第一篇：果珠中学与校外住宿学生家长
果珠中学与校外住宿学生家长
及房东安全责任状
为了加强学校管理，建立学校、家庭、社会三位一体的教育管理网络，根据中心学校安排，结合我校实际，增强家长和房东的责任感，确保学生生命财产安全，特拟定此责任状。
一 学校职责：
（1）学校应当对学生进行必要的安全教育和自护自救技能教育。
（2）学校对学生进行法制教育、禁毒教育、道德教育。
（3）拟定《校外住宿生管理办法》，规范校外住宿生行为。
二 家长职责:
(1)为子女租安全房屋，不租危房和有安全隐患的房屋。
(2)掌握好子女在住宿点的生活、交往情况，要随时与房东、学校保持联系，以便共同教育和管理学生。
(3)教育并要求子女遵守校规校纪。
三 房东职责:
（1）房东应当为寄宿学生提供安全环境，经常了解学生相关情况，有异常情况要及时与家长联系，向学校报告。属于违法情节的要及时向公安机关报警。
（2）房东对学生在住宿点的生命财产安全负责。
（3）严防学生煤气中毒，要求学生将敞火炉放置在宿舍外。
（4）确保学生财物不被盗和人身安全。
（5）、严禁陌生人和社会闲杂人员进入学生住宿点，严禁学生留宿他人和互窜宿舍。
（6）、预防触电，严禁学生私拉乱接用线路。
（7）、严禁学生在寄宿点集会过生日、酗酒、吸烟、赌博。
四、以上职责双方应严格履行，学生在校外发生的一切安全事故，学校慨不负责。
此责任状一式三份，学校、房东、家长各存一份。
学生家长签字：
房东签字：
学生签字：
2013年8月26日 说明：请班主任老师安排如实签订后于10月7日收交一份到邵老师处存档。
第二篇：学校与校外租房住宿学生家长安全保证书
实习生院外住宿家长安全保证协议书
为保障医院正常的教学、工作和生活秩序，加强实习生的安全教育，我院鉴于部分实习生要求在院外租房的实际情况，根据学校和我院的实习生管理规定，现与院外租房住宿实习生、家长签订如下安全管理协议。
1.实习生要求在院外租房住宿属于实习生及家长本人自愿的个体行为，在院外住宿期间及其往返住宿地与医院之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由实习生、家长完全承担。
2.各位家长或监护人须了解租住处的生活情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患。
3.凡在院外租房住宿的实习生，在住宿期间的应注意相关防火、防盗及人身安全责任，确保不因个人因素发生各类安全事故和案件，如在院外住宿期间发生的任何安全事故，责任由家长和房东负责。
4.在院外租房住宿期间，实习生应该注意防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害、卫生防疫、饮食、交通等安全知识与自救方法，注意用电安全。
5.实习生在外发生事故或意外，应积极与学校、医院联系，以便协助处理相关事宜。
6.实习生或监护人由于过错，有下列情形之一，造成人身伤害事故的，应当依法承担相应的责任：
①实习生行为具有危险性，医院、教师已告诫、纠正，但实习生不听劝阻、拒不改正的；
②实习生或其父母知道实习生有特异体质或者患有特定疾病但未告知的；
③来自医院外部的突发性、偶发性侵害造成的；
④因个人打架、斗殴、酗酒、赌博、个人情感等问题造成的人身伤害事件；
注：本协议自签字之日起生效，有效期为该生在我院实习期间在院外租房/住宿阶段。
家庭住址： 租房住址：
实习生（签字）： 家 长（签字）： 联系电话： 家庭电话：
年 月 日
第三篇：桂果中心校校外住宿学生安全协议书
桂果中心校校外住宿学生安全协议书
甲方（房东）：乙 方（学生）：
租（借）住房屋详细地址：监护人：
联系电话：联系电话：
详细地址：
为保障学生正常的学习、生活秩序及生命财产的安全，加强对校外学生的安全教育和管理，根据《义务教育法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规，遵照知情自愿的原则，甲乙双方及学校就校外住宿生安全事宜，经协商签订如下管理协议：
一、校外住宿生的安全管理应由甲方（房东）、乙方（学生家长）负责，因工作失职或责任不到位造成重大安全事故的，按相关法律追究责任。
二、学生在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个人行为。
三、甲方（房东）住宿环境、安全条件必须符合公安、消防、安监、食品、卫生的相关要求。
四、招学生住宿并备有学生食堂的甲方（房东），除必须达到住宿规定的条件外，还必须持有三证，即工商执照、卫生许可证和食堂工作人员健康证。
五、学生入住前，甲乙双方要对住宿环境进行检查，经双方确认住宿环境和条件达到了要求，甲乙双方签订安全协议方可入住，如达不到要求，坚决不准入住，并将入住详细情况告知学生监护人。
六、租住房东应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，必须在放学期间和晚上清查学生人数，掌握学生去向，并主动与学生家庭、学校、村委会、派出所等单位联系，必要时拨打“110”求救。必须正面教育学生按时作息，完成好文化课学习，禁止夜不归宿以及和品行不正人员来往，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由房东和住宿管理人员负责，应迅速告知学生家长（监护人）。
七、甲方必须无条件的接受公安、消防、安监、食品卫生、教育及学校的安全检查，及时整改隐患，保证学生的生命安全。
八、校外住宿学生必须严于律己，自觉遵守校纪校规，不出入营业性网吧、歌厅、台球室等，晚上在房东家注意安全用电、不随便接触电器，取暖要预防煤气中毒，禁吃街道无证、变质、过期食品，以防食物中毒；注意保暖，严防传染性疾病流行。往返学校途中注意安全，严格遵守交通规则。
九、学校要定期对校外住宿点进行安全检查，对存在安全隐患的住宿点提出整改意见，对存在隐患不整改的住宿点，学校可以明令禁止入住，但学生家长和房东同意学生入住的，学校可以向房东下禁住通知单，住宿生与学校无任何关系，出现事故学校无责任。
十、本协议自签字之日起生效。一式三份，甲乙双方各执一份，学校一份存档。有效期从2011年 3月 1日至 2012年 7月20日
甲方：（房东）
乙方：（签字）
家长：（签字）
学校：（盖章）桂果中心校2011 年 3月 1日
年月日
第四篇：桂果中学住宿学生管理制度
桂果中学住宿学生管理制度
1、学生入校后应根据学校统一安排和分配的寝室住宿，不得随意调换 转让。如有特殊情况确要调换寝室，必须经学校同意后，统一安排调整。
2、学生按规定进出宿舍，非本宿舍人员，未经宿舍管理员同意，不得 擅自进入。?
3、男生不准进入女生宿舍，女生不准进入男生宿舍。男同志如果没有 管理员同意，不得擅自前往女生宿舍。
4、携物(贵重物品)外出，须持室长签字证明，并经值班人员检查确认 无疑后方能外出。学生应当积极配合管理员工作，不准无理取闹。?
5、学生一律不准私自留客住宿，不得在学生宿舍留宿其他校外人员。
6、不准在宿舍内起哄、打架斗殴，不准携带管制刀具进宿舍。
7、不准在寝室赌博、抽烟、酗酒，一经发现，将报经政教处从重处理。
8、全体学生必须按学校规定的作息时间就寝，按时起床，不在楼道或 寝室里大声喧哗。
9、提高警惕，防火防盗。不准在宿舍内燃烧纸屑、杂物及其他易燃物 品，不准使用任何违章电器，造成重大损失的将交与有关部门严肃处理。
10、爱护室内公物。室内的一切设施均由该室的全体同学使用、管理，不得随意搬动、损坏、丢失。床、桌、凳、柜、锁、门窗、玻璃、灯具等 公物应当爱护，如有人为损坏、丢失必须照价赔偿，故意损坏的加倍赔偿。
11、爱清洁、讲卫生，坚持每日轮流值班制度。起床后按室内同一方 向叠好被子，整理好床铺和其它用具，清扫出垃圾，不准往厕所、下水沟、楼道、楼下乱泼污水，乱丢鞋袜、纸屑等一切杂物。?
12、遵守宿舍作息制度，按时就寝，早上必须听到起床钟后才可以起 床，起床后严禁在楼道喧哗、打闹、奔跑。午休和晚上熄灯后，禁止高声喧哗、打闹、歌唱、放音乐、弹乐器、洗衣物、打电话等，不得影响他人 休息。严禁晚上熄灯后在寝室点蜡烛。? ?
13、宿舍大门夜间实行关门制度。晚上熄灯后 5 分钟关闭宿舍大门。遇到特殊情况，应事先向值班人员说明情况。熄灯后进出宿舍者应作严格 登记，宿管人员定期将名单报送宿舍管理领导小组。
14、学生宿舍实行管理员、室长、楼长负责制度。
二、卫生管理? 卫生管理
1、宿舍的公共区域由学生宿舍安排各寝室轮流打扫；寝室由室长安排学生负责打扫。
2、宿管人员坚持环境区域、过道、楼梯、厕所每天打扫、冲洗制度，并随时保持阴沟畅通，做到地面无垃圾、无堆积物，墙面无蜘蛛网。?
3、学生寝室坚持每日轮流值日清扫卫生的制度，做到室内地面干净，墙壁、屋顶无蜘蛛网，桌面整洁、东西摆放整齐。?
4、宿舍领导小组不定期检查学生宿舍，检查结果纳入“最美寝室”的 评比活动中，并于每周校会时公布“文明寝室”（“文明寝室”由宿舍管 理员、楼长集体投票产生）。
5、本期将进行宿舍文化建设评比活动，在半期过后评选“最美寝室”（男女生宿舍各评一二三等奖，优秀宿舍管理员一名、优秀室长两名、优 秀楼长两名）。全体同学都必须自觉遵守国家政策法律和校规校纪，尊敬师长，尊重 他人劳动，团结同学服从管理与教育，积极支持和维护宿舍的纪律秩序、治安消防、清洁卫生。维护自身利益，做好学生宿舍安全管理工作。
第五篇：校外住宿申请
校外住宿申请
我叫，（性别），在年级班就读。家住村开学后一直在学校住宿。因，父母让我从月日至月日在我的家（村组）住宿。在此期间我自觉遵守学校各项纪律要求，自主安排好放学后的学习、生活。在此期间的所有责任由我本人及监护人负责，与学校无关。特此申请，敬请批准
此致
敬礼
申请人：
监护人：
代理监护人：
2010年月日
班主任：宿管员：校长：
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