医师变更执业注册申请审核表范本

第一篇：医师变更执业注册申请审核表范本

医师变更执业注册申请审核表

姓名:王五

医 师 资 格 级别:执业医师或执业助理医师

类别:临床

医师资格证书编码:***790319352 原医师执业证书编码:1103405××××××××新医师执业证书编码:（卫生局填）

填表时间:2006年12月13日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更应提交的材料

1、医师变更执业注册申请审核表1份（本市变更到外地一式2份）

2、《医师执业证书》（验原件交复印件）；

3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；

4、《身份证》（验原件交复印件）；

5、受聘医疗机构《医疗机构执业许可证》副本复印件

6、从外地变更到本市，需提供二寸免冠正面半身照片1张（申请表上照片另贴），从未联网地区变入需提供注册数据U盘。

7、变更执业范围需提供相应的高一层次毕业学历证明，或本市二级以上医疗机构出具的二年以上相应的培训考核合格证明和聘用单位同意变更执业范围的证明；

注：自备一个档案袋，将上述材料装入，将本页贴在档案袋上。

第二篇：医师执业注册申请审核表

烟台市医师执业注册应提交的材料

1、《医疗机构执业许可证》副本（由单位统一提供，验原件交复印件）；

2、医师执业注册申请审核表（项目必须填写完整）；

3、烟台市二级以上医院出具的申请人6个月内的医师执业注册健康体检表；

4、近期二寸免冠正面半身彩色照片2张；

5、申请人身份证明（验原件交复印件）；

6、《医师资格证书》（验原件交复印件）；

7、《专业技术职务资格证书》（验原件交复印件）。若《专业技术职务资格证书》未载明所从事专业，须提交《专业技术职务呈报表》（验原件交复印件或复印件加盖公章）；

8、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明；

9、聘用外单位离退休人员，除提交1—8项材料外，还应提交原工作单位同意其外聘的证明；

10、聘用外地医师，除提交1—8项材料外，还应提交原工作单位及原单位注册主管机关出具的未注册证明；

11、取得《医师资格证书》超过两年（以发证日期为准）者，除提交1—8项材料外，还应提交在省卫生厅指定机构接受3至6个月培训并经考核合格的证明；

12、助理医师注册后取得《医师资格证书》，申请注册时，除提交1—8项材料外，还应交回原助理医师的《医师执业证书》；

获得医师资格或执业助理医师资格后二年内未注册者，申请注册时，需提交在省卫生厅指定的培训机构（山东大学医学院继续教育学院执业医师培训中心，联系电话：0531-88382369）接受3个月的培训，并经考核合格证明。

第三篇：医师变更执业注册申请审核表》填表注意事项

《医师变更执业注册申请审核表》填表注意事项

一、变更注册所需材料：

1．《医师变更执业注册申请审核表》

2．本人《医师执业证书》原件

3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。

4．外省人员变更，需交二寸照片一张。

5．变更注册费及资料费20元/人。

二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：

封面：

1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：

***1973101965644、原医师执业证书编码，如： ***，新医师执业证书编码：不填。

5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

第一页：

7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

9、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。

10、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。

11、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

第二页：

14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

15、身体和健康状况：良好、一般等。

16、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

17、申请人签字填写年月日：注意要签字。

18、拟变更注册事项：变更执业地点

19、变更注册理由：在新单位从事临床工作

20、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。

21、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。

22、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。

23、其它栏目不填。

第四篇：教你如何填写《医师执业注册申请审核表》

填写《医师执业注册申请审核表》方法/步骤1

如何填写封面：

1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格

级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。

类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：***1973101965644、医师执业证书编码：暂不填。

5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、填表时间：填当时时间。2

如何填写第一页：

7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。

9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院 登记号：XXXXX10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。3

第二页：

14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。

16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。

17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

18、申请人签字填写年月日：并签字。4

第三页、第四页：

19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填

《执业医师注册健康体检表》的填写分为两部分，一部分是自己本人填写，一部分是体检医院的体检医师以及相关工作人员填写，填写完毕之后需盖上体检医院的公章，以示证明。

注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2.体检后此表交注册机关。3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

第五篇：补办医师执业证书申请审核表

交件时间：年月日

补办医师执业证书申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码：

医师执业证书编码:

行 政 区 划：重庆市北碚区

所 在 单 位：

联 系 电 话:

填表时间:年月日

中华人民共和国卫生部监制

重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明

补办《医师执业证书》所需提供的材料

根据《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规，医师执业证书遗失补办的规定有:

一、《医师执业证书》补办的条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的，予以补办。

二、《医师执业证书》补办需提供的材料：

1.本人写丢失情况说明，所在医疗执业机构证明情况属实，机构法人签字，并加盖公章。

2.《补办医师执业证书申请审核表》； 3.《重庆市医师证书遗失补办申请审核表》； 4.身份证和医师资格证书（验原件交复印件）；

5.《重庆市医疗预防保健机构医师聘用证明》，填表、贴照片、盖单位公章；

6.在市级政府主办报刊上登报，声明遗失作废，交刊登报纸原件； 7.交近期2寸免冠白底彩照4张（表格上贴3张，交1张）。

三、办理程序：

申请人到核发其《医师执业证书》的卫生行政部门申请补办《医师执业证书》。