张某诉福建某医院医疗事敌纠纷案鉴定结论及新证据分析

第一篇：张某诉福建某医院医疗事敌纠纷案鉴定结论及新证据分析

【摘要】在医疗侵权诉讼中，x,-ti~~f事故鉴定结论及新证据的认定问题是医疗事故纠纷案件争议最多、最为

复杂的两个问题。本文通过对一个实际案例的分析，阐述当前司法实践中对这两个问题认识上存在的偏差并提出作

者对这两个问题的认定意见。

【关键词】 医疗事故纠纷；医疗事故鉴定结论；证据；民事责任

【中文图书号

】d916

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)03一-0161—0

4案 例

2c04年3月1日。福建省武夷山市农民张某

(女，39岁)因患眼病，到邻近的某市一家二甲医院

住院治疗。在住院的第1o天早上。即3月10日早上

6时多起床洗漱时，张某几乎昏迷摔倒。医生紧急抢

救并转到神经科治疗，但效果不佳，最后张某的肢体

右侧偏瘫。因张某家庭特别贫困。考虑到病情很难治

愈。即在3月25日出院。出院后，张某及其家人经过

多方请教打听，认为医院的治疗行为有过错，构成医

疗侵权。在找医院协商赔偿未果的情况下，于200

5年1月20日诉讼到法院，要求赔偿医疗费、误工费

等各项费用10 000元并承担继续治疗费用。原告张

某提供的证据有：(1)被告医院病历出院小结。证明

原告因眼病住院。证明被告医院对原告实行二级护

理。证明在医院患偏瘫。(2)2004年3月1日～10日

住院费用日清单。证明被告医院没有对原告的高血

压加以注意并进行相应治疗(和其他患者一样只进

行了一次常规性的血压测量)。证明将普鲁卡因与地

塞米松两种药物配伍使用。(3)普鲁卡因与地塞米松

药品使用说明书。证明地塞米松与普鲁卡因禁止配

伍使用，高血压患者使用普鲁卡因要谨慎；使用普鲁

卡因必须做皮试；地塞米松药是高血压患者禁用药

物。(4)《28o种注射液配伍变化快速检索表》、《常用

试敏药品操作规程表》及《注射药物应用手册》证明

地塞米松与普鲁卡因禁止配伍使用：使用普鲁卡因

必须做皮试。(5)《眼科临床药物学》：《眼科全书(下

册)》等医学专著的相关内容，以证明对患有高血压的眼病患者在治疗眼病的同时要对高血压进行妥善

处理。(6)原告的陈述及陪护原告的丈夫毛某的证

言：在3月9日5时许原告去找护士，护士告诉明天

再说。证明被告医院没有对原告执行二级护理制度。

被告医院提供的主要证据有：(1)原告张某住院病

历，证明为原告张某测量了三次血压，对原告的高血

压进行了处理。(2)《脑卒中》医学专著，证明高血压

患者随时都有发生心脑血管意外的可能。高血压是

导致脑梗塞的根本原因。(3)医院在3月9日护士及

医生证言，证明他们在值班期间没有患者及家属来

找过。

在法院审理过程中，被告医院申请进行医疗事

故鉴定。南平市医学会和福建省医学会两次医疗事

故鉴定，其鉴定结论均为构成三级丙等医疗事故，医

方对患者的高血压处理不足，医方对损害结果负次

要责任。在鉴定结论前面的分析意见中认为：“脑梗

塞的发生与患者自身患有高血压病有关：诊疗过程

中，医院对患者血压进行监测及处理存在不足。与患

者发生脑梗塞也有一定关系。”在医疗事故鉴定结论

之后，原告张某根据法官的释明，其诉讼请求变更为

医疗事故赔偿。并认为医疗事故鉴定与事实明显有

差距，认为被告应当承担医疗事故的主要责任。要求

被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、误工费及精神抚慰金

等各项费用15万元并承担继续治疗费用。

[作者简介]周玉文(1957～)，男，汉族，山东乐陵市人，副教授，律师；从事律师实务及证据学方面教学与研究；

te1．+86—***，e-mail．jxzywsyx2008@yahoo．c(3m．cn

· 162 ·

一审法院经过两次开庭审理认为：“原告在入院

时．已对自己的高血压病史如实给被告的医师进行

了陈述．尽到了患者配合治疗的义务。被告在为原告

诊疗过程中。仅为原告测量过2次血压，没有对原告的高血压病予以足够注意。对原告的高血压监测及

处理不够。是造成脑梗塞的原因之一。原告脑梗塞的发生与其自身高血压疾病也有一定关系，故南平市

医学会和福建省医学会两次医疗事故鉴定结论均认

为，被告在对原告诊疗过程中，对原告的高血压监测

及处理不足．认定该起医患纠纷属于三级丙等医疗

事故。被告承担次要责任。”认定被告应当承担原告

各项损失的3o％。最后判决被告赔偿原告医疗费等

损

第二篇：杨某某诉某医院药物过敏医疗损害赔偿纠纷案评析

【关键词】先锋霉素，过敏，医疗纠纷

【中图分类号】d922．16；r593．

1【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)01—0019—0

3在医疗纠纷诉讼中，有相当一部分案件属于药物过敏引发的损害。对于这类纠纷，可能涉及比较多责任争议主体，包括医

疗机构、药品经营机构、药

品生产厂家，还可以是患者自己承担

责任。涉及的法律关系也比较复杂。本文作者试就一个案例进

行刮析，首次采用“三分法”将综合医疗服务合同分为过敏药物

治疗原发疾病服务合同、药物过敏医学监护服务合同和药物不

良后果紧急临床医疗服务合同，分清了本案争议的合同法律事

实和适用法律。

案例介绍

2003年8月12日原告杨某某因人流手术就医被告某某服

务中心。18日下午原告又到该中心复查，被告医生给原告开具

先锋v等药处方。在注射药物前，被告护士为原告进行先锋v

皮肤试验，呈阴性后，为原告注射先锋v。原告随即感头痛、恶

心并伴有抽搐、呕吐。被告即采取抢救措施。经被告诊断原告

属过敏性休克、急性左心衰、肺水肿。为此，原告在被告处自8

月18日至9月18日住院。住院医疗费12884．40元，原告已付

5500元，余款未付，被告在原告出院通知中注明白付和挂账。

原告认为自8月18日至9月18日在被告处住院，在病情没

有痊愈的情况下，被告却将原告赶出医院。出院当时原告两腿

浮肿、麻木，并未痊愈。被告无视患者利益，事后又不负责任，严

重伤害了原告的身心健康。现诉请判令被告偿付住院费l6

896．73元，护理费1 500元、误工费3 000元、营养费1 500元、精

神抚慰金50 000元。

被告辩称，被告不存在母婴保健违法行为和相应的法律后

果，对药物过敏性休克、急性左心衰、肺水肿的诊疗无异议，先锋

v引起的药物过敏休克、急性左心衰、肺水肿是医疗意外，不是

医疗事故，被告不应承担责任。原告选择已使用多天的先锋v，并且经皮试阴性后使用，并及时发现过敏休克等症状，予以及时

抢救，避免死亡后果的发生，患者已康复出院，符合青霉素类药

物过敏防范原则，不存在青霉素类药物过敏防范违法行为；医疗

机构负有防范药物过敏发生和及时抢救的法定职责，应当履行

相应的问诊、进行皮试、用药后密切观察以及发生及时抢救的法

定义务。履行义务的就不存在药物医疗防范和救治的违法行

为，不承担相应的法律责任。完全履行义务并不等于药物过敏、过敏性休克、过敏性死亡的情形不发生，药物过敏损害结果的发

生是不以人的意志为转移的，是众所周知的事实和医学科学的自然规律。请求判令驳回原告的诉讼请求。

被告反诉称，反诉被告2003年8月18日至2003年9月8

日在反诉原告处住院，尚欠医疗费7 384．40元，诉请判令反诉被

告支付。

一审判决

法院经审理后认为，原告在被告处就医时，因注射先锋、’．

致原告过敏性休克、急性左心衰、肺水肿，原、被告之间的医患关

系成立。参照《医疗事故处理条例》第49条规定．不属于医疗事

故的，医疗机构不承担赔偿责任。现原告无证据证实被告的行

为是医疗事故，被告不承担赔偿责任，对原告要求偿付住院费l6

896．73元、护理费l 500元、误工费3 000元、营养费1 500元、精

神抚慰金50 000元的诉讼请求，不予支持 反诉被告在住院期

间的医疗费用，反诉原告已付出医疗服务，反诉被告应予支付：

尚欠医疗费，反诉原告虽注明挂账，但挂账不等同免除，反诉被

告以反诉原告挂账不付医疗费．无法律依据，本院不予支持÷据

此，参照《医疗事故处理条例》第49条第2款，依照《中华人民共

和国民事诉讼法》第64条第1款、《中华人民共和国民法通则》第108条之规定，判决如下：(1)驳回原告的诉讼请求；(2)反诉被告

应于本判决生效后10日内付给反诉医疗费用7348 40元；本诉

案件受埋费人民币2 697元，由原告负担。反诉案件受理费人民

币305元．由反诉被告负担。

分析与讨论

一、本案终止妊娠的孕期孕妇保健服务合同无纠纷

《母婴保健法》第1条“为保障母亲和婴儿健康，提高出生人

口素质”；第2条第1款“⋯ 使母亲和婴儿获得医疗保健服务”；

第l4条第1款“医疗保健机构应当为⋯ 孕产妇提供孕产期保健

服务”；第l9条“依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应

当经本

人同意，并签署意见”。本案中，起诉人2003年8月13日

接受人流手术，为预防术后感染，被起诉人医嘱静滴先锋霉素

v，起诉人自备药物院外执行医嘱5天。据此事实和法律规定，接受终止妊娠的起诉人和施行终止妊娠手术的被起诉人之间的协议是《母婴保健法》第l4条第1款和第l9条规定的为健康或

者视为健康的孕

妇提供终止妊娠的孕期保健服务合同，不是《母

婴保健法》其他条款规定的为母亲、产妇、新生儿或者胎儿提供的保健服务合同，也不是《医疗事故处理条例》第2条规定的为

不健康或者视为不健康的患者提供的临床医疗服务合同。被起

诉人门诊医嘱没有违反先锋霉素v药物使用禁忌规定，不存在医嘱作为违法行为，无须承担法律责任，起诉人对此不持异议。

二、本案药物过敏不良后果之临床紧急医疗服务合同基本

无纠纷

· 20 ·

病历记载，药物过敏性休克等不良后果发生时，被起诉人立

即采取临床紧急医疗救治措施(以下简称“紧急救治”)，避免了

危害生命健康的后果发生，起诉人对此不持异议。

起诉人对被起诉人决定其出院有异议，是否应当出院，根据

相关法律和医疗制度，医师具有决定权，主要是根据患者的病情

来决定。从本案的情况来看，医院决定让其出院，应当提供患者

病情稳定可以出院的证据，而患者认为不具备出院条件，应当提

供相关的证据支持。但患方没有提供具有说服力的证据。

三、本案药物过敏医学监护服务合同确有纠纷

众所周知，医疗机构使用过敏药物的，就负有履行药物过敏

医学监护服务合同约定或者相应医疗技术规范规定的药物过敏

监护职责。该合同纠纷常常是药物过敏综合医疗服务合同纠纷的核心，争议的法律事实是，药物过敏不良后果的发生是药物过

敏医疗意外还是药物过敏医疗侵权，这是两个不同法律性质与

民事责任的问题。前者是不以人们的意志为转移的众所周知的事实和医学自然科学规律，无须争议与审判，后者争议的内容是

有无药物过敏医学监护不作为违法行为，应当予以审判，本案确

有此纠纷。

药物过敏医疗意外，是指不以人们意志为转移的药物过敏

发生、发展、变化及其自然转归的事件。《医疗事故处理条例》第33条第2款、第3款和第6款规定了3种不构成医疗事故之医

疗意外：“体质特殊而发生的医疗意外”、“在现有医学科学技术

条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果”和“因不可抗

力造成不良后果”；最高人民法院也在《民事诉讼证据的若干规

定》第4条第1款第8项、第9条第1款第1项和第2项规定了

“损害结果”和无须举证的“众所周知的事实”和“自然规律”。据

此，药物过敏医疗意外属于医学科学自然规律和众所周知的事

实，不是法定“损害结果”而是“结果”，它既非药物过敏医学监护

服务合同的内容，也非双方当事人争议的内容，更不属于人民法

院审判的内容。

药物过敏医疗侵权，是指医疗机构违反药物过敏医学监护

服务合同约定或者卫生法律、行政法规、规章和诊疗操作规程的规定，不履行或者不完全履行药物过敏医学监护或者“紧急救

治”义务，造成药物过敏不良后果，依法应当承担民事责任的医

学监护不作为违法行为。

被起诉人是否有医疗监护不作为或者“紧急救治”不作为或

者作为医疗违法行为?如果有可构成医疗侵权而非医疗意外；

如果无则不构成医疗侵权而是医疗意外，这才是本案争议的焦

点问题。据8月18日门诊资料记载，起诉人院外静滴先锋霉素

v 5天后，凭被起诉人当日处方交费、取药、皮试阴性报告予以

滴注。药物过敏性休克发生时立即予以抢救，现已治愈出院。

我国《药典》并未规定使用先锋霉素v必须先做皮试，但被起诉

人先做皮试，后静脉滴注并且密切观察、及时施救，患者康复出

院，不存在药物过敏医学监护和“紧急救治”不作为医疗违法行

为，不构成医疗侵权。

四、依法认定药物过敏医疗意外与药物过敏医疗侵权

在我国，药物过敏医疗侵权纠纷案件每年有成千上万起，涉

嫌医疗事故罪的也不乏其例，这不仅给医疗机构、患者及其家属

带来诉累，也给卫生行政部门和审判机关增加了巨大的处理压

力，严重影响社会稳定。因此，有必要以青霉素为例说明过敏药

物的功与过，药物过敏医疗意外和医疗侵权之异同，药物过敏医

法律与医学杂志2004年第1 1卷(第1期)

疗纠纷的处理原则，以利于依法处理：

(一)过敏药物青霉素的功与过

一个多世纪以来，青霉素的发明和应用使人类感染死亡率

从各类疾病死亡率排名首位降至低位，成为近代医学科学的重

大发现和世界医疗卫生事业发展史上的无可非议的里程碑，它

因此被誉为“抗生素”一点也不过分。若能及时获得青霉素，白

求恩大夫就不至于死于败血症。青霉素对保障生命健康具有极

其重大的意义，但也具有致命的药物副作用，可造成过敏性休克

死亡，尽管发生率极低。由于其功远远大于其过且功高无与伦

比，它才存在并且应用至今，这足以证明保障人类生命健康不能

没有它。

青霉素过敏的确可致命，这是不以人们的意志为转移的。

审判机关不能因此判决此药不得生产和使用或者皮试阴性后使

用不得发生致命的不良后果，检察机关也不能因此逮捕医务人

员。需要强调的是，药物过敏常在患者和医生毫无戒备的情况

下突然发生且来势凶猛，患者迅速进入休克状态，失去救治机

会，死亡率较高，这就是《医疗事故处理条例》第33条第2款规定的药物过敏医疗意外，但确有药物过敏医学监护或者“紧急救

治”不作为违法行为的除外。由此可见，药物过敏医疗纠纷案件

争议与审判的内容并不在于青霉素过敏本身，而在于医疗机构

是否存在药物过敏医学监护或者“紧急救治”不作为违法行为：

(二)医疗机构负有药物过敏医学监护和紧急救治之法定职

责

青霉素过敏医学监护之法定职责是：(1)应当询问有无药物

过敏史并予以记录；(2)应当履行相应的告知义务，如有头晕应

当及时告诉医务人员等并予以记录；(3)应当进行青霉素皮试并

予以记录。我国药典规定，使用青霉素必须先皮试，皮试阴性的才能使用，但有的国家药典并无此规定。例如：美国、非洲国家

因黑种人皮肤呈黑色而无法作皮试。(4)皮试过程中应当直线

近距离地密切观察并予以记录。此外，各药物科研机构和生产

企业应当尽力开发新品种，减少青霉素依赖，造福人类，本案使

用的先锋霉素v就是此类新药物。

青霉素过敏“紧急救治”职责，是指使用青霉素以后，医疗机

构应当密切观察，及时发现和抢救并予以记录，尽量避免过敏药

物直接损害后果的发生。

(三)药物过敏医疗意外和药物过敏医疗侵权的异同

药物过敏医疗意外和药物过敏医疗侵权的共同点是药物过

敏，前者是法律事件，后者是法律行为，区别在于：

在主观方面，前者既非故意，也非过失；后者存在主观过失．

有疏忽大意过失和过于自信过失之分，但临床上疏忽大意过失

多见。

在客观方面，就“因”而言，前者不存在医疗监护和“紧急救

治”不作为违法行为，后者存在。例如：依法应当履行询问、皮

试、密切观察、及时抢救和记录的义务，依法完全履行的不构成医疗侵权，不完全履行或者不履行的依法可以构成医疗侵权。

值得一提的是，即使完全履行法定义务的也不等于不发生过敏

性休克死亡，这也是不以人们的意志为转移的。

就“果”而言，前者发生药物过敏性休克死亡的不属于医疗

损害结果，而是过敏药物直接损害结果或者结果；后者则属于医

疗损害结果，系医疗监护或者“紧急救治”不作为违法行为而未

能及时阻止或者避免药物过敏性休克死亡结果的发生，属于间

法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)

接损害结果。

就因果关系而言，前者是不承担法律责任的事实因果关系，后者是承担法律责任的法律因果关系。药物过敏事实因果关系的“因”是使用过敏药物行为，“果”是过敏性休克死亡等药物过

敏损害后果或者(体质特殊)结果，“关系”是“造成”或者“未造

成”，其文字表述是“使用过敏药物行为(未)造成结果”，因不存

在药物过敏监护和“紧急救治”不作为违法行为而不承担法律责

任。医疗事实因果关系最为典型的例子，就是伊朗连头女在新

加坡接受头部分离手术失败，不开刀不死，开刀即死，这并非法

律因果关系，因不存在医疗违法行为，没有相应的法律诉讼．也

无法律责任承担可言，尽管受到部分世界舆论的批评。

药物过敏法律因果关系的“因”是医疗违法行为，“果”是损

害结果，其文字表述是“过敏药物监护违法行为(未)造成损害结

果”。在依法治国的今天，很难要求没有药物过敏监护和“紧急

救治”不作为违法行为的人，承担刑事法律责任、行政法律责任

和民事法律责任，这是法治原则决定的。

(四)药物过敏医疗纠纷的处理思路

一是分清药物过敏发生各阶段医疗服务合同法律关系，确

定争议的合同法律关系事实和应当适用的法律，这是正确处理

药物过敏医疗纠纷的首要条件。过去，药物过敏医疗纠纷的处

理，没有分清相应医疗服务合同法律关系，致使案件案由和定性

不准、争议的事实错误或者不清、适用法律错误，不能以理服人

和依法处理，应当予以纠正。本案有三个不同性质的合同法律

关系，即过敏药物治疗原发疾病医疗服务合同法律关系、药物过

敏不良后果之临床紧急医疗服务合同法律关系和药物过敏医学

· 2l ·

监护服务合同法律关系。根据“三分法”可以确定，药物过敏监

护不作为违法行为之争议的法律事实，属于药物过敏医学监护

服务合同法律关系事实，故应当适用医疗侵权法律和相应司法

解释予以解决。

二是分清药物过敏医学监护服务合同争议的法律事实是医

疗意外还是医疗侵权，这是正确处理药物过敏医疗纠纷的必要

条件。过去，药物过敏医疗纠纷的处理，常常发生药物过敏医疗

意外与药物过敏医疗侵权相互混淆的错误认定情形，或以医学

科学技术替代法律的“医学科学技术万能论”为由一概以医疗意

外论处，或以法律代替医学科学技术的“法万能论”为由一概以

医疗侵权论处，这既有悖科学原则，也有悖法治原则，难以取信

于民，应当予以纠正。本案中，被起诉人坚持排除“争议”在先原

则，以事实为根据，以法律为准绳，说明其不存在药物过敏监护

不作为违法行为，排除医疗侵权争议在先，以药物过敏医疗意外

论处在后。

总之，人类迄今对医学的认识还是非常有限的，医护人员不

能由于对医疗事故的过分的担心而不敢继续探索医学未知领

域。因此，医护人员要有医德，尽量避免失败和伤亡；患者及其

家属在医护人员探索失败时，不应提出过分的法律要求和经济

赔偿要求。只有这样，医学才能发展，社会才能进步，更多的生

命才能得到拯救。

(收稿：2003—11—30，修回：2004一叭一28)

第三篇：娄某某等诉浙江某某医院医疗损害赔偿纠纷案民事判决书

娄某某等诉浙江某某医院医疗损害赔偿纠纷案

杭州市萧山区人民法院民事判决书(2010)杭萧民初字第4809号

原告娄某某。

原告钟某甲。

原告钟某乙。

三原告委托代理人陶建华，浙江浙经律师事务所律师。

三原告委托代理人钟某丙，系死者钟某某姐姐。

被告浙江某某医院。

委托代理人赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。

原告娄某某、钟某甲、钟某乙诉被告浙江某某医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2010年11月25日立案受理后，依法由代理审判员茹华丽适用简易程序进行审理。同年11月30日，被告就其医疗行为是否存在过错提出鉴定申请，同年12月10日，本院组织双方进行证据交换，后委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。本案于2011年7月25日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本案转为普通程序，依法组成合议庭，于2011年10月17日公开开庭进行了审理。原告娄某某、钟某甲、钟某乙的委托代理人钟某丙、陶建华，被告浙江某某医院的委托代理人赵丽华两次庭审均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告娄某某、钟某甲、钟某乙诉称：2009年1月19日，钟某某因咳嗽、气急伴高烧而就诊于被告医院，诊断为冠心病、急性冠脉综合症、高血压病、高脂血症而被收治入院，经治疗后症状缓解，钟某某准备出院休养，但被告医院医师推荐钟某某进行冠状动脉造影。同年2月4日上午行冠动脉造影术，术中发现钟某某冠脉有三处狭窄，被告方医师提出必须进行冠状动脉支架植入手术，但在手术过程中因医师对该项手术操作不熟练，导致手术失败。钟某某被送回病房后，又因护理不当而致动脉大量出血。2009年2月9日下午，被告医师在未做好术前准备，钟某某身体也未恢复的情况下，再次进行冠状动脉支架植入手术，在手术过程中钟某某直接死于手术台上。原告认为，被告医院为了追求经济利益，在并不具备心血管介入治疗资质的情况下，违规开展该项手术，且手术医师责任心差，工作不负责任，术前未对患者做详细检查和准备以了解病情，错误地选择三根支架同时植入的手术方案，对手术风险估计不足，也未详细告知患者家属手术风险和可供选择的替代治疗方案，抢救措施不力。被告医院的过错，直接导致了钟某某死亡的严重后果。故原告诉请判令被告赔偿医药费17 216.78元、护理费1760元、交通住宿费3960元、住院伙食补贴770元、死亡赔偿金196 888元、丧葬费13 740元、精神损失费300 000元，共计534 334.78元，并承担本案诉讼费。

被告浙江某某医院辩称：1.原告诉状所述入院时间、两次手术时间及钟某某死亡时间属实。2.被告对患者的治疗符合现行的医疗规范，手术的风险在术前均已规范告知，并征得患方同意的情况下实施手术。3.任何治疗行为都可能存在医疗风险，因此出现医疗风险不必然存在医疗不当，原告从结果推断被告医疗行为存在过错的推断是不科学的。钟某某在被告医院的整个医疗过程，符合现行医疗规范，不存在医疗过失。4.被告实施介入诊疗措施，未违反法律法规。被告是按三级甲等综合性医院的标准建设，心内科按《浙江省综合性医院评审标准（三级医院）》标准开展心血管专科诊疗科目。在接到省卫生厅《转发卫生部的通知》（浙卫发[2007]254号）文件后，被告即于2007年9月向杭州市卫生局递交了申报材料，并在进一步规范了相关制度和操作常规后，医院在评审阶段继续开展心血管介入诊疗工作。2009年2月23日省卫生厅发出《关于公布通过心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价单位名单的通知》（浙卫发[2009]42号）文件后，被告停止开展此项诊疗活动。而钟某某事件发生在2009年2月9日，所以被告不存在非法执业。5.钟某某死亡后果是冠脉支架植入术后突发急性左心功能衰竭，心跳骤停造成。经过尸体解剖和司法鉴定，查明的基本事实是钟某某的死亡原因系自身疾病，特别是严重的冠心病、高血压，死因是手术过程中发生了严重的并发症，因此该损害后果是钟某某自身疾病所导致的。6.关于原告诉讼请求的合理性，被告认为医疗费是用于治疗钟某某自身疾病，并非被告的过失所导致的损害后果，护理费也全部是因治疗自身疾病所产生的，因此应自行承担。交通住宿费，住院期间患者自身疾病非常严重，而损害后果是在一天之中发生的，没有合理的交通住宿费发生。住院伙食补助费不予认可。死亡赔偿金和丧葬费的发生是因患者自身严重的疾病所导致的，与被告没有关联。精神损害抚慰金没有依据，也明显超过现行同类案件的基本标准。被告认为原告的诉请不合理，不符合法律规定，请求依法驳回。

原告娄某某、钟某甲、钟某乙为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.上海市公安局户籍证明一份；2.常住人口登记表一份；证据1、2证明原告诉讼主体资格及钟某某父母已亡故的事实。3.入院通知单证明件一份；4.住院病历复印件一份；证据3、4证明钟某某的住院治疗过程及被告医院的诊疗行为存在明显过错的事实。5.死亡证明一份，证明钟某某于2009年2月9日在被告处死亡的事实。6.卫生部卫医发（2007）222号文件复印件一份；7.浙江省卫生厅浙卫发（2009）42号文件复印件一份；证据6、7证明被告医院不具备心血管介入治疗的资格，对钟某某的治疗系违规操作的事实。8.证明一份，证明本医疗纠纷行政调解未果的事实。9.医疗费支出凭据六份，证明钟某某的医疗费支出情况。10.营业执照复印件一份，证明钟某某生前系公司法定代表人。11.应被告申请向法庭提供浙江大学鉴定中心死因鉴定的司法鉴定意见书一份。12.浙江省卫生厅浙卫发（2007）254号文件复印件一份，证明被告医院不具备开展心血管介入治疗的资质的事实。

经质证，被告对原告提供的证据1－10的真实性均没有异议，对2009年1月19日的三份门诊收费收据关联性有异议，是争议发生之前的收据，与本案无关；对证据11的真实性没有异议；对证据12的文件真实性有异议，仅是一份打印件，没有公章不符合公文的正常形式，从内容看，即使文件真实，也不能证明原告的证明对象。经审查，本院认为：上述证据1－11，被告对真实性均无异议，本院确认客观真实，与本案有关联，具有证据效力；证据12，虽系打印件，但其内容经核实与浙江省卫生厅浙卫发（2007）254号文件相一致，本院予以确认。

被告浙江某某医院为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.封存病历一组，证明被告的医疗行为符合临床规范；2.杭州市卫生局医政处情况说明一份，证明被告于2007年9月向卫生行政部门提出心血管疾病介入诊疗技术临床应用的申请的事实。

经质证，原告对证据1的真实性没有异议，确认是钟某乙封存的；对证据2认为已超过举证期限，且申报不代表获得准入资质。经审查，本院确认证据1客观真实，与本案有关联，具有证据效力；对证据2的真实性予以认定。

本院在庭审中出示了下列证据材料：1.经被告申请而由本院委托浙江大学司法鉴定中心所作司法鉴定意见书一份；2.调查笔录、浙江省卫生厅浙卫发（2007）254号文件各一份。

经质证，原告对证据材料1鉴定意见书的真实性没有异议，但对鉴定结论和鉴定内容有异议，认为鉴定结论不能作为本案的定案依据，理由为：1.鉴定意见在分析说明中已明确认为被告的医疗行为存在诸多过错，被告理应承担全部责任，但鉴定结论却称这种不足或过失与患者死亡后果之间不存在直接因果关系，仅存间接关系，负次要责任，其参与度建议30%左右，明显是袒护被告；2.鉴定意见中认为患者确切死因尚待明确，即死亡原因至今不明，并不是患者自身疾病，被告拒不提供原始手术光盘，应承担不利后果，但鉴定结论没有这样说明；3.鉴定结论不全面，对被告是否具备资质问题，手术医师是否走穴均未具体说明。对证据材料2原告没有异议。被告对鉴定意见书的三性没有异议，认为鉴定结论确定的参与度30%过高，但为化解争议，不提出重新鉴定；关于死因，认为在死因鉴定报告中已经明确，结论更为客观、科学；关于原始光盘，系因光盘毁坏的客观状况无法提供，认为不是原始病案，且原告所提供的U盘录像，已经将光盘的内容再现，并不影响鉴定；手术是院外知名专家医生直接操作，说明被告对手术非常重视，对手术方案的制订非常谨慎，不存在注意义务不到位等过失；关于介入治疗的资质问题，原告应当通过行政程序来确定，而不是想当然地推断，侵权责任的承担关键在于侵权行为本身是否有过错，与资质无关。对证据材料2被告没有异议。经审查，本院认为，上述鉴定意见书系由本院委托司法鉴定形成，客观真实，程序合法，与本案有关联，确认具有证据效力；证据材料2，原、被告均无异议，本院予以认定。

根据以上所确认的证据和双方当事人在庭审中的陈述，本院认定以下事实：

患者钟某某，男，1936年8月24日出生，原杭州某某集团有限公司工人，于2009年1月19日凌晨由因咳嗽、气急伴高烧到被告医院急诊，以“冠心病”收入心内科住院，入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合症，左房大，左室肥厚，心律失常，阵发性心房颤动，心功能4级；2.高血压病3级，脑梗塞；3.高血脂症；4.社区获得性肺炎；5.脂肪肝、肝囊肿；6.肾囊肿。钟某某入院后经治疗症状缓解，病情好转，医方建议行冠状动脉造影。经患方同意，被告于2009年2月4日上午为钟某某行“经皮冠状动脉造影术”，手术由心内科郭某副主任医师主持，造影发现冠脉三处狭窄，经与患者家属商量后决定行左冠左回旋支行药物支架植入术，但因股动脉扭曲等原因致手术失败，手术医师建议择期行第二次手术。钟某某被送回病房后，又因护理不当，介入的动脉大量出血。同年2月9日下午，被告再次为钟某某行“经皮冠状动脉介入治疗术”，手术由被告聘请院外专家杭州市第一人民医院心血管内科王某某主任主持，会同被告医院的郭某副主任医师、杨某主治医师施行，植入了三枚支架，手术经过顺利，但在手术结束，患者在手术台上观察约10分钟左右时，钟某某突发胸闷伴气急，随即意识丧失、呼吸、心跳骤停，病情恶化，经抢救无效，宣告临床死亡。钟某某的医疗费已付17 216.78元，其中12 000元为2009年2月4日预缴的住院费，其余均为之前支付的急诊费和预缴的住院费。

2009年2月11日，浙江五联律师事务所委托浙江大学司法鉴定中心对钟某某的死因进行鉴定。鉴定机构经遗体解剖和组织切片检查，得出鉴定结论为：死者生前存在左冠状动脉前降支及回旋支动脉粥样硬化，管腔狭窄，其心脏左冠状动脉前降支及回旋支内支架位置正常，管腔扩张，未发现冠状动脉或心肌损伤出血等并发症。其术后突发呼吸心跳骤停可能与左前降支及左回旋支支架术后，附近血管发生痉挛闭塞，心肌严重缺血所致。本案诉讼中，被告申请医疗损害责任鉴定，经本院委托浙江大学司法鉴定中心鉴定，得出鉴定结论为：1.患者钟某某进行冠脉介入治疗有手术指征。根据被告医院两次冠脉介入治疗手术记录，第一次经治医师的技术不熟练，手术未成功。第二次手术过程未发现有明显违背治疗原则的医疗行为。2.钟某某死亡原因主要系本身疾病较严重及手术过程中出现严重并发症所致。但被告医院存在对患者患严重冠心病、高血压病情况下行冠脉介入治疗的风险估计不足，在选择治疗方案及防范并发症上，未完全尽到注意义务，存在一定的不足或过失。但这种不足或过失与患者死亡后果之间不存在直接因果关系，仅存间接关系，负次要责任，其参与度建议30%左右。

另查明，关于医疗机构心血管疾病介入诊疗技术的准入资质相关事实是，2007年7月13日，卫生部发布卫医发【2007】222号《卫生部关于印发的通知》》，要求各省级卫生行政部门按照《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（以下简称《规范》）的要求，组织对医疗机构心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力进行评价，凡通过能力评价的，准予介入诊疗科目登记，并及时将名单向社会公告。同年8月20日，浙江省卫生厅发布浙卫发（2007）254号《转发卫生部的通知》，该通知规定：医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术，即经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术（不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反博术），应当按照《规范》（卫医发【2007】222号）的有关要求，经批准后方可实施。申请开展心血管疾病介入诊疗技术的医疗机构，应为三级医院。未取得心血管疾病介入诊疗科目登记的医疗机构不得开展心血管疾病介入诊疗。拟开展及已开展心血管疾病介入的医疗机构，应及时向主管卫生行政部门上报申报材料，各市卫生局将辖区内的申报材料收齐后在9月30日前统一上报省卫生厅。逾期不报的一律停止开展心血管介入诊疗技术临床应用。被告当时为二级医院，其亦于2007年9月提交了开展心血管疾病介入诊疗的申请。并由浙江省卫生厅组织专家对临床应用能力进行评价并现场核实。2009年2月27日，浙江省卫生厅发布浙卫发（2009）42号《关于公布通过心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价单位名单的通知》，公布了第一批通过能力评价的医疗机构，被告医院未在此列。2010年9月9日，浙江省卫生厅发文公布了第二批心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价结果，被告的冠心病介入治疗项目和起搏器治疗项目通过临床应用能力评价。

再查明，钟某某父母已亡故，有妻子娄某某和儿子钟某甲、钟某乙。

本院认为：钟某某因冠心病等到被告医院急诊，经治疗病情已好转，但在被告建议下进行冠脉介入治疗，2009年2月4日的第一次手术因经治医师技术不熟练等故未成功，不久又于2月9日进行第二次手术，导致直接死在手术台上，结合鉴定报告的分析意见，被告无疑存在相当的过失。本案的主要争议焦点，即在于被告应承担的过错责任比例。被告的过失与不足，主要体现在对患者患严重冠心病、高血压病情况下行冠脉介入治疗的风险估计不足，在选择治疗方案及防范并发症上，未完全尽到注意义务。鉴定意见认为钟某某死亡原因主要系本身疾病及手术并发症所致，上述过失与死亡后果之间不存在直接因果关系，仅存在间接因果关系，负次要责任，责任程度在30％左右。但本院认为，对钟某某介入治疗手术的启动，是在钟某某病情好转，介入治疗并非迫切需要的情况下，基于被告的建议而启动，且被告未充分考虑患者的身体状况，连续两次实施手术，一次植入三支支架，难免有追求经济利益之嫌。另外，对于原、被告争议的被告开展心血管疾病介入诊疗的资质问题，被告在实施手术时确实未取得相应资质，但被告认为在其已提出开展介入诊疗技术临床应用申请后的资质评审期进行介入治疗，是允许的，本院认为，虽然被告在为钟某某实施手术时浙江省卫生厅尚未公布第一批准入名单，但卫生部卫医发【2007】222号文件既已确立了准入制度，浙江省卫生厅浙卫发（2007）254号文件随即亦明确通知除以抢救为目的的部分手术外，开展心血管介入诊疗技术需经批准后方可实施，且申请开展心血管疾病介入诊疗技术的医疗机构应为三级医院，被告申请时不符合三级医院的条件，实施手术时也非抢救目的，在第一批准入名单中也未通过临床应用能力评价，故本院认为被告为钟某某施行介入治疗是违规的。当然，根据鉴定意见，造成钟某某死亡后果的第二次手术在技术上未发现明显违背治疗原则的医疗行为，钟某某死亡原因主要系本身疾病较严重及手术过程中出现严重并发症所致。综合以上因素分析，本院认为鉴定意见建议的30％的责任比例偏低，本院酌情调整为被告承担90％的过错责任。

对于原告主张的各赔偿项目金额，本院审核如下：医疗费，原告为钟某某自身疾病花费的前期医疗费本院认为与被告责任无关，鉴于医患双方在2009年2月3日决定进行介入治疗，故对原告在2009年2月4日预缴的12 000元医疗费本院认为与介入治疗有关，予以支持，原告之前缴纳的医疗费5216.78元本院酌情不予支持。原告主张的护理费、交通住宿费、住院伙食补贴包括整个治疗过程，与医疗费同理，本院对2009年2月3日之后的护理费、住院伙食补助费予以支持，护理费酌情确定为560元，住院伙食补助费酌情确定为105元，交通住宿费因原告未提供证据证实，且钟某某系住院患者，故本院不予支持。原告主张的丧葬费13 740元、死亡赔偿金196 888元，符合相关规定，本院予以支持。原告主张的精神损害抚慰金300 000元，金额偏高，本院根据本案实际情况，酌情支持40 000元。据此，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下:

一、浙江某某医院向娄某某、钟某甲、钟某乙赔偿医疗费12 000元、护理费560元、住院伙食补助费105元、丧葬费13 740元、死亡赔偿金196 888元，合计223 293元的90%，即200 963.70元，另赔偿精神损害抚慰金40 000元，共计240 963.70元，于判决生效之日起十日内付清；

二、驳回娄某某、钟某甲、钟某乙的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费3072元，由娄某某、钟某甲、钟某乙负担1687元，浙江某某医院负担1385元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，上诉案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（杭州市中级人民法院开户银行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，账号***2968）

审 判 长

茹 华 丽

人民陪审员

缪 岳 富

人民陪审员

徐 士 其

二○一一年十二月十九日

书 记 员

陈 金 良