朱小芝恶心、呕吐待诊,精神异常待诊

第一篇：朱小芝恶心、呕吐待诊,精神异常待诊

富源县十八连山卫生院

住院病历

科别：内科住院号：16094 姓名：朱小芝床号：26

2014-07-0609：30 首次病程记录

姓名：朱小芝 女年龄 49岁 因“恶心、呕吐3+月，再发加重伴腹痛1+天”于2014年07月06日09时00分拟诊“恶心、呕吐待诊”“精神异常待诊”门诊入院。

【病例特点】

1、性别、年龄、起病及病程特点：朱小芝 女年龄 49岁因“恶心、呕吐3+月，再发加重伴腹痛1+天”收入院。老年患者，起病急，病程长。

2、症状特点：患者自3月前开始，无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为酸口水，伴纳差、乏力，曾经在当地输液治疗（具体不详），未见明显好转，于1天前再次出现恶心、呕吐酸口水，伴腹痛，无腹肌紧张、压痛及反跳痛，无咯血或痰中带血、低热、盗汗、乏力、消瘦，今日为求进一步系统诊治，就诊我院，予收住我科。自起病以来，患者精神、饮食、睡眠稍差，大小便未解，体重变化不明显。

3、体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压：116/65mmHg，一般情况欠佳，神志尚清，自动体位，查体合作，对答尚切题，慢性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无黄染，头颅五官外形无畸形，眼睑无浮肿，唇舌无发绀，颈软，气管居中，甲状腺不大，肺气肿征阴性，双肺呼吸音减弱，双肺未闻及湿罗音及哮鸣音，心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。脊柱、四肢无异常，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查特点：彩超提示：胆囊炎

5、其他特点：既往史：患者平素身体欠佳，家属及邻居代诉平时里精神不正常。否认“高血压”、“糖尿病”病史。否认外伤、手术、输血史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病及其接触史。预防接种史不详。

【初步诊断】

1.恶心、呕吐待诊

2.精神异常待诊

科别：内科住院号：16094

姓名：朱小芝床号：26

【诊断依据】

1.老年患者，慢性病程急性起病；

2.因“恶心、呕吐3+月，再发加重伴腹痛1+天”收入院。

3.入院查体：一般情况欠佳，神志尚清，自动体位，查体合作，对答尚切题，慢性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无黄染，头颅五官外形无畸形，眼睑无浮肿，唇舌无发绀，颈软，气管居中，甲状腺不大，肺气肿征阴性，双肺呼吸音减弱，双肺未闻及湿罗音及哮鸣音，心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。脊柱、四肢无异常，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。

4.门诊资料如上所述。

【鉴别诊断或拟诊讨论】

1、急性胆囊炎、胆石症 腹痛常发生于饱餐或油腻食物后，右上腹绞痛或胀痛，向右肩背部反射，伴有恶心、呕吐、寒战、高热、黄疸等，查体黄疸，右上腹肌紧张，压痛、肝大、墨菲征阳性，X线、B超、CT可提示诊断。

2、胃、十二指肠溃疡急性穿孔 有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，X线见膈下游离气体可资鉴别。

3、急性胃炎 常有服用非甾体抗炎药、饮酒等诱因，表现为急性上腹痛，伴右恶心、呕吐等，呕吐后往往腹痛减轻，上腹有压痛，胃镜可助诊。

4、急性胰腺炎：常在饱餐、脂餐、饮酒、胆石症等后发生，表现为上腹部持续性剧痛，并可向腰背部带状放射，伴有发热、恶心、呕吐、呕吐后腹痛无缓解，查体上腹压痛，血尿淀粉酶、CT等检查可助诊。

5、急性肠梗阻 常发病急，呈陈发行绞痛，伴有恶心、呕吐、腹胀、无排便排气，肠鸣音亢进。

【诊疗计划】

科别：内科住院号：16094

姓名：朱小芝床号：261、根据病情评估给予二级护理，清淡饮食；

2、给予抑酸，保护胃黏膜，维持电解质酸碱平衡等治疗；

3、进一步完善相关辅助检查以明确诊断，根据病情变化及时调整治疗方案；医师签名：易正平手签：

完成时间：2014-07-06 09:50