知名商标申请表填表说明

第一篇：知名商标申请表填表说明

填 表 说 明

一、申请人是指商标注册人或利害关系人。利害关系人申请认定盐城市知名商标的，申请人为利害关系人。

二、申请人的企业名称、法定代表人或负责人、企业类型、注册资本或资金数额等项目要按照《企业法人营业执照》或《营业执照》登记事项填写。如《商标注册证》中的注册人名义、地址等与《企业法人营业执照》或《营业执照》登记事项不一致的，应同时提交国家工商总局商标局出具的转让、变更证明文件或商标使用许可合同等。

三、使用该商标的主要商品（服务）近三年的主要经济指标，须提交与上报税务部门相一致的法定报表。

四、年产量、年销量填报的计量单位要一致，应根据具体商品的计量单位在括号内填写统一的量词。

五、纳税额应按税务部门出具的完税证明文件填写。

六、广告的主要发布媒体是指电视、广播、报刊、杂志、画册、户外以及展览、展销、公益活动等，并按国家级、省级、市级媒体分类填写（网络媒体视同省级媒体，展销会、户外广告视同市级媒体）。

七、企业及使用该商标的商品(服务)市场信誉与获奖情况是指申请认定的商标市场信誉良好，具有一定的社会美誉度。申请人应当提交证明市场信誉、良好资质及获奖情况的书件包括：驰名商标证明、中国名牌证明、国家免检产品证明、中华老字号证明、环境管理体系认证证书、高新技术企业认定证书（08标准认定）、自主创新产品证明、国家重点新产品证明、星火计划项目证书（国家）、**省著名商标证明、**名牌证明、各级人民政府命名的重合同守信用企业证明、发

1明专利证书、集体商标注册证、证明商标注册证等。

八、执行标准是指企业在生产过程中，必须达到的质量管理要求，如国际标准、国家标准、行业标准、地方标准、企业标准、质量管理体系认证证书、强制性产品认证证书等相关证明。

修理、更换、退货和赔偿方式是指企业在生产产品、销售商品时对用户的承诺。用户投诉（时间、内容、结果）近三年的情况，如果不够填写可以附材料。对强制实行三包的要提供三包证明。

九、该商标历年认定记录是指申请认定商标历年经国家工商总局及法院认定驰名商标、省工商局认定著名商标、市工商局认定知名商标的记录。

十、实地考察是指县级工商行政管理部门对企业情况进行实地考察，主要了解企业的规模效益、技术设备和经营能力与申报条件是否一致。

十一、申请人应按以下顺序提供申报材料：

1、申报材料目录；

2、关于申请认定**市知名商标的报告；

3、《**市知名商标认定申请表》；

4、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件；

5、申请认定的《商标注册证》复印件及转让、变更、续展等证明文件的复印件；

6、以利害关系人名义申请认定的商标，申请人必须提供与商标注册人签订的商标使用许可合同复印件、国家工商行政管理总局商标局出具的许可备案证明，及商标注册人出具的申请认定**市知名商标委

托书；

7、企业制定实施商标战略，提升竞争力及商标价值有目标、有措施、有成果证明材料；

8、使用该商标商品(服务)近三年主要经济指标与报税务部门一致的法定报表；

9、税务部门出具的完税证明文件，需明确近三年具体纳税金额及企业完税的情况；符合减免税规定的，应提供法定部门出具的减免税证明材料；

10、企业及使用该商标的商品（服务）市场信誉与获奖情况的证明文件复印件；

11、驰名商标、著名商标、知名商标认定文件或证书复印件；

12、境外《商标注册证》复印件或申请注册书件复印件；

13、申请认定的商标专用权受到损害的情况及保护记录（投诉书或申诉书、行政处罚决定书、法院判决书等证明材料）；

14、使用该商标的商品（服务）销售区域（地级市）的销售凭证复印件，出口商品应提交海关报关单复印件；

15、广告发布媒体及费用凭证复印件；

16、使用该商标的商品执行标准、质量检测部门出具的三年产品质量检验合格证明（出口产品要出具检疫检验部门的证明）、质量抽检记录或免检证明复印件等有关材料；

17、企业使用该商标的商品（服务）提供修理、更换、退货、赔偿方式证明材料，对强制实行三包的要提供三包证明；

18、企业商标管理机构、人员、制度证明材料。

十二、填报的所有数据、文字结论及提供的有关证明材料必须真实、可靠，并标明出处。

十三、填表时如因栏目篇幅所限，可适当附页；要求文字工整，用语确切，使用蓝（黑）墨水或打印，涂改无效；未填写的栏目，应注明原因；复印件必须清晰、有效。

第二篇：楚雄州知名商标申请表-填表要求

填表要求

一、申请商标的注册使用情况及申请人概况。

1.最早使用及持续使用时间：简化证明材料，每年提供一份最有说服力的证据即可，通过商品包装、供货合同、销售发票、荣誉证书或商标注册证等方面的材料证明。

2.该商标实际使用的实拍照片：应当与注册商标图样一致，不得在实际使用中擅自更改注册商标的文字、图形。

3.商标变更、转让、续展情况：应注明已办理完成，或者正在办理中，并提供商标局的相关证明文件。

4.商标使用许可情况：要标明商标许可人和被许可人，许可使用时间，提供许可使用合同。

5.申请人名义：应与商标注册人名义应保持一致，申请人为自然人的，在申请人一栏同时填写该自然人姓名和商标被许可使用企业名称，并提交该自然人的身份证、户口册复印件。

6.企业概况：简述企业发展历史、所有制性质、资产总额、经营范围、经营状况、主导产品、创新发明、重要荣誉等，可以在证据材料中单独附页，并提供包括企业全景实拍照片、企业生产或服务场景实拍照片、主打产品等系列照片。

7.企业性质：主要反映企业所有制性质，国有、私营、集体等。

二、企业经营状况。

8.营业收入：按照财务报表“利润表”或“损益表”中营

业收入填写，需提供加盖企业财务专用章、财务负责人签字的财务报表，并经会计师事务所审计或由县级以上经济主管部门在财务报表上盖章确认。

9.税收：按照县级以上国税、地税部门分别出具的证明数字之和填写，不上交国税的企业按照县级以上地税部门的证明数字填写；当年有减税、免税等情况的，也应当由税务部门出具书面证明。

10.销售区域：简化证明材料，只需按每个区域（省份、国家，如果只在本省内则是州、市）各提供一份发票或合同作为证据即可。

三、相关公众知晓度。

11.广告发布情况：按照电视、广播、网络、展览、户外、其他等不同媒体类型，填写对应的广告投入金额，没有该类型广告投入的可以填无。简化广告投入证明材料，提供的证据材料能够证明的广告投入金额为申请表填写金额的一半即可。

12.该商标近年来获奖及荣誉情况：挑选州、市级以上比较重要的填写，不够的可以在证据材料部分补充。其他可以证明申请人的市场信誉、资质、自主创新能力等方面的证明材料也可提供，包括名牌产品、老字号、节能产品认证证书、环境管理体系认证证书、国家重点新产品、国家科技计划项目、国家标准、行业标准或者地方标准起草单位、高新技术企业、专利证书（发明、实用新型）、守合同重信用企业等。

四、该商标受保护情况。

13.该商标在中国及外国（地区）的注册情况：主要指申请

认定的商标在其他类别上的国内注册情况和外国注册情况，提供商标注册证复印件。

14.企业在食品安全、质量管理、环境管理或生产许可管理等方面的情况：提供相应的处于有效期内的证照、证明、检验报告等文件。其中，食品、食品添加剂、药品、医疗器械、化妆品生产经营企业需提交县级以上食药监、质监部门出具的近三年未发生重大质量安全问题的证明。

15.申请人申明：无论是申请人自行办理，还是委托商标代理机构代办，申请人都必须对所有提交的申报材料的真实性负责，由企业法定代表人或负责人签字、盖章。

五、相关要求

16.申请人要认真、如实填写《云南省著名商标认定申请表》，并提交相应证明材料。证明材料要装订成册，标明页码，并与申请表中填写的页码一一对应。要特别注意申报材料的厚度，一般不能超过200页。

17.申请人提交的文件、证件（如：财务报表、商标注册证、关于经济指标、质量安全及排名情况的证明文件等）是复印件的，应当保证清晰可见，加盖企业公章，注明与原件一致。

第三篇：贷款申请表填表说明

《国家开发银行生源地信用助学贷款申请表》填写说明

一、填写注意事项

1、标红色“*”的空格为必填项。借款学生应认真填写，填写错误可能导致无法成功获得贷款。

2、表头部分“省/自治区/直辖市、市/自治州、区/县”应填写学生进入大学就读前户籍所在地相应地址。

3、表头部分“申请类型”，当年参加高考的高中生应选择“新生申请”，已经在校就读的大学生应选择“在校生申请”。

4、借款人基本信息中“户籍所在地”应填写借款人现在的户籍所在地。入学时户口已经迁出本县的借款人，若户口本上无迁出记录上，应到入学前户口所在地派出所开具户籍迁移证明，以证明入学前户籍在本县。

5、借款人基本信息中“现详细住址”应填写学生现在的家庭详细地址。

6、借款人基本信息中“家庭电话”为必填项，若没有家庭电话，可以填写村委会电话；若为在校生申请，“宿舍电话”也为必填项，若没有宿舍电话，可以填写所在院（系）办公室电话，以保证能及时联系到借款人。

温馨提示：联系电话必须填写手机（号码永久使用），以便接收支付宝的提醒信息。

7、共同借款人年龄应在30周岁以上至60周岁以下且具备完全民事行为能力，按照如下顺序选择：父母、兄弟姐妹、祖父母外祖父母、其他近亲属。共同借款人信息必须填写完整、真实、有效，其中“与借款人的关系”若无法从户口本上得到证明，请到村（居）委会和乡镇派出所开具亲属证明。

8、就学信息中的“高校名称”必须要填写全称。部分高校近期变

更了名称，但系统没有及时更新，在选择录入就读高校时，请使用原名称。

9、就学信息中的“年级”，新生申请应选择“1”，在校生申请应选择申请贷款学年的年级，如2009年秋季入学的学生申请2010至2011学年助学贷款，则年级应选择“2”。

10、就学信息中的“学校类别1”和“学校类别2”填写普通高校（或高等职业学校）和高校所属级别。

11、申请贷款情况中的“申请贷款金额（元）”，新生申请应不高于《录取通知书》中载明的学费和住宿费合计，在校生申请应不高于学生欠缴学费与住宿费的总和。“申请贷款金额（元）”应为整百数，如“4200”。

12、申请贷款情况中的“申请期限（年）”最短为6年，最长为14年，贷款期限的上限=学制-年级+1+10，学生可以在6年至上限范围内根据实际情况选择。

13、申请贷款情况中的“高校要求报到日期”，新生申请应填写《录取通知书》要求的报到日期，在校生申请应填写贷款学年的开学日期。

14、其他填写注意事项请参阅该表底部的“说明”部分。

15、借款人完成申请表中各项目的录入后，点击“保存”按钮对此申请表的所有录入信息进行保存。

16、资格审查可由学生所在村村（居）委会、乡镇民政部门或就读高中任何一方审查盖章皆可（必须为公章）。

二、表单下载并打印

填写完整无误后点击下载并打印2份，2010年大学新生可选择到当地村委会、民政所或县民政局以及就读的中学任一部门进行贫困鉴定，而在校大学生可选择到当地村委会、民政所或县民政局任一部门进行贫困鉴定。（注意签字必须用黑色，且保证字迹清楚，无涂改痕迹，否则视为无效）。

第四篇：学生申请表填表说明

学生申请表填表说明

1、政治面貌：选填中共党员、共青团员或其他。

2、毕业时间：填写实际毕业的年份和月份，格式：2012-06。

3、就业单位名称：对存在“二次定岗”的毕业生，应填写实际工作的二次接收单位名称。

4、就业单位详细地址：填写实际工作地点地址，按“„省（区、市）„市„县（市、区）„镇（乡）„村”顺序填写，尽可能落实到乡镇一级；在新疆建设兵团农牧团场就业的，应尽量把实际工作地点落实到连（队）；海上石油平台应在备注栏填写平台名称；远洋航海需在备注栏填写船名；有特殊情况的可在备注栏补充说明。

申请材料中涉及毕业生就业单位名称及就业单位地址的信息请填写详细，毕业生就业单位地址与实际工作地点不一致的，请在表末“备注”一栏中注明，格式为“…（实际工作地点）从事…（工作）”。

5、实际缴纳学费金额：学生按学费标准已向学校缴纳的学费总额（含利用银行贷款缴纳学费的部分），但不包括书本费、住宿费等杂费及补考、留级等产生的额外费用。实际缴纳金额通常等于应缴纳金额，但学生已享受相关减免学费政策的部分应予以扣除。（注：研究生只写研究生期间的学费金额，不含本科期间）

6、贷款本金金额：学生在校期间获得的高校国家助学贷款或生源地信用助学贷款总额（不区分贷款具体用途，申请时请备注区分写清楚）。（注：研究生只写研究生期间的贷款本金，不含本科期间）

7、申请补偿/代偿金额：学校资助部门根据学历（制）、学费和贷款基本信息核算申请补偿/代偿金额，注意每年补偿/代偿标准最高不超过6000元及专升本、本硕连读等特殊情形。

8、其他事项：

①在校学习期间没有贷款的毕业生，“贷款本息金额”一栏填0；

②“实际缴纳学费金额”一栏的金额必须与“财务部门意见”一栏中财务老师写的金额一致；

③学生获得代偿资格后，所批代偿金分三次发放，每年发放一笔。学生资助服务中心会在每年五月份进行一次学生的在职在岗确认，以审核该生是否继续享有代偿资格。学生在收到代偿金之后，需向学校提交代偿金签收回执。在代偿金陆续发放的三年期间，如遇本人手机号码、工作岗位、实际工作地点、用人单位人事部门电话变更、调任或离职等情况，必须及时告知学生资助服务中心，以免影响后续代偿金的发放。

学院申请汇总表填表说明

1、政治面貌：选填中共党员、共青团员或其他。

2、民族：选填汉族、藏族、回族等。

3、毕业时间：填写实际毕业的年份和月份，格式：2012-06。

4、学历及学制：填写取得的“最后学历”及国家规定的相应学制，格式：专科3年、本科4年、本科5年、硕士2年、硕士2.5年、硕士3年、博士3年等。

5、就业单位名称：对存在“二次定岗”的毕业生，应填写实际工作的二次接收单位名称。

6、就业单位详细地址：填写实际工作地点地址，按“„省（区、市）„市„县（市、区）„镇（乡）„村”顺序填写，尽可能落实到乡镇一级；在新疆建设兵团农牧团场就业的，应尽量把实际工作地点落实到连（队）；海上石油平台应在备注栏填写平台名称；远洋航海需在备注栏填写船名；有特殊情况的可在备注栏补充说明。

7、应缴纳学费金额：学生完成“最后学历”应缴纳的学费总额，由学校财务部门按学费标准核定。（注：研究生只写研究生期间的学费金额，不含本科期间）

8、实际缴纳学费金额：学生按学费标准已向学校缴纳的学费总额（含利用银行贷款缴纳学费的部分），但不包括书本费、住宿费等杂费及补考、留级等产生的额外费用。实际缴纳金额通常等于应缴纳金额，但学生已享受相关减免学费政策的部分应予以扣除。

9、贷款本金金额：学生在校期间获得的高校国家助学贷款或生源地信用助学贷款总额（不区分贷款具体用途）。（注：研究生只写研究生期间的贷款本金，不含本科期间）

10、贷款起止时间：填写国家助学贷款起止时间，格式：2007.12-2017.12。

11、申请补偿/代偿金额：学校资助部门根据学历（制）、学费和贷款基本信息核算申请补偿/代偿金额，注意每年补偿/代偿标准最高不超过6000元及专升本、本硕连读等特殊情形。

12、其他事项：

①应缴纳学费金额、实际缴纳学费金额、贷款本金金额和申请补偿/代偿金额四栏应统一填写格式：“货币符号￥，小数位数0”，并累加求和“申请补偿/代偿金额”一栏总值； ②在校学习期间没有贷款的毕业生，“学费补偿汇总表”中贷款基本信息四栏无需填写；在校学习期间获得助学贷款但选择学费补偿的毕业生，应汇总至“学费补偿汇总表”，并如实填写贷款基本信息四栏；

③注意市辖区与县（县级市），街道（社区）与乡、镇的区别，具体甄别可参考维基百科（http://zh.wikipedia.org/wiki/行政区划）或行政区划网（http:///）。

第五篇：药品注册申请表填表说明

药品注册申请－填表说明

我们保证：本项内容是各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意。

其他特别申明事项：需要另行申明的事项。

1．2． 本申请属于：系指如果属于申请境内注册品种选境内注册，如果属于申请进申请分类：按药品注册申请的分类填写，属新药的，选新药申请；属按新药口注册选进口注册。本项为必选项目。管理的，选新药管理的申请；属申请仿制已有国家标准的，选仿制药申请。本项为必选项目。

3． 申请事项：按照该申请实际申请事项填写。申请临床研究（包括附加申请免临床研究的），选临床试验；申请生产，选择生产；若仅申请新药证书的，选新药证书。本项为必选项目。当申请分类为新药申请或按新药管理的申请时，生产和新药证书为多选项；当为仿制药申请时，只能选临床或生产。

4． 药品注册分类：药品分类及注册分类按照《药品注册管理办法》附件

一、附件

二、附件三中的有关分类要求选择。本项为必选项目。（系统设置为下拉选择菜单。中药设置为1、2、3、4、5、6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.2、6.3、7、8、9类；化药设置为1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、2、3.1、3.2、3.3、3.4、4、5、6类；生物制品依次设置为1、2、„、15类）。如果是新药或按新药管理，则化药注册分类只能选择1-5，中药只能选择1-8，生物制品不限制；如果是仿制药，则化药注册分类只能选择6，中药只能选择9，生物制品不能选择。

5． 附加申请事项：在申请分类和药品注册分类选定后，如同时申请非处方药，则选非处方药，此项不选，默认为申请处方药；如申请仿制的药品属于按非处方药管理的，则此项必须选择非处方药；同时申请减免临床研究，则选减或免临床研究；属于《药品注册管理办法》第四条规定的新药申请申请特殊审批的可选特殊审批程序如选择了特殊审批程序，须填写“药品注册特殊审批程序申请表”。属于上述申请以外的其他附加申请事项（如申请Ⅰ期临床等），可选择其他。选择“其他”的，应当简要填写申请事项。

6． 药品通用名称：应当使用正式颁布的国家药品标准或者国家药典委员会《中国药品通用名称》或其增补本收载的药品通用名称。申报复方制剂或者中药制剂自拟药品名称的，应当预先进行药品名称查重工作。本项为必填项目。

7． 药品通用名称来源：来源于中国药典、局颁标准的，选国家药品标准；来源于国家药典委员会文件的，选国家药典委员会；属申请人按有关命名原则自行命名的，选自拟。本项为必选项目。

8．9． 英文名称：英文名填写INN英文名；中药制剂没有英文名的，可以免填；汉语拼音：均需填写，注意正确区分字、词、字母大小写等。可以参照中国申报中药材的需提供拉丁名。本项为必填项目。药典格式填写。本项为必填项目。

10． 化学名称：应当以文字正确表达药物活性物质的化学结构，不要采用结构式。本项为必填项目。

11． 其他名称：系指曾经作为药品名称使用，但现在已被国家规范的药品通用名称取代者。

12． 商品名称：申请人为方便其药品上市销售而申请使用的商品名称。进口药品可同时填写英文商品名称。商品名称仅限于符合新药要求的化学药品、生物制品及进口中药可以申请使用。

13． 制剂类型：本项为必选项目。

非制剂：根据本品类型进行选择。其中“有效成份”系从植物、动物、矿物等物质中提取的有效成分。“有效部位”系指从植物、动物、矿物等物质中提取的有效部位，不属所列类型，选“其他”，并应简要填写所属类型。

制剂：在“剂型”后选择所属剂型；剂型属于《中国药典》或其增补本收载的剂型，选中国药典剂型；非属《中国药典》现行版及其增补本未收载的剂型，选非中国药典剂型；进口药品同时填写剂型的英文。如属于靶向制剂、缓释、控释制剂等特殊制剂的，可同时选择特殊剂型。

14． 规格：填写本制剂单剂量包装的规格，使用药典规定的单位符号。例如“克”应写为“g”，“克/毫升”应填写为“g/ml”。每一规格填写一份申请表，多个规格应分别填写申请表。本项为必填项目。

同品种已被受理或同期申报的原料药、制剂或不同规格品种：填写由同一申请人申报的该品种已被受理或同期申报的其他原料药、制剂或不同规格品种的受理号及名称。若为完成临床研究申请生产的需填写原临床申请受理号。

15． 包装：系指直接接触药品的包装材料或容器，如有多个包装材质要分别填写，中间用句号分开，例如“玻璃瓶。塑料瓶”。包装规格是指基本包装单元的规格，药品的基本包装单元，是药品生产企业生产供上市的药品最小包装，如：每瓶×片，每瓶×毫升，每盒×支，对于按含量或浓度标示其规格的液体、半固体制剂或颗粒剂，其装量按包装规格填写。配用注射器、输液器或者专用溶媒的，也应在此处填写。每一份申请表可填写多个包装规格，不同包装规格中间用句号分开，书写方式为“药品规格：包装材质：包装规格”，例如：“0.25g：玻璃瓶：每瓶30片。塑料瓶：每瓶100片”，多个规格的按上述顺序依次填写。本项为必填项目。

16． 药品有效期：本品种的有效期，以月为单位填写。如有多个规格、包装材质，有效期如有不同则要分别对应填写，如包装材质为“玻璃瓶。塑料瓶”两种，有效期分别为18个月、12个月，应写为“18个月。12个月”。诊断试剂类制品，如有多个组份且有效期不同的应以最短的有效期作为产品有效期填写。

17． 处方（含处方量）：应当使用规范的药物活性成份或者中药材、中药饮片、有效部位等名称，同时应当填写按1000制剂单位计算的处方量。申报复方制剂，应当预先进行处方查重工作。本项为必填项目。

处方内辅料（含处方量）：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。处方量按1000制剂单位计算。本项为必填项目。

18． 原辅料来源：境内生产是指已获得药品批准文号并在药品批准文号有效期内的原料药；进口注册是指已获得《进口药品注册证》或《医药产品注册证》，并在其有效期内的原料药；另行申报是指正在申报注册中的原料药，应将其受理号填写在批准文号项下，受理号亦可由省局在受理时填写；另行批准是指无需注册，经国家食品药品监督管理局专门批准的原料药，在批准文号项下填写其批准文件编号。复方制剂应填写全部原料药来源，同一原料药不得填写多个厂家。本项为必填项目。

19． 中药材标准：制剂中所含中药材，规范填写药材名称。如有地方或国家药品标准的，属于法定标准药材；若没有地方或国家药品标准的中药材，属于非法定标准药材；明确各药材检验所采用的标准来源（国家标准、地方药材标准或自拟标准）。本项为必填项目。

20． 药品标准依据：指本项药品申请所提交药品标准的来源或执行依据。来源于中国药典的，需写明药典版次；属局颁或部颁标准的，需写明何种及第几册，散页标准应写明药品标准编号；来源于进口药品注册标准的，写明该进口注册标准的编号或注册证号；来源于国外药典的，需注明药典名称及版次；其他是指非以上来源的，应该写明具体来源，如自行研究，国产药品注册标准等情况。本项为必填项目。

21． 主要适应症或功能主治：简略填写主要适应症或者功能主治，不必照抄说明书详细内容，限300字以内。

适应症分类：（本项为必选项目）

一、化学药品：

抗感染系指： 各种抗生素、合成抗菌药、抗分支杆菌药、抗艾滋病药、抗真菌药、抗病毒药、天然来源抗感染药。

寄生虫系指： 抗寄生虫药。

呼吸系指： 呼吸系统疾病用药和复方抗感冒药。

皮肤系指： 皮肤疾病用药。

精神神经系指：脑血管病及精神障碍、神经系统疾病用药。

心肾系指： 心血管疾病和肾病用药。

外科系指： 电解质补充、酸碱平衡、静脉营养补充、痔疮、男性生殖系统等用药。肿瘤系指： 各种肿瘤、血液病用药。

内分泌系指： 糖尿病及骨质疏松用药、解热镇痛类抗炎药、各种免疫系统调节剂等。

消化系指： 胃肠道、肝胆疾病用药、减肥药等。

妇科系指： 妇科疾病用药。

五官系指： 用于耳、鼻、喉、眼等五官科用药。

放射系指： 放射科用药（如造影剂等）。

其他系指： 难以界定其适应症的，包括辅料等。

二、中药：

儿科系指： 儿科及小儿用药。

风湿系指： 风湿类疾病用药。

呼吸系指： 呼吸系统疾病用药和各种感冒药。

妇科系指： 妇科疾病用药。

骨科系指：骨折、颈椎病、骨质疏松症等疾病用药。

皮肤系指： 皮肤科用药。

精神神经系指：脑血管病及精神障碍、神经系统疾病用药。

心血管系指：心血管疾病用药。

外科系指：各种跌打损伤、痔疮等外科用药。

肿瘤系指：各种肿瘤疾病用药。

内分泌系指：糖尿病等疾病用药。

消化系指：肝、胆、脾胃等消化系统疾病用药。

五官系指：耳、鼻、喉、眼科等五官科用药。

泌尿生殖系指： 男科、泌尿及生殖系统疾病用药。

其他系指： 血液病、抗艾滋病等免疫系统疾病用药及难以界定其适应症的。

22． 专利情况：所申请药品的专利情况应当经过检索后确定，发现本品已在中国获得保护的有关专利或国外专利信息均应填写。本项申请实施了其他专利权人专利的，应当注明是否得到其实施许可。已知有中国专利的，填写其属于化合物专利、工艺专利、处方专利等情况。

23． 是否涉及特殊管理药品或成份：属于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品管理办法管理的特殊药品，应分别选填。

24． 中药品种保护：根据所了解情况分别填写。

25． 同品种新药监测期：如有，需填写起止日期。

26． 本次申请为：填写申报品种本次属于第几次申报。简要说明既往申报及审批情况。如申请人自行撤回或因资料不符合审批要求曾被国家食品药品监督管理局不予批准等情况。

27.机构1－5：机构1是指具备本品生产条件，申请生产本品的药品生产企业。对于新药申请，尚不具备生产条件或尚未确定本品生产企业的，可不填写。对仿制药品申请及改变剂型但不改变给药途径（靶向制剂、缓释、控释制剂等特殊制剂除外）及增加新的适应症的药品申请，必须填写本项。对于进口药品申请，应当填写境外制药厂商（持证公司）的名称。对于申请生产本药品的国内药品生产企业，应当对其持有《药品生产质量管理规范》认证证书情况做出选择。机构2、3、4、5，对于新药申请，必须填写申请新药证书的机构，即使与机构１相同，也应当重复填写；对于按照新药申请的程序申报的改变剂型（靶向制剂、缓控释制剂等除外）、增加新的适应症的申请，不必填写；对于已有国家标准的药品申请，本项不得填写。仍有其他申请新药证书机构的，可另外附页。对于进口药品申请，如有国外包装厂，则填写在机构3位置。对于新药申请，国家食品药品监督管理局批准后，在发给的新药证书内，将本申请表内各新药证书申请人登记为持有人，排列顺序与各申请人排名次序无关。

各申请机构栏内：“名称”，应当填写其经过法定登记机关注册登记的名称。“本机构负责缴费”的选项，用于申请人指定其中一个申请机构负责向国家缴纳注册费用，该机构注册地址即成为缴费收据的邮寄地址。“组织机构代码”，是指境内组织机构代码管理机构发给的机构代码，境外申请机构免填。“注册申请负责人”，是指本项药品注册申请的项目负责人。电话、手机、传真和电子信箱，是与该注册负责人的联系方式，其中电话应当提供多个有效号码，确保能及时取得联系。填写时须包含区号（境外的应包含国家或者地区号），经总机接转的须提供分机号码。“联系人”，应当填写具体办理注册事务的工作人员姓名，以便联系。

各申请机构名称、公章、法定代表人签名、签名日期：已经填入的申请人各机构均应当由其法定代表人在此签名、加盖机构公章。日期的填写格式为××××年××月××日。本项内容为手工填写。

药品注册代理机构名称、公章、法定代表人签名、签名日期：药品注册代理机构在此由法定代表人签名、加盖机构公章。

28.委托研究机构: 系指药品申报资料中凡属于非申请机构自行研究取得而是通过委托其他研究机构所取得的试验资料或数据（包括药学、药理毒理等）的研究机构。

29．电子资料：选择提出注册申请时同步提交的电子资料目录。如属于中药，分别

为《注册管理办法》附件1中：4号资料（对主要研究结果的总结及评价）、7号资料（药学研究资料综述）、19号资料（药理毒理研究资料综述）、29号资料（国内外相关的临床试验资料综述）；如属于化药，分别为《注册管理办法》附件2中：4号资料（对主要研究结果的总结及评价）、7号资料（药学研究资料综述）、16号资料（药理毒理研究资料综述）、28号资料（国内外相关的临床试验资料综述）。另外对于申请生产或上市的品种，均需要提交详细生产工艺、质量标准和说明书。相关资料内容通过网络提交。

30．填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。选择性项目中，“○”为单选框，只能选择一项或者全部不选；“□”为复选框，可以选择多项或者全部不选。需签名处须亲笔签名。

31．本申请表必须使用国家食品药品监督管理局制发的申请表填报软件填写、修改和打印，申报时应当将打印表格连同该软件生成的电子表格一并提交，并且具有同样的效力，申请人应当确保两种表格的数据一致。为帮助判断两种表格内数据是否完全一致，电子表格一经填写或者修改后，即由软件自动生成新的“数据核对码”，两套“数据核对码”一致即表明两套表格数据一致。对申请表填写内容的修改必须通过该软件进行，修改后计算机自动在电子表格内产生新的“数据核对码”，并打印带有同样“数据核对码”的整套表格。未提交电子表格、电子表格与打印表格“数据核对码”不一致、或者本申请表除应当亲笔填写项目外的其他项目使用非国家食品药品监督管理局制发的申请表填报软件填写或者修改者，其申报不予接受。

32．本表打印表格各页边缘应当骑缝加盖负责办理申请事宜机构或者药品注册代理机构的公章，以保证本申请表系完全按照规定，使用国家食品药品监督管理局制发的申请表填报软件填写或者修改。