公民吸烟调查表

第一篇：公民吸烟调查表

公民吸烟调查表

【填表说明：十分感谢您填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息作为在校大学生社会调查重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作!】

一、基本资料

1、性别：①男□②女□年龄：岁

2、文化程度：①高中/中专/职高及以下□②大专□③本科□④硕士□⑤博士□

3、婚姻状况：①未婚 □②已婚□③其他 □

4、职业：①农民□②企业员工□③干部 □④学生□

二、控烟知识与行为(选择题，您认为是的或对的打“√”可多选)

1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关：

□胃溃疡□肺癌□慢支□肺气肿□冠心病□与以上疾病无关

2、被动吸烟的观点哪些是正确的□被动吸烟者受害比主动吸烟者深

□被动吸烟婴儿、小孩受害更深，易患多种呼吸系统疾病，影响生长发育

□被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿、新生儿死亡升高

□妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌

3、您对吸烟所持态度 ：□无所谓□不文明□不健康□反感

4、您认为控制吸烟可行有效的措施 ： □加强控烟宣传教育□立法禁止吸烟

5、您的烟龄：□<5年□10-15年□16-20年□20-30年□>30年

6、您吸烟的原因 ：□闲时无聊□心情不好□提神□显示风度□社交、工作需要

□习惯烟瘾□缓解紧张情绪□同伴、同事影响

7、您吸烟每月的开支：□不花钱□100—300元□301—500元□500元以上

8、戒烟未成功的原因：□烟瘾长□别人常递烟□意志不坚□社交环境□其它

9、你对青少年吸烟的观点：□吸烟形象不佳□吸烟有害健康□吸烟会上瘾

10、你对现代人吸烟的看法是：□是个人选择他人不应干涉□给人递烟更容易接近他人

□不吸烟是一种新时尚□吸烟可以使人放松□其他

11、关于吸烟吐出的烟雾中的有害物质，您知道多少：

□尼古丁□一氧化碳□烟焦油□苯并芘、放射性物质□都不知道

12、你觉得吸烟引起的火灾算违法的吗：□违法□不违法

13、你知道二手烟的危害么：□知道□不知道

14、你认为应不应该在公共场所吸烟：□不应该，会熏着别人□想吸就吸，别人管不着

15、您是否支持国家出台禁止在公共场所吸烟方面的法律：

□强烈支持□支持□反对□不知道

第二篇：2018年医务人员吸烟现状调查表修改

医务人员吸烟相关行为调查问卷

填表说明:本次调查的对象是从事医务工作的吸烟人员。问卷填写时，每一个问题后均有备选答案，如无特殊说明,均为单选，如为多选，则另加说明。请在选项上打钩(√)一、一般情况

01、年龄:＿＿＿(请填十足年龄)02、性别：①男 ②女

03、民族：①汉族 ②其他 04、婚姻状况: ①已婚 ②未婚 ③离异

05、文化程度: ①小学 ②中学 ③中专 ④大专 ⑤大学本科 ⑥硕士 ⑦博士 06、职称情况: ①高级职称 ②中级职称 ③初级职称 ④无职称

07、科室：①行政后勤 ②手外科 ③下肢科 ④小儿骨科 ⑤正骨科 ⑥康复科 ⑦急诊科 ⑧其它

08、工作年限： ① <5年 ② 5～9年 ③ 10～19年 ④20年以上

二、吸烟情况

10、您开始吸烟的年龄是(岁): ①<15岁 ②15岁～ ③20岁～ ④25岁～

11、您每日吸烟量（支）: ①1～ ②5～ ③10～ ④20～ ⑤30～ ⑥40～

12、您每月的吸烟费用: ①<100元 ②100元～ ③200元～ ④400元～

13、您所吸的烟是: ①国产 ②进口 ③其他(请说明)

14、您吸烟的档次是: ①<10元/包 ②10～20元/包 ③20～30元/包 ④>30元/包

15、您吸烟的类型: ①过滤嘴香烟 ②无过滤嘴香烟 ③自卷烟丝 ④混合型 ⑤其他

16、您吸烟的主要源是: ①自己购买的 ②别人送的

17、您通常在什么地方吸烟(可以多选): ①家里 ②办公室 ③公共场所 ④娱乐场所

⑤避静处(如卫生间、阳台等处)⑥其他(请说明)

18、您通常在什么情况下吸烟(可以多选): ①朋友聚会 ②敬烟 ③情绪低落 ④学习(工作)紧张 ⑤疲乏 ⑥愉快 ⑦其他

三、您对吸烟危害健康卫生知识知晓或认知状况

18、主动吸烟有害健康: ①知道 ②也许 ③不知道

19、被动吸烟有害健康: ①知道 ②也许 ③不知道 20、吸烟对周围环境有害: ①知道 ②也许 ③不知道

21、孕妇吸烟会影响胎儿正常生长发育: ①知道 ②也许 ③不知道

22、吸烟会引起多种慢性疾病发病率增高: ①知道 ②也许 ③不知道

23、妻子怀孕期间，丈夫或家人吸烟对胎儿有害: ①知道 ②也许 ③不知道

24、吸烟是一种不良习惯: ①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同

25、吸烟可消除疲劳: ①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同

26、吸烟量越大、时间越长、危害越大: ①同意 ②不表态 ③不同意

27、吸烟普遍是因为吸烟的好处大于坏处: ①同意 ②不表态 ③不同意

28、戒烟越早越有利健康: ①同意 ②不表态 ③不同意

四、对吸烟与控烟的信念、态度及责任

29、您开始吸烟的动因或心理: ①好奇 ②模仿 ③他人诱导 ④享受 ⑤社交需要

⑥时髦、有派头 ⑦学习(工作)压力大 ⑧解闷 ⑨其他

30、您吸烟家人反对吗? ①反对 ②支持 ③不表态(不反对也不支持)

33、您认为医务人员应是不吸烟的榜样吗？ ①是 ② 否

34、您是否意识到烟雾会危害他人的健康？ ①是 ② 否

35、您认为在公共场所吸烟是不文明行为吗？ ①是 ② 否

36、近半年来您是否在禁止吸烟的公共场所吸过烟？ ①是 ②否

37、如果是,是否在公共场所吸烟受过别人的劝阻？ ①是 ②否

38、如果是,您对劝阻的反应: ①立即停止 ②再吸几口后停止 ③一直到吸完那一支

39、以下三种劝阻形式,哪种最容易使您停止吸烟？

①谁让你在这里吸烟,掐灭！②请不要吸烟！③为了保持空气洁净，请不要吸烟！40、给别人递烟容易与人接近: ①同意 ②不表态 ③不同意

41、如果有人递烟给您，您的态度: ①乐意接受 ②虽不愿意，但不好拒绝

③想吸烟时会接受 ④不接受 ⑤不知道 ⑥其他(请说明)

42、近来国家采取各类禁烟措施(比如公共场所禁止吸烟、提高烟税和烟价、全面禁止烟广告、加强戒烟法规的出台、禁止烟的生产和销售等)您的态度是: ①赞同 ②不表态 ③不赞同

43、对于创建无烟医院您的想法怎样？①赞同 ②不表态 ③不赞同

47、如果本人有决心能戒烟成功: ①赞同 ②不表态 ③不赞同

51、医务人员应主动向病人提供戒烟服务 ①赞同 ②不表态 ③不赞同

44、您所在的医院禁止吸烟的规定执行如何? ①好 ②一般 ③不好 ④不知道

45、成立各级吸烟与控烟协会,您认为对控烟有作用吗？①有作用 ②也许 ③无作用

46、对“世界无烟日”活动，您打算: ①参与 ②观望 ③不参与

48、您是否戒过烟: ①是 ②否

49、如果是，您戒烟的原因是:①自己认识道吸烟的危害 ②家庭反对 ③经济拮据④其他 50、如果是，您戒烟采用的方法是: ①自我克制法 ②在别人的监督下 ③利用媒体介绍的戒烟药或工具 ④其他(请说明)

31、您当着孕妇及孩子的面吸烟吗？ ①从不 ②有时 ③经常

32、您在跟病人谈话时吸烟吗? ①从不 ②有时 ③经常

52、在看病时，您主动询问病人的吸烟情况吗? ①从不 ②有时 ③经常

53、如果您知道病人吸烟，您会建议他戒烟吗？①从不 ②有时 ③经常

54、您是否曾帮助过病人戒烟？①是 ②否

55、您认为对控烟最有效的方法是: ①加强健康教育 ②立法 ③全面禁止生产和销售 ④其他(请说明)

到此所有问题已全部回答完毕，衷心感谢你的合作！

调查日期: 复核日期: 调查者: 复核者:

第三篇：调查表

1、你认为学生兴趣爱好有很明显的男女差异吗？（）。

A、有(难道让男生绣十字绣嘛)B、没有(男女平等嘛)C、不知道(我中立)

2、你认为学生兴趣爱好会变吗？（）。

A、会(根据唯物主义,客观万物都是在变化的)B、不会(根据唯心主义,只要心不变万物就不变了)

C、说不准(根据辨证思想,…）

3、你是否在有意培养学生的兴趣爱好？（）。

A、是B、否C、随缘（人各有志）

4、你认为在学校里，学生最担心的事情是?可多选()

A、成绩差，老师和家长批评B、遇到同学的欺负，被人小看

C、老师不关心，同学不喜欢D、遭到同学的孤立，没有朋友

5．你认为学生的学习动机是什么？可多选()

A、为了家长的要求B、为了自己能有一个美好的前途

C、为了自尊和归属感的需要D、为了将来自我实现的需要

6、你认为哪些因素对 学生今后的发展会非常重要

A、学习成绩B、个人能力C、家庭背景D、学校教育

7、你认为你的学生听课方式怎样的呢？（）

A、听课时不记笔记，配合老师的节奏

B、你让他记什么就记什么

C、听课时会记自己认为重要的笔记，但常常听不到老师讲的下面的内容

D、一面听，一面把你讲的和自己认为重要的内容记在书上

E以上情况都有可能

8、你认为你得学生三怎样完成作业的呢？（）

A、做作业中遇到困难经常不能完成，也不会问同学、老师

B、只讲究速度做完就完事

C、做作业遇到困难需要与同学讨论才能完成D、能自己快速准确的完成E以上情况都有可能

9、你认为学生的学习进度一样吗?()

A一样B 不一样C说不清楚

10你认为学生的认知能力是否有所不同

A是B 否

你认为学生个体存在哪些差异?

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第四篇：调查表

三门峡职业技术学院暑期三下乡问卷调查

1.你都知道下列那些革命历史人物（）

A.刘少奇B.雷锋C.左权D.贺龙

F.罗荣恒G.许光达

2.你知道雷锋精神是什么吗?（）

A.无私奉献B.自私自利C.全心全意为人民服务D.从个人利益出发

3.你是本地人吗？现在当地的变化怎么样您还满意吗？（）

A.不满意B.还可以C.满意D.非常满意

4.你对渑池有什么了解？对这一段历史故事有多少了解

A.不了解B.只了解一点 C.了解D.很熟

5.你在这里学到了多少革命精神()

A.没有B.一点C.很多

6.您是通过什么方式对红色地区或革命传统

A.视影B.报刊书籍C.日常学习D.网络E.其他

7.近年来，红色旅游蓬勃发展，对此您的态

A.很好，促进大家对革命精神和红色老区的了解

B.一般，只是部分发展了旅游业毫

C.无意义

8.通过红色旅游经历，您感觉

A.对革命历史有了更深刻的印象

B.欣赏到很漂亮的风景感觉很有意义，精神得到了升华

C.红色主题鲜明，很有特色

D.感觉内容比较单调景区服务很完善

E.景区服务比较落后

9.对大学生暑期三下乡的认识有多少？

A.无B.一般C.较多D.了解

10.对大学生三下乡的态度？

A.不赞成B.可以接受C.赞成D.不评论

11.希望大学生下乡举行什么活动？

A支教B扶贫C社会调研 D体验乡村生活E其他

12．你希望孩子在大学生支教期间学到什么？

A.课内知识B.体育竞技C.文娱知识D.文学知识

E.科学常识F.生活常识G.其他

13..你认为三下乡还可以举行什么活动?

14.八荣八耻都是什么？

（）（）（）（）（）（）（）（）

第五篇：调查表

调 查 表

公司名称：被访人：联系电话：

1.您使用过以下哪些快递公司的服务？_______

A.顺丰;B.EMS;C.申通;D.圆通;E.中通;F.韵达;G.天天快递;H.联邦;I.其他______

2.是否有长期合作的快递公司?______

A.是(若有，顺丰 EMS 申通 圆通 中通 韵达 天天快递 联邦 其他);

B.否

3.您使用快递的频率?______

A.几乎每天都有;B.几乎每周都有;C.偶尔;D.很少;

4.您使用的快递同城普通件，收费多少钱？_____元,哪家？

A.顺丰;B.EMS;C.申通;D.圆通;E.中通;F.韵达;G.天天快递;H.联邦;I.其他______

5.您快递下单是电话联系，还是网络下单，或其他方式（短信）？______

A.电话；B.网络下单；C.其他方式（短信）

6.如果有网络下单或软件下单，您是否接受？______

A.可以B.不习惯C.不接受

7.您认为快递公司哪方面最重要？______

A.派送范围B.派送速度C.上门取件的速度D.是否准时

8.您通常是否会对快件进行网上查询服务?______

A.经常会；B.偶尔；C.一般不会；D.从来没有

9.您是否遇过快件遗失或损坏?______

A.经常会；B.偶尔；C.从来没有