福建工程学院学生安全责任协议书[本站推荐]

第一篇：福建工程学院学生安全责任协议书[本站推荐]

福建工程学院

学生安全责任协议书

系别专业班级姓名

福建工程学院学生工作处印制

福建工程学院学生安全责任协议书

为进一步加强学校管理，明确学生安全行为规范，强化学生的安全意识、法纪观念和自律意识，明确学校（甲方）与学生（乙方）各自的权利、义务和责任，保证学生的在校安全，促进学生健康成长。根据《中华人民共和国高等教育法》、教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、《普通高等学校学生管理规定》和《学生伤害事故处理办法》的精神，结合学校实际，学校（甲方）与学生（乙方）签订本协议。

一、学校责任

第一条学校应当提供符合安全标准的校舍、场地、其他教育教学设施和生活设施,做好学生的后勤保障和服务工作。

第二条学校应当对在校学生进行必要的安全教育和自护自救教育；应当按照规定，建立健全各种安全制度，采取相应的管理措施，预防和消除教育教学环境和校内学生生活环境中存在的安全隐患。

第三条学校必须定期对学生安全教育和管理的情况进行分析，辅导员必须经常深入学生中了解学生的情况。

第四条学生发生意外事故以及学生要求保护人身或财物安全等情况时，学校应迅速采取有效措施救助受伤害学生。

第五条学生人身和财产发生一般伤害后，学校要及时调查处理，根据当事人和他人的过错，责令其赔偿损失，并给予批评教育或相应的行政、纪律处分。

第六条因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：

(一)学校的校舍、场地、其他公共设施，以及学校提供给学生使用的学习用具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的；

(二)学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的；

(三)学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的；

(四)学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的；

(五)学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的；

(六)学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的；

(七)学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的；

(八)学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的；

(九)学校有未依法履行职责的其他情形的。

二、学生责任

第七条学生必须严格遵守国家法律、法规和学校的各项规章制度，服从学校有关部门的管理，注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生。

第八条学生应向家长告知学校的各项规章制度。

第九条学生遇到困难及发现安全隐患，应向有关部门或老师报告。

第十条学生由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：

(一)学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的；

(二)学生的以下行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的；

1、收藏使用管制刀具和危险物品的；

2、到卫生状况不良的私人饭馆就餐，造成食物中毒的；

3、因酗酒、吸毒、贩毒、参与打架斗殴、敲诈勒索、聚众闹事、非法传销等活动，造成人身财产损害的；

4、到社会营业性娱乐场所（舞厅、茶座、酒吧、夜总会等）陪吃、陪跳、陪唱，造成人身财产损害的；

5、违反规定到江、河、湖、海、池塘、水库中去洗澡、游泳的；

6、违反教室、宿舍和其他场所管理中消防、用电的规定，使用蜡烛、酒精炉等明火工具；使用“热得快”等不安全电器或私接乱拉电线；在寝室吸烟，无人寝室电源没关等引发火灾或触电，造成人身财产损害的；

7、在无人野外或夜间单独出行，盲目听信他人等，造成人身财产损害的；

8、外出活动租用私营车辆或乘坐无牌无证、资质不合格和超载的车船，不遵守当地交通法规的；

9、观看、下载、传播反动、淫秽书籍和音像图片，利用计算机网络、手机移动电话等通讯工具进行各种违法违纪活动的；

10、学生参与邪教、迷信等活动的。

(三)学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的；

(四)学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，学生及家长已被学校告知，但学生本人或家长未采取相应措施的；

(五)违反学校严禁学生在校外租房居住的规定，造成自身的人身和财物安全受到损害的；

(六)在日常教学及各项活动中，学生因不遵守纪律和有关规定或不按要求活动而发生意外事故，造成本人、他人或集体人身、财产损害损失的；

(七)学生个人及学生团体擅自组织集体外出活动，未按程序进行审批，未按学校规定进行的；

(八)学生私自到校外找工作的；

(九)学生攀爬校内建筑、围墙、树木或安全设施，造成人身伤害的；

(十)学生在校外参加实习、实训，违反操作或安全规定，发生安全事故的。

三、其他责任

第十一条学校安排学生参加活动，因提供场地、设备、交通工具、食品及其他消费与服务的经营者，或者学校以外的活动组织者的过错造成的学生伤害事故，有过错的当事人应当依法承担相应的责任。

第十二条因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任：

(一)地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的；

(二)来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；

(三)学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的；

(四)学生自杀、自伤的；

(五)在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的；

(六)其他意外因素造成的。

第十三条下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

(一)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

(三)学生在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生人身、财产和安全事故的；

(四)其他在学校管理职责范围外发生的。

第十四条因学校教师或者其他工作人员与其职务无关的个人行为，或者因学生、教师及其他个人故意实施的违法犯罪行为，造成学生人身损害的，由致害人依法承担相应的责任。

第十五条学生因自己的过错，遭受损害和损失的，由本人承担责任。学生因自己的过错行为，造成他人或集体的人身、财产遭受损害损失的，由过错学生承担责任。

第十六条根据本协议应由学生承担赔偿责任的，由学生及家长负责赔偿。

第十七条凡是事故责任由学校以外的其他单位、个人承担的，学校不再给予学生经济补偿。

四、附则

第十八条本协议适用于我校普通高等教育全日制本、专科学生。

第十九条本协议自签订之日起生效。

第二十条本协议一式二份，学生本人及所在系各一份。

第二十一条甲乙双方履行本协议时如发生争议，可通过协商、调解的方式解决。第二十二条本协议如与有关法律法规相违背，以国家法律法规为准。

甲方：福建工程学院系（盖章）乙方：学生或家长（签字）

系负责人：

年月日年月日

第二篇：福建工程学院学生校外实习安全承诺书

福建工程学院学生校外实习安全承诺书

姓名： 性别： 院系： 班级： 家庭联系电话： 个人手机： 实习单位：

一、严格遵守国家法律法规及学校学生校外实习纪律，增强法制观念和安全意识，提高自我防范能力。

二、实习期间，严格遵守实习单位的规章制度和安全操作规程，确保人身安全，避免发生事故。

三、谦虚有礼，尊重实习单位领导和指导（带教）老师，与实习单位同事团结协作，和谐相处。

四、实习往返途中，注意交通、人身及财物安全。

五、在联系实习单位的过程中，要提高警惕，注意识别各种诈骗、传销活动。防止上当受骗，严禁参加各种传销活动。

六、增强自我保护意识，不去不安全的场所，不参加具有危险性的活动。

七、实习期间如果发生实习单位变动、通讯联系方式改变等情况，必须及时与导师和辅导员联系报告。

我已知道上述事项，并承诺在实习期间严格遵守。

承诺人： 院（系）

年 月 日 年 月 日（注：本承诺书一式两份，学生本人一份，各院系一份）

第三篇：福建工程学院学生社团工作手册

福建工程学院学生社团工作手册

目录

一、社团和社联

1、社联的定义

2、社团的定义

3、社联品牌活动

二、社团工作指南

1、日常工作须知

2、社团成立

3、社团纳新

4、社团活动

5、社团换届

6、社团取缔

7、社团财务管理

8、社团材料

9、社团刊物

五、社团建设引航

六、常用地址及联系方式

一、社团和社联

1、福建工程学院学生社团

福建工程学院学生社团是广大同学为丰富校园文化生活，提高自身素质，培养各种能力，开拓知识面，调整知识机构，挖掘潜能，发展个人兴趣、爱好和特长，开辟第二课堂而自愿组织起来的群众性团体，在校党委的领导，校团委、校社联的指导下开展工作。如今我校已发展一批学术艺术类，体育竞技类，社会实践类，电子科技类四大类社团，社团规模不断壮大： 社会实践类：

创业者联盟、飞跃汽车协会、“绿色星火”环保协会、思达特创业协会、“阳光”爱心社、营销协会、公共关系协会、电子协会、KD大学生兼职协会、青年创业协会、美食协会、法学系心理协会、建筑沙龙社、校报记者团； 体育竞技类：

电子竞技协会、凌云太极协会、乒乓球协会、台球协会、秦风跆拳道协会、任我溜轮滑协会、网球协会、羽毛球协会、足球协会、武术协会、排球协会、雅风棋社、天地自行车协会、定向运动协会； 文化艺术类：

苍霞文学社、读者协会、天韵吉他协会、吉他协会、漫影部落、牧风话剧社、器乐协会、水榭木轩、古韵茶艺轩、书画协会、五彩石文学社、拾贝文学社、联动舞蹈协会、星宇魔术协会、飔墨工艺美术社、CLOSER街舞社；七星篆刻协会 学术科技类：

BOD科技协会、电子系辩论协会、法律协会、广告协会、“舌战经管”辩论社、E时代计算机协会、星宇电脑协会、演讲与辩论协会、英语学会、NBSKY编程协会、司法考试联盟、考研同盟、大学生科学发展观研究学会、经管求实社、天工蓝图协会、物流协会。

2、福建工程学院学生社团联合会

福建工程学院学生社团联合会（简称社联）是全校学生社团联合起来进行自我管理的学生团体组织，在学校团委指导下开展工作，按照《福建工程学院社团管理办法》的规定成立的全校社团联合组织，“服务与管理并举，服务社团为主，引导、协调、监督社团为辅”，其宗旨和任务是团结和引导全校各学生社团，开展各类有益于学生的活动，丰富校园文化，加强社团自我管理、自我完善，引导社团健康规范发展，与校学生会一起被誉为学院学生工作的两翼。现校社联分设六个职能部门：

办公室：

1、负责内部事务，做好会议安排及考勤工作(人资)并协调及沟通各部门、各系社团部及各社团的工作，加强各部之间的交流，使社联和社团成为一个有机整体；

2、负责本社团所需物品的采购、活动 经费支出的财务管理、社团会费的登记管理、社团会员档案的管理

3、负责人才库的建立、健全、应聘人员的管理；

4、协助主席团做好大型活动中各部门具体分工，监督各项工作的落实，及时向主席团反映各部工作情况；

5、定期进行工作总结的整理、归档；

4、办公室的信息小组负责社联网站的日常更新与维护等工作。

评议部：负责社团监督考评、受理社团投诉和社团情况调研等工作，旨在沟通各学生社团与院团委，监督社团工作和促进社团活动的发展。主要任务有：

1、对社团活动进行监督评分；

2、收集各种社团活动资料；

3、定期对各社团进行评议；

4、对各社团遵守社联会规定的情况进行监督，接受各社团成员的投诉。

外联部：

1、统一负责社团对外业务联系、洽谈，为社团争取赞助与合作，为广大同学提供良好的锻炼机会；

2、努力争取校内各单位的合作，做好交流协作；

3、加强社团与社会各届的联系，树立社团良好形象；

4、负责社团联合会各项活动的经费筹集等。

宣传部：

1、策划组织社团联合会各种活动的宣传指导工作；

2、负责社团联合会的整体形象设计以及对外形象宣传工作；

3、负责社团活动的相关宣传文字、图片、广告等的策划、设计和发布工作，并能够搜集相关信息，并将活动成果归纳成文字材料；

4、负责社团与其它社团的联系，通过各种形式宣传社团，进一步扩大社团在校内外的影响，为社团的进一步发展创造良好的外部环境。

文娱部：隶属校学生社团联合会（校社联）的一个下属部门，1、负责学生社团联合会文娱活动的策划、组织与开展；

2、对我校文娱类社团日常活动的展开进行指导与统筹；

3、社联各品牌活动以及晚会的节目编排与组织；

4、培养有文艺特长的社联及社团人才，成为校园文化建设的文艺骨干；

5、与校内外各级学生组织进行文娱方面的交流与合作。

人资部：

1、根据服务社联发展规划，协助筹划、落实人力资源发展规划；

2、负责日常人事工作，按时完成人事处下达的各项工作任务；负责人事制度的建立、推行、检查和完善，确保其有效实施。

3、建立和完善服务总社联人事档案，做好人事档案的立卷、维护、管理、调阅。

4、负责对各部门服务质量的考评。奖惩方案的制定、落实，处理后勤服务热线信息的收集、整理、转达、落实。

5、负责公司内部考勤及上报工作。

3、社联巡礼月

福建工程学院社团巡礼月是由我校团委、校学生社团联合会主办，各学生社团承办的大型系列活动，社团巡礼月是我校文化艺术节的重要组成部分，是一年中社团集中展示我校社团文化、突出社团自身特色以及推出先进社团、营造良好校园文化的平台。社团巡礼月接受校社团联合会统筹调度，通过整合活动资源以及有效的统一宣传，带动我校健康文明的校园文化建设，丰富同学们多彩的校园生活。社团巡礼月在每年的11月份举办，为期一个月的社团精品活动展示是巡礼月的主体，缤纷多彩的开闭幕式则将给同学们带来一场视觉的盛宴，社团巡礼月不仅是社团展现自我的舞台，同时也是拉近同学与校社联和社团沟通的桥梁。巡礼月期间，各学生社团可展开具有代表性、展现社团风采的活动，丰富校园文化，同时加强社团的影响力，壮大社团队伍。

二、社团工作指南

1、日常工作须知：

1．社团材料需值班时间上交，并要求值班人员应做好登记，后由社联办公室的档案组进行分类入档（值班时间：19：00——21：30）。2.若社团上交资料遇办公室无人，可将资料投放到社联的信箱，且向办公室的人员说明。（附叶小玲:***）

3.社团举办活动与社团配合社联举办活动等相关内容，请详见社联制定的社团管理办法。4.纳新后一周内社团将整理好的会费收据第二联和新会员的信息采集表统一上交到社联办公室，并做好登记（会费收据将由社联办公室统一发放）。5.11月份为我们“社团巡礼月”时间，各协会可展开具有代表性的活动，加强协会的影响力，壮大协会的队伍。巡礼月期间协会活动需要立项支持的要提前两周将活动策划及立项书一式两份上交社联办公室。

6.巡礼月持续的时间为一个月，结束期间由社联组织巡礼月的闭幕式晚会，晚会的节目主要由各个协会演出，节目需体现协会的特点，也可以协会之间进行协作。7.每个学期期末（如12月中旬、6月月初），各个协会应到社联办公室查看需上交的资料，弥补未交的资料，并上交学期工作总结、会长总结、活动总结。第二学期开始各协会按照各自上交的学期计划进行社团活动，活动的形式多样，可与各协会或外校的学生一起组织。8．6月份各社团社联的工作以换届交接工作为中心，社团的活动接近尾声，社团则做好整个学年的工作总结并将本协会的年检报告上交，工作总结及年检报告应在开学一周内上交办公室，年检报告模板在社团群共享。

9．以上所有工作及活动，社联评议部都将对其协会进行监督、考核。对于内部运转问题多、工作及活动进行较差等的协会社团，将会有不同程度的内部处分，直至取缔其社团资格。10．新协会的成立办法见社联网站的资料说明，可向办公室先进行咨询，事情准备好后，需经过社联对其的成立答辩。

11.社团活动之前要提前一周上交活动策划到办公室，活动结束后要三天内上交活动总结。12.所有活动表格、材料模板及联系方式社团群共享里都有备份。请大家多多关注。

13.对于社联各部门干事所发信息，请各位会长给予监督、肯定并及时回复，使我们的工作能顺利进行。

2、社团纳新

（1）怎样才能纳新？纳新时间？

（2）纳新后一周内社团需将整理好的会费收据第二联和新会员的信息采集表统一上交到社联办公室，并做好登记（会费收据将由社联办公室统一发放）。

3、社团活动

各社团必须保证每个学期至少一次面向全校同学的活动。

领取活动申请表——填写活动申请表有关项目和活动策划书——交于社团联合会办公室——社团联合会主席团审批——校团委审核——填写活动场地申请表（也在办公室）——开展活动——社团联合会督导部派人进行现场考核——活动总结——社团联合会办公室归档（1）活动申报：

若有较大型的活动或展销活动开展等活动申请由评议部负责盖章，并在社团群共享下载有关表格（《福建工程学院学生活动申请表》）填写（社团群号：67491231）。

活动正式开始三个工作日前，社团负责人须向校社团联合会上交书面的活动申请和活动策划书，活动申请必须认真填写《学生社团活动申请表》。

按时向校社联提交活动申请及活动策划书，内容真实有效。提前三个工作日向校社联、校团委、挂靠单位提交详细的活动计划与实施方案并盖章，认真填写《社团活动申请表》。

学生社团开展针对社团内部成员的活动、培训、出游等可以不向社团联合会上交活动申请表，但是活动过程必须严格按照相关规定，保证安全。社团活动之前要提前两天上交活动策划到办公室，（2）活动审批：学生社团在学校公共场所开展或面向非会员开展的活动应由校社团联合会批准后报校团委批准。

学生社团须在社团联合会监督下开展积极、健康、高雅的活动。（3）活动考核：社团联合会将根据活动质量对活动进行考核评分。社团活动考核的具体内容详见《社团活动考核办法》。要不要写出来？

（4）活动总结：活动结束后一周内，社团负责人须向院社团联合会进行书面的总结汇报。

活动结束后要三天内上交活动总结。（活动）

4、物资借用及各类申请：

（1）物资借用：物资借用需向其所管理的部门借用，并做好登记，宣传板由宣传部负责，其余为办公室负责。

（2）活动场地申请：学生社团活动开展所需场地必须提前一周进行申请，经审批之后方可使用。小舞池及报告厅需用《大学生活动中心审批表》，并提前一周到社联办公室盖章。

（3）教室申请：常规活动及培训的教室申请应在前一周周日晚上10：30前发信息给办公室相关负责人,于所申请日期的前一天晚上到社联办公室领取教室申请单。

（4）横幅申请：社团活动如需申请横幅的应提前一周填写好横幅申请表，根据流程盖好每个公章。批准后方可悬挂。

社团横幅申请流程图：获取表格（社团会长群共享）→填写表格→盖挂靠单位公章→盖社联公章→盖党委宣传部公章→盖后勤管理处公章→审核通过可以悬挂

社团活动申请流程：获取表格（社团会长群共享）→填写表格→盖挂靠单位公章→盖团委公章→盖后勤管理处公章→盖保卫科公章→审核通过可以使用

六、常用地址及联系方式

（1）盖章常用地址：后勤处（活动申请）：南校区教2四层；保卫处：南校区I1 105；党委宣传部：田家炳楼5楼；后勤处（横幅）：南校区教1三层。

第四篇：信息工程学院学生实习安全协议书

焦作大学信息工程学院学生实习安全协议书

为了提高实习学生的安全意识，保障实习安全，信息工程学院与实习学生签订如下安全实习协议：

一、学院负责对实习同学进行集中安全教育，提出纪律要求。学院鼓励学生投保人身意外伤害险。

二、实习开始后，学生要将自己的实习单位名称、地址、联系方式、食宿安排、交通安排等情况报告自己的辅导员和实习指导教师。

三、实习期间学生每两周至少要给自己的实习指导老师联系一次，汇报实习情况。在条件允许的情况下，实习指导教师要到学生实习单位了解学生实习情况，帮助学生解决实习中遇到的问题。

四、在实习期间，学生不按规定报告自己的实习情况，不与辅导员和实习指导教师联系的，视同该生没有实习，不能得到相应的学分。如果出现安全问题，学院概不负责。

五、学生在实习期间，要牢固树立“安全第一”的思想。在乘车、与人交往以及实习和生活的每一环节中，都绷紧安全这根弦。谨防人身受到伤害，谨防落入传销陷阱，谨防上当受骗，谨防财物被盗。由于自己不慎，不注意安全而发生安全事故，造成自身或他人人身伤害和财产损失的，由学生自己承担后果。

六、学生在实习期间，要严格遵纪守法，遵守学校、学院、实习单位的有关制度和管理规定。如果违反有关制度和管理规定，给自己、他人和实习单位带来损害、损失的，由学生自己承担责任。

学院实习负责人（签名）：信息工程学院（章）：

实习学生签名（我已经知悉上述内容，我承诺遵守其中的要求和规定）：

第五篇：建设工程安全责任协议书

建设工程安全责任协议书

甲方（发包方）：

乙方（承包方）：

为加强施工现场安全管理，保护施工人员安全及健康，保障工程顺利进行，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国建筑法》、《安装工程承包合同条例》和陕西省建委关于建筑工程的有关规定，双方就本工程安全责任达成如下协议：

一、工程概况

工程名称：

工程地点：

二、工 期

开工日期：工期天数：

三、安全生产

1、乙方必须学习、掌握，并执行甲方要求的有关安全生产的各项规章制度和管理方式。乙方必须执行安全生产检查整改制度，定期、不定期的进行检查，及时发现隐患，落实整改措施，不断提高安全防范能力。

2、乙方必须执行安全防护设施、乙方自带的施工机械设备，必须符合国家标准、规定，且机械性能良好、安全防护装置齐全、灵敏、有效。施工中因违章操作或者设备问题等原因造成意外的人身伤害或事故损失应由乙方负全责。

3、乙方必须执行“因公伤亡事故报告制度”，如乙方施工现场发生因公伤亡事故，必须立即向甲方及有关部门报告，不准隐瞒不报，并全力抢救伤员，保护施工现场。如因抢救伤员必须移动现场设备、设施时，要做好记录或拍照，不准破坏事故现场。乙方须积极配合甲方上级部门、当地政府部门对事故的调查和现场勘查，不得提供伪证。

4、乙方须承担因为乙方的原因造成事故的经济责任和法律责任。但乙方有权拒绝甲方的违章指挥。

5、乙方发生人员伤亡事故时，不管事故的责任在何方，乙方必须做好事故的善后处理工作。当甲方对事故的发生负有一定管理责任时，甲方应积极协助乙方做好善后工作。

6、乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理 1的场地内，对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责。

7、甲方应为乙方创造良好的作业环境，完全因甲方的设施、设备不良造成的事故，应有甲方负责。

8、甲方有监督、纠正乙方人员违章、违规、违纪行为的权力，对不服管理的有权命令其停止作业。

四、违 约

1、达不到约定条件的，甲方一经发现，可要求乙方立即进行改正和补充完善，乙方应按甲方要求改正和补充完善，直到符合约定条件。

2、因乙方原因达不到约定条件的，由乙方承担违约责任和经济支出。

五、争 议

1、当甲、乙双方发生争议时，可通过甲、乙双方上级主管部门协商调节，若达不成一致意见，可向政府有关部门申请仲裁。

六、本协议书作为甲方工程承发包合同的附件，与承发包合同具有同样的法律效力。经协议双方签署后立即生效。

七、本协议一式四份，双方各执二份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

法人代表：法人代表：

（或委托代理人）（或委托代理人）

日期：日期：