《医疗知情同意书参考指南》

第一篇：《医疗知情同意书参考指南》

促进医患沟通的有效工具：《医疗知情同意书参考指南》 关键词：医疗知情同意书医患沟通

摘 要：介绍《医疗知情同意书参考指南》的产生背景和制定依据，并对其主要内容、特点进行阐述和分析，对关于部分临床科室医疗知情同意书的项目名称分类目录进行特别说明，阐述了推行《医疗知情同意书指南》需达成的共识。

在中国医院协会法制专业委员会《医疗知情同意书》课题研究的基础上，中国医院协会推出《医疗知情同意书参考指南》，希望为医疗机构、医务人员提供帮助，有效促进医患沟通，维护医患双方的合法权益。背景

近年来，医患纠纷已成为社会关注的焦点，医患矛盾突出，不仅严重干扰了医院正常的诊疗秩序，同时也成为影响社会和谐不稳定的因素之一。根据最高人民法院对医疗损害赔偿纠纷一审案件的统计数据显示，医疗纠纷案件2007年收案11009件，2009年收案16448件；根据卫生部医管司的统计，2004年全国首次在医学会鉴定的医疗案件有9089件，2008年首次鉴定数为10929件，可见医患纠纷案件的数量呈逐年增加的趋势。

北京市华卫律师事务所代理的医疗纠纷案件中，90%以上的患方在诉讼中均提及医院告知不完善的问题，很多纠纷是由于医患之间沟通不够造成的；在医疗事故鉴定中，90%以上的患方都提及告知不足的问题；在法院判决书中，多有因告知不足和病历书写缺陷的存在而判定医院承担赔偿责任。在中国医院协会法制专业委员会的调研中发现，各地区、各级别医院的手术知情同意书、名称、制式、告知内容皆不统一，也不完善，甚至存在许多不规范、不合法的问题。

2制定依据

根据《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和**婴保健法》、《产前诊断技术管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》、《医疗美容服务管理办法》、《临床输血技术规范》、《人类精子库管理办法》、《艾滋病防治条例》等相关法律法规要求和规定的内容，参考孙东东教授编写的《医疗告知手册》、张宝珠主任编写的《医疗告知与维权指南(知情同意权理论与实践)》、北京大学人民医院推出的《医疗知情同意书》样本和郑雪倩教授主编的《医疗纠纷典型案例与医院告知文书》一书。参考我国香港、台湾地区的医疗知情同意书以及韩国、美国、澳大利亚的医疗知情同意书。参考国内26家医院以及韩国、美国、澳大利亚的各种现行使用的知情同意文本，草拟了医疗知情同意样本。

„„稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）主要内容

该书分为公共信息类告知和手术、特殊检查、治疗同意书模板两部分。

3.1 公共信息类告知

是指医院各临床科室都通用的一般性告知内容，仅制定16个参考样本，包括：《就诊须知》、《急诊须知》、《住院须知》、《就医咨询指南》、《出院患者外出告知书》、《出院通知书（适用于拒绝出院患者）》、《患者授权委托书》、《自动出院或转院告知书》、《使用自费药品和高值医用耗材告知同意书》、《病情危重通知书》、《死亡通知书》、《尸体解剖申请书》、《医疗机构医疗纠纷处理流程告知书》、《医疗纠纷调解协议书》、《医疗纠纷处理流程图》。„„稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

3.2 《特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书》模版

《手术知情同意书》模板的项目包括：术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方

案、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者及委托代理人意见。

《特殊检查知情同意书》模板的项目包括：检查前诊断、拟行检查指征及禁忌症、不同的检查方案介绍、建议拟行检查名称、检查目的、拟行检查日期、拒绝检查可能发生的后果、患者自身存在高危因素、检查费用、检查可能出现的并发症、医疗风险、检查后主要注意事项、患者及委托代理人意见。

《特殊治疗知情同意书》模板的项目包括：治疗前诊断、拟行治疗指征及禁忌症、不同的治疗方案介绍、建议拟行治疗名称、治疗目的、拟行治疗日期、拒绝治疗可能发生的后果、患者自身存在高危因素、治疗费用、治疗可能出现的并发症、医疗风险、治疗后主要注意事项、患者及委托代理人意见。特点分析

4.1公共信息类告知有三个重点

4.1.1患者在就诊或住院时，特别强调患者享有的权利，包括：获得医疗救治护理和保健服务、了解病情和咨询、选择决定诊治方案及效果、保护隐私、复印法律规定范围内的病历资料、拒绝试验和教学性的诊疗行为、投诉等权利。

4.1.2患者在享有上述权利的同时，还应负有相应的义务，包括：提供真实的个人基本信息和病史病情的相关资料、签署规定的知情同意书、遵从医嘱、配合治疗、定期复诊、及时缴纳医药费用、遵守医院相关规定、尊重医护人员人格和权利、维护诊疗正常秩序、保护他人的隐私、主动配合临床试验和教学性诊疗行为等义务。

4.1.3医疗服务活动中可能发生和难以预料的严重后果、法律责任及其相关的管理规定和注意事项。特别具体而诚恳地告知患者如何主动向医生咨询和沟通的内容和方法。

4.2特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书模版的特点

该模板体例上分成医生告知和患者知情同意两大部分内容，医生告知部分增加内容较多。增加的内容主要是在总结了医疗纠纷诉讼案例中，经常被患者提出、法院常常以此判决医院败诉的重要因素。

4.2.1术前诊断。„„稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4.2.2拟手术指征及手术禁忌症。该条款以往的告知书中没有记录，在实践中常常是医生口头告知，但由于缺乏文字记录，发生纠纷时无法证明医生已经在术前认真分析研究了患者是否具有手术的适应症和禁忌症。

4.2.3替代诊疗方案。该条款是《侵权责任法》中明确规定的告知内容。这条法律规定体现的是尊重患者的选择权，让患者在充分知情的情况下做出选择。以往医师也用口头告知的形式将不同的诊疗方案和各种手术方式的优缺点、后果等向患者告知，甚至反复画图讲解，以达到让患者充分理解的目的，但依然是没有文字记载，无法证明患者术前已经充分了解治疗自身疾病的多种治疗方案，在知情的情况下自主作出选择。增加此款，规范了医生的医疗行为，尊重患者的选择，依法告知有理有据。并特别强调：“根据您的病情，目前我院主要诊疗方法和手术方式”，这句话是向患者表达当地医院所具有的诊疗技术和水平，也体现了我国不同地区、不同级别医院的水平并承担相应的责任。

4.2.4手术目的。该条款是为了进一步在手术前提醒医患双方明确为什么手术，让医患双方就手术目的达成一定的共识。

4.2.5手术部位。„„稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4.2.6拟手术日期。该条款以文字的形式告知患者准备手术的日期让其做好心理准备，并提醒医生在这个日期之前须完成术前各项检查和准备工作。如须更改手术日期，应记录理由和执行日期

4.2.7拒绝手术可能发生的后果。该条款是在患者拒绝手术时医师必须向患者说明的义务。由于医患双方信息不对称，患者有时不能了解拒绝后可能产生后果，因此法律规定医师应当向患者告知拒绝手术可能发生的后果，并作为医师应当履行的义务。保证患者在真正理解的基础上行使选择权。同时也是提醒医生做好记录，一旦发生诉讼时可以作为免责的证据。

4.2.8患者自身存在高危因素。该条款过去告知书中没有，增加此款是让患者术前了解自身疾病的复杂程度及容易产生严重不良后果的风险，作好充分的心理准备，同时也提醒医生对手术患者自身疾病高危因素引起重视，准备相应的处理措施。

4.2.9高值医用耗材。„„稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4.2.10关于术中术后的预防和抢救措施。基于每一个手术均需要有常规的预防和抢救准备，存在医疗风险、难以避免、难以预见的并发症以及医生不能给予成功和满意的承诺，故以格式化的形式将这些内容予以表达，减轻每位医生都必须书写的工作量。

4.2.11术后主要注意事项。该条款，以往常常被医师忽略，但却是手术成功恢复的保障，保证医疗安全的重要环节，也是产生医疗纠纷的常见内容。因此，加入此条款可以提醒患者术后应当注意的主要方面，有利于患者配合医师诊治，也是提醒医生应当注意术后观察的重点，规范医疗行为的有效措施。

4.2.12术者签字、时间、地点及项目。该条款以往术前谈话多由低年住院医师甚至实习医生即经治医师执行。没有时间、地点，发生纠纷后往往说不清楚。此次强调了术者的签字，为了提醒手术医师在术前亲自诊查患者，与患者沟通。记录时间到分钟，明确谈话的地点，均体现了医师对患者诊治认真负责的态度，加强了医患之间的有效沟通和信任，符合法律要求的严谨和适当，也可以作为证明事实的依据。

4.2.13患者及委托人意见，即患者知情选择权部分。„„稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

4.2.14加入了“患者授权医师在发生紧急情况下，没有时间与家属协商，或无近亲属时，有权选择进行适宜的抢救治疗”的条款。目的是为了有利于救治患者生命，但不包括患者清醒时或有近亲属在场的情形。如果有时间告知委托人或家属时，或更改手术方案或切除其他未告知的器官均应向患者或近亲属再履行知情同意书签字程序。

5关于部分临床科室医疗知情同意书的项目名称分类目录

我们将26家医院提供的现用版医疗知情同意书，整理出16个科室或专业共436个项目名称，如果将436个项目均作出详细告知书样本，该工程较大，很难统一，故只列出名称目录供各医院参考，各单位各科室可以按照上述推出的模版自行修改套用。

6需达成的几点共识

医疗知情同意书是《侵权责任法》要求规范的必需内容，作为医疗诉讼的法律文件，确实需要不断修改，逐步完善。模版的制定和推出，只是实现了文件上的规范，要真正地把医患沟通的工作落实好，还需达成如下共识：(1)医务人员对患者进行全面告知是应尽的法定义务。(2)履行告知义务不足的后果是要承担法律责任的。(3)履行告知义务不是走过场，让患者明白才是真正履行好告知义务，才是告知的主要目的。(4)让患者真正的知情，需要知识经验的积累、需要以人为本的信念、需要通俗易懂的表达、需要有问必答的耐心。(5)建立医患互信的关系，是实现圆满告知的基本保证。(6)全面履行告知义务，是对重要关键内容相对、客观、精准的浓缩和概括，是医生执业的基本素质，需要不断学习逐步提高。(7)医疗告知内容记录的缺失，不能作为难以全面告知和工作繁忙的借口，法律是不会给过失机会的。(8)即使履行了告知义务，但由于医疗过错行为导致患者出现损害后果，并不能因为已履行告知义务而免责。

„„稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

通信作者

高树宽：中国医院协会医疗法制专业委员会副秘书长，教授。

【医疗文书的应用】医疗知情同意书的作用是怎样的医疗知情同意书是医生对病人进行详细解释说明的具体表现方式，是证明医患双方告知同意履行的主要措施，也是为了减少医疗纠纷的有效方法。从理论上进行分析，医疗知情同意书主要有以下三个方面的作用。

(一)医疗知情同意书督促医方履行告知说明义务

医疗机构的告知义务是一种法定的合同义务，体现了法定性和意定性的交融。因此实践中，医方在实施重大医疗行为前必须要履行告知说明义务，否则将构成对患方知情同意权的侵害，据此产生的侵权责任应当由医方承担。《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。”医方履行法定告知义务，必须签订医疗知情同意书，如果医方没有履行告知义务或告知不充分，甚至利用紧急情势迫使患方签订医疗知情同意书，则该医疗知情同意书将会因为欠缺医方告知义务履行基础，而不能实现医疗风险由患方承担的目的。由于医方欠缺合法前提，将直接导致后续医疗行为的整体违法，而因此产生的医疗风险均由医方承担。此时，医方要承担违反充分告知义务而产生的医疗伦理损害责任，据此，促使医方积极履行充分告知义务。

(二)医疗知情同意书保障患方实现知情同意权

随着“患方自主决定式医患关系”的逐步确立，对医疗行为和医疗方案的选择，逐渐从医方转移到患方，由患方对医方提供的医疗方案自主进行选择，对各项利益进行权衡和取舍。如果欠缺医疗知情同意书这一前提要件，即使医方的后续医疗行为达到治俞患者疾病的同等效果，晔造成对患者知情同意权的侵害，应承担由此而产生的医疗伦理损害责任。针对患方的知情同意权，《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。”《病历书写基本规范(试行)》第10条第1款规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。”这些规定表明，将签订医疗知情同意书作为医方实施重大医疗行为的法定前置程序，其立法目的在于保护患方的知情同意权。诸多重大医疗行为采用侵害性医学手段对患者进行治疗，医疗行为本身就是对生命权和身体权的选择和取舍，现代医患关系强调患方在医疗活动过程中的主体地位和主体权利，注重对患方医疗行为决定权的保障和实现，将这一权利赋予患方，患方通过知情并自主行使同意权维护自身权益，实现医疗利益。

(三)医疗知情同意书证明医方告知说明义务的履行和患方同意权的行使

医疗知情同意书的证明作用主要体现为法定程序的履行和实体义务的承担两个方面：在程序方面，医疗知情同意书的签订表明医方按照医疗卫生法律法规规定的程序，在实施某项医疗行为前，与患方签订了相应的医疗知情同意书，从程序上证明其医疗行为具有合法性;在实体方面，医疗知情同意书表明医方在实施某一医疗行为，特别是重大医疗行为前已向患方履行了充分告知义务，患方对该医疗行为可预见的损害及可能发生的意外已经知悉，并以签署同意书的方式，书面同意该医疗行为，明确承担相应医疗风险。具体而言，医疗知情同意书的证明作用体现在三个方面：首先，证明医方在施行医疗行为前已向患方履行了充分说明义务;其次，患方了解医务人员将对患者实施的医疗行为，对相关医疗方案进行选择，且以签署同意书的方式表示同意;第三，医疗知情同意书表明该医疗行为难以避免的概率性医

疗风险由患方承担。应当注意的是，医疗知情同意书仅对医方在医疗过程中是否违反充分告知义务具有证明作用。医患双方因医疗行为产生纠纷，医疗知情同意书可以作为医方在实施重大医疗行为前是否违反充分告知说明义务的证据，即如果医患双方之间存在合法有效的医疗知情同意书，则表明医方已履行了充分的告知说明义务。相反，则表明医方违反该义务，侵害了患方的知情同意权，应当承担相应的医疗伦理损害责任。

必须再次强调，医疗知情同意书不是合同，不能按照合同法规范和调整医方滥用医疗知情同意书的问题。医方在同意书中加入“免责条款”，在患者病情危急之时要求其签订医疗知情同意书，医方利用某些医疗行为的紧迫性、利用患方急迫心理，通过所谓“合意”的方式，与患方签订医疗知情同意书，以免除非正常医疗风险引起医疗损害责任，该行为没有法律依据，也违背了医务人员的职业道德。医方施行某项医疗行为引起医疗技术损害责任，不能通过签订医疗知情同意书免除。

第二篇：医疗知情同意书

郴州第四人民医院

《医疗知情同意书汇编》

各科通用知情同意书:

1、手术知情同意书

2、腰穿同意书

3、有创诊疗、操作知情同意书

4、气管切开同意书

5、气管换管同意书

6、病重/危告知书

7、血液净化知情同意书

8、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

9、输血及血液制品治疗同意书

10、麻醉同意书

11、特殊检查特殊治疗同意书

12、使用内置医用耗材知情同意书

13、肿瘤化学药物治疗知情同意书

14、放射治疗知情同意书

15、入住重症监护病房（ICU）知情同意书

16、入院医患谈话记录

第三篇：医疗知情同意书使用说明

医疗知情同意书模板使用说明

根据《侵权责任法》和《病历书写规范》的规定，共制定知情同意书模板。1．关于医疗知情同意书模板的名称

不同专家学者对于知情同意书的名称有以下几种意见：知情同意书、知情决定书、告知书、告知同意书、手术治疗志愿书。倾向于知情同意书的专家学者占了绝大部分，由于目前医疗机构和社会大众已经习惯了知情同意书这个名称，且知情含有告知及同意含有决定的含义，所以经过讨论，听取了多方专家的意见，最终确定仍然沿用“知情同意书”。2．关于知情同意书模板应囊括的告知内容

在设计三个模版的告知内容时，首先包括法律法规所规定必须告知的内容，也即《侵权责任法》及卫生部《病历书写规范》规定需要告知的内容；其次结合了在实践中引发医疗纠纷比较普遍的知情同意的具体问题，在知情同意书模版中予以补充，具体项目包括：

手术知情同意书模版告知内容条款：术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术后主要注意事项等。3．具体条款使用说明

(1)【术前诊断】

此条款需医师写明对患者术前诊断，包括两方面内容：一是患者的主要症状及主观表述，也即患者就诊的主诉；二是医师对患者病情的主要诊断印象及疾病特征需向患者告知说明。

(2)【拟行手术指征及禁忌症】

此条款需医师写明患者需要进行该手术的原因、适应症，以及该手术（特殊检查、治疗）的禁忌症。

(3)【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

此条款包括三部分内容：一是选定手术的方法、效果、预后，医师应当向患者方详细介绍；二是对本疾病还有的其他治疗方案和方式、效果、预后，与医师推荐的治疗方案的比较介绍，特别需要告知患者，本院能够开展的手术和替代手术方案的优缺点、技术水平和效果评价等实际情况。三是各种手术方式的优缺点、难易度、风险度、适合性等，尤其推荐手术方式与其他替代手术方式的比较介绍，例如开腹手术、腹腔镜手术等，因手术方式明显不同，且对患者的预后有明显差别的情况下，医师应向患者详细介绍，甚至画图说明供患者明确选择。

(4)【建议拟行手术名称】

此条款是根据病人的具体病情，经治医师提出的诊治建议，为医师向患者推荐并准备实施的手术方案及名称。

(5)【手术目的】

请医师明确该项诊疗活动的目的，为患者解决什么问题，达到什么治疗目的，让患者明确。如明确诊断、缓解症状、减轻疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延长生命、不能根治等。

(6)【手术部位】

此条款需由医师写明该手术的具体部位：如切除的器官、肢体左右、上下、前后等，请患者进行确认，并进一步提示强化手术部位，术前严格核对，避免发生手术错位的严重后果。

(7)【拟行手术日期】

此条款需医师写明拟行该手术（特殊检查、治疗）的时间，实际上是告知患者给其较多的考虑和选择的时间和心理准备，同时也是提醒医师做好术前准备。

(8)【拒绝诊疗活动可能发生的后果】

此条款需由医师写明患者不施行该诊疗活动可能发生的不良后果，并向患者反复详尽告知。应将可能发生的严重后果，尽量在此栏中写明。如不能明确诊断、病情恶化、延误治疗、影响后续的诊疗，可能发生死亡后果等。

(9)【患者自身存在高危因素】

此条款强调的是由于患者自身特殊体质、条件或者其他疾病对手术的预后有可能造成不利影响，增加手术或治疗过程中的风险，或影响检查结果的准确度，应由医师注明。如：高龄、肥胖、糖尿病、高血压、心脏病、肝病、肝功能异常、肾病、血液病、胶原病、过敏体质等等，既达到提醒医师注意，又告知患者认识和理解治疗中自身的高危因素。

(10)【高值医用耗材】

随着新技术的发展，现代诊疗中，越来越多的使用一次性的高值耗材，价格昂贵，社会医疗保障只是部分报销或不予报销。在实践中，患者常常因为术中使用高值耗材或仪器，医师未事先告知而引发纠纷，卫生部也提出使用超出千元以上的医用耗材必须签字。故特设该条款提请医师注意，向患者说明需要使用的高值耗材，其功能、优缺点、效果、风险以及费用。如术中可能使用的高额药物、支架、导管、钢板、起搏器等。既是部分自费也是超出千元项目。此条款主要目的是提示医师将术中可能使用的高值医用耗材列明在知情同意书中。如该医用耗材超过千元，应同时勾选自费或部分自费及超过千元选项，如该医用耗材不超过千元，只需勾选自费或部分自费选项。另注意：此条款只是起到一个提示作用，如果患者使用医用高值耗材，需另填写使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。

(11)【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

按相关法律规定，应由经治医师和麻醉医师将手术、麻醉，术中、术后可能发生的主要并发症、重大风险、近期和远期效果、旧病复发或加重等严重后果尽量逐条写清，可能无法穷尽，重在信任理解，善用智慧沟通。可参考临床医疗知情同意书样本的内容。

关于术中术后的预防和抢救措施，基于每一个手术均需要有常规的预防和抢救准备，存在医疗风险、难以避免、难以预见的并发症以及医生不能给予成功和满意的承诺，故以格式化的形式将这些内容予以表达，减轻每位医生都必须书写的工作量。

(12)【术后主要注意事项】

此条款主要指对手术后可能发生并发症的应对措施和有利恢复的保护性重要事项需向患者告知，提醒注意。如特殊体位、禁食、维护各种管道、压迫大血管穿刺部位的时间和方法、何时下地活动、何时开始康复训练、进食时间、肠道准备、防止虚脱发生的措施等，有利于医师注意和患者的知情配合。

(13)【关于医师签字部分说明】

此条款是在医师告知后，医师确认自己已履行了告知义务，由与患者告知沟通的具有医师资质的医师签字。

(14)【关于患者签字部分说明】

此条款是在医师向患者告知说明后，请患者作出选择，并表明自己态度，故要求患者或家属或代理人亲笔书写：“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”，建议医师也可以加上“医师已将可能出现的并发症和风险的第（）项到（）项告知我”同意授权医师手术。要求患者手写部分，主要针对一旦发生诉讼，患者对签字和内容不认可，保证签字的效力。

患者通常会有两种意见，同意或者不同意，此处应由患者自行选择，并按模版格式要求签字确认。不同意时应请患者注明原因医师告知后做出的选择，说明患者理解告知内容。

患者代签字部分：此类情况有两类，一是患者本人具有行为能力，但其希望家属代替其签字，这类情况需在患者入院时签订授权委托书，授权委托一名具有完全民事行为能力人代理自己在诊疗期间，对需要作出与诊疗相关知情选择决定的问题签字。此时医师可以向患者授权委托书所授权人进行告知并请其签字。二是在患者意识不清楚的情况下，医师按照法律规定应向该患者的近亲属告知说明，并请其签字。

签字时间地点：为规范医师的告知行为，保证医师尽可能充分履行告知义务，避免纠纷，也作为凭证。在此模板上，我们突出设计需要医患双方均填写告知的地点，时间需精确到时分。如医师办公室、患者病房。2010年9月13日15点15分。

(15)【关于备注部分说明】

当患者或其委托人拒绝在医疗知情同意书上签字时，医师应详细描述当时情况，如有见证人在场可请其一并签字备案为凭。

(16)【注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。】

此条款是指若术中出现术前未考虑到、未告知的情况，必须重新告知，并签署知情同意书。术前已经考虑需依据术中情况进行手术，或行检查后立即手术，在术前已经详细告知，患者已经表示清楚同意，可不必再行签字。如腹腔镜手术切除胆囊，术前告知腹腔镜手术不成功须转开腹手术，并已告知开腹手术的相关并发症及风险，患者同意签字。术中发生需要转开腹情况，可不必再签字。（17）【注：以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写】 如，经皮冠脉介入治疗的同时应先进行冠脉造影，确定病变部位后，植入支架，在此治疗中的冠脉造影所发生的并发症、检查风险等告知内容应和支架植入术一并告知患者。

4.五个医疗知情同意书参考样本

为帮助医院医务人员更好使用和书写医疗知情同意书，特选择内科、外科部分医疗知情告知书，按照课题组设计的模板具体病例套用，各医院可根据医院自己情况在此模板基础上参考使用，从医、患、法三方的角度，从规范医疗行为，完善告知义务，加强医患沟通，减少医疗纠纷，和谐医患关系大局出发，不断改进，尽量完善。

第四篇：医疗美容手术知情同意书

医疗美容手术知情同意书

姓名 :____________

性别：_______

年龄: _________

民族：_________

职业: _____________

婚否：________

电话：__________________ 手术日期 : ______________________

手术编号: _______________________ 手术名称: ______________________

既往史： □心脏病史

□高血压病史

□糖尿病史

□肝炎病史

□过敏史

□其他严重性疾病

尊敬的顾客：

感谢您选择我们医院进行上述手术，风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，手术虽然有一定的风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生，先按照卫生部门的相关要求，制定如下告知：

1.因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与他人对比。手术不一定能安全满足您的要求，因为手术为手术技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识，如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2.您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即与我们联系，以便得到及时处理。3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期（轻者1—3个月，重者半年以上）,根据个人年龄，体质，手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4.如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向，严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。5.手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存。

6.您的姓名，年龄，电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7.手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质，特点，个体差异等多种因素影响，术中，术后可能发生意外和并发症，您需配合医生处理，包括但不限于：（1）出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血，清理血肿等。

（2）感染：伤口可因手术部位，手术难度，个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

（3）切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，故术后切口会因个人体质，手术部位，年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

（4）手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排斥反应等问题与手术本身无关，需取出假体或重新手术时您需与医师配合。

（5）局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。（6）麻醉意外。（7）其他。

受术者（或）监护人意见：

我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意，经慎重考虑，我决定作此手术，如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附加操作，或变更手术方案等紧急处理措施。

患者签名

签名日期 医生陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关的问题。

医生签名

签名日期

第五篇：知情同意书

拔牙知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

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