调解协议书

第一篇：调解协议书

调解协议书

当事人：田金仙、女、汉族、现年51岁、文盲、铜厂村委会大河边村村民

赵稳书，男，汉族，现年30岁，铜厂村委会大河边村村民

赵稳华，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民

大河镇大水昝煤矿

案由：2010年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于2010年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于2010年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理；

二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费71.6万元（柒拾壹万陆仟元整）、（安葬、包裹及其他费用）；

三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬；

四、补偿款分两次付清，2010年10月11日18时付30万元（叁拾万元整），剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据为证；

五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活；

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力；

七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

当事人签字：

调解单位：大河镇法律援助工作站

2010年10月10日

第二篇：【精华】调解协议书

【精华】调解协议书合集7篇

在学习、工作生活中，我们用到协议的地方越来越多，签订协议是解决纠纷的保障。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，下面是小编为大家收集的调解协议书7篇，希望对大家有所帮助。

调解协议书 篇1

当事人姓名：姚xx 性别：男 民族：汉 年龄：60 职业或职务：务农 联系方式：1368578xxxx 单位或住址：山村水洪庙10组60号

当事人姓名：姚xx 性别：男 民族：汉 年龄：48 职业或职务：务农 联系方式：1805819xxxx 单位或住址：xx村水洪庙10组70号

纠纷主要事实、争议事项：

20xx年8月5日，姚文兴与姚法林因杂基地归属不清而发生矛盾纠纷。经村委工作人员劝说，双方同意调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.姚法林使用土地归姚文兴使用(姚文兴的辅助房店门前的地块)。

2.姚文兴辅助房店后头的土地计13.8平方米归姚法林使用;如今后土地征用归姚文兴所有。

3.姚法林提出要求姚文兴在30天内围墙重砌。同时，要求姚法林建筑石子及时用掉。

4.本协议经双方当事人签字即调解员签字，调委会盖章后具有法律约束，双方当事人应按照约定履行。

履行方式、时限：

本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名盖章或按指印)____________ 人民调解员(签名)____________

当事人(签名盖章或按指印)____________ 记录人(签名)____________

xx区xx街道xx村人民调解委员会

20xx年8月7日

调解协议书 篇2

根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》第四、第五条的规定，具备以下条件的调解协议有效：

（一）当事人具有完全民事行为能力；

（二）意思表示真实；

（三）不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。

一、有下列情形之一的，调解协议无效：

（一）损害国家、集体或者第三人利益；

（二）以合法形式掩盖非法目的；

（三）损害社会公共利益；

（四）违反法律、行政法规的强制性规定。

二、人民调解委员会强迫调解的，调解协议无效。

下列调解协议，当事人一方有权请求人民法院变更或者撤销：

（一）因重大误解订立的；

（二）在订立调解协议时显失公平的；

一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的调解协议，受损害方有权请求人民法院变更或者撤销。

当事人请求变更的，人民法院不得撤销。

有下列情形之一的，撤销权消灭：

（一）具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；

（二）具有撤销权的.当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。

调解书和只记入笔录的调解协议生效后，可以产生四大法律后果：

1.结束诉讼程序。

2.确认当事人之间的权利义务关系。

3.不得以同一诉讼标的、同一的事实和理由再行起诉。

4.不得对调解协议提出上诉。

调解协议书的生效时间：

1.调解书必须送达双方当事人签收。

2.调解书必须经双方当事人签收后才能生效。

调解协议书 篇3

甲方：

乙方：

XX年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。XX年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(XX)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(XX00)。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲 方

乙 方

调解人：

年 月 日

调解协议书 篇4

当事人：田_、女、汉族、现年51岁、文盲、铜厂村委会大河边村村民

赵_，男，汉族，现年30岁，铜厂村委会大河边村村民

赵_，男，汉族，现年24岁，铜厂村委会大河边村村民

大河镇大水昝煤矿

案由：20_年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;

二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费71.6万元(柒拾壹万陆仟元整)、(安葬、包裹及其他费用);

三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬;

四、补偿款分两次付清，20_年10月11日18时付30万元(叁拾万元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据为证;

五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活;

六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;

七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

当事人签字：

调解单位：_法律援助工作站

20_年10月10日

调解协议书 篇5

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

经双方协商一致，现甲方与乙方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：（签字）

年 月日

乙方：（签字）

年 月日

见证方：（签字）

年 月日

调解协议书 篇6

甲方：高三.4班 田 瑾 乙方：高一.3班 张舒奇

事由：20xx年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。

根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费 1000 营养费 300;

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷;3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人： 监护人： 乙方当事人： 监护人：

调解人：

户县第八中学 20xx年9月22日

调解协议书 篇7

甲方：_建筑劳务有限公司

乙方：×××

丙方：×××年月日，甲方派遣×××(系班组员工)到××××××××××××工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。

二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。

三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款(人民币元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。(注：甲方可委托其他公司或个人支付。)乙方指定银行帐号:。

四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。八、双方无其他任何争议。丙方×××(系班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

甲方：乙方：丙方：

日期：日期：日期：

附：×××身份证复印件

第三篇：调解协议书集锦

调解协议书范文集锦5篇

在快速变化和不断变革的今天，协议与我们的生活息息相关，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。到底应如何拟定协议呢？以下是小编精心整理的调解协议书5篇，希望能够帮助到大家。

调解协议书 篇1

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就 年 月 日在三民中心小学操场因意外造成乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方人民币元。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：(签字)

乙方：(签字)

见证人：

年 月 日

调解协议书 篇2

简要案情

20ZZ年9月26日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据浙江省高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下调解协议

一、双方就各自不理智行为表示遗憾并向对方表示道歉和相互谅解。

二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

三、乙方请求公安机关不再处理本案并不再追究甲方所有法律责任。

四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

1、根据刑事诉讼规定，刑事案件的起诉分为公诉案件和自诉案件。轻伤害案件可以自诉，重伤害案件必须公诉，没有一点成为自诉案件的可能。

2、自诉案件自诉人与被告人可以自行各解，法院也可以进行调解，无论是当事人自行调解，还是法院进行调解，只要调解、调解成功，自诉人都有撤诉的'权利。当事人之间进行调解或者法院进行调解是指案件起诉到法院之后的事，这不叫私了。所谓私了，就是指案件未经公安司法机关处理，而是当事人双方私下的进行和解或调解。如果不是严重的刑事犯罪，当事人之间均可以私了，但是如果构成严重刑事犯罪，当事人之间私了是无效和违法的。

3、公安机关侦查终结的案件首先移送检察院批捕科（又叫侦监科），由批捕科进行审查决定是否予以批准逮捕，如果不构成犯罪或者属于自诉案件，检察院只能把案件退回公安机关，由公安机关撤销案件或者移送法院作为自诉案件进行处理。当然，公安机关也可以撤销案件，并告知被害人向法院提起自诉。此时公安机关已经不应再进行调解，如果案件到了法院，当然可以进行调解（一般是就民事赔偿部分进行调解，刑事责任部分不可能进行调解。社会上所说的刑事案件调解好了，是指民事赔偿部分调解好，双方当事人达成调解协议了。自诉案件如果民事赔偿部分调解好，被告人一般都会要求自诉人撤诉，此时法院不要求再对刑事部分进行审理了。公诉案件被告人与被害人就民事赔偿调解达成协议后，被告人一方往往会要求被害人一方出具书面的谅解书，同时由被害人提出要求法院对被告人从轻处罚。）

4、如果经调解达成协议，协议书的内容一般包括以下内容：一是双方当事人或者委托代理人的姓名等基本情况；二是协议的具体内容，如甲方一次性赔偿乙方多少钱、以后因此事永无纠纷、要求司法机关对被告人从轻处罚或者适用缓刑，如果是自诉案件可以要求自诉人撤诉等；三双方当事人签名或者捺指印。关键注意：赔偿钱数、永无纠纷、表示谅解、要求从轻处理这几个方面。调解协议就按照上述内容进行写就行了，无需赘述。

5、是否在公安机关协调下进行均可以，但是调解结果及相关手续必须交到办案单位的承办人。

6、调解好的案件必须要有协议书、谅解书、收条。

调解协议书 篇3

申请人：_______市________酒业有限责任公司;

地址：________市_____区______路______号;

法定代理人：田________，董事长。

被申请人：______市________有限责任公司;

地址：_______市______区_____路_____号;

法定代表人：周_______，总经理。

申请人_______市_______酒业有限责任公司(以下简称“申请人”)与被申请人_______市_____有限责任公司(以下简称“被申请人”)，于20xx年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为160元人民币，全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20xx年6月30日，数量为100件。被申请人于20xx年7月15日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时，由_____市仲裁委员会仲裁。20xx年3月25日，因履行本合同发生纠纷，申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。

申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：

一、解除20xx年6月25日签订的《购销合同》。

二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒110件，由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。

三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。

四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担20xx元人民币，被申请人负担20xx元人民币，被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的当日以现金方式支付。

五、本协议书自双方当事人签订之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

申请人：_____市____酒业有限责任公司

法定代理人：田_____________________

申请人：_______市______有限责任公司

法定代表人：周_____________________

____________年_________月________日

调解协议书 篇4

甲方：____________

乙方：____________ 身份证号：________

甲方与乙方就___________________纠纷(__)___仲案字第____号一案，现甲方与乙方在自愿、平等的基础上协商一致，达成如下和解协议：

一、双方确认乙方就该案件向甲方支付的款项为人民币____________元整(￥________)。乙方应于本协议签订之日向甲方一次性支付上述款项，甲方应在收到上述款项时向乙方出具相应发票。

二、本协议执行完毕后，乙方与甲方之间就该案件及其事由不再存在其他任何经济和法律责任。

三、本协议自双方签署之日起生效，一式二份，甲、乙双方各执一份，均具同等法律效力。

甲方：________ 代表人：________ 日期：________

乙方：____________ 日期：________

调解协议书 篇5

编 号：(20xx)都新民调第 号

当事人 ：姓名 卞留兵 性别 男 民族 汉 年龄 35职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 盐都新区福裕小区

姓名 卞留才 性别 男 民族 汉 年龄 32 职业或职务 居民 联系方式 单位或住址 盐都新区福裕小区

纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

经调解，自愿达成如下协议：

1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;

2、王军与赌博恶习彻底划清界限。

履行方式、时限

本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名盖章或按指印)人民调解员(签名)当事人(签名盖章或按指印)记录人(签名)

(人民调解委员会印章)20xx年 2 月 22 日

第四篇：调解协议书

调解协议书

甲方：浙江城建建筑劳务有限公司

乙方：×××

丙方：×××年月日，甲方派遣×××（系班组员工）到××××××××××××工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。

二、劳动关系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费（含后续治疗、康复治疗、二次手术费等）、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。

三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款（人民币元）待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准。（注：甲方可委托其他公司或个人支付。）乙方指定银行帐号:。

四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位（以及该工地所有相关单位和人员）提出任何条件和要求。

八、双方无其他任何争议。丙方×××（系班组负责人）为本协议见证人；甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

甲方：乙方：丙方：

日期：日期：日期：

附：×××身份证复印件

第五篇：调解协议书

调解协议书

协议人：，男，汉族，1988年10月10日生人，现住河北省兴隆县（以下简称甲方）

协议人：，男，汉族，1992年12月18日生人，现住天津市蓟县（以下简称甲方）

协议人：，男，汉族，1990年3月13日生人，现住天津市渔阳镇（以下简称甲方）

协议人：，男，汉族，1987年11月7日生人，现住天津市蓟县时代花园小区（以下简称甲方）

协议人：，男，汉族，1987年月日生人，现住天津市蓟县（以下简称乙方）

甲乙双方在年月日晚时左右在因琐事发生打架，在双方争执过程中将头顶左侧、左小臂处造成伤害，经法医鉴定乙方所受伤情已构成轻伤，为此乙方共在蓟县人民医院住院治疗天，开支医药费元，经甲乙双方协商就此事达成如下赔偿协议：

一、由甲方一次性赔偿乙方各项费用共计元，该费用包括乙方的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、法医鉴定费、就医交通费及残疾赔偿金等各项费用，在甲乙双方在此协议签字按手印时由甲方给付乙方，并由乙方给甲方出具收据。

二、自此协议签字按手印后，此事即为解决完毕，自此之后乙方的身体及伤情再出现任何问题均与甲方无关。

三、乙方自愿放弃追究甲方的刑事责任，并建议相关机关免除对甲方的处罚。

四、此协议系甲乙双方自愿达成，并无任何欺诈胁迫之行为。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关存档一份，此协议经甲乙双方签字按手印后生效。

甲方：乙方：

年月日年月日

见证人：

年月日