校借阅

C、不了解

D、其他_________________________

7、据你了解，大学城内各所高校的电子数据库是否互相对外网开放？

()

A、都开放

B、部分开放

C、不开放

D、不了解

8、针对周边学校举办的以下活动，你更倾向于参加哪些？（多选）

()

A、名师学术讲座

B、精品开放课程

C、知名人士演讲

D、大型校园文娱活动

9、针对上述你喜欢的活动，你是否有到其他学校参加过？()

A、经常去

B、偶尔

C、木有

10、你是否听说或了解参与过校际间的大型活动？()

A、积极参与过并有许多收获

B、有时会参加一些

C、听说过，没多大吸引力

D、从没听说过有这类活动

11、对于活动由本校单独承办或与其他学校联合承办，你觉得哪种方式更有优势？()

A、本校单独承办较好，活动虽小却精

B、各校联合举办更能促进大学间的沟通交流，优势互补

C、都不支持，活动大多太形式化，没内涵

D、没什么看法

12、你对合肥大学城周边的公共设施了解吗？

A、不知道 B、了解C、知道并使用过D、经常使用

大学城商业街()

翡翠湖公园()

翡翠公园()

旧书店等()

医院、诊所等()

派出所、警亭()

公共厕所等（）

其他______________

13、你对这些基础设施的满意度为多少？（满分10分）

—————————————————————————————————————————————

14、是否有公共设施损坏无法使用或因为管理不善影响你的正常生活？()

A、经常有

B、偶尔

C、很少

D、没有

15、你希望所在大学城内的商业社区中应增加哪些设施的设置？（可多选）（）

A、大排档

B、ＫＦＣ，麦当劳之类的快餐店

C、健身运动场馆（公共篮球场，游泳池，网球场等）

D、乐器坊

E、书店

F、服饰店

G、小商品店

H、酒吧

I、网吧

J、休闲吧

其他__________________

16、针对本次调查，你对大学城建设方面还有什么宝贵的意见和建议

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________我们将综合您的宝贵意见，尽力作出最全面的调研报告，最后，再次感谢您对我们活动的支持。

第二篇：三下乡问卷调查

###地区居民调查表

您好！我们是###医学院10级临床医学专业的学生，为进一步了解###卫生系统的硬件设务及医务人员的职业道德，提高对对群众的服务水平，创建良好的就医环境以及和谐的医患关系。希望您实事求是填写意见及建议，以便我们及时了解群众对卫生资源（医务人员及医院硬件设备）的意见，有针对性的进行反馈，更好的为人民群众的健康服务。我们会对您的调查信息保密，请您如实填写以下内容，谢谢您的配合！

请在符合您的选项上打“√”。

基本情况

1、您的性别是：

A 男 B 女

2、您的年龄是：

3、您的文化程度是：

A 初中

B初中

C高中（中专）D大专

E本科 F硕士及以上

4、您目前的职业是

A 商人

B工人

C 农民 D学生

E退休人员

F其他

5、您目前的平均月收入是

A 1000元以下 B 1000-2999 C 3000-4999 D 5000以上 专业问题

6、您对当地医院就医环境感到？

A很满意

B基本满意

C不满意

7、您觉得您对当地规模如何？

A满意

B基本满意

C不满意

8、你觉得应该多建设哪种级别的医院

A一级及其以下的基层医院

B二级医院

C.大型综合医院 D有特色的专科医院

9、你觉得当地医院的科室设置能满足你的就医吗？ A能

B 基本能

C、不能

10、当地当地医院的检查设备能否满足您的就医需求？

A能够满足 B基本能满足 C严重缺乏，根本不能满足需求

11、你觉得地震后医院的设备有所提高吗？

A很大提高 B提高不大 C没有提高 D下降了

12、您对医院的服务态度满意程度的评价？

12.1医

生：

A满意

B基本满意

C不满意 12.2 护

士：

A满意

B基本满意

C不满意 12.3 医技人员： A满意

B基本满意

C不满意 12.4 后勤人员： A满意

B基本满意

C不满意 12.5 行政人员： A满意

B基本满意

C不满意

13、你觉得震后的卫生人员服务态度有所提高吗？

A很大提高 B提高不大 C没有提高 D下降了

14、您对医院的卫生人员技术水平满意程度的评价？

14.1 医

生：

A满意

B 基本满意

C 不满意 14.2 护

士：

A 满意

B基本满意

C 不满意 1 4.3 医技人员：A 满意

B基本满意

C不满意

15、你觉得震后卫生人员的技术水平提高了吗

A很大提高 B提高不大 C没有提高 D下降了

16、您对当地卫生机构医务人员的服务（疾病解释、健康知识宣传）满意吗？

A满意

B基本满意

C不满意

17、您对觉得现在医务人员的职业道德总体评价是：

A满意

B基本满意

C不满意

18、您觉得医院目前最该解决的问题是

A提高医疗医生诊疗技术水平B更新设备 C整治乱收费 D提高服务水平E减少排队时间 F医生的道德水平 G增加卫生人员数量 H增加规模

19、如果您更愿意去哪种医院看病？（多选）

A医疗技术水平高

B服务态度好

C就诊环境好

D离家近方便

E医疗设备较先进

F收费合理

G其它

自身保健意识

20、您认为自己目前的身体状况是

A 健康 B一般 C较差 D很差

21、您认为体检对你而言重要吗？

A重要 B不太重要 C不重要 D说不清楚

22、您一般多久去体检一次？

A 半年 B 一年 C 二年

D 三年以上

E 觉得身体很好，从未体检过

23、您一般感觉身体不适时会

A 去小诊所 B 去较大型的医院 C自己吃药 D忍过去

24、若您患病时没有就医，主要原因是

A交通不方便 B 医疗费用太高 C 候诊时间太长 D觉得小病没必要

25、您觉得饮食与健康的关系？

A关系紧密 B关系一般 C 没有关系

26、您平时会阅读报刊或杂志上的健康类新闻或文章吗？

A 经常看，非常关注 B有时看看 C 根本不看

27、如果您关注健康的原因是？

A自己或家人身体欠佳，或曾患大病，所以关注 B身体很好，但健康意识很强 C地震后觉得健康很重要，所以关注

28、您家中储备常用药品吗 A 储备 B 不储备

29、过去一年里，你投入健康方面的消费金额大约是多少？ A300元以下

B500以下

C800以下

D1000元以下

E1500元以下

F1500元以上 30、您有参加医疗保险吗？

A有 B没有 C了解，但条件不允许 D对医疗保险不太了解

第三篇：三下乡移风易俗问卷调查

目前，全国上下正在积极开展“推动移风易俗，树立文明乡风”活动。为了解我镇婚丧喜庆事宜操办、“人情”消费、封建迷信等现状，征询倡树文明新风对策举措，请根据实际情况和亲身感受，在每题相应的选项中填写相应内容。

1、您的年龄,（）

A、18~30 B、31~45 C、45~60 D、60以上

2、您从事的职业,（）

A、党政机关 B、企事业单位 C、个体商业户 D、农民 E、无业 F、其他

3、您认为在我市的婚丧喜庆事宜中存在哪些突出问题,（）（多选）

A、铺张浪费 B、封建迷信 C、攀比严重 D、影响交通 E、深夜扰民

F、礼金过高 G、借机敛财 H、污染环境 I、其他()

4、您认为借满月、过周、祝寿以及乔迁、升学、晋级等喜庆事宜设宴请客现象普遍吗,（）

A、十分普遍 B、不是很普遍 C、很少

5、当前婚丧喜庆等事宜是否造成您的精神和经济压力,（）

A、压力很大 B、有压力，但可以承受 C、没有压力

6、您认为婚丧事宜中礼金送多少合适,（）

A、不送 B、500~1000 C、1000~1500 D、1500以上

7、您一年内“人情”消费是多少,（）

A、2000元以内 B、2000,3000元 C、3000,5000元 D、5000元以上

8、您家庭近年来“人情”消费占总收入的比例趋势是怎样的,（）

A、上升 B、没有多大变化 C、下降

9、您认为婚事操办中宴请桌数多少合适,（）

A、20桌以内 B、10桌以内 C、其他()

10、您最近参加过的婚丧喜庆事宜中宴请桌数一般有多少桌,（）A、30桌以上 B、20,30桌 C、20桌以下

11、您认为不文明殡葬行为有哪些,（）（多选）

A、违规私建、扩建坟墓 B、骨灰重新装棺安葬 C、大操大办 D、搞封建迷信 E、设灵堂行丧等严重扰民

12、您对不文明殡葬行为有何看法,（）

A、非常反感，建议有关部门加强监管 B、反感，但无可奈何 C、能理解

13、您对目前丧事活动中花圈数量过多的情况有何看法,（）

A、铺张浪费，需要引导 B、约定俗成，表示认可 C、不关心

14、您对丧事活动中禁止送鲜花圈有何看法,（）

A、赞成，送鲜花圈易造成攀比浪费之风 B、不赞成，鲜花圈贵，能表诚意 C、别人送，我也送，随大流

15、您对利用纸、布或花制作的轿车、别墅、电器、金银山等封建迷信丧葬用品有何看法（），A、属封建迷信活动，应予以整治 B、这是一种习俗，可以理解C、不关心

16、您对占用广场、公路、街道、居民小区等公共场所搭建灵堂灵棚的行为有何看法,（）

A、非常反感，建议到殡仪馆租用灵堂B、反感，但无可奈何 C、能理解

17、您认为目前我县的乱埋乱葬现象严重吗,（）

A、严重 B、不严重C、不清楚

18、您认为造成婚丧喜庆事宜大操大办的根源是什么,（）

A、传统习惯影响 B、攀比心理作崇 C、补偿心理所使 D、敛财心理作怪 E、监管不力所致

19、您认为婚丧喜庆事宜大操大办现象需要制止吗,（）

A、非常需要，是严重的铺张浪费 B、需要，应合理操办 C、不需要，是自主行为

20、您对制止婚丧喜庆事宜大操大办有何建议？

21、您有儿女吗？（）A.有 B.无

22、您有几个儿女呢？（）A.1个 B.2个 C.3个

23、您觉得儿子好还是女儿好？（）A.儿子好 B.女儿好

C.不存在儿子还是女儿好

24、您的身边存在重男轻女的现象吗？（）A.有 B.无

25、您是怎样看待重男轻女的这种思想的呢？（）A.可以理解，但是自己没有这种思想 B.无法理解，觉得这种思想是非常落后的 C.认可，儿子本来就比女儿好

26、您觉得学习教育对于一个人的成长发展的影响有多大？（）A.非常大，良好的教育是一个人能够获得成功的前提和基础 B.比较大，教育确实能影响一个人的成长发展

C.一般，一个人的成长发展还是要看自身机遇与自身的努力 D.可有可无，只要能挣钱那才是真本事

27、不论自己是否受到过怎样教育，您会全力支持自己下一代的学习教育吗？（）

A.会，因为自身的文化水平不高，知道文化水平低的难处，所有会全力支持后代的教育部想让自己的后代也有自己同样的遭遇

B.会，自己受到的教育还算比较多，所有会支持自己下一代的教育 C.一般，主要还是看孩子愿不愿意学 D.不会，学太多也没什么用

28、您身边是否存在封建迷信的情况呢？（）A.有 B.无

29、您是怎样看待封建迷信这种情况呢？（）

A.坚决反对，这是一种落后的思想，会危害人的身心健康 B.无所谓，只要部影响到自己的利益就行 C.何为封建迷信？只是你们无法理解而已

第四篇：文艺下乡问卷调查

文艺下乡问卷调查

1、您的年龄是在哪个范围？

A、18岁以下 B、18-30岁 C、30-50岁 D、50岁以上

2、您家里剩余的经济收入主要花在哪里？

A、孩子的学习B、自己学文化 C、娱乐 D、其他

3、您所在的村（社区）、乡镇（街道）及周边是否有公共文化娱乐设

施？

A、有，很完善 B、有一些 C、没有 D、不清楚

4、您使用过您所在的村（社区）、乡镇（街道）及周边的公共文化娱

乐设施吗？

A、经常使用 B、偶尔使用 C、不喜欢使用 D、从未使用

5、您经常参加文娱活动吗？

A、经常参加 B、偶尔参加 C、不喜欢 D、从未参加

6、您喜欢的文娱活动有哪些？

A、文艺演出 B、游园活动 C、球类比赛 D、其他

7、您了解文艺下乡吗？

A、非常了解 B、了解 C、略知一二 D、不了解

8、您喜欢文艺下乡吗？

A、非常喜欢 B、喜欢 C、一般 D、不喜欢

9、您对文艺下乡有何看法？ A、支持 B、反对 C、可有可无

10、目前你们村里是否举办过文艺类活动？ A、有 B、没有 C、不清楚

11、平日里或过年过节村里是否会举办类似的娱乐活动？ A、会 B、不会 C、不清楚

12、你们村里是否经常有大学生团体以文艺下乡的形式进行社会实践？

A、经常 B、偶尔 C、没有 D、不了解

13、如果在村里有文艺演出您是否愿意去观看？

A、非常愿意，也会叫上其他人一起去看 B、愿意，去凑热闹 C、不愿意 D、看情况

14、您希望看到由哪些人来表演节目？

A、本村的人 B、城市的文艺团队 C、大学生团体 D、其他

15、如果在村里有文艺演出，您希望是在什么时候举办？

A、传统节日，如春节、中秋等 B、寒暑假或周末 C、平常空闲时 D、都可以

16、您最喜欢一天中什么时候观看演出？

A、上午 B、下午 C、晚上 D、都可以

17、您觉得文艺演出多长时间最合适？

A、一小时之内 B、一至二小时 C、两小时以上 D、无所谓

18、您觉得大学生文艺下乡是否能丰富村民们的生活？ A、能 B、不能 C、一点点 D、难说

19、您最喜欢哪种类型的节目？（可多选）

A、舞蹈 B、唱歌 C、戏剧 D、小品或相声 E其他 20、您最希望在文艺演出中听到哪些类型的歌曲？（可多选）A、革命老歌 B、粤语老歌 C流行歌曲 D网络歌曲 E、其他

21、您最希望在文艺演出中看到那种类型的舞蹈？（可多选）A、广场舞 B、民族舞 C、现代舞 D、国标舞（交谊舞、拉丁舞）E、其他

22、您希望从文艺活动中得到什么？（可多选）

A、娱乐放松 B、时尚音乐或舞蹈 C活力的精神风貌 D、搞笑气氛 E、其他

第五篇：三下乡材料

尊敬的老师，各位同学，大家晚上好，我是甘肃农业大学暑期三下乡赴会宁社会实践团队的项目负责人李龙，接下来，我给大家把我们团队的社会实践活动的情况作一简单的汇报。

我们团队共15人，老师一人，学生15人，工学院7人，农学院8人。我们的团队名称是青春足迹。在前期工作中我们做了有关当地的生活环境，名族风情的了解，也做了很多宣传。

大家可以看到，燕湾小学只有这样的三排房子，两排是教室，一排是教室的宿舍，这所小学只有4名老师。

这是我们的大锅饭，相信农村的孩子再熟悉不过了，我们和当地的村民一起做饭，一起吃饭，他们的热情再次深深的打动了我们的心，我们再次深深的感受到了我们父辈的生活。由于当地严重缺失，所以我们也不能进行正常的洗刷。

这是我们的杨校长，和我们是同龄人的缘故吧，看到我们格位的亲切，他告诉我们他就希望能有一些大学生到基层工作，能到最穷的地方来，来一起改变农村的贫穷。

我们的课堂很简单，但别有一番新意，这是我们的体育课，没有操场，也没有器材，就连世界球星姚明他们也闻所未闻，这让我们确实很吃惊。

在我们支教中有这样一个问题，就是学校是学生就32个，但是从一年级到六年级都有，这给支教带来的极大的不便。

这是我们的科学实验课，当时，杨校长告诉我们这里老师少，而且缺乏基本的实验材料，所以这门课根本无法给学生们进行讲解，我们针对这个问题，集思广益，终于用水，盐水，洋芋片，萝卜片，给学生们演示了第一个实验，浮力实验。

大家估计都知道，农村的孩子学哑巴英语这种现象相当严重，这里的学生也不例外，我相信，只要我们能让他们第一次张嘴说英语，客服心里的盲点，他们会学好英语的。写字课对于这里的孩子我们是新加上的，由于条件的限制，这些学生的写字比画顺序都存在很大的问题，我们专门抽出几名队员对他们进行了纠正。

大家现在能够看到的是我们在课间的时候和学生一起游戏，做小时候的老鹰捉小鸡，也回忆起来我们的童年，或许我们的童年玩具应有尽有，而这里却什么看不到，看着学生们高兴的笑了，我们的内心也涌起了一丝丝的甜蜜。

这是我们和当地乡亲们一起把麦子，由于是靠天吃饭，无法引进黄河水，今年雨水少，麦子比往年更短，大家可以看到麦穗子很短，可想而知这能收获多少粮食。

家访中我们了解到这里基本上每户人家都有留守儿童，父亲常年在外打工，维持着自己的家庭，生活何止艰辛一个词能表达，我们是常常看到再穷不穷教育，再苦不苦孩子，那么我们现在又情何以堪，我们的感触也确实再次拨动了我们的灵魂。

这次三下乡做的并不是很好，但是我们每个人心里都有一份小小的成就感，直到现在为止，我们还与这些孩子们进行着电话联系。短短的几天不敢说是刻苦铭心，但却给我们的启发和震撼会永远都在，下乡中，我们累了，没有人会抱怨什么，这是我们的选择。下乡中。我们黑了，没有人会看到，这是我们应该的付出。下乡中，队员病了，没有人会推出，我们心中有一个信念，这里的学生都能坚持，我们是大学生，我们为什么不能坚持，我告诉队员们，不能有特殊，大家都要坚持，我们是体验农村生活，并不是享受农村生活。大家沉默了，但是那不是逃避，反而是在默默的告诉自己，我们也能行。三下乡结束了，但是一个个记忆的画面不时会出现在我们的脑海里，我们这么好的条件，我们会在以后的生活中更加坚强。

我们的收获可以用这样一句话来概括，平静的湖面练就不了精悍的水手，安逸的环境造不出时代的为人。