断指再植术知情同意书（精选）

第一篇：断指再植术知情同意书（精选）

×××医院

断指再植手术知情同意书

姓名性别年龄病区床号住院号

签署日期术前拟诊拟定手术（操作）名称由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术

后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，是否接受手术，请认真考

虑，慎重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）：

1．麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克。

2．术中血管损伤重、缺损过多，需要取其他部位静脉移植。

3．术中神经损伤严重或缺损过多，无法修复。

4．术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。

5．术中血管损伤广泛、严重，无条件再植，需行残端修整术或皮瓣修复术。

6．术中依具体病变情况，可能改变手术方案。

7．术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，后果严重。

8．术后发生血管危象，需再次或多次手术探查，并可能最终发生血管栓塞，伤指坏死，需要手术将其解脱，并行残端修整或皮瓣修复术。

9．术后伤口出血、感染，皮肤坏死，需二期清创、植皮或行皮瓣修复。

10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

11．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良、怕冷、怕热等。

12．术后伤指外观不满意（皮肤外形、色泽差，瘢痕形成等）。

13．术后骨折延迟愈合，不愈合，需再次手术的可能。

14．术后功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。

15．止血带及尿管并发症出现。

16．其他难以预测的不良意外情况发生。

17．目前通用的某种手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术

方案不当。

以上项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情

况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术并在本知情同意书上签字。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签

名与患者的关系

单位负责人意见签名单位名称谈话医生签名

第二篇：手外科断指再植新闻

断手指患者伤愈出院

——送锦旗、果篮感激医务人员“再植”之恩

11月21日上午，家住乌沙某餐厅的张先生在朋友的陪伴下拿着锦旗、提着果篮来到乌沙医院住院部手外科感激医务人员“再植”之恩，并与手外科医务人员合影留念。

挥刀砍牛骨，不幸断四指

10月18日凌晨一点多，张先生店里宾客满盈，喝酒划拳声不断，这可乐坏了张先生。他面带笑意，像陀螺一样连轴运转，切菜、砍骨、炒菜忙得不亦乐乎。“唉哟”一声，张先生痛得呼天抢地。大家赶到厨房一看，大惊失色。原来张先生左手四指齐刷刷被砍下来了，血像泉水一样往外涌。救人如救火，店里同事，七手八脚把张先生扶进车内，风驰电掣往乌沙医院赶。

心病装着病人，手术就是命令

一阵急促的电话铃声把手外科主任胡永生吵醒。当听完值班医生佘立军对患者的病情汇报后，胡主任赶忙爬起来。家人一边给胡主任收拾东西一边问，晚上又要做手术，说好明天休假陪儿子去旅游的承诺又要落空了？胡主任诙谐地对家人说，人在江湖身不由己，手术就是命令。

对此，胡主任笑笑说，这样的失约，对于家人来说实在是太多了。不过好在家人每次都能理解，所以我才敢于对家人失约。看来还真应了那句，成功男人（或者说称职的医生）后面都有一个理解和支持自己的家庭。因为医生的工作性质，就是没有节假日，没有休息日，随时处在待命状态中。

八小时手术，植好四个手指

张先生在入院时门诊检查发现，左手局部肿胀明显，拇指由甲根部、食、中指由近节及环指由中节处断离。诊断为：左手拇、食、中、环指离断伤。于是由门诊立即转往手外科住院部，经术前相关检查及术前准备后，急诊送手术室进行手术。

以胡主任为主，在医生佘立军及麻醉、护理等医务人员的配合下及时进行手术。就这样，一场历时8个小时的手术开始了。在臂丛神经阻滞麻醉下行左手拇食、中、环指清创再植术。术后给予伤口换药、预防感染、消肿等对症支持治疗。因为胡主任知道，切断的手指必须在细胞组织坏死前接活，他深知时间的紧迫。8个小时过去了，手术完成得非常顺利。由于手术高度紧张，刚走下手术台的胡主任暂时得到了放松，睡意马上袭来，他疲惫地躺在休息室睡着了。

术后护理，至关重要

据胡主任介绍，手指血管细如发丝，手指离断再植是手外科创伤领域最复杂的手术之一。由于再植手指内的血管、神经细得像头发丝一样，医生在做手术时须在显微镜下进行。最困难的在于，要将两端的血管接通，医生的双手不能有一点点的颤动。

术后５天的恢复治疗是决定整个手术成败至关重要的时刻———这种高难度的断指再植术，术后４８小时内是血管适应过程，最容易出现栓塞，术后３～５天则会出现超敏期，病人的疼痛、寒冷或是焦虑，都有可能造成血管痉挛收缩，令断指远端缺血。

为了帮助患者顺利渡过这个阶段，手外科医务人员不敢有丝毫懈怠，把张先生例为重症监护，日夜观察，派专人看护着患者。

住院期间，为了减轻张先生的思想负担，手外科医务人员在闲暇之余经常去找他聊天，并把一些成功的病例讲给他听，通过一次次讲解和沟通，终于帮助张先生度过了5天术后危险期。

经过手外科医务人员16天的精心照料，张先生再植手指全部成活了。11月3日张先生带着满意的微笑顺利出院了。张先生走时，紧紧握住胡主任的手说，“感谢再植之恩，您们辛苦了！有机会到我餐厅来吃饭，我请客。”

专业创造奇迹：乌沙医院断指再植成功率高

据悉，乌沙医院手外科是以收治各类手足创伤、断(指)肢再植、皮瓣修复、功能复建为主的重点科室，设施齐全，技术力量雄厚。科室成员能处理各种复杂严重的手足创伤，包括指尖再植等各类断(指)肢再植，断指再植技术成功率高。

胡主任说，我科发挥特长，全力以赴，不管离断的手指条件多差，没有神经血管，移植神经血管，肌腱缺损，移植肌腱，我们都努力的再植，千方百计为患者保留肢体，保存功能，使患者及家属满意。多年来我们不断的努力，断指再植成功率越来越高，精湛的技术和优质的服务吸引了周边镇的患者到我科就诊，这是对我们工作的肯定和信任，我们应该再接再励，更好地服务患者。

乌沙医院健康提示您：

再植术成功之一的先决条件依赖伤者或事发现场的人完成。受伤后，如有条件，应将断指用无菌纱布或洁净的毛巾包裹，装入密封性好的塑料袋中，再置入保温容器内，容器内放入冰块，连同患者迅速送往医院。如无上述条件，则可用洁净的布类包裹好断指，连同患者尽快送往医院。切不可将断指直接放在冰块中、或浸泡在热水中及酒精清毒液中。

来源：乌沙医院 责编：林浩

第三篇：宫内节育器取出术知情同意书范文

黑龙江省边防总队医院

宫内节育器取出术知情同意书

宫内节育器取出术可能出现的情况：

1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手

术。

2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。

3、极少数人发生其它手术并发症。

医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。

受术者（或家属）签字：

家属与受术者关系：

医生：

年月日

第四篇：知情同意书

拔牙知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

第五篇：知情同意书

知情同意书模板

（注：需通俗易懂）

说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。

研究背景介绍（简写）：

您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。

本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明……

请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。研究目的：（背景意义—简写）

（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。研究过程和方法（简写）：

（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的样品仅用于 研究。）

研究可能的受益：

通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。

需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。

研究风险与不适：

概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

其他治疗干预方式：

告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。

隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护）

如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存多久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。

这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。

费用和补偿：

如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。

自由退出：

作为受试者，您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，自愿决定（继续）参加还是不（继续）参加。参加后，无论是否发生伤害，或是否严重，您可以选择在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。如果继续参加研究，会对您造成严重的伤害，研究者也将会中止研究的进行。

但在参加研究期间，请您提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。如果因为您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。

联系方式：

如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与xxx，电话_________________。

试验后利益分享：

当研究结束且研究产品或干预措施已证明安全有效时，他们是否会提供给受试者，何时、如何提供，以及是否要付钱等。

知情同意签字：

我已经阅读了本知情同意书，并且我的医生（签字）已经将此次临床试验的目的、内容、风险和受益情况向我作了详细的解释说明，对我询问的所有问题也给予了解答，我对此项临床研究已经了解，我自愿参加本项研究。

受试者签名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人同意）